Рентгенологические исследования:      

Ул. Бекхожина, 5

Выписка

Из истории болезни  стационарного больного № 1330

Ф.И.О. больного: Шаяхметова АйсулуАсылханкызы

Возраст:                                       18.03.1995гр ( 21год)

Адрес:Костанайская область Карасуский р-н, п.Прогресс ул. Мира, дом № 31/1.

Место работы и должность: не работает

Дата поступления в ЛТО-3:02.11.2016г

Дата переводав ЛТО-1:       12.01.2017г.

Дата выписки:                        03.02.2017г

   Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. 

МБТ(-). Клинический МЛУ ТБ. 4 категория «другие- рецидив». ДН 2ст.

Клинический диагноз:Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. МБТ(+).

   Клинический МЛУ ТБ. 4 категория «другие-рецидив». ДН 2ст.

Сопутствующее заболевание:Аутоиммунный тиреоидит. Фолликулярный гиперкератоз (30.11.2016г).

Лекарственный гастрит.

Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада. МБТ(-).

    ШЛУ ТБ. 4 категория «другие».

Жалобы на кашель с мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, сниженный аппетит, тошноту после приема спец. препаратов, общую слабость, кожные высыпания на лице, снижение веса.

Анамнез заболевания: Впервые туберкулез выявлен в июле 2013г, лечилась по 1 категории с 01.07.2013г с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ (-), исход «лечение завершено» 27.02.2014.г, переведена в 2 группу ДУ. Тубконтакт с отцом, который лечился по 4 категории МЛУ ТБ в 2010 году, снят с Д-учета; умер 15.12.2015г от других причин.(сахарный диабет). При контрольном обследовании на ФГ от 20.05.2016г: справа в средней доле на фоне фиброза очаги сливного характера – отрицательная динамика. В анализах мокроты от 20,21/05-2016г № 3693 МБТотриц. С начала июня 2016г ухудшение состояния: после переохлаждения появились кашель, носовое кровотечение и прожилки крови в мокроте. 08.06.2016 г обратилась в ОПТД, дообследована: анализ мокроты от 09.06.2016г м.G-ExpertТБ+, чувств к Rif не определена. Назначено лечение по 2 категории тип «Другие» с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. МБТ (-). На контрольной РОГК от 08.07.2016г Р-прогрессирование, в анализах мокроты на МБТ отрицательный, бак.посев мокроты м. БАСТЕС от 09.06-2016 г МБТ +, ТЛЧ м. БАСТЕС от 11.07.206гHRSEZ- чувств, лечение продолжено по 2 категории. Проведена заочная консультация в НЦПТ, рекомендовано: при исключении онкопатологииперерегистрировать в 4 категорию. 16.09.2016г онколог: данных за онкопатологию не выявлено.Решением ЦВККМЛУТБ от 16.09.2016г № 1498 переведен в 4 категорию, назначено лечение ПВР 17.09.2016г с диагнозом: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада МБТ (-)Тип Другие. МЛУТБ(клиническая) по схеме: Cm- 500 мг, Pto-500мг, Lfx-500мг, Cs -500мг, PAS-8000 мг, Z-1000 мг, E -800 мг, принято 35доз. Протионамид отменен из-за непереносимости из-за тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, дискомфорта в зпигастрии, головокружения. Учитывая отсутствие положительной рентгенологической динамики и непереносимости ПВР решением ЦВКК от 27.10.2016г направлена в НЦПТ,  02.11.2016г госпитализирована в ЛТО-2, продолжено лечение ПВР. С 9/11 по 14/11-2016г находилась в ОАРИТ, проведен консилиум врачей НЦПТ в составе: зам.директора по лечебной части, кмнАденовым М.М., заведующих отделений: ЛТО-1 Бектасова С.Ж., ЛТО-2 Сабазовой Д.А, ЛТО-3 профессора, дмнСмаиловойГ.А, ОХЛ МЛУ ТБ профессора, дмнЕримбетова К.Д, ОХЛВЛТ кмнТуткышбаева С.О, ОАРИТ профессора, дмнАбдукаримова Х.Х, врача эндоскописта Садыкова С.Ж, рентгенолога Байсаловой Х.М, лечащего врача Шужеева Б.С, рекомендовано продолжать лечение ПВР на фоне гормонотерапии,  при нормализации состояния  проведение ФБС с БАС и биопсией под наркозом.

С 14.11.2016г продолжила лечение в ЛТО-2 ПВР на фоне гормонотерапии, в динамике  отмечено прогрессирование спец.процеса в легких, получен результат ТЛЧ м. БАСТЕС № 5512 от 04.12.2016г: LfхEtoCmAmKmPas – устойчивость,

Mfx-чувств. Решением ЦВКК М/ШЛУ ТБ от 10.01.2017г :рекомендовано   лечение с препаратами 3-го ряда. Больная переведена в ЛТО-1 на дальнейшее лечение с ПТР

Анамнез жизни:Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусные гепатиты, кожвензаболевания отрицает. В 2012г ЗЧМТ и травмы правой половины лица при ДТП, неоднократные реконструктивные пластические операции. Образование средне-специальное, не работает. Живет с мамой и племянницей 6ти лет в частном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Аллергоанамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет. За последние 6 месяцев гемотрансфузия не проводилась.

Объективно:Общее состояние средней тяжести за счет дыхательной недостаточности.

Пониженного питания. Сознание ясное, в контакт  вступает, но раздражительная. Сон сохранен.

Кожные покровы обычной окраски, на лице мелкие кожные высыпания папулезного характера,

местами сливные, в правой половине надбровной части лица рубцовые изменения.

Периферические лимфоузлы не увеличены.Рост-157 см, вес-42кг (дефицит веса-15 кг.)

Костно-суставная система без видимой деформации, функционирует в полном объеме.

Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы. Дыхание смешанное, ЧДД-26в

1 мин. Перкуторно: легочной звук укорочен в надлопаточной, надключичной областях справа.

В легких везикулярное дыхание, справа ослаблено, где выслушиваются разнокалиберные

влажные хрипы.

Сердечнососудистая система: Область сердца без патологической пульсации. Сердце:

тоны громкие, тахикардия.ЧСС- 96.уд в мин.АД-95/60 мм.рт.ст.

Пищеварительная система: Язык чистый, влажный, обложен белым налетом. Живот 

мягкий, безболезненный. Печень у  края реберной дуги, безболезненная. Стул

регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных исследований:

Группа крови от 04.11.2016г. А (II) вторая Rh (+) положительный;

ИФА наHbsAg, a-HCVотрицательная от 13.10.2016г № 2/2.

ИФА на ВИЧ от  08.10.2016г отрицательная.

Микрореакция на сифилисот 13.10.2016г. отрицательная № 6824,

Общий анализ крови

03.11.2016г: гемоглобин-131 г/л, эритроциты-4.8*10.12/л,Ht-38,3,тромбоциты-342*10/9л,

лейкоциты-9,1*10/9л, эоз.-2, п -2, с-68, лимфоциты-19, мон-9, СОЭ-41мм/час,

10.11.2016г:.гемоглобин-121г/л, эритроциты-4.41*10.12/л, Ht-0,35, тромбоциты-315*10/9л,

лейкоциты-10,6*10/9л, эоз.-7, с -76, лимфоциты-16, мон-8, СОЭ-45мм/час,

14.11.2016г:.гемоглобин-162г/л, эритроциты-4.38*10.12/л, Ht- 0,37, тромбоциты-294*10/9л,

лейкоциты-10,7*10/9л, эоз.-7, с -60, лимфоциты-17, мон-23, СОЭ-35мм/час,

25.11.2016г:.гемоглобин-122г/л,эритроциты-4.3*10.12/л,Ht-35,9,тромбоциты-293*10/9л,

лейкоциты-16,0*10/9л, эоз.-7, п-3, с -69,лимфоциты-14,мон-7, СОЭ-23мм/час,

26.12.2016г:гемоглобин-128г/л,эритроциты-4.5*10/12л,Ht-38,0,тромбоциты-330*10/9л,

лейкоциты-13,3*10/9л, эоз-2%, п-3, с-74,лимфоциты-15,мон-6, СОЭ-32мм/час,

09.01.2017г: гемоглобин-127г/л,эритроциты-4.6*10/12л,Ht-38,0,тромбоциты-377*10/9л,

лейкоциты-16,5*10/9л, эоз-3, п-4, с-7, ,лимфоциты-15, мон-6, СОЭ-44мм/час,

01.02.2017г: .гемоглобин-117г/л,эритроциты-4.4*10/12л,Ht-34,7,тромбоциты-428*10/9л,

лейкоциты-13,8*10/9л,эоз-3, п-4, с-68, эоз-7, лимфоциты-13,мон-8, СОЭ-42мм/час.

Общий анализ мочи

03.11.2016г. цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,015,

реакция –нейтральная, белок отр, лейкоциты 0-1-3, пл.эп. 2-3 в п/зр, слизь+,ураты++, бактерии+.

10.11.2016г.: цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,016,

реакция –нейтральная, белок отр, лейкоциты -3-2-2 , пл.эп.-1-2-4 в п/зр, мк+.

25.11.2016г.:цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,020,

реакция –нейтральная, белок отр, лейкоциты 0-1-3, пл.эп. ед в п/зр, слизь+,окс+, бактерии+.

26.12.2016г.:цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,025,

 реакция –кислая, белок отр, лейкоциты 0-2, пл.эп. 2-3 в п/зр,.

09.01.2017г.:цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,030,

реакция –кислая, белок отр, лейкоциты 0-1-2, пл.эп. 2-3 в п/зр, слизь+,

01.02.2017г.: цвет – соломенно-желтый, прозрачность –полная, отн.плотность 1,020,

реакция –кислая, белок отр, лейкоциты -2-3, пл.эп. -3-4-5 в п/зр, слизь+,

Биохимическийанализкрови

03.11.2016г.: билирубин общий 8,0 мкмоль/л; АЛТ-13,5 U/L; глюкоза- 5,0 ммоль/л;

общий белок 65 г/л; мочевина-3,0ммоль/л.креатинин-57 ммоль/л, АСТ- 34,0U/L.

10.11.2016г.: билирубин общий -кмоль/л; АЛТ-33,0 U/L; глюкоза- 4,7 ммоль/л;

общий белок 68г/л; мочевина-2,ммоль/л.креатинин-48 ммоль/л, АСТ- 47/L,

тимоловая проба-4,95 ед.

14.11.2016г.: билирубин общий -10,7 мкмоль/л; АЛТ- 15,4 U/L; глюкоза- ,7 ммоль/л;

общий белок -г/л; мочевина-2,8ммоль/л.креатинин-4 ммоль/л, АСТ- 59,6U/L,

тимоловая проба-4,95 ед.

25.11.2016г.: билирубин общий 7,7 мкмоль/л; АЛТ-15,3 U/L; глюкоза- 4,7 ммоль/л;

общий белок 56 г/л; мочевина-3,3ммоль/л.креатинин-46 ммоль/л, АСТ- 26,8U/L,

тимоловая проба-4,95 ед.

26.12.2016г.: билирубин общий 7,37мкмоль/л; АЛТ -12,0U/L; глюкоза- 5,0 ммоль/л;

общий белок 63 г/л; мочевина-3,5ммоль/л.креатинин-52 ммоль/л, АСТ- 17,5U/L.

09.01.2017г.: билирубин общий 7,4 мкмоль/л; АЛТ- 9,4 U/L; глюкоза- 4,5 ммоль/л;

общий белок 62 г/л; мочевина-3,0ммоль/л.креатинин-45 ммоль/л, АСТ- 18,8U/L.

02.02.2017г.: билирубин общий -3,9 мкмоль/л; АЛТ- 11,4 U/L; глюкоза- 4, 2 ммоль/л;

общий белок -57 г/л; мочевина-2,2ммоль/л.креатинин-4 ммоль/л, АСТ- 24,4U/L.

Электролиты крови

03.11.2016г:натрий -141,0ммоль/л, калий-4,0ммоль/л, кальций-1,22ммоль/л,

13.01.2017г . натрий -142,0ммоль/л, калий-3,03ммоль/л, кальций-1,20ммоль/л,

Коагулограмма

03.11-2016 г.АЧТВ-34,Протромбиновый индекс -, .фиброногенА-3,1,тест тромбиновый-13.

10.11-2016 г.АЧТВ-34, Протромбиновый индекс -85, фиброногенА-3,1,тест тромбиновый-13.

Анализ крови содержание гормонов и медиаторов методом электорхемилюминесценции04.11.2016 г.СА 19-9-21,96 МЕ/мл, Раково-эмброинальный антиген(РЭА)-0,91 НГ/мл,

Cyfra-21-1 нг/мл, NSERackPack (Нейрон-специфическая енолаза)-43,44 нг/мл.

Проба Реберга от 04.11.2016г. Концентрация креатинина в крови- 77ммоль/л; в моче- 5,8ммоль/л;

 диурез за сутки- 1300,0мл; минут.диурез- 0,90мл; клубочковая фильтрация- 67,8мл/мин; канальцевая

реабсорбция – 98,6%.

Бактериологическое исследование:

Анализ мокроты на МБТ от 4,4/11-2016 готр, отр, № 4869,

от 25,25/11-2016 г отр.№ 5278,  от 20 ,20/12-2016 г отр, отр№5629,

от 12,13/01-2017г отр, отр № 144, от 31.01: 1/02-2017г отр, отр № 454.

Анализ БАСот 09.12.2016г № 5512. Рост +.

ТЛЧ (БАС)  м. ВАСТЕСот 04.12-2016 г№5512.Lfх.EtoCmAmKmPas-устойчивость,Mfx-чувств.

Бак.посев мокроты м. Л-Й от 04.11.2016г отриц № 4869, от 25/11-2016г отриц № 5278.

Анализ крови на стерильностьот 13.01.2017г отрицательный 25.01.2017г.

Анализ мокроты на вторичную флору от 07.11-2016 г .Непатогенная флора. Грибы Candida400КОЕ:  От22.12-2016г stephanoascusciferri -800КОЕ, stv.pneumonice-10/2.

Анализы мокроты на атипичные клетки от 7,8/11-2016 г заключение: На фоне слизи и кокковой микрофлоры, имеются клетки воспаления, плоский эпителий, единичные клетки железистого эпителия, споры дрожжевых грибов, Других клеточных элементов не обнаружено.

Патогистологическое исследование  биоптата из бронхов от 13.12.2016г. закл:   На препаратах - фрагмент стенки бронха. Эпителиальная выстилка представлена псевдомногоядерным эпителием с участками десквамации. Базальная мембрана с участками уплотнений. В подслизистом слое отек и инфильтрация нейтрофилами и плазматическими клетками. Заключение: Хронический бронхит, обострение.

Анализ мокроты на вторичную флоруот 25.01.2017г. Грибы Candidadublintensis<1000 КОЕ.

Чувствительность-амфотерицин, каспофунгин, флюконазол, флуцитозин, микафунгин,

Слабочувств - вориконазол. (Непатогенная вторичная флора).

Инструментальные данные исследования:

ЭКГ от 03.11.2016г: Синусовая тахикардия с ЧСС 120уд.в мин. Вертикальное положение ЭОС.

ЭКГ от 13.01.2016г: Синусовая тахикардия с ЧСС 112уд.в мин. Вертикальное положение ЭОС.

ФВД от 03.11.2016г: Резко выраженное снижение ВСЛ по рестриктивному типу очень тяжелая степень.

УЗИ щитовидной железыот 03.11.2016г: Заключение: Диффузные изменения в паренхиме щитовидной железы слева.

УЗИ ОБП от 03.11.2016г.  заключение: Диффузные изменения в паренхиме печени. МКД почек.

ФБС с трансбронхиальной биопсией и БАС на МТ09.12.2016г. закл: Нормальная эндоскопическая картина.

Консультации специалистов

Эндокринолог 02.11.2016г.На УЗИ щитовидной железы: V- 9,36мл, диффузные изменения, больше в левой доле .д-з: Аутоиммунный тиреоидит.Нормоволюмия. Назначены анализы ИФА на ТТГ, FT4, АТТПО, АТТГ.

Дерматолог 30.11.2016г.д-з: Фолликулярный гиперкератоз. Назначено: хилак-форте по 30капх3р/д № 10, витамин Аевит 1дрх2р № 1 месяц, салициловый спирт 2% наружная обработка х1/д № 10, днем молочко Видалях1р/д № 14.

Дерматолог 23.12.2016г. д-з: Фолликулярный гиперкератоз. Рекомендовано: лоратал 1табл в день № 10,

днем молочко Видалях1р/д № 14, на ночь Белогек крем наружно № 14.

Рентгенологические исследования:      

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 19.10.2016г+томограммы легких 7-8см от 20.10.2016г.В сравнении с предыдущими Р-гр.кл прогрессирование спец.процесса в легких: справа в верхней доле легкого в проекции S6 определяется обширное затенение средней интенсивности с участками распада легочной ткани в S1-2,S6, связанное широкой бронхососудистой дорожкой с расширенным правым корнем. Правый корень инфильтрирован. Главный и долевые бронхи проходимы, множественные очаги засева в средней и нижней долях легких, справа и нижней доле слева. Синусы свободные. Р-заключение:Инфильтративный туберкулез легких  в фазе распада и обсеменения.

КТ ОГК от 03.11.2016г:  Грудная клетка обычной формы. Легочные поля симметричные. ВS1-S2верхней доли, уменьшенной в объеме и S6 нижней доли правого легкого определяются средней интенсивности, неоднородной структуры участки уплотнений легочной паренхимы с мелкими полостями деструкции. В правом легком на всем протяжении, в S3 и всей нижней доли левого легкого определяются полиморфные мелкие очаговые образования на фоне выраженного легочного рисунка. Кони легких малоструктурные, справа несколько подтянут вверх. Главные и долевые бронхи проходимы. Плевральные полости без особенностей. Костные структуры грудной клетки без деструкции.

Заключение: КТ хронического диссеминированного туберкулеза легких.

Контрольная обзорная Рентгенограмма органов грудной клетки+ томогрлегких (7,0-8,0см) от 02.12.2016г.Р-картина без существенный динамики.Изменения в в/доле легкого справа-полости распада (S1-2) сохраняются с множественными очагами засева, рассеянными по всему легочному полю справа и н/доле слева. Синусы свободные.Р-заключение:Инфильтративный туберкулез легких  в фазе распада и обсеменения.

Контрольная обзорная рентгенограммаорганов грудной клетки от22.12-2016г. Р-динамика отрицательная,отмечается нарастание инфильтрации в обеих легких, больше справа ( очаги сливные-инфильтраты). Синусы свободные.Р-заключение:Инфильтративный туберкулез легких  в фазе распада и обсеменения.

Контрольная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 10.01.2017г +томограммы легких 7-8см от 10.01.2017г. Отмечается нарастание инфильтрации и деструкции в правом легком, появление свежих очагов засева в нижних долях в обеих легких, больше слева. Очаги носят сливной характер, появились участки деструкции (в средней и нижней долях справа, в нижней доле слева в S4-S5.Синусы свободные.Р-заключение:Инфильтративный туберкулез легких  в фазе распада и обсеменения

Контрольная обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 31.01.2017г.Отмечаетсяслияние очагов в крупные казеозные фокусы, сохраняются деструкции в легких и множественные очаги засева в легких. Синусы свободные.Р-заключение:Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада.

Противотуберкулезное лечение

Лечение ПВР продолжила с 02.11.2016г:

Капреомицин 750мг в/м х1р/д № 71 день,

Циклосерин 250мг по 2капсулы х1р/д № 71день,

Левофлоксацин 250мг по 2капсулы х1р/д № 10ней (отменен 14/11-16г),

Пиразинамид 500мг по 3таблх1р/д № 71день,

Этамбутол 400мг по 2 таблх1р/д № 71день

Моксифлоксацин 400мг по 1табл х1р/д № 61день.

Лечение ПТР с 12.01.2017г:

Кm (канамицин) -0,75 в/м в день № 23дня;

Cs (циклосерин 0,25 по 2капс в день № 23дня,

Mfx(моксифлоксацин) – 0.4 по 1 табл в день № 23дня;

Amx/clv(амоксиклав) –1,0 по 2табл в день № 23дня;

Clr (кларитромицин) – 0,5 по 2 табл в день № 23дня;

Z (пиразинамид) – 0,5 по 3табл в день № 23дня;

Этамбутол 400мг по 2 таблх1р/д № 23дня.

Мы поможем в написании ваших работ!