КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Nbsp; Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ №1

                                                                                         Зав.каф. – професор О.В.Тяжка

                                                                                         Керівник групи – ас.Джуринська О.М.

 

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Брацейко Тетяна Василівна, 15  років

Діагноз:

Основне захворювання:Хронічний поверхневий гастро-дуоденіт,не уточненої етіології, з нормальною секркторною діяльністю. Фаза загострення.

Без ускладнень

Супутнє: Дискінезія ЖВШ по гіпертонічно-гіпокінетичному типу. Хр.вторинний реактивний панкреатит.

 

                                 

 

 

                                                                             Дата курації:

26.11.2004

                                                               Куратор:

Київ 2004

Паспортна частина

 

П.І.Б..Брацейко Тетяна Василівна

Вік: 15 років (1989 року народження)

Домашня адреса: м. Київ, бул. Лепсе 57/38, кв.8 Батько працює на УТРМ №6 електрозварювальником.

Дата поступлення: 19.11.2004 12.00

ким направлений хворий: направлена кафедрою педіатрії.

діагноз при направленні: Хронічний гастродуоденіт в стадії загострення.Хронічний холецистохолангіт в стадії ремісії.Дуодено-гастрорефлюкс.Диспанкреатизм.

Дитина відвідує школу .

Диспансерний облік: не перебуває.

 

Скарги хворого

Скаржиться на біль в епігастрії ниючого характеру, постійний,  не повязаний з прийомом їжі, та печію постійну, не повязану з прийомом їжі.

Анамнез   захворювання (ANAMNESIS MORBI).

Вважає себе хворою напротязі двох тижнів, коли після прийому жирної їжі виникла нудота та блювання декілька разів. Дані симптоми супроводжувались слабкістю та головним болем.З тих пір турбує біль та печія . Для покращення стану хвора вживала мотиліум та активоване вугілля. Напротязі життя після вживання жирної, жареної їжі періодично відчувала тупий біль у правому підреберї, епігастрії, апетит часто відсутній, іноді відчуття тяжкості в епігастрії після їжі.

 

Анамнез життя (ANAMNESIS VITAE).

Народилася другою дитиною в сімї, від другої фізіологічної вагітності, в результаті першої вагітності народився син. Перебіг вагітності без патології. Стан здоров’я матері під час вагітності задовільний. У матері захворювань під час вагітності не було. Пологи фізіологічні, ускладнень при пологах не було. Закричала відразу, крик гучний, за шкалою Апгар оцінка 9 балів. Вага при народженні 3300г, довжина тіла 50см. Дитина доношена, вроджених вад та пологових травм немає. Період новонародженості без особливостей. Психічний та психомоторний розвиток дитини на першому році життя відповідно віку. Вигодовування на першому році життя природнє. Підгодовування з 3.5 місяців, введено яблучний сік, в 5 місяців -яблучне пюре, в 5.5 місяців- жовток. І прикорм введений в 5.5 місяців- овочеве пюре, в 6,5 місяців- ІІ прикорм- гречана каша. У віці 9 місяців до раціону введено ІІІ прикорм - мясо. З 8 місяців почала отримувати кисломолочні продукти (кефір, сметану).

      Відлучення від грудей у 12 місяців. До школи пішла в 7 років. Успішність в школі добра. Нервово-психічний розвиток в дитинстві не порушений.

Перенесені в дитячому віці захворювання: вітряна віспа. Алергічні реакції не виявлені.

     Профілактичні щеплення. Прищеплена у декретований термін. Поствакцинальний період без ускладнень. Проба Манту 10.2004.Реакція позитивна (10мм).

Матеріально-побутові умови задовільні, живе з батьком та старшим братом, мати померла, коли їй було 7 років. Харчується нерегулярно, якість їжі добра, режим харчування часто порушується. Батько 45 років, стан здоровя задовільний, хворіє на виразкову хворобу ДПК. Дітей у сімї двоє. Мати померла у 37 років від онкозахворювання.
     Епідеміологічні дані: напротязі  3 тижнів  в контакті з інфекційними хворими не була.

 

Стан хворого на час курації (Status Praesens Objectivus):

Загальний стан хворої задовільний. Положення дитини в ліжку активне.

Температура тіла 36,60С.

Нервова система.

Свідомість ясна, поведінка добра, настрій хороший, вираз обличчя спокійний, сон достатній. Інтелект, память, мова не порушені. Розвиток психіки, статичних та моторних функцій відповідно віку.Стан черепно-мозкових та периферичних нервів без патологічних змін. Дермографізм червоний. Менінгеально-енцефалічні симптоми відсутні.

Шкіра

блідо-рожева,  еластична, помірно волога без первинних та вторинних елементів висипу.Стан капілярів згідно з щипковою пробою нормальний, волосся та нігті - без особливостей.

Підшкірно-жирова клітковина: товщина на передній черевній стінці – 3 см, рівномірно розподілена, ущільнень  та набряків немає.  

Видимі слизові оболонки: рожеві, вологі, без елементів висипу, мигдалики дещо збільшені.

 

Лімфатичні вузли

 пальпуються підщелепні, пахові та пахвинні – парні, розміри 5 мм, рухомі, поодинокі, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами, еластичної консистенції, безболісні при пальпації, шкіра над ними не змінена.

 

Кістково-м’язова система

 форма черепа округла, зуби – емаль не пошкоджена. Грудна клітка циліндричної форми. Симптоми перенесеного рахіту відсутні. Суглоби не деформовані, рухи в суглобах вільні, безболісні. Розвиток, тонус та сила мязів  середні.

 

Органи дихання

Частота дихальних рухів – 17/хв.

Грудна клітка циліндрична, без деформацій. Епігастральний кут 900.

Нормостенічний тип будови тіла.

Обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання. Тип дихання змішаний.

Задишки немає, дихання через ніс вільне. Виділень із носу немає. Кашель

відсутній . Мигдалики збільшені, не гіперемовані, стан задньої стінки глотки нормальний.

Грудна клітка безболісна при пальпації, резистентна, локальні випинання і западання грудної клітки відсутні. голосове тремтіння не змінене, симетричне.

Екскурсія нижнього краю легень - 5 см. При порівняльній перкусії– ясний легеневий звук.   

Топографічна перкусія легень:

Лінія Пpава легеня Ліва легеня
Пригрудинна V pебpо ---
Середньоключичная VI pебpо ---
Перeдня пахвова VIIpебpо VIIpебpо
Середня пахвова VIII pебpо VIII pебpо
Задня пахвова IX pебpо IX pебpо
Лопаткова X pебpо X pебpо

 

При аускультації – везикулярне дихання. Бронхофонія не змінена. Хрипи не вислуховуються. Інші додаткові дихальні шуми відсутні.

 

Органи кровообігу

АТ – 120/75 мм pт. ст.

Пульсацій та вибухань шийних вен немає, «серцевий горб» відсутній. Прекардіальна ділянка при пальпації безболісна.

 Верхівковий поштовх позитивний, локалізований в  V міжребір’ї ліворуч по середньоключичній лінії, не розлитий, резистентний, ритмічний, площа – 2см2.

Пульс ритмічний, помірного наповнення, напруження та висоти, дефіциту пульсу немає. При пальпації периферичні судини без патологічних змін.

Топографічна перкусія Межі відносної серцевої тупості.

- права: 1 см праворуч від грудини.

- верхня: 3 міжреберя.

- ліва: на 1.5 см назовні від l.medioclavicularis sinistra.

Межі абсолютної серцевої тупості:

- права: правий край грудини.

- верхня: 4 міжреберя.

- ліва: на 1.5 см назовні від l.medioclavicularis sinistra.

Судинний пучок не виступає за межі грудини.

Тони серця гучні, ритмічні, на верхівці серця перший тон –основний, довший, нижчий, 2 тон – коротший, більш високий;на основі серця – 1 тон слабший, 2- більш виражений. акцент другого тону над аортою, розщеплення першого чи другого тонів відсутні; ритм правильний, ЧСС- 72/хв. Шуми відсутні.

 

Органи травлення

Слизова оболонка ротової порожнини рожевого кольору, без елементів висипу та інших патологічних змін, язик вологий, вкритий білим нальотом. Неприємний запах з роту відсутній, іноді гіркий присмак у роті.  Губи рожевого кольору, сухі.

Форма живота – округла, живіт симетричний, випинання і западіння відсутні. Розширень підшкірних вен передньої черевної стінки немає. Видимої перистальтики немає. Передня черевна стінка активно бере участь в акті дихання.

При поверхневій пальпації –живіт м”ягкий, безболісний, без ущільнень.

При глибокій ковзній методичній пальпації: сигмоподібна кишка – локалізована в лівій клубовій ділянці, у вигляді щільного, безболісного циліндру діаметром 2 см з гладкою поверхнею, урчить;

 сліпа кишка - локалізована в правій клубовій ділянці, циліндричної форми, щільна, діаметром 3 см, поверхня гладка, безболісна, урчить.

 висхідна, низхідна ободові кишки - при пальпації еластичні, безболісні, пальпуються у вигляді щільних циліндрів до 2 см в діаметрі, не урчать.

поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді горизонтально циліндру діаметром 2,5 см у ділянці мезогастрію на 1,5см нижче пупка, щільна, гладка, безболісна.

 

 При використанні методу пальпаторної аускультаціїнижня межа шлунку визначається на 3 см вище пупка, при пальпації незначна болісність.;

При перкусії розміри печінки: 12, 13, 10 см (по передній пахвовій, середньоключичній, правій парастернальній лініям відповідно); пальпаторно-перкуторні розміри селезінки за Курловим: 0/7/5.

Пальпаторні та перкуторні ознаки асциту відсутні.

Нижній край печінки еластичний, виступає на 1см з-під краю реберної дуги, округлої форми, безболісний при пальпації. Жовчний міхур не пальпується.

При пальпації болісність в зоні Шоффара.В точках Мейо-Робсона і Губергриця відсутня. Симптоми Ортнера, Лепіне, Мюссі-Георгієвського, Єгорова, Кера, Мерфі, Губергриця, негативні. Симптом Менделя позитивний. Негативні симптоми Кача, Мейо-Робсона, Керте, апендикулярні симптоми (Ровзінга, Образцова, Сітковського); симптоми подразнення очеревини(Щоткіна-Блюмберга, Роздольського) негативні.

При аускультації живота перистальтика виражена.

Сечовидільна система.

Нирки не пальпуються, набряки відсутні. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.Сечовиділення вільне, безболісне, регулярне. Добовий діурез – 2л.

Ендокринна система.

Клінічних ознак ураження залоз внутрішньої секреції не виявлено.

Щитоподібна залоза  пальпується на передній поверхні шиї, на 3 см вище від яремної вирізки, дві частки, безболісні, без ущільнень, поверхня гладка, помірно рухомі.

 Вторинні статеві ознаки-молочні залози добре розвинені, місячні з березня 2001року, регулярні, безболісні.

Стан органів чуття –без патологічний змін.

 

Фізичний розвиток, його оцінка.

Вага – 59кг

Зріст – 167см , окружність голови - 53см, окружність грудної клітини - 85см  

 

Висновок. Фізичний розвиток дівчинки вище середнього.

При визначенні за допомогою центильного методу – розвиток гармонічний.

 

 Попередній діагноз

Хронічний гастродуоденіт,фаза загострення.

План обстеження

1.Заг. аналіз крові.

2.Заг. аналіз сечі.

3.Біохім. аналіз крові.

4.Копрограма.

5.ФЕГДС.

6.ЕКГ.

7.УЗД.

8 Кардіоінтервалографія

9.рН-метрія.

10.Уреазний тест.

 11.Багатомоментне фракційне дуоденальне зондування

 

Лабораторні та інструментальні дослідження:

 

20.11.04 Загальний аналіз крові

Гемоглобін 121г\л

Лейкоцити 5.2 *109

Еритроцити 3.9*1012

Еозинофіли 2%

Паличкоядерні 1%

Сегментоядерні 54%

Лімфоцити 40%

Моноцити 3%

ШОЕ- 7 мм/год

Заключення . патологічних змін не виявлено.

 

20.11.04 Загальний аналіз сечі

Колір - світло-жовтий

Прозорість - прозора

рН - слабо-кисла

Щільність-1022

Білок -  не виявлено

Глюкоза-не виявлено

     Мікроскопія осаду

Слиз -  невелика кількість

Епітелій - плоский, незначна кількість

Бактерії - не виявлено

Еритроцити - не виявлено

Лейкоцити - 1-2 в п\з

Нирковий епітелій - не виявлено

Циліндри - не виявлено

                  Заключення . результати ЗАС знаходяться в межах норми.

 

 

20.11.04 Біохімічний аналіз крові.

Білірубін 10,8

АСТ 0,26

АЛТ 0,29

Глюкоза – 4.7

ЦРП –

АСЛО – 200

РФ –

Заключення. Показники б/х крові знаходяться в межах норми.

 

21.11.2004  Копрограма

Випорожнення оформлені, коричневого кольору, консистенція щільна, запах звичайний. Рн 7.0. Прихована кров відсутня. Мязові волокна 1-20 – не змінені, 2-3 – змінені. Крохмаль в значній кількості. Лейкоцити одиничні. Еритроцити, епітелій, йодофільна флора, найпростіші, рослинна клітковина, яйця гельтів відсутні.

 

21.11.2004ФЕГДС

Ендоскоп вільно проходить стравохід. Слизова справоходу не змінена.

Кардіальний сфінктер змикається повністю. Шлунок гарно розправляється повітрям, помірна кількість секреторної рідини, слизу. Слизова шлунка гіперемійована. ДПК містить жовч, слизова гіперемійована. Складки середнього розміру. Брамник не змінений. Перистальтика збережена. Фатерів сосочок не візуалізується.

Заключення поверхневий гастродуоденіт.

20.11.2004. рН-метрія

Кислотність не змінена.

20.11.2004 ЕКГ

Ритм синусовий, регулярний. Горизонтальне положення електричної вісі серця.

 

22.11.2004 Кардіоінтервалографія

 

 

  Вихідний КІГ КОП
Мо 9.8 0.68
АМО 40% 28%
Х 0.14 0.12
ІН 181 175
АМО/Х 285 233
АМО/Мо ІН/ІНі 50 0.96 41 0.85

    Заключення симпатикотонія.

Шлях реалізації нервовий.Адаптаційно-пристосувальні механізми напружені.

Клино-ортостатична проба нормотонічна вегетативна реактивність.

23.11.2004 Багатомоментне фракційне дуоденальне зондування

1- фаза - 30 хв. – 25 мл.

2- Фаза – 7хв.

3- Протокова – 6 хв. 3 мл.без лейкоцитів, бактерій.

4-  Міхурова – 30 хв. 65 мл . без лейкоцитів, бактерій.

5- Печінкова – оливкового кольору, 60 хв., 60 мл.   еритроцити - відсутні; лейкоцити-1-3 в п/з; епітелій - поодинокий циліндричний в полі зору. Солі-відсутні.

Заключення . дискінезія ЖВП по гіпертонічно-гіпокінетичному типу.

 

23.11.2004 УЗД черевної порожнини.

Печінка- однорідна структура помірної щільності. Виступає з-під реберної дуги на 1см.

Жовчний міхур гіпотонічний, стінка потовщена, порожнина вільна.

Підшлункова залоза – структура однорідна, гіпоехогенна, незначно збільшена в обємі в області головки.

Нирки – звичайної форми і розмірів. Структура не змінена.

Заключення . ознаки запалення підшлункової залози. Дискінезія ЖВШ по гіпертонічно-гіпокінетичному типу.

ЩОДЕННИК

 

5/02/04    Температура 36,60С, ЧСС- 80\хв, АТ- 140\90 мм рт.ст.

Загальний стан задовільний, скарги Шкіра та видимі слизові оболонки без патологічних змін, звичайного кольору та вологості. Пальпаторно - набряки в області гомілок та стоп. При перкусії над легенями ясний легеневий звук, локальні зміни перкуторного звуку відсутні, аускультативно - везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою. Живіт бере участь в акті дихання, при пальпації безболісний. Печінка +1см, селезінка не пальпується, перкуторно не збільшена. Випорожнення оформлені, 1 раз на добу. Симптом Пастернацького „-” з обох боків, сечовиділення – без особливостей. 

РЕКОМЕНДОВАНО: лікування в умовах стаціонару згідно листка призначень.

 

 

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

 

На підставі скарг хворої (на біль в верхній частині живота ниючого характеру, постійний, не повязаний з прийомом їжі, не іррадіює та печію постійну, не повязану з прийомом їжі.), виходячи з даних анамнезу (хворїє напротязі двох тижнів, коли після прийому жирної їжі виникла нудота та блювання декілька разів. Дані симптоми супроводжувались слабкістю та головним болем.З тих пір турбує абдомінальний біль та печія . Напротязі життя після вживання жирної, жареної їжі періодично відчувала тупий біль у правому підреберї, епігастрії, апетит часто відсутній, іноді відчувала тяжкість після їжі.) та беручи до уваги дані об’єктивного обстеження (при пальпації та перкусії печінка +1см, незначна болісність в зоні Шоффара, +симптом Менделя), на основі даних інструментальних методів дослідження (по даним ФЕГДС – поверхневий гастродуоденіт, по даним дуоденального зондування та УЗД черевної порожнини – дискінезія ЖВП по гіпертонічно-гіпокінетичному типу, ознаки запалення підшлункової залози, рН не змінена, копрограма- м”язові волокна 1-20 – не змінені, 2-3 – змінені, крохмаль в значній кількості), можна встановити клінічний діагноз:

Основне захворювання.Хронічний поверхневий гастро-дуоденіт,неуточненої етіології , з нормальною секреторною діяльністю. Фаза загострення.

Без ускладнень

Супутне захворювання. Дискінезія ЖВШ по гіпертонічно-гіпокінетичному типу. Хронічний вторинний реактивний панкреатит.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

 

Дане захворювання необхідно диференціювати з холециститом, виразковою хворобою шлунка і ДПК, дизкінезією ЖВШ по гіпотонічно-гіперкінетичному типу.

При холециститі позитивні симптоми Кера, Ортнера, Мерфі, Мюссі-Георгієвського. Тупий , ниючій біль в правому підреберї, астено-вегетативний синдром.При дуоденальному зондуванні – міхурова порція містить лейкоцити, бактерії, при УЗД – ущільнення стінки, пристінкрвий вміст жовчі. У нашої хворої міхурові симптоми негативні, астено-вегетативний синдром відсутній, при інструментальних дослідженнях ознаки холециститу відсутні.

При виразковій хворобі шлунка і ДПК біль в епігастрії та пілоро-дуоденальній зоні, можливі голодні, ранні, пізні болі, інші диспепсичні симптоми. При ФЕГДС виразки слизової, ознаки запалення. У даної хворої біль іншого характеру, дані ФЕГДС заперечують наявність виразкової хвороби.

При дизкінезії ЖВШ по гіпотонічному типу скорочення 1,2 та 3 фаз багатомоментного фракційного дуоденального зондування;неможливо розділити жовч порцій А,В,С.

При дизкінезії ЖВШ по гіперкінетичному типу прискорене випорожнення жовчного міхура(скорочення 4 фази). У нашої хворої результати багатомоментного фракційного дуоденального зондування та УЗД вказують на гіпертонічно-гіпокінетичний тип дизкінезії ЖВШ.

 

 

Лікування

  1. Режим - напівліжковий.
  2. Дієта – №5 по Певзнеру. Вживання сульфатно-магнієвих і сульфатно-натриєвих мінеральних вод.
  3. Бифунгін (репарант слизової оболонки шлунка)

перорально по 1 ст.л. 3 рази в день.

  1.  Танацехол( жовчогінний препарат, посилює секрецію та виділення жовчі) по одній таблетці 3 рази в день після їжі 30 днів.
  2. Р-н ксиліту10% по 1 ст.л. 3 рази на добу за 30 хв до їди(холікінетик)
  3. Панкреатин(ферментний препарат підшлункової залози)по 2 таб. Під час їжі 3рази на добу протягом 1 міс.
  4. Фізіотерапевтичні процедури – гальванічний струм ( при дискінезії ЖВП, гастриті, неврозоподібному стані) №7 через день.
  5. Фітотерапія – збір лікарських трав (коріння дялелю лікарського, звіробою звичайного, материнки звичайної, пелюсток троянди домасської) по пів склянки 2 рази на день.
  6. Ентеросорбент – етеросгель – по одній чайній ложці 3 рази на день.
  7. Квадевіт ( комплекс вітамінів та мікроелементів ) по 1 таблетці 2 рази на добу.

 

 

ПРОГНОЗ

Прогноз у даному випадку сприятливий в плані вилікування даного рецидиву захворювання за умови дотримання рекомендованого режиму лікування, проте, враховуючи хронічний перебіг захворювання, можна передбачити виникнення рецидивів хвороби в майбутньому.

 

 

Профілактика

     Для профілактики рецедивів данного захворювання необхідно:

1. Дотримуватись режиму харчування, їжа повинна бути збалансованою щодо білків, жирів, вуглеводів, вітамінів та містити овочі, фрукти, кисломолочні продукти.

2. Вести здоровий спосіб життя, уникати психоемоційного перенавантаження

 

 

Епікриз

Хвора Брацейко Тетяна Василівна, 15років , поступила до стаціонару 19.11.2004 за направленням кафедри педіатрії зі скаргами на біль в верхній частині живота ниючого характеру, постійний, не повязаний з прийомом їжі, не іррадіює та печію постійну, не повязану з прийомом їжі, по результатам анамнезу хворїє напротязі двох тижнів, коли після прийому калорійної жирної їжі виникла нудота та блювання декілька разів. Дані симптоми супроводжувались слабкістю та головним болем. З тих пір турбує абдомінальний біль та печія . Напротязі життя після вживання жирної, жареної їжі періодично відчувала тупий біль у правому підреберї, епігастрії, апетит часто відсутній, іноді відчувала тяжкість після їжі. При  об’єктивному обстеженні -при пальпації та перкусії печінка +1см, незначна болісність в зоні Шоффара, +симптом Менделя, по даним ФЕГДС – поверхневий гастродуоденіт, по даним дуоденального зондування та УЗД черевної порожнини – дискінезія ЖВП по гіпертонічно-гіпокінетичному типу,ознаки запалення підшлункової залози,  встановлено клінічний діагноз:

Основне захворювання. Хронічний поверхневий гастро-дуоденіт, неуточненої етіології, з нормальною секреторною діяльністю. Фаза загострення.

Без ускладнень

Супутне захворювання. Дискінезія ЖВШ по гіпертонічно-гіпокінетичному типу. Хр.вторинний реактивний панкреатит.

 

В умовах стаціонару проведено лікування в наступному обсязі:

  1. Режим - напівліжковий.
  2. Дієта – №5 по Певзнеру. Вживання сульфатно-магнієвих і сульфатно-натриєвих мінеральних вод.
  3. Бифунгін (репарант слизової оболонки шлунка)

перорально по 1 ст.л. 3 рази в день.

  1.  Танацехол( жовчогінний препарат, посилює секрецію та виділення жовчі) по одній таблетці 3 рази в день після їжі 30 днів.
  2. Р-н ксиліту10% по 1 ст.л. 3 рази на добу за 30 хв до їди(холікінетик)
  3. Панкреатин(ферментний препарат підшлункової залози)по 2 таб. Під час їжі 3рази на добу протягом 1 міс.
  4. Фізіотерапевтичні процедури – гальванічний струм ( при дискінезії ЖВП, гастриті, неврозоподібному стані) №7 через день.
  5. Фітотерапія – збір лікарських трав (коріння дялелю лікарського, звіробою звичайного, материнки звичайної, пелюсток троянди домасської) по пів склянки 2 рази на день.
  6. Ентеросорбент – етеросгель – по одній чайній ложці 3 рази на день.
  7. Квадевіт ( комплекс вітамінів та мікроелементів ) по 1 таблетці 2 рази на добу.

 

Під впливом проведеної терапії симптоматика регресувала, зменшилися прояви больового та диспепсичного синдромів. Рекомендовано з”ясувати етіологію хр.гастродуоденіту та  продовжити лікування виходячи з цього в умовах стаціонару.

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 3716; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ