Противопоказания к применению нитратов



Абсолютные:

 - повышенная чувствительность к нитратам

 - выраженная артериальная гипотензия

 - гиповолемия

 - левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в левом желудочке

 - констриктивный перикард

 - геморрагический инсульт

Относительные:

 - ортостатическая артериальная гипотензия

 - гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока

 - выраженный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия

 - повышение внутричерепного давления

 - закрытоугольная глаукома

Альтернативой БАБ и антагонистов Са при наличии противопоказаний к ним у больных с С может быть Кораксан (Ивабрадин) - селективный и специфический ингибитор ионных токов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию синусного узла и частоту сердечных сокращений. Применяется для уменьшения ЧСС. Не влияет на АД. Может применяться в комбинации с нитритами и пролонгированными антагонистами Са дигидроперидинового ряда, начальная доза 5 мг 2 раза в день, доза может быть увеличена до 7,5 мг 2 р/д.

Противопоказан при АВ блокаде III степени, СА блокаде, тяжелой сердечной недостаточности 111-1V ф.кл., гипотонии, кардиогенном шоке.

 

Комбинация антиангинальных препаратов

Нежелательные:

 - БАБ + производные фенилалкиламина (верапамил)

 - БАБ + производные бензотиазепина (дилтиазем)

 - БАБ + антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) + нитраты

Возможные:

 - БАБ + нитраты

 - БАБ + производные дигидропиридина

 - Антагонисты Са (верапамил, дилтиазем) + нитраты

Предпочтительные:

 - БАБ + триметазидин

 - антагонисты Са + триметазидин

 - Нитраты + триметазидин

МИОКАРДИАЛЬНЫЕ ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

ТРИМЕТАЗИДИН МВ 35 мг 2 р/д

Препарат переключает обмен с окисления ЖК на УГЛЕВОДЫ, как менее энергозатратный путь обмена. Снижает содержание ионов Са, свободных радикалов.

Повышает содержание АТФ.

Предуктал может использоваться в монотерапии С.

Может использоваться для усиления действия других препаратов.

 

               АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АСПИРИН – необратимое подавление активности циклогексигеназы.

Уменьшает синтез тромбоксана А2.

Эффект сохранятся 5-7 дней после однократного приема.

Первая доза при нестабильной С 250-500 мг разжевать, в последующие дни – 75 – 100 мг 1раз в день.

В 2002 году подведен итог 287 исследований у 2000 000 пациентов – риск сосудистых заболеваний снизился на 1/3.

 

КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС) ингибирует рецепторы АДФ.

Подавляет АДФ стимулируемую агрегацию тромбоцитов.

Доза в первый день – 300мг/сут, затем 75м/сут. При нестабильной С рекомендуется прием аспирина и клопидогрела ежедневно.

Длительный прием аспирина больным С, особенно перенесшим ИМ, снижает риск развития повторного ИМ на 30%.

Противопоказанными к назначению дезагригантов являются заболевания со склонностью к геморрагиям.

 

        АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

 

Препарат               Действующее вещество                                        доза при С

Аспирин               Ацетил салициловая кислота                            75-150мг/д

Аспирин Кардио,  тоже, но с кишечнорастворимой

«ТромбоАСС»                       оболочкой                                         75-150мг/д

 Кардиомагнил       Аспирин + гидроксид магния                         75-150мг/д

Плавикс                   Клопидогрель                                                   75мг/д

 

                   ГИПОЛИПЕДИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

В настоящее время как только диагностирована С или ИМ, или имеются факторы риска их развития, назначаются препараты для коррекции липидов крови.

На первом месте по эффективности стоят СТАТИНЫ, которые не только снижают ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН и ХЛПНП, повышая ХЛПВП, но и оказывают не липидное действие на артерии. Уменьшают повреждающее действие факторов риска на сосуды – ПЛЕОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ.

СТАТИНЫ – ингибируют превращение ГМГ-КОА в МЕВАЛОНОВУЮ кислоту, из которой образуется Х печени.

При приеме статинов возможно увеличение трансаминаз, но отмена проводиться при их повышении более чем в 3 раза от нормы. Еще реже м.б. повышение КФК с развитием миопатии или даже рабдомиолиза.

 

             Эффективность ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы(статинов)

 

Препарат         Дозы,мг      Макс.действие   ХсЛПНП ХсЛПВП ТГ

                                                      (в неделях)

Аторвастатин   10 1р/д                 6                   -39            +6          -19

(Липримар)       20 1р/д                 6                   -43          +9          -26

                            40 1р/д                6                   -50          +6              -29

                            80 1р/д                6                   -60          +5           -37

Ловастатин        10 на ночь          6                   -21         +5            -10    

(Мевакор)           20 на ночь          6                   -27          +6          -9

                             40 на ночь         12                 -31         +5           -8

Правастатин      10 на ночь           8                  -22         +7           -15

(Липостат)          20 на ночь          8                  -32          +2           -11

                            40 на ночь          8                   -34          +12         -24

Симвастатин      5 на ночь            6                   -26         +10          -15

(Закор)                10 на ночь          6                  -30          +12          -15

                             20 на ночь          6                  -38         +8             -18

                             40 на ночь       от18-24         -41          +9             -18

                             80 на ночь       от18-24         -47          +8            -24

Флувастатин      20 на ночь         9                   -22   умеренное умеренное

(Лескол)              40 на ночь         4                   -24  повышение снижение

                        40 в 2 приема      4-8                  -35  повышение снижение

 Лескол XL          80 на ночь        4                    -36          +21           -25

 Розувастатин     10 1р/д               4                    -46          +7.7           -19

(Крестор)           20 1р/д              4                    -52          +9.5          -23

                              40 1р/д              4                   - 55          +9.6          -26

 

На втором месте по эффективности стоят ФИБРАТЫ, стимулирующие липолиз путем активации липопротеинкиназы в жировой ткани, мобилизируется тканевой Х, усиливается экскреция желчных кислот и содержание Х в желчи. Снижается общий Х, ХЛПНП, ТРИГЛИЦИРИДЫ, повышается ХЛПВП.

      Фибраты(производные фиброевой кислоты)

Действующее вещ-во                Препарат                            Обычная дозировка

Безафибрат                 «Безалип», «Безамидин»                  200 мг 2-3 р/д

Темфиброзил               «Гемфиброзил»                                600 мг 2 р/д

Ципрофибрат               «Липапор»                                         100 мг 1-2 р/д

Фенофибрат                 «Липантил-М»                                  200 мг 1р/д

     

При сочетанном приеме фибратов и статинов вероятность миопатии увеличивается.

Для коррекции липидов крови может быть применена НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА, снижающая синтез ЛПНП в печени и частично блокирующая высвобождение жирных кислот из жировой ткани. Эффективная доза 2-4г плохо переноситься пациентами (чувство жара, боли в животе, развитие печеночной недостаточности, снижается ТГ на 20-40%,ХЛПНП на 10-20%, повышаеться ХЛПВП на 15-30%) Меньшие дозы практически не эффективны. В России применяется Эндурации 1.5 г/сут в 3 приема.

Секвестракты жирных кислот (ионообменные смолы)

Холестерамин 8-24г/д, Колестипол 5-30г/д. Они не всасываются из кишечника и поэтому безопасны, но часто вызывают диспепсию, запоры.

Из препаратов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты применяются – Омакор 1000мг/д. Снижается риск смерти, не смертельного ИМ и мозгового инсульта на 15% в сравнении с контролем.

Обязательным являтся соблюдение диеты с ограничением колорийности пищи, уменьшения массы тела, употребления животных жиров. При строгом соблюдении диеты возможно улучшение липидного спектра.

Полезен прием чеснока, хотя по данным больших рандомизированных исследований большого эффекта не получено.

Препараты чеснока: Алисат, Алликор, Квей 300-600 мг/сут.

Подавляется синтез эфиров холестерина и триглицеридов.

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИЕТЫ, ДИЕТЫ+ЧЕСНОКА И СИМВАСТАТИНА

Плацебо + диета              Алисат 600мг/сут                 Симвастатин 10мг.

ХС общий -16.3%             ХС общий -24%                   - 40,3%

ТР          -18,7%            ТР          -32,6%                - 34,8%

ХЛПНП - 15,3%           ХЛПНП -22%                   - 28,9%

ХЛПВП + 16,8%          ХЛПВП +21,3%                +32,7%

СЛЕДУЕТ ЗАПОМНИТЬ, ЧТО МОНОТЕРАПИЯ С В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ЯВЛЯЕТСЯ БЕСПЕРСПЕКТИВНОЙ!

В случаях, когда гиполипидемическая терапия недостаточно эффективна или когда требуется быстрая коррекция липидов крови, проводятся экстракорпоральные методы лечения. К ним относятся – плазмоферез и ЛПНП ферез(каскадная плазмофильтрация, осаждение гепарином, плазмо- и гемосорбция на ионообменных или иммунных сорбентах).

Профилактика стенокардии.

Первичная профилактика – это коррекция всех факторов риска ИБС.

Вторичная профилактика – это также коррекция факторов риска и адекватная терапия.

В последнее время полезным считается назначение ингибиторовАПФ для профилактики ИБС даже у лиц не имеющих гипертонию.

Рекомендации по физическим нагрузкам для профилактики различных вариантов ИБС, в том числе и С.

 - динамическая нагрузка – велотренажер, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки.

 - интенсивность – аэробная нагрузка 60% от максимальной ЧСС.

   

- продолжительность и частота – 30-40 мин 4-5 р/нед

                                                     45-60 мин до 3р/нед.

 


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 243; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ