Выписывается под наблюдением кардиолога, педиатра и инфекциониста по месту жительства.
Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ СР РК
Выписка из истории стационарного больного
| ФИО пациента: | Кумдаулет Дария Дауренкызы |
| Дата рождения: | 23.08.2016г. (2,5 мес). |
| Домашний адрес: | Алматинская область, Каратальский район, с. Ортатобе, ул. Мельничная д. 3 |
| ИИН: | 160823605462 |
| Отделение: | Кардиохирургия 269-73-26, 269-73-29 |
| № истории: | 5562 |
| Дата поступления: | 14.11.2016 г. вр. 10:30 |
| Дата выписки: | 08.12.2016г. вр. 14.00 |
| Заключительный диагноз (основной, сопутствующий), осложнения: | Врожденный порок сердца. Дефект межжелудочковой перегородки с клапанным стенозом ЛА. НК 2 ст. Фк 2 ст. |
| Код МКБ10 (основной диагноз): | Q 21.0 Q22.1 |
| Код МКБ10 (сопутствующий диагноз): | Перинатальное энцефалопатия гипоксического генеза. Фибрильные судороги. Обструктивный бронхит, ДН 1 степени, средне-тяжелое течение. Внутриутробная инфекция, ЦВМИ этиологии, тяжелая форма. |
| Код МКБ10 (осложнение диагноза): | |
| Наименование операции/вмешательства: | |
| Код операции/вмешательства: |
При поступлении:Жалобы на слабость, быстрая утомляемость, цианоз носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке, потливость, плохую прибавку в весе.
Анамнез заболевания: Ребенок болен с рождения,шум в сердце определен с роддома. В месячном возрасте осмотрен кардиологом направлен в НЦП и ДХ. По поводу данного диагноза нигде не лечились. Первично поступают на обследование и оперативное лечение в кардиохирургическое отделение НЦП и ДХ по направлению.
|
|
|
Анамнез жизни: 2Ребенок от 2 беременности. Роды срочные, в срок. ВПР – 2950 гр. Рост – 50 см. В физическом развитии отстает. Профилактические прививки: в роддоме БЦЖ, гепатиты – мед.отвод. Аллергоанамнез – не отягощен. Наследственность не отягощена. Контакт с инфекционными и кожно- венерологическими заболеваниями отрицает. Трансфузиологический анамнез не отягощен.
Объективный статус: Отмечаетмя слизистое отделяемое из носа. Сухой кашель, редкий. Состояние ребенка тяжелое за счет врожденного порока сердца, стабильное. Сознание ясное. Самочувствие не страдает. Ребенок активный. Со слов мамы сон и аппетит не нарушены. Телосложение – нормостеник. Питание несколько снижено. Рост – 59 см, вес – 4,7 кг. Кожный покров чистый от сыпи, обычной окраски. В зеве спокойно. Периферические лимфаузлы не увеличены. Костно-суставная система – без особенностей. Через нос дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно – легочный звук. Аускультативно дыхание жестковатое, проводится по всем полям, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Пульсация на нижних и верхних конечностях удовлетворительная. Гемодинамика стабильная. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье по СКЛ. Видимой пульсации нет. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя во 2-3 межреберье, левая +0,5 см кнаружи от СКЛ, правая – 0,5 см от правого края грудины. При аускультации тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, систолический Шум в 3 точке. Живот обычной формы, не вздут. В акте дыхания участвует. Мягкий, безболезненный при пальпации. Стула на момент осмотра нет. Мочеиспускание свободное, моча светло – желтого цвета.
|
|
|
ЭхоКГ от 26.10.2016 г.: ВПС. ДМЖП в сочетании с клапанным стенозом ЛА.
Учитывая наличие ЦМВИ инфекции по данным ИФА и ПЦР анализов, выставленный диагноз ВУИ ЦМВИ этиологии, тяжелая форма инфекционистом, рекомендации по лечении, ребенок нуждается в препарате неоцитотект в дозировке 2мл/кг в/в капельно через инфузомат, через день в течении №5 дней.
Данные лабораторно – инструментальных обследовании:
Группа крови от 14.11.2016г: А(II) вторая, Rh(+) положительная.
ОАК от 14.11.2016 г.: Эр.-4,12 х1012/л., Hb-108 г/л, L-11,5 х109/л, тромбоциты-573х10/9л, СОЭ-10мм/час.,
Биохимия крови от 14.11.16 г.: общий белок-60 г/л, мочевина-0,9 ммоль/л, креатинин 24,4 uмоль/л, К-5,4 ммоль/л, Na-136 ммоль/л, ЦРБ – 0,6 мг/л, Алт - 21 U/L, Аст 35 U/L, билирубин общий 11,1 мкмоль/л, амилаза - 6 U/L.
|
|
|
Коагулограмма от 14.11.16г.: АПТВ-28,1; МНО-1,23, ПТИ-81,91%, фибриноген А – 1,06г/л, тромбиновое время- 22,8 сек, этаноловый тест – отр.
ОАМ от 14.11.2016г.: рН -6,0, уд.вес – 1015, плоский эпителий – 2-1-3ед. в п/з, лейкоциты –5-6-7 ед. в п/з.
ЭКГ от 14.11.2016г.: Ритм синусовый, резкая тахикардия. Отклонения ЭОС вправо. Повышение электрическои активности миокарда правых отделов сердца.
ЭхоКГ от 16.11.2016г.: Ао-10мм, КДР 2,6 мм, КСР-1,3мм, ФВ – 79%, ЛА-1,38мм, ПЛА-9 мм, ЛЛА-6,3мм, МЖП – 4мм, ТЗСЛЖ-5мм, ПЖ-3,0см, СДЛА – 70мм.рт.ст. МЖП дефект -9мм под ЛА. Пульсирующий кровоток в брюшной аорте. ЛА расширена. PPG АО- 7мм.рт.ст. Дуга аорты без особенности..
Заключение: ВПС. ДМЖП. Гиперволемия МКК. ВЛГ.
УЗИ ОБП от 15.11.2016 г.:Без очаговой патологией.
НСГ от 15.11.2016г.: Постгипоксического изменения головного мозга. Тонус сосудов удовлетворительный.
Невропатолог от 15.11.2016г:Перинатальное энцефалопатия гипоксического генеза.Фибрильные судороги. Рекемендовано:Фенобарбитал 0,005 х 1р.в.д. Гематилин 400мг ½ х 1р.в.д.утром. ЭЭГ.
Бак.посев от 17.11.2016 г.:мазок из носа-отрицательный,мазок из зева-Streptacoccus spp IV ст,,Staphylacoccus epidermidis I ст.
ПЦР от 18.11.2016 г.:CVM - отрицательный
|
|
|
ЭЭГ от 18.11.2016г.: Данные за умеренно-выраженную дисфункцию мезодиэнцефальных структур,с преобладанием активности синхронизирующих систем. Рекомендовано:ЭЭГ в динамике
ЭхоКГ от 21.11.2016г.:Ао- 11 мм, КДР 2,2 мм, КСР-1,2мм, ФВ – 70%, ЛА-1,38мм, СДПЖ – 27мм.рт.ст. МПП интактна, МЖП – 4-5мм,прикрыт створкой ТК под ЛА, градиент межжелудочковой 79 мм.рт.ст; глобальная сократимость миокарда ЛЖ хорошая, камеры сердца не расширены, жидкость в полости перикарде невизуалируется. Пульсирующий кровоток в брюшной аорте.
Заключение: ВПС. ДМЖП.
ОАК от 22.11.2016 г.: Эр.-4,32 х1012/л., Hb-113 г/л, L-8,39 х109/л, тромбоциты-439х10/9л, СОЭ-7мм/час- анемия І степени
Биохимия крови от 22.11.16 г.: общий белок-61 г/л, глюкоза – 5,8 ммол\л,мочевина-1,3 ммоль/л, креатининК-29 uмоль/л, К-4,6 ммоль/л, Na-131 ммоль/л, ЦРБ – 0,3мг/л, Алт - 21 U/L, Аст 44 U/L, билирубин общий 17,8 мкмоль/л, амилаза - 11U/L.-в пределах нормы
ОАМ от 22.11.2016г.: рН -6,0, уд.вес – 1005, плоский эпителий – 5-6-8ед. в п/з, лейкоциты –4-5-7 ед. в п/з,бактерии ++.
Пульмонолог от 22.11.2016 г. : Дз:Обструктивный бронхит, ДН 1 степени,средне-тяжолое течение. Лечение проводится по рекомендации
ПЦР от 23.11.2016 г.:CVM – положительный
Инфекционист от 23.11.2016 г.:Врожденный внутриутробный ЦМВ инфекция ,тяжелое течение.Учитывая выставленный диагноз лечение по рекомендации
ЭхоКГ от 23.11.2016г.: Ао-10-11мм, КДР 2,6 мм, КСР-1,3мм, ФВ – 72%, ЛА-16мм, ЛП-17 мм, МЖП – 8,8-9мм подлегочный, PPG LV:RV = 65-70mmhg.Регургитация на ТК І,МК 0-І. Пульсирующий кровоток в брюшной аорте.Дуга аорты без особенности..
ОАК от 29.11.2016 г.: Эр.-4.35 х1012/л., Hb-115 г/л, L-9,34 х109/л, тромбоциты-387х10/9л, СОЭ-78мм/час.,
Биохимия крови от 29.11.16 г.: общий белок-60 г/л, мочевина-1,09 ммоль/л, креатинин 36,5 uмоль/л, К-5,7 ммоль/л, Na-147 ммоль/л, ЦРБ – 0,6 мг/л, Алт - 24 U/L, Аст 47 U/L, билирубин общий 17,3 мкмоль/л, амилаза - 7 U/L.
Коагулограмма от 30.11.16г.: АПТВ-29,1; МНО-1,15, ПТИ-84,4%, фибриноген А – 2,58г/л, тромбиновое время- 9,4 сек, этаноловый тест – отр.
Получал лечение: Лечение в КХО, Режим палатный, грудное вскармливание, оксалиновый мазь в нос х 3р.в.д., виферон по 150 тыс х 1р.в.д. пер орально (19дней), фуросемид 4мг х 1р.в.д. пер орально (27дней), верошпирон по 5мг х 1 р.в.д. пер орально(12дней), ингаляция с беродуалом 8кап х 3р.в.д. через небулайзер (19дней), проторгол 2% по 1кап х 3р.в.д. в нос (5дней), церулин 0,3мл х 1р.в.д. в/в (2дней), фенобарбитал 0,005 х 1р.в.д. вечером пер орально (25дней), глиатилин 400мг ½ кап х 1р.в.д. утром пер орально (25дней), неоцитотект 8мл х 1р.в.д. 2мл/час (6дней). Медавир 70мг х 3р.в.д. в/в (8дней), альдарон по 5мг х 2 р.в.д. пер орально (3дней),
Ребенок обсужден в отделении совместно с зав. отд. Батталова К.С., и.о.зам. директора по хирургии Сарсенбаевой Г.И. и врачами отделения: учитывая титры IgM CMV по анализу ИФА анализ после курса лечения неоцитотектом, ребенку оперативное лечение по поводу ВПС в острой фазе инфекционного процесса противопоказана. Нуждается в продолжении лечения по месту жительства в инфекционном отделении с контролем анализов ИФА и ПЦР на ЦМВ в динамике через 1 месяц. С учетом стабилизации гемодинамики и общего состояния на фоне проведенной терапии экстренных показаний к оперативному лечению нет.
Выписывается под наблюдением кардиолога, педиатра и инфекциониста по месту жительства.
На момент выписки общее состояние стабильное. В сознании, активный. Жалоб нет. Нормотермия. На осмотр реагирует спокойно. Кожные покровы чистые от высыпаний, теплые на ощупь, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В ротоглотке катаральных явлений не отмечается. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка не изменена, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание ровное. При перкуссии–легочный звук. При аускультации дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. При аускультации – тоны сердца ритмичные, шума нет. ЧСС 126 уд в мин. Гемодинамика стабильная. Пульс на конечностях удовлетворительного наполнения. Сатурация тканей в пределах 97% без кислорода. Живот обычной формы, не вздут. Мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень не увеличена. Кормление – усваивает. Стул со слов матери регулярный. Мочевыделительная система: диурез свободный.. Двигательная активность удовлетворительная. Мышечный тонус снижен.
ОАК от 05.12.2016 г.: Эр.-4,41 х1012/л., Hb-115 г/л, L-12,4 х109/л, тромбоциты-496х10/9л, СОЭ-7мм/час., моно - 8х10/9л, лимф-69х10/9л, эоз-610/9л, сегм-1710/9л,
Биохимия крови от 05.12.16 г.: общий белок-59,4 г/л, мочевина-1,53 ммоль/л, креатинин 35,9 uмоль/л, К-5,6 ммоль/л, Na-137 ммоль/л, ЦРБ – 0,3 мг/л, Алт - 28 U/L, Аст 52 U/L, билирубин общий 12,8 мкмоль/л, амилаза – 8,74 U/L.
Коагулограмма от 05.12.16г.: АПТВ-39,3; МНО-1,10, ПТИ-87,7%, фибриноген А – 1,88г/л, тромбиновое время- 9,5 сек, этаноловый тест – отр.
ПЦР от 06.12.2016 г.:CVM - отрицательный
ИФА на ВУИ от 05.12.2016г.: ЦМВ IgM, IgG - положительный.
Контрольная консультация инфекциониста от 07.12.2016 г.: учитывая положительный .: ЦМВ IgM, IgG – положительный 05.12.2016 г., рекомендовано продолжить лечение по месту жительства с контролем анализа 23.12.2016 г.
Карантина в отделении нет.
Рекомендовано:
1. Диета по возрасту.
2. Охранительный режим.
3. Профилактика анемии, простудных заболеваний, ОРВИ, бак. эндокардита.
4. Наблюдение педиатра ,кардиолога и инфекциониста по месту жительству.
5. Фуросемид по 4 мг х 1 рвд. пер орально №2 недели
6. Верошпирон по 5 мг х 2 рвд. пер орально №1 мес.
7. Сдать анализы ИФА на ЦМВ через 1 месяц.
8. Продолжить лечение ЦМВ:
9. Ганцикловир по 12мг/кг в два приема х 14 дней подряд в/в в течении 1мес.
10. Виферон по 150 тыс. х через день пер орально №6мес.
11. Отлучить от грудного вскармливания.
12. Контрольное ЭхоКГ и консультация кардиолога через 1 мес.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 833; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!