Клинические проявления тревоги
В этой части мы не будем останавливаться на клинических критериях каждой нозологической формы, потому что, несмотря на все дифференциальные различия тревожных расстройств, ОКР всегда стояло особняком в психопатологическом плане. Так, для специалистов никогда не было тяжкой работой диагностировать ОКР при качественной работе по выяснению клинической картины. Поэтому здесь мы сосредоточимся на феноменологии тревоги.
Самое главное, что необходимо отметить – это то, что определяющей особенностью тревожных расстройств является наличие психологических (страх, беспокойство, нарушение внимания и др. когнитивных функций) и соматических (вегетативные симптомы, различные нарушения сна) проявлений тревоги. При ОКР и других расстройствах ОК-спектра симптомы беспокойства, не смотря на то, что они часто присутствуют в клинике, являются более изменчивыми и гетерогенными по своей природе, что делает тревогу менее устойчивой особенностью этих диагнозов [2].
Ещё немножечко о тиках
Добавление спецификатора по тикам в DSM-5 отражает уникальную разницу между больными ОКР с и без сопутствующих тиков. Эпидемиологические исследования часто сообщают о высокой коморбидности ОКР и синдрома Туретта , а также др. тиков, причём распространенность данного феномена составляет от 26 до 59%. По-видимому, существуют важные различия между индивидуумами ОКР с сопутствующими тиками и теми, у кого из нет: так, ответ на фармакологическое лечение может зависеть от наличия тиков. В нескольких исследованиях было показано, что аугментация антипсихотиком галоперидол дает более высокий ответ у пациентов с резистентным ОКР с сопутствующими тиками, чем у тех, у кого их нет [5]. При этом увеличение рисперидона и оланзапина не продемонстрировало различий в эффективности у пациентов с или без сопутствующих тиков.
|
|
|
Такая реакция пациентов с резистентным ОКР и сопутствующими тиками на антипсихотик галоперидол опять же, скорее всего, говорит о важной роли дисфункции базальных ганглиев в развитии данного расстройства, т.к. галоперидол обладает высоким аффинитетом к D2-дофаминовым рецепторам в нигростриарном пути, что в одних случаях вызывает экстрапирамидную патологию по типу вторичного паркинсонизма, а в других – может помочь с гиперкинезами (например, «типичные» нейролептики иногда используются для симптоматического лечения хореи Гентингтона и других гиперкинетических расстройств).
Небольшой вывод
Как мы видим, ОКР нейробиологически и клинически имеет ряд различий с типичными тревожными расстройствами, что и послужило исключению его из данной рубрики в двух ведущих классификациях психических расстройств (DSM-5 и МКБ 11). При этом отмечается высокая коморбидность ОКР с гиперкинезми по типу тиков и синдромом Туретта, что опять же говорит вовлечённости базальных ганглиев в патогенез данных расстройств.
|
|
|
Подготовил: Касьянов Е.Д.
Источники:
1 – ICD 11 vk.cc/6SRtaD
2 – Van Ameringen M, Patterson B, Simpson W. DSM-5 obsessive-compulsive and related disorders: clinical implications of new criteria. Depress Anxiety. 2014 Jun;31(6):487-93. doi: 10.1002/da.22259.
3 – Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annu Rev Neurosci 1986;9:357–81.
4 – Anna M. Wehry, Katja Beesdo-Baum. Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Curr Psychiatry Rep. 2015 Jul; 17(7): 591.
5 – McDougleCJ,
Когда мозг боится, а человек этого не осознает
Эксперименты со “зрячей слепотой” предоставляют уникальный материал для размышлений о сознании и о том, какое место в психиатрическом симптоме занимает субъективный, осознаваемый опыт. В этих экспериментах демонстрируется возможность существования симптома без феноменологической составляющей, т. е. без участия сознания. Некий внешний стимул активирует реакцию центральной нервной системы, но “я” видимо не включается в этот процесс.
Подходящие пациенты для таких исследований – люди с гемианопсией, которым, из-за повреждений в зрительной коре, не видна значительная часть поля зрения. Эксперименты показывают, что изображения, находящиеся в слепом поле, влияют на таких людей, хотя они не осознают их присутствие. Это явление называют “зрячей слепотой”.
|
|
|
Участнику эксперимента поручается какое-то задание, а в слепом поле во время выполнения задания демонстрируются картинки, среди которых, например, “страшные” лица. В те моменты, когда эти лица появляются в слепом поле, значительно изменяется время реакции [1].
Получается, что для того, чтобы эмоциональный стимул подействовал на человека, он не обязательно должен обрабатываться в коре. Стимул, вызывающий страх, может пойти другим путем, обращаясь к таким структурам как верхнее двухолмие, таламус, амигдала.
Эти наблюдения согласуются с теориями сознания, говорящими о нескольких этапах, которые проходит информация в мозге. В одних структурах информация обрабатывается, а потом репрезентируется в других структурах, где, собственно, и происходит осознание опыта [2]. Интересно, что в экспериментах со “зрячей слепотой” надежно фиксируются только неосознаваемые реакции на “страшные” стимулы.
Страх для человека настолько важен (для самосохранения), что он способен активировать моторные реакции без участия сознания. Для того, чтобы эта примитивная, животная эмоция срабатывала, не требуется подключения более сложных структур, достаточно амигдалы, запускающей подходящие для ситуации физиологические процессы.
|
|
|
Амигдала – древнейшая структура, которая окончательно формируется у человека уже ко второй неделе жизни. Это орган, возникший в природе до появления сложных систем для анализа информации. Поэтому, при тестировании возможности амигдалы активироваться без участия сознания, используются простейшие изображения, которые сложно интерпретировать как-то неоднозначно [3]. Активация амигдалы в экспериментах со “зрячей слепотой” приводит к изменению частоты моргания, изменению уровня гормонов, учащению пульса и даже изменению выражения лица.
Но можно ли назвать разворачивающуюся цепь нейрофизиологических событий страхом? Обычное, доступное любому человеку понимание психологии страха исключает возможность неосознаваемого страха. Страх осознается, а если не осознается, то страха нет. Слова “Мне не страшно” означают, что человек не осознает страх, иными словами, в данный момент он не переживает феноменальный опыт страха. Хотя в определенных, довольно необычных ситуациях, это не мешает диагностировать патологический страх. Описаны явления панического расстройства “без страха”, когда у пациентов есть необходимые диагностические признаки этого заболевания (минимум 4 из 12, описанных в DSM-III-R), но страха они не чувствуют [4].
Спровоцировать мозг работать без участия сознания удается не только тогда, когда нарушена функциональность мозга. В это сложно поверить, но известны эксперименты, в которых визуальный стимул правильно обрабатывался в здоровом мозге практически слепых людей [5].
Исследователи показывали циферблат людям со зрением хуже 6/60 по таблице Снеллена и просили сказать, где находится стрелка. С вероятностью, превышающей шанс случайного угадывания, люди указывали положение стрелки, хотя, по их же словам, они не видели никаких стрелок. Если не привлекать к объяснению идею экстрасенсорного восприятия, то остается предположить, что у практически незрячих людей вырабатывается способность получать и обрабатывать информацию из источников с минимальным доступом. Сигнал во время эксперимента, вероятно, проходил через верхнее двухолмие в экстрастриарную зрительную кору. Похожим маршрутом двигается визуальный сигнал у пациентов с гемианопсией.
Ситуация “вижу то, что не вижу” поражает своей парадоксальностью. Но для изучения психиатрического симптома важнее ситуация “чувствую то, что не осознаю”. Для демонстрации такой ситуации не обязательно задействовать экзотические состояния вроде гемианопсии.
Людям без дефектов зрения на протяжении 10-20 мс показывали лицо одновременно с иероглифом [6]. Потом несколько секунд показывали только иероглиф и просили описать свои чувства. Иероглиф, значение которого абсолютно непонятно для участников эксперимента, у кого-то ассоциировался со страхом, а у кого-то со счастьем. На самом деле эти чувства были вызваны не иероглифом, а тем, какое лицо мелькнуло рядом с иероглифом. Интересно, что измерение напряжения мышц лица в ходе эксперимента показало относительно сильную реакцию на мелькающие страшные лица. Счастливые лица никак не влияли на мимику. Это еще одно доказательство того, что для улавливания стимулов страха мозгу не нужно сознание. Организм должен уметь фиксировать угрозы без обращения к аналитическим возможностям более высоких структур мозга.
Описанные явления не так сильно удивляют тех, кто знает об абсансе с автоматизмом, состоянии, в котором человек делает (!) то, что не осознает. Когда эпилептический разряд ограничивается одной функциональной системой, малый эпилептический припадок превращает человека, по выражению Уайлдера Пенфилда, в “бездумный автомат”. Пенфилд приводит примеры того, как эпилептики, потеряв сознание, продолжали автоматически выполнять достаточно сложные действия – играть на фортепиано или вести машину [7].
Место сознания в психиатрическом симптоме, таким образом, требует отдельного внимания. Симптом, в частности страх, не существует в таком виде, как его воссоздают в лаборатории на животных моделях. Проблемой, отягчающей жизнь человека, симптом становится, как правило, тогда, когда он проходит через осознание, получает соответствующую феноменологическую окраску и становится доступным для наблюдения не только в виде внешних проявлений вроде моргания, изменения диаметра зрачка и т. п.
Подготовил: Филиппов Д.С.
Источники:
[1] Bertini C, Cecere R, Làdavas E. I am blind, but I “see” fear. Cortex 2013; 49:985–993
[2] LeDoux JE, Brown R. A higher-order theory of emotional consciousness. Proc Natl Acad Sci USA. 2017 Mar 7;114(10)
[3] Diano M, Celeghin A, Bagnis A, Tamietto M. Amygdala Response to Emotional Stimuli without Awareness: Facts and Interpretations. Front Psychol. 2017 Jan 10;7:2029
[4] Bull Bringager, Christine et al. Nonfearful Panic Disorder in Chest Pain Patients. Psychosomatics, Volume 45, Issue 1, 69-79
[5] Brown AS, Best MR, Mitchell DB. More than meets the eye: implicit perception in legally blind individuals. Conscious Cogn. 2013 Sep; 22(3):996-1002
[6] Bornemann B, Winkielman P, van der Meer E. Can you feel what you do not see? Using internal feedback to detect briefly presented emotional stimuli. Int J Psychophysiol 2012 85(1):116–124
[7] Уайлдер Пенфилд “Мозг. Тайны разума” АСТ, 2016 г. Глава 10.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 560; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!