Течение настоящей беременности



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. роженицы (беременной), ее возраст

Профессия роженицы (беременной)

Дата поступления  родильный блок (с указанием даты и времени)

Диагноз при поступлении (развернутый)

Примеры:

1. Cрочные роды 1, 1 период. Продольное положение плода, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание

2. Беременность 40 недель. Продольное положение плода, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание

 

Осложнения в родах

Пример: Раннее излитие околоплодных вод.

 

Оперативные вмешательства в родах

Пример: Амниотомия. Перинеотомия. Перинеорафия.

 

Диагноз заключительный (ставится после окончания родов, после оценки их характера)

Пример: Роды 1 срочные, быстрые

 

1. Время начала схваток (с указанием даты)

2. Время (с указанием даты) излития околоплодных вод, их количество, качество.

3. Время начала периода изгнания.

4. Ребенок родился (дата, время).

5. Пол, масса, рост новорожденного, его оценка по шкале Апгар (на первой и пятой минуте).

6. Продолжительность последового периода.

7. Результат осмотра последа (размер, целостность, особенности).

8. Кровопотеря в родах.

9. Продолжительность родов по периодам и общая.

 

Жалобы при поступлении

При выяснении жалоб важно уточнить время их появления и:

· определиться есть ли регулярная родовая деятельность или имеют место предвестники

· установить время начала предвестников или появления регулярной родовой деятельности, т.е. начала родов

· выяснить имеет ли место отхождение околоплодных вод или появление патологических выделений, указать время и их характер

 

Комментарии: для выяснения данных необходимо подробно расспросить беременную или роженицу о времени появления схваток, частоте, продолжительности, интенсивности к моменту поступления в родильное отделение. Важно выяснить, не было ли у роженицы прелиминарных (подготовительных) схваток до наступления родов, если были, то как долго они продолжались, не наступило ли в результате их утомление роженицы, отмечала ли она появление каких – либо выделений, установить время и их характер.

При поступлении роженицы необходимо так же выяснить, не осложнились ли роды несвоевременным излитием околоплодных вод. Если околоплодные воды до осмотра не изливались, надо отметить их целость. При излитии вод указать время, дату, характер.

 

Анамнез жизни

Поставленные задачи при опросе пациентки:

· Уточнить факторы, которые могли повлиять на репродуктивную функцию беременной или роженицы, на течение ее беременности и прогноз родов: состояние ее здоровья до наступления беременности, наличие или отсутствие профессиональных вредностей и бытовых интоксикаций, семейный анамнез и наследственность.

· Для оценки состояния плода, прогнозирования исхода родов для него необходимо так же учитывать здоровье отца будущего ребенка. Следует указать его возраст, профессию (наличие или отсутствие профессиональных вредностей), состояние здоровья, наследственность, наличие или отсутствие вредных привычек.

· Особенно детально необходимо описать акушерско-гинекологический анамнез. Тщательная оценка акушерско-гинекологического анамнеза помогает врачу предвидеть возможные осложнения в течение родового акта, прогнозировать состояние плода, а следовательно, правильно вести роды и обеспечить их благополучный исход.

 

1. Менструальная функция.

В каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какое время после появления первой менструации установились регулярные менструации. Необходимо описать продолжительность менструального цикла, характер менструаций и продолжительность, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность. Изменился ли характер менструаций в течение жизни (после начала половой жизни, после предыдущих беременностей, родов и т.д.).

2. Половая функция. С какого возраста начала половую жизнь, в браке или вне брака, была ли она регулярной или нет. Регистрирован ли брак, какой он по счету. Важно отметить, через какой срок от начала регулярной половой жизни наступила 1 беременность. Если 1 беременность наступила через год (или более года) после начала половой жизни необходимо выяснить применялись ли методы контрацепции, какие, как долго. Если методы контрацепции не применялись, то следует уточнить причину отсутствия беременностей, выяснить проводилось ли обследование и лечение по поводу бесплодия, его объем.

Отмечает ли роженица в анамнезе какие-либо заболевания после начала половой жизни (цистит, пиелонефрит и т.д.)

3. Гинекологические заболевания и операции. Указать диагноз, дату.

4. Репродуктивная функция. Подробно описать все беременности, через какой промежуток времени они наступали, их исход. Очень важно помнить, что при родах через каждые 2 года, в 3-4 раза повышается перинатальная смертность, о неблагоприятном влиянии на репродуктивную функцию искусственного прерывания 1-ой беременности, большого числа артифициальных (медицинских) абортов.

Комментарии. При описании каждой беременности, закончившейся родами, необходимо указать как протекала беременность, осложнилась ли она угрозой прерывания, в какие сроки, какое лечение получала беременная. Была ли выявлена при беременности экстрагенитальная патология (анемия беременных, гестационный пиелонефрит и т.д.), как протекали эти заболевания. Имелись ли признаки гестоза, какая форма его, как лечилась беременная. При описании предыдущих родов, указать были ли они в срок, преждевременными или запоздалыми, нормальными или осложненными. Выяснить, не осложнились ли роды аномалиями родовой деятельности, кровотечением, применялись ли в родах какие-либо акушерские операции (перинеотомия, акушерские щипцы, ручное отделение последа и т.д.). В каком состоянии родился плод, его масса, состояние здоровья в после­дующем. Как протекал послеродовый период. Применялись ли до наступления следующей беременности методы контрацепции, какие.

При описании беременностей закончившихся абортом, указать какими: артифициальным или криминальным, в каком сроке наступи­ло прерывание беременности при самопроизвольном или криминальном аборте, производилось ли последующее выскабливание полости матки. Описать осложнения аборта, послеабортного периода, если они были.

При выяснении акушерского анамнеза нужно помнить о важнос­ти уточнения всех его подробностей, деталей. Осложнения преды­дущих беременностей становится в течение настоящей беременности факторами риска гораздо более тяжелых осложнений, обусловленных нарушением процессов имплантации, плацентации, гормональной регуляции беременности (невынашивание, кровотечения во время беременности и послеродовом периоде, разрыв матки, аномалии родовой деятельности, гипоксии плода, перинатальной его потери).

 

Течение настоящей беременности

 

Течение настоящей беременности описывается не только по результатам опроса роженицы, но и после тщательного изучения обменной  карты беременной, в которой изложены результаты ее диспансерного наблюдения в течение беременности. С этим документом на руках роженица поступает в отделение патологии беременных или в родильное отделение.

Описание настоящей беременности начинается с указания даты последней менструации, даты предполагаемого дня зачатия, первого посещения врача женской консультации, даты 1-го шевеления плода (если пациентка знает), даты первого скрининга УЗИ с указанием гестационного срока.

Регулярность диспансерного наблюдения по беременности, соблюдения сроков посещений врача консультации в I и II половине беременности.

Течение I половины беременности. Отмечались ли признаки рвоты беременных, если "да" как и где лечилась беременная. Заболевания, перенесенные в раннем сроке беременности, симптомы угрозы прерывания беременности, проведенное лечение. Указать динамику массы тела за I половину беременности, динамику АД, начиная с исходного, итоги обследования, в т.ч. анализы мочи.

Течение II половины беременности. Описать были ли проявления гестоза, с какого срока беременности, какое лечение получила беременная. Для этого необходимо изучить по обменной карте динамику веса беременной при каждой явке в женскую консультацию, цифры АД, данные лабораторного исследования, отметить общую прибавку в весе за беременность. Выяснить, были ли признаки угрозы ее прерывания во II половине беременности, анемии беременных, другие осложнения, какое лечение при этом проводилось. Описать данные лабораторного исследования в конце беременности: клинический анализ крови, анализ мочи, реакция Вассермана и исследование крови на СПИД, гепатиты, группа крови, Ph-фактор (наличие или отсутствие антител при Ph-отрицательной крови), результаты исследования влагалищных мазков на флору.

Описать результаты обследования беременной специалистами - терапевтом, окулистом, стоматологом и др. (если проводилось).

Кратко описать результаты ультразвукового исследования с указанием даты исследования и УЗ - диагноза.

Проводилось ли беременной психопрофилактическая подготовка к родам, сколько занятий беременная посетила.

Определить дату выдачи декретного отпуска, подсчитать, какой срок родов по имеющимся параметрам: дата менструации, взятия на учет, УЗИ, зачатия, первого шевеления.

Кратко описать все госпитализации, излагая цель, лечение и результат.

Если роженица до начала ее курации в родильном отделении находилась в отделении патологии беременности родильного дома, то необходимо описать когда, с каким диагнозом она поступила, какое получала лечение. Отметить результаты обследования, лечения беременной со времени поступления в стационар и до начала родов, оценки состояния плода, плаценты.

Описать проводившуюся в отделении патологии беременности подготовку к родам, оценку готовности организма к родам, при программированных родах метод родовозбуждения (если эти параметры имели место).

 

Объективное исследование

Общее исследование включает исследование по системам органов.

Описать данные общего исследования роженицы: общее состоя­ние, правильность телосложения, конституции, массу, рост, ок­раску кожных покровов, наличие отеков, варикозного расширения вен.

Исследование по системам органов: органы крообращения, органы дыхания, органы пищеварения, органы мочеотделения, нервная система и органы чувств.

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 185; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ