Целевые уровни липидного спектра



Правило:5 -4 -3 -2 -1

Общий холестерин < 5 ммоль\л (4,5)

Индекс атерогенности < 4 (ЛПНП\ЛПВП) Холестерин ЛПНП < 3 ммоль\л (2,5)

Триглицериды < 2 ммоль\л

Холестерин ЛПВП > 1 ммоль\л

Клинические варианты ИБС

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия (две формы) 2.1.Стенокардия напряжения

2.1.1. Стенокардия впервые возникшая (менее I месяца назад).

2.1.2.Стабильная стенокардия напряжения (возникшая более 1 месяца назад), с

указанием класса от 1 до4 ого

2.1.3.Прогрессирующая стенокардия напряжения (увеличение частоты, тяжести).

2.2.Стенокардия покоя (спонтанная, Принцметала).

3.Инфаркт миокарда.

3.1 .Трансмуральный (Q - инфаркт). 3.2.Нетрансмуральный (не - Q - инфаркт). 3.3.Постинфарктный кардиосклероз.

4.Сердечная недостаточность.

5.Аритмий (с указанием формы).

6.Безболевая ишемия миокарда.

          Диагностика стенокардии

1.Клиника

2.Факторы риска ИБС.

3.Косвенные признаки ИБС.

4.ЭКГ покоя

5.ВЭМ или Тредмил тест.

6.Суточное мониторирование ЭКГ.

7.ЧПСС

8. Медикаментозные пробы.

9.ЭХОКГ.

10.Сцинтиграфия сердца.

11 .Коронарография

 

Классификация стабильной стенокардии (классификация Канадской ассоциации кардиологов)

I ФК «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает приступов С. Приступ С возникает при выполнении очень интенсивной или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.

II ФК «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает
возникновение С в результате быстрой ходьбы или быстрого подъёма по лестнице,
после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием
эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъёма с постели;
во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной
местности или? во время подъёма по лестнице более чем на один пролёт в
обычном темпе при нормальных условиях.

III ФК «Выраженное ограничение обычной физической активности» - приступ С
возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-
200м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в
обычном темпе при нормальных условиях.

IV ФК «Невозможность выполнить любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» - приступ С может возникнуть в покое

 

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Нестабильная стенокардия (НС) один из вариантов острого коронарного синдрома. В практике кардиолога чаще используется классификация с перечислением различных видов нестабильной стенокардии. Следует отметить, когда при осмотре нестабильная стенокардия не вызывает сомнений, то нет необходимости в дополнительном термине в диагнозе - «острый коронарный синдром».

 

К НС относится:

· Впервые возникшая стенокардия (Менее месяца назад)

· Прогрессирующая стенокардия напряжения (В течение последнего месяца)

· Стенокардия Принцметала (Подъем ST, предутренние часы)

· Постинфарктная стенокардия(с 3 дня острого инфаркта миокарда до 4-ех недель)

Имеется более сложная классификация C.W.Ham, E.Braunwald (2000)

 

Классификация нестабильной стенокардии (C.W.Ham, E.Braunwald Circulation 20000

 

  А - развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС В - развивается без экстракардиальных факторов Первичная НС С - возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная НС
I - первое появление тяжёлой стенокардии, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя IA IB
II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов (стенокардия покоя, подострая) IIА ПВ IIС
III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, острая) ША ШВ ШВ - Тропонин- ШВ - Тропонин+ IIIC

Исходом НС может быть: стабилизация на предыдущем дестабилизации функциональном классе или более высоком функциональном классе, развитие инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смерти, реже наблюдается исчезновение клиники стенокардии. С целью исключения острого ИМ исследуется ЭКГ в динамике и маркёры некроза миокарда (тропонин Т и I или MB - КФК).

Клиника стенокардии.

При диагностике С необходим тщательный анализ болей.

«Чем тщательнее и чем чаще врач детально расспрашивает больных относительно болей в грудной клетке и обращает внимание на специальные слова, используемые ими. интонацию, ударения и особенно жесты, тем квалифицированнее он станет в диагностике С (Фридберг, 1966).

Критерии оценки болей в груди.

Характер Болей. При С боль может быть ЛОМЯЩЕЙ, ДАВЯЩЕЙ, СЖИМАЮЩЕЙ, ЖГУЧЕЙ. Колющая и ноющая боль не характерны для С. Иногда, если пациенту трудно оценить боль, боль оценивается как дискомфорт Жесты порой лучше характеризуют боль чем слова. Часто пациенты характеризуют боль, приложив ладонь или обе ладони к грудине, иногда сжимая киста рук з кулак (Мартин, 1957)

Локализация болей. При С типичной является приступообразная загрудинная боль (у 70-90% пациентов). Реже встречается атипичная локализация болей. Боли при этом могут локализоваться справа от грудины. В- эпигастрии. только в левой руке или в обеих руках, в нижней челюсти,, левой ключице, левой лопатке. При каждом приступе С локализация болей одна и таже. Однако, иногда при поражении и других коронарных артерий может измениться локализация болей, увеличиться их площадь. Но политопная, точенная и полимсофная боль не характерны для С.

Иррадиация болей При Сболь может иррадиировать в левую руку или обе руки, в шею, нижнюю челюсть. левую ключицу, левую лопатку.

Повторяемость и воспроизводимость болей . При Сболи повторяются, как правило, при одном и том же уровне физической нагрузки. На этом основана функциональная диагностика и классификация стабильной С. Однако, при стрессах, после обильной пищи, на холоду, ветре, прекращении лечения, гипертоническом кризе, С может появляться при меньшем чем раньше уровне физической нагрузки, а при появлении перемежающей хромоты больной может «не доходить до С».

Длительность и купируемость болей. Боли при С купируются через 0,5-2 минуты, реже через 5-10 минут после прекращении физической нагрузки или приема нитроглицерина или изокета. При нестабильной С боли могут длится до 15 -20 минут и оцениваются как острый коронарный синдром (ОКС)...Боль большей длительности, а тем более многочасовая, суточная интенсивная . указывает на формирование инфаркта миокарда. Однако, если эта боль не интенсивная и больной при этом ведет обычный образ жизни, более вероятно, что это не коронарная боль. При С боль может сопровождаться чувством нехватки воздуха - одышкой. Необходимо оценить С метрами спокойной ходьбы по ровной местности, подъёмом по лестнице.

Необходимо также указать время появления болей, частоту С за сутки.

Для дифференциальной диагностики необходимо оценить боль приемом пищи,

дыханием, кашлем, движением головы, рук, туловища.

 

Косвенные признаки ИБС.

-Возраст мужчины - более 55 лет, женщины - более 65 лет.

-Избыточная масса тела

-Ксантелазмы на веках.

-Ксантомы на коже, в области суставов, на сухожилия

-Корнеальная. сенильная дуга или кольцо

-Поражение периферических артерий (отсутствие или ассиметрия величины -    

пульса на ногах, руках, синдром перемежающей хромоты и пр.)

-Одышка при напяжении.

-Четвертый тон постоянно или во время болей.

Дифференциальный диагноз Стенокардии

1. Сердечные заболевания

1. 1. ИМ

1. 2. Пороки

1. 3. Миокардит, перикардит, эндокардит

1. 4. Гипертоническая болезнь

1. 5 . Идиопатические кардиопатии

1 .6. Аритмии

1. 7. ПМК

 1. 8. ФКП: НЦД(ВСД), климакс, тиреотоксикоз и пр.

2 .Заболевания легких

 2. 1. Плеврит

 2. 2. Плевропневмония

 2. 3. Рак легких

2. 4. Пневмоторакс

2. 5. ТЭЛА

Заболевания ЖКТ

З. 1. Эзофагит

3. 2. Рак пищевода

3 .3 .Грыжа ПОД

3 .4. Гастрит

3. 5. Язвенная болезнь

3. 6. Холецистит

Заболевания грудной клетки

4. 1. Болезнь Тице

4. 2. Миозит

4. 3. Герпес зостр

4. 4. Синндром передней грудной стенки

4. 5. Шече-лопаточный переартрит

Болезнь позвоночника

5. 1. Остеохондроз

5 .2. Грыжи дисков

5. 3. Межреберная невралгия

5. 4. Болезнь Бехтерева

5. 5. Искревление позвоночника

 

Функциональные методы исследования

1. ЭКГ покоя.

 В покое лишь во время болей можно выявить признаки ишемии: снижение сегмента ST и зубца Т преходящего характера, реже отмечается при этом подъём сегмента ST. вне болей эти изменения могут быть лишь косвенными признаками возможной ИБС. В покое можно выявить признаки перенесенного Q инфаркта миокарда, соотнеся эти признаки с анамнезом.

2.ВЭМ. Тредмил.

Подготовка к ВЭМ: отменяются, если можно, все назначения (нитраты за 6-8 часов, антагонисты Са за 2 суток, бета - блокаторы за 2 суток, кордарон за 2-3 недели, в зависимости от дозы). ВЭМ проводится натощак или через 2 часа после еды. Нагрузка повышается ступенеобразно:

I ст - 150 кгм/мин (25 ВТ),

II ст - 300 кгм/мин (50 ВТ),

III ст -450 кгм/ыян (75 ВТ),

IV ст - 600 кгм/мин (100ВТ),

V ст - 750 кгм/мин (125 ВТ),

VI - 900 кгм/мин (150ВТ).

Продолжительность каждой ступени 2 минуты. Между ступенями отдых до восстановления ЧСС и АД

Во время пробы постоянно регистрируется ЭКГ и ЧСС и через 1 - 3 мин измеряется АД. Проба считается положительной и прекращается при появлении С.ишемическом смешении ST вверх > 1.мм в любом отведении за исключением VI-V2. появлении горизонтального, косонисходящего или медленного косовосходяшего (в точке J> снижения ST > 1 мм. Продолжительность этого смещения должна быть не менее 80 мс.

Проба прекращается при отсутствии С при достижении ЧСС 75% от максимальной возрастной (220 - возраст), подъёме САД больше 220 мм. рт. ст., ДАД больше 110 мм. рт. ст., снижении САД более 20 мм. рт. ст., появлении частой экстрасистолии или более грозных нарушений ритма и проводимости, выраженной одышки, слабости и других признаках плохого самочувствии. Чувствительность пробы с физической нагрузкой при ВЭМ (Тредмиле) для выявления пациентов с сужением коронарных артерий >5 случаях составляет 65 – 80 %, а специфичность 65 – 75 %. По результатам ВЭМ, может быть диагностирован функциональный класс стенокардии. При появлении С признаков ишемии на ЭКГ при нагрузке

> 750 кгм / мин ( > 125 ВТ ) – I ф. к.

≥ 450 кгм / мин ( > 75 ВТ ) – II ф. к.

> 300 кгм / мин ( 50 ВТ ) – III ф. к.

< 150 кгм / мин ( < 25 ВТ ) – IVф. к.

Суточное мониторирование  

Могут выявиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ, сопровождаемые болью или эпизоды без болевой ишемии. Но может не выявиться ничего, если пациент не выполнял каких либо нагрузок.

ЧПСС

При увеличении ЧСС могут появиться признаки ишемии аналогичные как при ВЭМ

Фармакологические тесты.

У пациентов, неспособных выполнить ФН, например, при заболеваниях суставов, можно провести пробу с изопреналином (0.5мг на 200 мл 5% глюкозы в\в кап.) чувствительностьпробы 61 – 78% педафичность 78 – 93% или добутамином (20 – 40 мкг\кг\мин. в\в кап.). При повышении ЧСС могут появиться признаки ишемии на ЭКГ илиС. Курантиловая проба: 0,75 мг\кг курантила в\в медленно за 5 мин.В следствие коронарного обкрадывания появляется С или признаки ишемии на ЭКГ. Чувствительность пробы от 63% до 75%, специфичность от 77 % до 95%. Проба с эргометрином (Stein 2949): в/в

ЭХОКГ.

Можно выявитьпризнаки атеросклероза аорты, а при доплерографии  поражения

проксимальных частей коронарных артерий. Выявляются признаки рубцовых изменений миокарда, аневризмы сердца. При сочетании ЭХОКГ и нагрузочных или медикаментозных проб можно выявить признаки динамических нарушений локальной сократимости миокарда.

Сцинтиграфия сердца.

При применении Талия 201, поглощаемого неповреждённым миокардом, или при применении Технеция 99 пирофосфата, поглощаемого повреждённым миокардом, можно выявить зоны гипоперфузии миокарда.

Коронарография

Является золотым стандартом исследования при С для ее диагностики и решения вопроса о методах реваскуляризация. Существенным считается сужение коронарной артерии более 50%

Лечение Стенокардии.

Купирование приступа С

Для этих целей применяются быстродействующие формы нитратов.

Нитроглицерин – 0.5-1 мг под язык

Изосорбид динитрат – 5-10 мг под язык

Эти препараты применяются и в виде спрея ( нитроспрей, изокет-спрей-1.25мг)

1-3 орошения полости рта с интервалом в 30 сек.

Продолжительность действия Нитроглицерина – 30 мин, Изокета (Изосорбида динитрата) – 1.5 часа. Их можно использовать для профилактики С перед нагрузкой.

Механизм действия нитратов

НИТРАТ +SH группа цистеина à NO (оксид азота) – стимуляция ГУАНИЛАТ ЦИКЛАЗЫ – снижение содержания ионов Са в гладкомышечных клетках – АРТЕРИАЛЬНОЕ и ВЕНОЗНОЕ (преимущественно) РАСШИРЕНИЕ.

NO – естественный ЭЗРФ выделяемый неповрежденным эндотелием и действующим кратковременно в месте его образования. В зоне атеросклероза его выработка уменьшена или вообще не образуется.

Под действием Нитратов улучшается венозный возврат, уменьшается конечное диастолическое давление в левом желудочке, что увеличивает наполнение коронарных артерий. Снимается коронароспазм, если он иметься. Уменьшается постнагрузка левого желудочка, т.к. снижается АД.

Предупреждение приступов стенокардии

β-Адреноблокаторы (БАБ)

Механизм действия:

Снижение ЧСС ( до 50-55 в мин) и АД в покое

Уменьшаться их прирост при нагрузке.

Это снижает потребность миокарда в кислороде.

Удлиняется диастола, что увеличивает время коронарной перф

 

            КЛАССИФИКАЦИЯ β-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Действующее           ВСА        Селективность        Доза при стенокардии

вещ-во

Пропранолон                  нет                    нет              20-40 мг 2-4 р/д

Надололол (Коргарт)     нет                    нет              40-80 мг 1 р/д

Метопролол                    нет                    β 1               50-200 мг 2 р/д

Атенолол                         нет                    β 1               50-200 мг 2р/д

Бисопролол (Конкор)     нет                    β 1              10 мг 1р/д

Бетаксалон (Локрен)      нет                    β 1               10-20 мг 1р/д

Карведилол (Дилатренд) нет                    β 1,α            25-50 мг 2р/д

Небиволол (Небилет)     нет                    β 1               2.5-5 мг 1р/д

                        

Противопоказания к применению БАБ:

Абсолютные:

- бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность

- ХСН без тахикардии

- брадикардия с ЧСС менее 50 в мин

- АВ блокада 2-3 степени

- СССУ

- АД менее 100 в мин.

Относительные:

- инсулинозависимый СД

- тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов ног

- ЯБ желудка и ДПК в стадии обострения

Резкое прекращение приема БАБ ПРОТИВОПОКАЗАНО т.к. ведет к увеличению ЧСС.

Возможна не только дестабилизация С, но и развитие инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков.

 

                                                 АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты Са используются в том случае, если имеются противопоказания к приему БАБ, а необходимо уменьшить ЧСС. Таким свойством обладают ВЕРАПАМИЛ и ДИЛТИАЗЕМ. НИФЕДИПИН и его производные увеличивают ЧСС (в меньшей степени пролонгированные формы) и потому применяются в сочетании с БАБ или при наличии брадикардии, а при нестабильной С НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫ.

Все антагонисты Са снижают АД.

               КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ Са

Действующее                Препарат             Продолжительность   Доза при С

вещ-во                                                                   действия

Нифедипин                 Коринфар                           нет                   10-20мг 3-4р/д

                                     Коринфар Р                        да                     30-100 мг/сут

                                     Кордафлекс Р                     да                          

Амлодипин                 Нормодипин                       да                     5-10мг 1 р/д

                                     Кардилопин                        да                        

                                     Калчек                                 да                         

Лацидипин                 Лаципил                              да                      2-4мг/сут

Верапамил                  Изоптин                              нет                     40-80мг 3р/д

                                     Финоптин                           нет                       

                                    Верапамил R                       да                    120-480мг 1рд

Дилтиазем                  Дилтиазем                          нет                   30мг 2-3р/д

                                    Дилтиазем R                        да                     120-320 мг/сут

                                    Кардил                                да                         

                                    Диазем                                да

                                    Алтиазем РР                      да

                                    Кардизем                            да

 

Противопоказания к применению антагонистов Са

Общие:

 - Выраженная артериальная гипотензия

 - гемодинамический значимый аортальный стеноз

 - гиперчувствительность

Для дигидропиридинов:

 - нестабильная стенокардия и другие варианты острых коронарных синдромов

 - тахикардия

Для фенилалкиламинов и бензотиазепинов:

 - выраженная брадикардия

 - антривентрикулярная блокада II – III степени

 - синоатриальная блокада

 - синдром слабости синусного узла

 - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

 - некомпенсированная сердечная недостаточность

 

                      НИТРАТЫ и НИТРАТОПОДОБНЫЕ

 

Действующее                Длительность           Препарат                   Доза при С

вещ-во                           действия                                       

 

Нитроглицерин              коротко               Нитроминт             0.3-1.5мг под язык

(глицерин тринитрат)                                     Нитрокор                 орошение рта

                                                                     Нитроспрей                

Изосорбид динитрат                                  

                            коротко                 Изокет-спрей    1.25-3.75мг под язык   

                                       умеренно              Кардикет, Изомак  20мг 2-4р/д     

                                       длительно            Кардикет 40 мг           40мг 2-3р/д

                                       длительно            Кардикет 60 мг           60мг 1-2р/д

                                       длительно            Кардикет 120 мг         120мг 1р/д

Изосорбида                  умеренно              Моночинкве,           40мг 1-3р/д

мононитрат                                                     Мононит, Моносан                   

                                      длительно             Эфокс Лонг, Пектрол 50 мг 1-2р/д

                                                                          Оликард ретард

Молсидомин               коротко                  Сиднофарм, Корватон 2-4мг 2-3р/д

                                     умеренно                Диласидом                2-4мг 2-3р/д

                                     длительно               Диласидом ретард    8мг 1-2р/д

Нитраты значительно улучшают качество жизни при С.

Применяются чаще при С напряжения перед нагрузкой.

При С нестабильной и ИМ применяются В/В и peros.

Побочные действия: головная боль, тахикардия, снижение АД.

Может появиться толерантность к нитратам.

Для предотвращения толерантности делают перерывы, свободные от действия нитрата длительностью 6-8 часов (в зависимости от продолжительности действия нитрата).

 


Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 192; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ