Шаг второй: определение выраженности РЛ.



 

В настоящее время личностные расстройства являются исключительно качественной категорией, что нередко приводит к тому, что два пациента, имеющие одинаковый диагноз, могут разительно отличаться друг от друга. МКБ-11 предлагает 3 степени выраженности личностных изменений (см. таб. 1), каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько патологических признаков. Ранжирование по степени тяжести позволяет учесть то, что хотя РЛ и предполагается как пожизненный диагноз, его выраженность может изменяться с течением времени.

 

Таб. 1 Степени выраженности расстройств личности в МКБ-11

Степень выраженности Основные характеристики
Легкая степень выраженности личностных расстройств — существуют выраженные трудности в построении значимой части межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей; — сохраняется способность выполнять отдельные социальные или профессиональные роли, поддерживать часть отношений; — не ассоциировано с причинением значительного вреда для себя или окружающих людей.
Средняя степень выраженности личностных расстройств — серьезные проблемы наблюдаются в большинстве межличностных отношений и в выполнении ожидаемых профессиональных и социальных ролей; — эти проблемы выявляются в широком диапазоне ситуаций, большинство из которых в некоторой степени скомпрометированы; — часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением вреда самому себе или окружающим людям, но НЕ в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни.
Тяжелая степень выраженности личностных расстройств — серьезные проблемы в межличностном функционировании, затрагивают все сферы жизни; — общая социальная дисфункция человека становится глубокой, а способность и/или готовность выполнять ожидаемые профессиональные и социальные роли отсутствует или серьезно скомпрометирована; — часто связано с имевшимся в анамнезе и ожидаемым в будущем причинением тяжелого вреда самому себе или окружающим людям, в степени, которая может повлечь долгосрочный ущерб или угрожать жизни.

 

 

Кроме того, выделяется подпороговый уровень расстройства, который соответствует знакомому нам понятию «акцентуаций личности» и обозначен как «personality difficulty» (сложная/трудная личность) (см. таб. 2) . “Personality difficulty” не будет являться диагнозом, и, по своей сути, будет соответствовать существующему в МКБ-10 коду Z. Регистрация акцентуаций необходима, так как ее наличие повышает риск необходимости медицинского вмешательства в определенных условиях, например, при стрессе или в определенных условиях среды. В то же время необходимо понимать, что некоторые случаи легких расстройств личности могут не требовать наблюдения специалиста. По современным эпидемиологическим оценкам 1 из 14 человек в популяции страдает личностным расстройством, и лечение каждого, во-первых, не имеет необходимости, а во-вторых, несет огромные экономические издержки. Наличие ранжирования по степени тяжести позволит более профессионально подходить к выделению показаний для терапевтических вмешательств.

 

Таб. 2.Дименсиональная система классификации личностных расстройств по степени тяжести.

Степень выраженности Название Основные характеристики
0 Отсутствие РЛ Личностные нарушения отсутствуют
1 Personality difficulty(акцентуация) Имеются некоторые нарушения, которые проявляются в ограниченном круге ситуаций, но не постоянно
2 Расстройство личности Наличие определенно выраженного личностного нарушения проявляющегося в широком спектре ситуаций
3 Комплексное РЛ Наличие выраженных проблем, затрагивающих несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях
4 Тяжелое РЛ Наличие выраженных проблем, затрагивающих (обычно) несколько доменов и проявляющихся во всех ситуациях, приводящих к значительному риску для себя или других

 

 

Ликвидирована сложная для понимания коморбидность различных типов РЛ, что, возможно, приведет к снижению количества пациентов с неуточненным/смешанным расстройством личности. Выделение «комплексного расстройства личности» отражает универсальные находки в исследованиях посвященных данной тематике о том, что когда проблема становится более выраженной, диагностические рамки между различными личностными расстройствами стираются.

 

Шаг третий.

 

Где нужно забыть все, что вы знали ранее. Привычная для нас классификация подразумевает то, что расстройства личности являются дискретными и качественно различающимися между собой синдромами и, по своей сути, работают по схеме все или ничего. Изменения, которые затронули проблему личностных расстройств в МКБ-11, указывают на то, что РЛ представляют собой дезадаптивные варианты личностных качеств, которые могут незаметно переходить в нормальные, или же одно в другое, являясь неким континуумом без каких-либо строгих разграничений.

 

В основу нового подхода была взята линия, начатая Г. Олпортом, Г. Айзенком и Р. Кэттелом, о диспозициональной (от англ. disposition — предрасположенность) модели личности человека или так называемой “Большой Пятеркой”. Суть этой модели состоит в том, что уровни преобладания описанных личностных черт формируют индивидуальность человека и, в свою очередь, предопределяют способность к адаптации этой личности. Эмпирическим путем, с помощью шкал, вопросников и экспертных оценок были выделены пять свойств (см. таб. 3).

 

 

Таб. 3 Сравнительные характеристики доменов Большой пятерки и RDOC

Большая пятерка RDoC
Нейротизм — эмоциональная стабильность Негативный аффект
Экстраверсия — отгороженность Позитивный аффект
Доброжелательность (дружелюбие, способность прийти к согласию) — антагонизм Социальные процессы
Добросовестность (сознательность) — импульсивность Системы возбуждения/регуляции
Открытость опыту — консервативность Познание

 

 

Эта же идея была подхвачена разработчиками альтернативной классификации RDOC. Выделенные этими исследователями признаки в полной мере могут доказывать правомерность и теории большой пятерки и доменов, используемых в МКБ-11 (см. таб. 4) и DSM 5.

 

 

Таб. 4 Домены личностных черт МКБ-11 (Personality trait domains).

Домен МКБ-11 Характеристики
Negative affective features признаки негативнойаффективности (нейротизм в Большой пятерке) Характеризуется тенденцией проявлять широкий спектр тревожных эмоций, включая тревогу, гнев, отвращение к себе, раздражительность, уязвимость, депрессию и другие негативные эмоциональные состояния, часто в ответ на даже относительно незначительные фактические или воспринимаемые стрессоры.
Dissocial features диссоциальные признаки (антагонизм — противопоставляется доброжелательности в Большой пятерке) Ядром домена диссоциальных признаков является игнорирование социальных обязательств и соглашений, а также прав и чувств других; черты в этой области включают: бессердечие, отсутствие эмпатии, враждебность и агрессию, беспощадность и неспособность или нежелание поддерживать просоциальное поведение, часто проявляющееся в чрезмерно позитивном взгляде на себя и склонности к манипуляциям и эксплуатации других.
Features of disinhibition дезингибирующие признаки (импульсивность — противопоставляется добросовестности в Большой пятерке) Домен дезингибирующих признаков характеризуется постоянной тенденцией действовать импульсивно в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета долгосрочных последствий; черты в этой области включают: безответственность, импульсивность без учета рисков или последствий, отвлекаемость и безрассудство.
Anankastic features ананкастные признаки (консервативность — противопоставляется открытости опыту в Большой пятерке) Этот домен характеризуется наличием узкого фокуса на контроле и регулировании собственного поведения и поведения других для обеспечения соответствия вещей индивидуальному идеалу; черты в этой области включают: перфекционизм, персеверация, эмоциональная и поведенческая ограниченность, упрямство, сознательность, упорядоченность, следование правилам и обязательствам.
Features of detachment признаки отгороженности (низкий уровень экстраверсии в Большой пятерке) Эмоциональная и межличностная дистанцированность, проявляющаяся в заметной социальной отгороженности и/или индифферентном отношении к людям; изоляция с очень небольшим количеством или отсутствием привязанностей, в том числе избегании не только интимных отношений, но и близких друзей; черты этого домена включают: отчуждение или холодность по отношению к другим людям, сдержанность, пассивность и отсутствие уверенности в себе, а также сниженный опыт в переживании и выражении эмоций (особенно положительных), до степени ослабления способности испытывать удовольствие.

 

 

В DSM существует схожая модель доменов: negative affective, dissocial, disinhibited, а также detached domain traits; а вместо ананкастного – домен психотизма, который отсутствует в МКБ-11.

 

Каждый из доменов может встречаться как у условно здоровых представителей популяции, так и среди пациентов с расстройством личности, но у пациентов с РЛ они указывают фокус, в котором расстройство проявляется в большей степени. Для диагноста необходимым станет выделение признаков доменов у конкретного пациента, даже если в клинической картине обнаруживаются явления, характерные для всех пяти доменов. Предлагаемые нововведения позволят избавиться от соблазна поставить диагноз в обход комплексной оценке личности. Теряется необходимость в постановке такого неопределенного диагноза как «смешанное расстройство личности». Современные исследования, изучающие данный подход, выявляют специфические методы терапии, которые могут быть эффективны при преобладании признаков отдельных доменов. Так, например, домен дезингибирующих признаков требует структурированного психологического вмешательства, пациенты, имеющие признаки домена негативной аффективности — неплохо отвечают на когнитивно-поведенческую терапии, а пациенты с диссоциальными признаками – резистентны к терапевтическим вмешательствам и скорее требуют социальных изменений.

 

Подготовила: Чеснокова О.И.

 

Источники:

 

1 — Clark L. A., Livesley W. J., Morey L. Special feature: Personality disorder assessment: The challenge of construct validity //Journal of Personality Disorders. – 1997. – Т. 11. – №. 3. – С. 205-231.

2 — Coid J. et al. Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 188. – №. 5. – С. 423-431.

3 — Crawford M. J. et al. Classifying personality disorder according to severity //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 321-330.

4 — Emmelkamp P. M. G. et al. Comparison of brief dynamic and cognitive-behavioural therapies in avoidant personality disorder //The British Journal of Psychiatry. – 2006. – Т. 189. – №. 1. – С. 60-64.

5 — Huang Y. et al. DSM–IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys //The British Journal of Psychiatry. – 2009. – Т. 195. – №. 1. – С. 46-53.

6 — Mulder R. T. et al. The central domains of personality pathology in psychiatric patients //Journal of personality disorders. – 2011. – Т. 25. – №. 3. – С. 364-377.

7 — Oldham J. M., Skodol A. E., Bender D. S. (ed.). The American Psychiatric Publishing textbook of personality disorders. – American Psychiatric Pub, 2007. – C. 33-36.

8 — Tyrer P. et al. Randomized controlled trial of brief cognitive behaviour therapy versus treatment as usual in recurrent deliberate self-harm: the POPMACT study //Psychological medicine. – 2003. – Т. 33. – №. 6. – С. 969-976.

9 — Tyrer P. et al.The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the international classification of diseases (ICD‐11) //Personality and Mental Health. – 2011. – Т. 5. – №. 4. – С. 246-259.

10 — Ranger M. et al. Prevalence of personality disorder in the case-load of an inner-city assertive outreach team //The Psychiatrist. – 2004. – Т. 28. – №. 12. – С. 441-443.

11 — Verheul R., Bartak A., Widiger T. Prevalence and construct validity of personality disorder not otherwise specified (PDNOS) //Journal of personality disorders. – 2007. – Т. 21. – №. 4. – С. 359-370.

12 — Verheul R., Widiger T. A. A meta-analysis of the prevalence and usage of the personality disorder not otherwise specified (PDNOS) diagnosis //Journal of Personality Disorders. – 2004. – Т. 18. – №. 4. – С. 309-319.

13 — Yang M., Coid J., Tyrer P. Personality pathology recorded by severity: national survey //The British Journal of Psychiatry. – 2010. – Т. 197. – №. 3. – С. 193-199.

 

 

Виктор Франкл рассказывал о двух военных, оказавшихся под обстрелом в одном окопе во время Первой мировой войны. Один – врач, еврей, второй – аристократ, полковник. Полковник дразнил товарища: «Боитесь ведь, а? Еще одно доказательство превосходства арийской расы над семитской». «Конечно, боюсь, – ответил врач, – но что касается превосходства, то если бы вы, мой дорогой полковник, боялись так, как я, вы бы давно уже удрали» [1].

 

Примерно через 60 лет после этого диалога американский философ Томас Нагель опубликовал статью “Каково быть летучей мышью?”, эпохальный текст в истории философии сознания, начинающийся с заявления колоссальной силы: “Самосознание – вот, что делает проблему тело/разум практически неразрешимой”.

 

Если вдуматься, то ведь примерно это же имел в виду врач, отвечая на расистский упрек товарища. Никакие объективные данные о ситуации, в которой оказался человек (и его мозг), не способны обеспечить наблюдателя полнотой информации о том, что именно человек переживает. Так же, как невозможно представить, каково быть летучей мышью, невозможно пережить то же самое, что переживает другой человек, и почувствовать его жизненную ситуацию изнутри.

 

Нагель в свое время полемизировал с физикалистами. Аналогом физикалистской позиции в психиатрии является нейрореализм – убежденность в том, что сто процентов нужной информации о патологии даст аппаратное исследование мозга или какой-либо другой метод изучения функций нейронов.

 

Субъективный аспект переживаний не подвержен измерениям извне. Субъективное, подчеркивает Нагель, открывается с одной единственной точки зрения. Каково быть летучей мышью знает только летучая мышь. Приблизиться к пониманию того, каково быть летучей мышью, можно только воображая, что человек чувствовал бы, ведя образ жизни летучей мыши (летал, висел вниз головой и т. п.). Специфический сенсорный аппарат летучей мыши делает феноменальное поле ее сознания абсолютно уникальным и недоступным человеку даже в фантазиях. Хотя есть примеры того, как незрячие люди осваивали методы эхолокации, все равно они использовали сенсорную систему, предназначенную для других целей.

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 209; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ