Гнойные заболевания мягких тканей.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой
Заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н Шапкин Ю.Г.
Преподаватель:
Доцент, к.м.н., Потахин С. Н.
Реферат
Дополнительные методы обследования гнойных заболеваний мягких тканей
Выполнил: Студент 3 курса,
стоматологического факультета, 1 группы,
Федоров С.А.
Саратов 2015
Содержание
1) Введение……………………..……………………………………………2
2) Гнойные заболевания мягких тканей…………………………...……4
3) Диагностика……………………………………………………………...8
4) Микробиологическая диагностика…………………………………...8
5) Забор материала…………………………………………………...……10
6) Транспортировка материала………………………………………….11
7) Планирование исследований и интерпретация результатов……..11
8) Литература………………………………………………………………12
Введение.
Вопросы лечения гнойных ран были актуальны во все времена. В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция составляет 35-45% .
Проблема повышения эффективности лечения гнойных заболеваний и их профилактика остается одной из приоритетных в современной хирургии .
Гнойные заболевания кожи и мягких тканей относятся к гнойной инфекции (неспецифическая гнойная инфекция), которая характеризуется как воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванной гноеродной микрофлорой. К возбудителям гнойной инфекции относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, синегнойная палочка и др., которые высеваются в чистом виде или в ассоциации друг с другом.
|
|
|
Неспецифическая гнойная инфекция занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и осложнений. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют ⅓ всех хирургических больных.
В структуре первичной обращаемости к хирургам поликлинического звена доля больных хирургическими инфекциями мягких тканей (абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул, рожистое воспаление) достигает 70%. Такой высокий процент связан со старением человечества, ухудшением экологии, бесконтрольным применением антибиотиков и других лекарственных препаратов. Острые гнойные заболевания кожи и мягких тканей и чаще всего развиваются у больных сахарным диабетом и ожирением, с гормональной перестройкой, снижением иммунитета, с микротравмами и др.
Гнойные заболевания пальцев и кисти по частоте занимают первое место среди всех гнойных процессов. От всех первичных больных, обращающихся к хирургу, пациенты с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 31 процента. Нагноительный процесс осложняет 40 процентов мелких повреждений кисти, экономические потери, связанные с временной нетрудоспособностью, во много раз превосходят таковые при воспалительных заболеваниях этой локализации, и чаще поражают мужчин трудоспособного возраста. У 60% пациентов с этой патологией возникают осложнения, не связанные с радикальностью хирургических вмешательств. У 25%, после повторных операций, возникают увечья пальцев, которые приводят к инвалидности 8,0% больных. Наибольший процент неудовлетворительных результатов лечения отмечен при костном, сухожильном, суставном, костно-суставном, панарициях и пандактилите, а также сочетанных и комбинированных флегмон кисти. У 17-60% больных с костными панарициями выполняют ампутации фаланг. При лечении пандактилита неудовлетворительные результаты лечения достигают 60%.
|
|
|
Лактационный мастит занимает одно из первых мест (26-67%) в структуре послеродовых гнойно-воспалительных осложнений и развивается у 2,4-18,0% родильниц. Чаще возникает у первородящих, после вторых родов – у 20% женщин, после третьих – в единичных случаях. Нелактационный мастит встречается значительно реже лактационного. Чаще страдают женщины в возрасте от 15 до 50 лет, заболевание не имеет связи с лактацией. Инфекция попадает в ткань молочной железы через молочные протоки или поврежденную кожу. Возможны также гематогенный и лимфатогенный пути заражения. Основным возбудителем является золотистый стафилококк в монокультуре или ассоциации с другим и патогенными микроорганизмами (кишечной палочкой, стрептококками, протеем и др.) Хронический мастит поражает женщин в любом возрасте
|
|
|
Развивается в большинстве случаев как следствие перенесенного острого гнойного воспалительного процесса в молочной железе или уколов в ткань молочной железы, в виде плотного инфильтрата с мелкими абсцессами, отграниченными фиброзной толстостенной капсулой. Реже причиной развития хронического мастита становится прорыв абсцесса молочной железы через кожу с образованием свища. При хроническом мастите из гноя высевают золотистый стафилококк или кишечную палочку, полирезистентные к антибиотикам. Мастит новорожденных возникает на 2- 3 недели жизни как у девочек, так и у мальчиков на фоне физиологического набухания желез, вследствие поступления в кровь новорожденного половых гормонов (эстрогенов) матери.
|
|
|
Инфекция проникает через поврежденную кожу или гематогенно. Часто заболеванию предшествуют опрелости, различные гнойно-воспалительные процессы в коже и глубжележащих тканях.
Рожистое воспаление (рожа) возникает в 1,2-2,0 случаях на 1000 населения в год, чаще болеют женщины. Имеется 3 пути передачи инфекции. Экзогенный (основной), лимфогенный и гематогенный. Рецидивы заболевания встречаются у 16-35% больных в осеннее-весенний период. Возбудителем рожи является пиогенный стрептококк.
Несмотря на прогресс в современном патогенетическом лечении больных с острыми гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей, и внедрении в практическое здравоохранение новых методов диагностики, контингент больных с этой инфекцией за последние 30 лет не имеет тенденции к снижению. В настоящее время для лечения этой группы больных применяются: иммунокоррекция, антибиотикотерапия, методы детоксикации, энтеральное питание и др. и новые способы лечения гнойных ран.
В условиях всеобщей аллергизации населения на фоне снижения иммунореактивности и неудовлетворительной экологической ситуации, повышения агрессивности и устойчивости микроорганизмов к антибактериальным средствам, повышения риска ранений и гнойных заболеваний как мирного, так и военного времени (включая хирургию «КАТАСТРОФ» ), использованные и новые сведения о методах лечения острых гнойных заболеваний кожи и мягких тканей чрезвычайно необходимы будущим врачам, в том числе специализирующимся в области хирургии и нехирургических специальностей.
Гнойные заболевания мягких тканей.
История хирургии неразрывно связана с борьбой против инфекции. Широкое применение антибиотиков вследствие их мутагенного действия привело к изменению видового состава и свойств гноеродной микробной флоры, что снизило эффективность антибиотикотерапии. Особое значение приобретают вопросы лечения гнойной инфекции мягких тканей в амбулаторных условиях, где должны рационально сочетаться консервативные методы со своевременным оперативным вмешательством, определением показаний для госпитализации такого рода больных. Частая неэффективность антибактериальных препаратов, особенности течения гнойно-воспалительного процесса заставляет не только прибегать к хирургическому вмешательству, но последнее должен рассматриваться как главный успех лечения.
Наиболее частая форма гнойной инфекции в амбулаторных условиях – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула – фурункул, который вызывается, как правило, различными штаммами золотистого стафилококка. Излюбленное место локализации их на участках кожи, подвергающихся загрязнению (тыл кисти, предплечье) или трению (задняя поверхность шеи, поясница, шея.). Инфекция внедряется через поврежденную кожу, множественное поражение волосяных фолликулов носит название фурункулеза. Клинические проявления фурункула – формирование небольшого воспалительного инфильтрата, который через 1-2 суток возвышается над уровнем кожи, кожа над ним становится гиперемированной и болезненной при пальпации. На вершине инфильтрата вскоре образуется скопление гноя с некротическим стержнем. На 3-7 сутки происходит отторжение некротических тканей. Болевой синдром при этом заболевании обычно не выражен, общее состояние больного страдает мало. Вместе с тем, фурункулы лица, мошонки сопровождаются выраженными отеками окружающих тканей. Тяжелое течение наблюдается при локализации процесса в носогубном треугольнике. Особенности строения венозной сети этой области способствует распространению гнойного воспаления по венозным коллекторам в полость черепа с развитием тяжелейших осложнений, которые нередко заканчиваются летальным исходом. Часты также лимфоангоит, региональный лимфоаденит, прогрессирующий тромбофлебит и сепсис. Расположение фурункула в области сустава может осложниться гнойным артритом.
Лечение фурункулов лица должно производиться в условиях стационара. При других локализациях воспалительного процесса показано консервативные мероприятия в течение 2-3 дней. Рекомендуется многократная обработка кожи 5-10% спиртовым раствором иода, 70 спиртом, 5% раствором танина в спирте, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Назначаются эритемные дозы УФО, соллюкс. Появление флюктуации или гнойного стержня – показание для хирургического вмешательства. Перевязки после дренирования гнойника целесообразно проводить с водорастворимыми мазями. Значительные трудности представляет лечение фурункулеза. Желательно мытье в ванне с раствором марганцевокислого калия или медным купоросом (из расчета 1,0 г медного купороса на 10 л воды). Из рациона питания должны быть исключены пряности, острые блюда, мед. Назначаются пивные дрожжи по 1 ст. ложке 3 раза в день, фитин, гефефитин, аутогемотерапия, иммуномодуляторы. Фурункулез нередко протекает на фоне латентного сахарного диабета, исходя из этого большое значение имеет исследование, причем неоднократное, содержания сахара в крови, а в случаях его повышения – рациональная коррекция. Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов одновременно с образованием общего и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки называется карбункулом. Причины его возникновения и возбудители те же, что и при фурункуле. В начальных стадиях появляется инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Возникает напряжение тканей, распирающего характера боли. Патологоанатомическая картина при карбункуле отличается от фурункула большей распространенностью процесса. Развивается сплошной очаговый некроз кожи и подкожной клетчатки. При высокой вирулентности флоры некроз может распространяться на фасцию и мышцы. Процесс чаще встречается у лиц пожилого возраста. Появившаяся припухлость уже через 2-3 дня становится багрово-черного цвета в центре, боли усиливаются, повышается t до 38-39. Спустя 3-4 дня появляются несколько гнойных пузырьков, которые затем превращаются в свищ с гнойным отделяемым. Осложнения заболевания могут наступить при позднем оперативном вмешательстве. Банальный карбункул необходимо отдифференцировать от сибиреязвенного, так как при последнем хирургическое вмешательство не проводится, необходима изоляция больного и проведение противоэпидемических мероприятий. Для сибиреязвенного карбункула характерно появление на открытых участках кожи небольшого красного узелка, в центре которого имеется сине-багрового цвета сильно зудящийся пузырек с красно-серым содержимым. После прорыва пузырька образуется рана под плотным темно-красным струпом, который быстро чернеет и становится твердым. Вокруг струпа образуется венчик из нескольких мелких пузырьков с серозно-кровянистым отделяемым, развивается отек и некроз окружающих тканей. Характерна также малая болезненность и отсутствие нагноения. Важным в диагностике и дифференциальной диагностике является бактериологическое исследование.
Лечение карбункулов начинается с активной антибиотикотерапии. Следует помнить, что локализация процесса в области лица, суставов, в проекции сосудисто-нервных пучков является показанием для госпитализации. При появлении признаков нагноения следует проводить крестообразные разрезы на всю глубину воспаления, практически до фасции с иссечением всех некротизированных тканей. Очищению раны способствует применение протеолитических ферментов.
Абсцесс – полость, образованная при омертвении тканей в очаге воспаления, ограниченная пиогенной оболочкой и заполненная гнойными массами. Причинами их могут быть инфекция, чаще вызванная стафилококками, стрептококками, реже кишечной палочкой или же вследствие введения в ткани некоторых лекарственных веществ. По виду гноя можно сделать заключение о флоре. Так, стафилококковый гной слизисто-желтый, стрептокковый – желтый, но он жидкий, синегнойной палочки – сине-зеленого цвета, кишечный – коричневый, зловонный, тифозный – кровянистый, туберкулезный – белый, крошкообразный. Абсцесс характеризуется острым началом, если он расположен близко к поверхности тела, появляются признаки воспаления – отек, гиперемия, болезненный инфильтрат. В дальнейшем в его центре определяется размягчение, кожа может расплавиться и гной самопроизвольно опоржняться. Важным диагностическим признаком являются изменения в крови. Процесс формирования абсцесса происходит сравнительно медленно (3-6 дней), поэтому в это время проводится консервативное лечение. Необходимы покой пораженной области, физиопроцедуры с целью отграничения абцесса, компрессы с мазью Вишневского. Общепризнанным методом лечения при сформированном абсцессе является операция – с наикратчайшего доступа по направлению естественных складок кожи проводится достаточных размеров разрезы. При расположении абсцесса под собственной фасцией остро рассекается только кожа, остальные ткани разводятся тупо при помощи зажимов. Особое место занимают постинъекционные абсцессы, вызывающие асептический некроз тканей. Лечение такого рода гнойников заключается в проведении разрезов в ранние сроки.
Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, может развиться в любой анатомической области, где имеется жировая клетчатка. Чаще возбудителем являются стафилококки. Пути инфицирования обычные, но в ряде случаев первичный очаг инфекции установить не удается. Клинические проявления флегмон зависят от места развития и характеризуются быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой. Часто встречаются злокачественные формы, когда процесс быстро прогрессирует и сопровождается тяжелой интоксикацией. Лечение флегмон необходимо проводить в условиях стационара. Острые и хронические стафилодермии представляют собой осложнение ран, отличаются они упорством течения. Возникают часто на коже вокруг инфицированных ран. Среди факторов, способствующих возникновению пиодермий, следует отметить влияние на кожу раздражающих веществ – раневого отделяемого, кишечного содержимого, желчи, лекарственных веществ, лейкопластыря, мазевых повязок. Наиболее частой формой является фолликулит, возникающий на коже с волосяным покровом. Он представляет собой маленькие пустулы, заполенные желтоватым гноем, в центре ее проходит волос. Второй частой формой служит хроническая сикозоформная стафилодермия, излюбленное место локализации которой – амптуационная культя. Вокруг фолликулита формируется инфильтрат синевато-красного цвета, покрытый гнойными корками пустулами на разной стадии развития. Смешанные формы – стрептостафилодермии представляют собой вяло текущие эктимы, что способствует переходу раны в язву. При лечении такого рода заболеваний необходимо стимулировать местные и общие защитные силы организма, уменьшить нарушения трофики в области раны, проводить десенсибилизирующую терапию. Местное лечение состоит в очищении кожи от корок и наложении эмульсии синтомицина, стрептоцида, гормональных мазей, УФО. При микробной экземе необходимо обратить внимание на понижение возбудимости ЦНС (седативные, снотворные), антигистаминные и десенсибилизирующие препараты. Гидроаденитом называется гнойное воспаление апокриновых потовых желез. До периода полового созревания эти железы не функционируют. Гидроаденит может возникнуть везде, где расположены эти железы, но чаще в – подмышечной впадине. Причинами заболевания являются проникновение в них гноеродной инфекции, как правило, золотистого стафилакокка. Воспалительный процесс начинается на границе кожи и подкожной клетчатки – появляется воспалительный инфильтрат из полинуклеаров, лимфоцитов, эозинофилов и плазмоцитов. По мере развития воспаления происходит некроз тканей, гибнет вся железа. Клинически в подмышечной впадине появляется один или несколько плотных, ограниченных инфильтратов, расположенных поверхностно, которые со временем увеличиваются, нарастают и боли. Реже заболевание регрессирует самопроизвольно или же под влиянием консервативного лечения. Последнее заключается в тщательном туалете кожи подмышечной впадины, обработке ее 2-3% раствором формалина для уменьшения потливости, 5% спиртовым раствором танина или 2% раствором метиленового синего. Не следует смазывать ее растворами иода. Рекомендуется УФО, сульфаниламиды, антибиотики. При рецидивирующих формах целесообразно назначение специфической иммунотерапии (анатоксин, вакцина). В случаях нагноения необходимо оперативное вмешательство. Нужно помнить, что разрезы, проведенные поперек оси подмышечной впадины не удачны, так как при опущенной руке края раны плотно соприкасаются, а ее глубина не позволяет вводить дренажи. Поэтому разрезы должны проводиться вдоль оси. Многократные рецидивы гидроаденита, одновременное поражение многих потовых желез может явиться показанием для иссечения гнойного очага вместе с пораженной клетчаткой.
Диагностика.
В ходе постановки диагноза инфекций кожи, мягких тканей важным является определение характера и распространённости гнойно-некротического поражения (затронутые структуры: кожа, подкожная клетчатка, глубокая фасция или мышца).
Клиническая оценка должна базироваться на:
1) данных анамнеза, предшествующих инфекции (предварительная
травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия в течение предшествующих недель, лечение стероидами в больших дозах
и пр.);
2) местные клинические проявления (эритема, волдыри, гнойнички,
некротические участки, очаговые поражения, крепитация, неприятный запах, болезненность или анестезия и пр.) и общие (синдром
системного воспалительного ответа – SIRS, сепсис, метаболические
нарушения);
3) дополнительные исследования: лучевые методы диагностики (обычные
рентгеновские исследования, УЗИ, компьютерная или магниторезо-
нансная томография), анализ крови, биохимия, включая определение
креатинфосфокиназы, кальция, С-реактивного белка, прокальцитонина.
Однако проведение этих дополнительных исследований никогда не должно
сопровождаться задержкой начала лечения.
Следует помнить, что хирургическое вмешательство – это лучший метод
для диагностики уровня поражения. Имеет диагностическое значение проведение тонкоигольчатой пункции с окраской по Граму.
В случае сомнения предоперационная биопсия может позволить установить диагноз.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 6033; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!