Сердечно - сосудистая система.
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РК
ГОУ ВПО «Кировская ГМА Минздрава»
Коми филиал
Кафедра: Хирургических болезней №1
Зав. Кафедрой: к. м. н., доцент Ватлин Александр Витальевич
Зав. курсом ЛОР- болезней :к.м.н., Бойко Светлана Григорьевна
Дисциплина: ЛОР-болезни
История болезни
Ф.И.О. Денисов Евгений Викторович
Возраст: 38 лет
Клинический диагноз:
Киста левой верхнечелюстной пазухи.
Искривление носовой перегородки
Куратор: Циунель Инна Владимировна,
Студентка 407 группы, 4 курс
Сыктывкар 2011
Паспортная часть
Ф.И.О: Денисов Евгений Викторович
Возраст: 38 лет
Место жительства: г. Сыктывкар
Профессия: военнослужащий, звание-майор
Место работы: Центр специальной связи и информации ФЧО России НОРК.
Дата госпитализации: 17 марта 2011 года.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы на дискомфорт в полости носа. Других жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с января 2011 года, когда появилась сильная заложенность носа. Связывает это с респираторной инфекцией, перенесенной накануне. Обратился к участковому терапевту. Был поставлен диагноз: « Острое воспаление верхнечелюстных пазух». Получал следующую терапию:
А/б «Азитромицин» по 1 таблетке 1 раз в день, 7 дней.
УВЧ-терапия.
После проведенного лечения наступило значительное улучшение состояния, которое связывает с эффективностью терапии. Был отправлен на контрольный снимок КТ.
|
|
|
По результатам КТ был поставлен диагноз: « Киста левой верхнечелюстной пазухи».
Была предложена плановая госпитализация с предстоящим оперативным лечением, на которое пациент дал согласие. Планово поступил 17 марта 2011 года.
ANAMNESIS VITAE
Родился в городе Сыктывкаре 18.08.1972 года. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Закончил 10 классов, поступил в ГОУ ВПО «СПб ЛТА им. Кирова».1990-1992 год проходил военную службу. В 1995 году поступил на текущее место работы. Материально-жилищные условия хорошие.
Семейное положение: Женат, имеет дочь.
Вредные привычки: курит с 18 лет (стаж курения 20 лет), алкоголем на злоупотребляет. Наркотики не употребляет.
Наследственный анамнез: ближайшие родственники здоровы, наследственный анамнез по заболеваниям ЛОР-органов, СД 1 и 2 типа, Гипертонической болезни, ИБС, Инфаркту миокарда не отягощен.
Аллерогологический анамнез:Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аспирин, анальгин - проявляется в виде отека Квинке, аллергия на пенициллин - проявляется местными реакциями (покраснение).
|
|
|
Эпидемиологический анамнез: Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась. За пределы города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.
STATUS PRESENTS
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена по мужскому типу, толщина на уровне пупка 2-2,5 см. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Щитовидная железа не увеличена. Кости и суставы не деформированы. Мышечный скелет развит хорошо, тонус нормальный. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы не увеличены. Лимфоузлы безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена.
Органы дыхания.
Нос прямой, дыхание через нос не затруднено. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка нормостенической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 17 в мин. грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках
|
|
|
грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.Границы абсолютной тупости в норме.Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД- 120/70 мм рт ст.
Органы пищеварения.
Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых
|
|
|
мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Органы мочеотделения.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Исследование ЛОР органов.
1. Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок
визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней и нижней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается безболезненность передней стенки левой верхнечелюстной пазухи, правая верхнечелюстная пазуха безболезнена.
При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка смещена влево.
Слизистая розовая, поверхность гладкая, влажная, носовые раковины не увеличены, общий, нижний и средний носовые ходы свободны. Расстояние между перегородкой носа и краем нижней носовой раковины 4 мм. Дыхание через обе половины носа нормальное, обоняние не нарушено.
2. Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков
слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно, незначительный физиологический налет.
3. Ротоглотка.
Передние и задние небные дужки хорошо контурируются, влажные, чистые, розовые. Зубы санированы. Десны не изменены. Небные миндалины не увеличены, слизистая розовая, влажная, поверхность ее гладкая, отделяемого нет. В криптах содержимого нет. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён. Мягкое небо розовое, подвижное, одинаково симметрично справа и слева при фонации.
4. Носоглотка.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены, розового цвета, влажные. Слизистая носоглотки розовая, влажная. Сошник незначительно смешен влево относительно средней линии. Носовые хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Носовые ходы свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не
увеличены.
5. Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна, влажная, патологического отделяемого нет, цвет розовый. Надгортанник подвижный, бледно-розовый, ход в гортань свободный. Валлекулы не изменены.
6. Гортань.
Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизистая розового цвета, влажная и чистая. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки жемчужного цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Вестибулярные желудочки розовые, гортанные миндалины не увеличены. Черпаловидные хрящи розовые, гладкие. При гипофарингоскопии: Черпалонадгортанные складки розовые, гладкие. Грушевидные карманы с гладкой поверхностью, розовые. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос звучный.
7. Правое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки безболезненна. Пальпация ушной раковины и козелка при надавливании безболезненна. Заушная складка хорошо контурируется. Затылочные, околоушные, подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Перфораций барабанной перепонки в натянутой и ненатянутой части нет.
8. Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки безболезненна. Пальпация ушной раковины и козелка безболезненна. Заушная складка хорошо контурируется. Затылочные, околоушные, подчелюстные при пальпации не определяются. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком, перфорации барабанной перепонки нет. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
STATUS LOCALIS на момент поступления:
При передней риноскопии: Слизистая носа при передней риноскопии розовая, чистая, влажная, патологического отделяемого нет. Носовые раковины розовые, чистые, не гипертрофированы. Носовые ходы проходимы. Дыхание через нос свободное, не затруднено, обонятельная функция носа не нарушена. Девиация носовой перегородки влево.
При мезофарингоскопии: Слизистая зева и глотки чистая, розовая, гладкая, патологического налета нет. Язык влажный, розовый, налета на языке нет. Небные миндалины не гипертрофированы, розовые, содержимого в криптах нет. Передние и задние небные дужки хорошо контурируются. Мягкое небо и язычок мягкого неба влажные, розовые , гладкие. Мягкое небо подвижно, симметрично.
При непрямой ларингоскопии: Слизистая гортани влажная, чистая, физиологической окраски. Язычная миндалина не увеличена, влажная, розовая. Надгортанник бледно-розового цвета. Голосовые складки перламутрого-розовые, при вдохе и фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью.
STATUS LOCALIS на момент курации:
При осмотре носа: Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок
визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней и нижней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Правая и левая верхнечелюстные пазухи безболезненны. При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка смещена влево.
Слизистая розовая, поверхность гладкая, влажная, носовые раковины не увеличены, общий, нижний и средний носовые ходы свободны. Расстояние между перегородкой носа и краем нижней носовой раковины 4 мм. Дыхание через обе половины носа нормальное, обоняние не нарушено.
При ороскопии: слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков
слюнных желез отчетливо видны, язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно, незначительный физиологический налет. В преддверии рта между 3 и 4 зубом в раневом отверстии стоит дренажная трубочка без отделяемого содержимого. Слизистая вокруг слегка гиперемирована, немного отечна, розового цвета, влажная, чистая, без патологического налета, пленок. Очагов инфицирования нет.
При мезофарингоскопии: Слизистая зева и глотки чистая, розовая, гладкая, патологического налета нет. Язык влажный, розовый, налета на языке нет. Небные миндалины не гипертрофированы, розовые, содержимого в криптах нет. Передние и задние небные дужки хорошо контурируются. Мягкое небо и язычок мягкого неба влажные, розовые, гладкие. Мягкое небо подвижно, симметрично.
При непрямой ларингоскопии: Слизистая гортани влажная, чистая, физиологической окраски. Язычная миндалина не увеличена, влажная, розовая. Надгортанник бледно-розового цвета. Голосовые складки перламутрого-розовые, при вдохе и фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью.
Слуховой паспорт
| Правое ухо (AD) |
| - |
| 6 м |
| 20 м |
| 40 с 25 |
| 30 с |
| нормальная |
| нет |
| + |
| + |
| проходима |
| Левое ухо (AS) |
| - |
| 6 м |
| 20 м |
| 40 с 25 |
| 30 с |
| Норм нормальная |
| нет |
| + |
| + |
| проходима |
| Тесты |
| Шум в ухе |
| Шепотная речь |
| Разговорная речь |
| Камертон С128 (В=40) Камертон С128(К=25) |
| Камертон С2048( 30) |
| Костная проводимость в опыте Швабаха |
| Латерализация звука в опыте Вебера |
| Опыт Ринне |
| Опыт Желле |
| Проходимость слуховых труб |
Вестибулярный паспорт
| Правое ухо(AD) | пробы | Левое ухо(AS) |
| Отсутствуют | Субъективные ощущения | Отсутствуют |
| Отсутствует | Спонтанный нистагм | Отсутствует |
| Норма | Пальцеуказательная проба | Норма |
| Норма | Пальценосовая проба | Норма |
| Отсутствует | Адиадохокинез | Отсутствует |
| Устойчив | Поза Ромберга | Устойчив |
| В норме | Вращательная проба | В норме |
| Отклонения нет | Походка с закрытыми глазами | Отклонения нет |
| Отклонения нет | Фланговая походка | Отклонения нет |
| В норме | Реакция ОР | В норме |
Обследование пациента:
Лабораторное исследование:
Общий анализ крови от 17.03:
СОЭ – 2 мм/ч
Лейкоциты –4.6х109/ л;
лейкоцитарная формула
Эозинофилы-1
Палочкоядерные-2
Сегментоядерные-60
Лимфоциты-29
Моноциты-8
Гемоглобин – 155 г/л
Эритроциты – 4,9 x1012/л
Цветной показатель – 0,95
Тромбоциты-160 x1012/л
Заключение: анализ в норме
Общий анализ мочи от 17.03:
Цвет - соломенный
прозрачность - прозрачная
реакция - кислая
плотность - 1025
белок - отрицательный
эпителий плоский +
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты 0 в поле зрения
Слизь «-»
Заключение: анализ в норме
Биохимический анализ крови от 17.03:
АСТ – 60 ед.
АЛТ – 40 ед.
Глюкоза- 4,9
Билирубин-11,2
Заключение: анализ в норме
Определение группы крови
Группа крови – (А0 ) I I - вторая
Резус-принадлежность – Rh(+) – положительная
ИФА на HBsAG, А-HCVот 17.03:
Реакция ИФА на HBsAG – отрицательная
Реакция ИФА на антитела к HCV – не обнаружены
ИФА на ВИЧ аг/ат :
Реакция отрицательная
Общий анализ кала на яйца глист:
Яйца глист не обнаружены.
Инструментальные методы:
ЭКГ от 01.03.2011 года:
Заключение:
Ритм синусовый. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.
КТ верхнечелюстных пазух:
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 569; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!