Диагностикаиоценкавосстановленияперфузиимиокарда
КровотокпоКАоцениваютнапрямую(спомощьюКАГ)икосвенно.КАГ—наиболееточныйметодоценкикоронарногокровотокаистепениеговосстановления.ВажноепреимуществоКАГ—возможностьподробногоисследованияанатомииКАивыработкаоптимальнойтактикипоследующеголечения.Очевидный недостаток— методическаясложность,опасностьразвитияосложнений.
Наиболееэффективныйидоступныйизкосвенныхметодов—контрользадинамикойкомплексаQRST.ПривосстановлениикоронарногокровотоканаблюдаетсябыстроеснижениесегментаSTвотведениях,вкоторыхонбылповышен,иформированиеотрицательных(«коронарных»)зубцовТ.БолееполномуираннемувосстановлениюкоронарногокровотокасоответствуетбольшееснижениеST.ОдинамикесегментаSTсудятчерез60,90и180минотначалаТЛТ.СнижениесегментаSTболеечемна50%отисходногоуровнявотведении,гдеподъембылмаксимальным,через3чотначалаТЛТсвероятностью90%свидетельствуетовосстановлениикровотока.ПрираннемнаступленииполноценнойреперфузиивольтажзубцовRможетостатьсясохранным,нарушениелокальнойиобщейсократимостиЛЖминимальным,аувеличениебиохимическихмаркеров некрозамиокарданезначительным(такназываемыйабортивныйИМ).БыстроеснижениеSTдоначалареперфузионнойтерапиисвидетельствуетоспонтанномразрушениитромбаивосстановлениикоронарногокровотока.ВэтойситуацииТЛТнецелесообразна, показаныэкстренныеКАГ и ЧКВ.ДругиекосвенныепризнакиреперфузииприИМпST(реперфузионныеаритмии,динамикабиохимическихмаркеровнекрозамиокардаидр.)менееинформативны.ДинамикаЭКГдаетболееточную,чемКАГ,информациюосостояниимикроциркуляциивмиокардепораженнойзоныи,вчастности,позволяетсудитьоразвитиифеномена«noreflow»,прикотором.несмотрянавосстановлениепроходимостиКА,микроциркуляцияостаетсянарушенной.
|
|
|
Реперфузионныйсиндромифеномен
«noreflow»
Послевосстановлениякоронарногокровотокапокрупнымсубэпикардиальнымартериямунекоторыхбольныхперфузиямиокардапораженнойзоныневосстанавливаетсяиливосстанавливаетсянеполностью.Этосвязаноспоражениеммелкихсосудовикапилляровитакназываемымреперфузионнымповреждениеммиокарда.Приреперфузионнойтерапии(ТЛТиЧКВ)происходит микроэмболизацияпериферическогососудистогоруслафрагментамиразрушенноготромбаисодержимымбляшки.Вкомбинациислокальнымиспастическимиреакциямимелкихсосудов этосоздаетпредпосылкик нарушениюмикроциркуляциивплотьдообразованиямножественныхмелкихнекрозовмиокарда.Впроцессереперфузиимиокарда под влияниемсвободных радикалов,перегрузкиклетокмиокардаионамикальция,нарушенияфункциииморфологииэндотелияактивируютсяпроцессы апоптоза ишемизированныхклеток,усиливаетсянеспецифическоевоспалениеиряддругих,недоконцарасшифрованныхпатологическихпроцессов,которыепрепятствуютвосстановлениюциркуляциивмелкихсосудахмиокарда(что может бытьподтверждено с помощьюсцинтиграфиисрадиоактивнымиизотопамиинекоторымидругимиметодами)и,соответственно,восстановлениюфункциимиокарда.Ванглоязычной литературе этотфеноменполучилназвание
|
|
|
«noreflow»(феноменневосстановлениякровотока).Вероятностьразвитияосложнений,впервуюочередьСН,атакжепрогноздляжизниуэтихбольныхпримернотакиеже,какиубольных,укоторыхнепроисходитвосстановлениякровотокапомагистральнымкоронарнымсосудам.НаЭКГфеномен«noreflow»проявляетсяотсутствиемснижениясегментаST,соответствующегокритериямуспешнойреперфузии,приудовлетворительном(соответствующемкритериямTIMI2—3степени)кровотокепомагистральнойКА,снабжающейпораженнуюобластьмиокарда.Эффективныеметодыборьбысреперфузионнымповреждениеммиокардаифеноменом
«noreflow»не разработаны, но известно, чтоэтиосложненияменеевыраженыприраннемвосстановлениикоронарногокровотока.
ЧКВ
ЧКВ—эффективныйметодвосстановлениякровотокапоокклюзированнойКАприИМпST.Еслиреперфузионнаятерапияначинаетсяснего,ЧКВназываетсяпервичным.ПервичноеЧКВприИМпSТимеетрядпреимуществпередТЛТ.Онообеспечиваетболеечастое(до90—95%)иболееполное,чемприТЛТ,восстановлениекровотокапоокклюзированнойКА.ПриЧКВсущественнореженаблюдаютсягеморрагическиеосложнения.Наконец,ЧКВможетбытьиспользовановомногихслучаях,когдаимеютсяпротивопоказаниякТЛТ.Какследствие,первичноеЧКВвопытныхруках(неменее200случаевЧКВвучреждениивгод,изкоторыхнеменее36приходятсянапервичноеЧКВ,личныйопыт—неменее50плановыхи11первичныхпроцедурЧКВвгод)даетдостовернолучшийрезультат,чемТЛТ.ОсобенноочевидныпреимуществапервичногоЧКВвслучаяхосложненноготеченияИМпST(например,нафонеостройСН),атакжевтехслучаях,когдареперфузионнаятерапияначинаетсяссущественнойзадержкой(позжечемчерез3чотначалазаболевания).ПервичноеЧКВ—методвыборавдиагностическисомнительныхслучаях.Еслибольной,которомупоказаноЧКВ,доставленвстационар,вкоторомэтовмешательствонепроводится,егоследуетсрочноперевестивучреждение,гдеЧКВможетбытьосуществлено,приусловии,что транспортировканеприведеткнеприемлемойпотеревремени.Отсутствиехирургическойподдержкинеявляетсяабсолютнымпротивопоказанием к первичному ЧКВили настоятельнымпоказаниемкпереводувстационар,где
|
|
|
такаяподдержкаесть.СущественныйминусЧКВ—методическаясложность,требующаядорогостоящегооборудованияибригадыопытныхоператоров.Такоелечениеневозможнонадогоспитальномэтапе.Оптимальныйрезультатдостигается,еслиотпервогоконтактасмедицинскимработникомдоначалаЧКВ(первогораздуваниябаллонаиливведенияпроводника впросвет окклюзированнойКА) проходитнеболее90мин.
|
|
|
Понятно, что ТЛТ может быть начата существеннораньше,чемЧКВ.Каковадопустимаяразницавовремени,чтобыпотенциальныепреимуществаЧКВбылиоправданы?Длительностьэтого«окна»точнонеопределенаизависитотмногихфакторов,начинаяотсроковзаболевания,возрастабольногоизаканчиваяквалификациейдежурногоперсоналарентгенэндоваскулярнойлаборатории.ВсреднемпервичноеЧКВ рекомендуется предпочестьТЛТ,еслиот первого контакта смедперсоналом доначалаЧКВпройдетне более120 мин,авранние срокиИМпST(впервые2чотначаласимптомов)—неболее90минприусловии,чтоподугрозойгибелинаходитсябольшойобъемжизнеспособногомиокарда(Приложение7).
КакиТЛТ,первичноеЧКВпоказановпервые12чотначалазаболевания.Врядеслучаевприсохраняющейсяишемиимиокарда,остромзастоевмаломкругекровообращения,шоке,электрическойнестабильностиоправданаиболеепоздняяпопыткаЧКВ.ПервичноеЧКВубольныхстяжелымиосложнениямиИМпST(кардиогенныйшок,отеклегких,электрическаянестабильность)можетбытьболееуспешным,еслипроводитсянафоневспомогательногокровообращения(например,внутриаортальнойбаллоннойконтрпульсации).ПрипервичномЧКВвбольшинствеслучаеввыполняютстентированиесосудов.
Некоторыетехническиеаспекты.Предпочтениеотдаетсястентамсантипролиферативнымпокрытием,особенноубольныхсСД.Прииспользованиисовременныхстентовтакоготипарискихтромбозатакойже,какиу«непокрытых»приусловиидвойнойподдерживающейантитромбоцитарнойтерапиивпоследующие12мес.
Внеосложненныхслучаяхрекомендуетсяограничитьсявмешательствомтольконатомсосуде,поражениекоторогообусловилоразвитиеИМ,дажееслиприКАГобнаруживаетсямногососудистоепоражение,втомчислесподходящимидляЧКВгемодинамическизначимымистенозами.Однако,еслитечениезаболеванияосложнилосьшокомиобнаруживаютсякритические(≥90%диаметра)илииные,представляющиепомнениюоператоранепосредственнуюопасность,стенозывдругихветвяхКА,многососудистоевмешательствооправдано.Ононеобходимоивтехслучаях,когдапослепластикиКА,вызвавшейинфаркт,сохраняютсяочевидныепризнакиишемии.
ПервичноеЧКВ,какправило,происходитнафонемногокомпонентнойантитромботическойтерапии.Поэтомувероятностьгеморрагическихосложненийсущественнобольше,чемприплановомЧКВубольныхсхронической ИБС.Поэтому доступ черезлучевуюартериюимеетпреимуществапередстандартнымдоступомчерезбедреннуюартерию.
МненияоцелесообразностиаспирациитромбаприпервичномЧКВнеоднозначныивомногомостаютсянаусмотрениеоператора.Припрочихравныхусловияхпреимуществонасторонеручныхметодов.
Применениевспомогательногокровообращения(вчастности,контрпульсации)внеосложненныхслучаяхмалооправданно,ноономожетоказатьсяполезным,еслиЧКВпроводитсянафонеосложнений(остраясердечнаянедостаточность,тяжелаяишемия миокарда)илив сложных случаяхпораженияобщего стволаЛКА.
АнтитромботическаятерапияприпервичномЧКВ.ПервичноеЧКВпроводитсянафонедвойнойантиагрегантнойтерапии(АСКвсочетаниисоднимизблокатороваденозиновыхP2Y12рецепторовтромбоцитов).НачальнаядозаАСК—250мг(препаратследуетразжевать),поддерживающая—75—100мг1развсутки.Еслибольнойнеможетприниматьпрепаратвнутрь,АСКможноввестив/в.
НаилучшиерезультатыприпервичномЧКВполученыприиспользованиивкачествевторогоантиагрегантатикагрелораилипрасугрела.Тикагрелор(нагрузочная доза180мг, поддерживающая—90мг2разавсутки)оказалсяболееэффективным,чемклопидогрел,ипрактическистольжебезопаснымвотношениикровотечений.Важноепреимуществотикагрелора—быстроенаступлениеантиагрегантногоэффектаиотсутствиетолерантностикпрепарату.Тикагрелорможетвызыватьпреходящееощущениеодышкиималосимптомнуюбрадикардию,котораяобычноисчезаетвтечениенедели.Эффективностьтикагрелора(вчастности,еговлияниенасмертность)вгруппебольных, обращавших внимание наодышку,связаннуюсегоприемом,неотличаласьоттаковойувсехбольныхвцелом.Тикагрелорнеследуетприменятьпослеперенесенногогеморрагическогоинсультаипризначительномпоражениипечени.
Опытиспользованияпрасугрелав Россиипоканевелик.Егонагрузочнаядозасоставляет60мг,поддерживающая—10мг1развсутки.Всравнительномисследованиипрасугрелаиклопидогрелаприпервичном ЧКВубольныхсИМпST прасугрелоказалсяболееэффективныминеприводилкувеличениюрискасерьезныхкровотечений.Прасугрелпротивопоказанлицамснарушениеммозговогокровообращенияилитранзиторнойишемическойатакойванамнезе.Егонерекомендуютприменятьу
лицввозрасте75летистарше,прималойМТ(менее60кг).ПрасугрелприменяютпослепредварительнойКАГ(чтобынепомешатьпроведениюКШ,еслионоокажетсянеобходимым!)итолькоприкоронарном стентировании.
Еслипокакимтопричинамэтидвапрепаратанеиспользуются,кАСК добавляютклопидогрелвнагрузочнойдозе600мгиподдерживающейдозе75мг1развсутки.Вотсутствиевысокогорискакровотеченийвпервые7сутпослекоронарногостентированияоправданоприменениеклопидогрелавдозе150мг/сут.Прирешениивопросаоназначениидвойнойантитромбоцитарнойтерапии,еепродолжительностиидозировкепрепаратовследуетучитыватьрисккровотечений(см.Приложение11).
РольблокаторовIIb/IIIaрецепторовтромбоцитов(абциксимаб,монафрам3,эптифибатид)нафонедвойнойантитромбоцитарнойтерапииснизилась.ОднакоэтипрепаратыостаютсявостребованнымиприпервичномЧКВвслучаевозникновениятромботическихосложненийиливысокого,помнениюоператора,рискаихразвитияиликогданетуверенности,чтокначалупроведенияЧКВудастсядобитьсянужногоантиагрегантногодействияспомощьюпрепаратовдляприемавнутрь.
ПриИМпSTнаиболеевеликопытпримененияабциксимабавкомбинациисАСКиНФГ.ЕслипокакимтопричинамбольномузаранеенебылиназначеныблокаторыаденозиновыхP2Y12рецепторовтромбоцитовикначалуЧКВихдействиенеуспеваетпроявиться,возникаютдополнительныеоснованиякприменениюабциксимаба,которыйвводитсявдозе0,25мг/кгв/вструйноснемедленнымначаломинфузии соскоростью0,125мкг/кг/мин(максимум10мкг/мин).Введение следуетначатьза10—60миндопроцедуры,продолжатьвовремянееивпоследующие12ч.
СравнениерезультатовпервичногоЧКВприИМпSTподзащитойтрехгруппантиагрегантоввсочетаниисНФГсрезультатамитакогожелечения,нобезабциксимабанепроводилось.Монофрамимееттотжемеханизмдействия,чтоиабциксимаб,новыводитсямедленнееипоэтомуможетвводитьсяоднократновдозе0,25мг/кгв/вструйно.
СопутствующаяантикоагулянтнаятерапияпредставленаНФГ,НМГ(эноксапарин)ибивалирудином.ЕслипервичноеЧКВпроводитсянафонефондапаринукса,необходимодобавлениеНФГвстандартнойдозировкеиззаповышенногорискатромбозастентаиподводящихкоммуникаций.
НФГиспользуетсявстандартнойдляЧКВдозировке(первоеструйноевведениевдозе70—100МЕ/кгили50—60МЕ/кг,еслипредполагаетсяиспользованиеблокаторовГПIIb/IIIaтромбоцитов). Эноксапаринвводитсявдозе0,5мг/кгв/в.
ПрепаратвыборадляантикоагулянтнойподдержкиЧКВ—бивалирудин,впервуюочередьзасчетуменьшениярискакровотечений(посравнениюскомбинациейНФГсблокаторомГПIIb/IIIaрецепторовтромбоцитов).ДогоспитальноевведениеНФГнеявляетсяпрепятствиемкиспользованиюбивалирудина.Бивалирудинвводитсявдозе0,75мг/кгв/вструйноспоследующейинфузиейсоскоростью1,75мг/кг/ч.Продолжительностьинфузиивнеосложненныхслучаях—доокончанияЧКВ.Приснижениифункциипочекдозуследуетуменьшить.
ВотсутствиеосложненийтерапиюантикоагулянтамирекомендуютпрекращатьсразупослеокончанияЧКВ.
ПопыткиулучшитьрезультатыЧКВубольныхИМпSTспомощьюпредварительноговведенияблокаторовГПIIb/IIIaрецепторовтромбоцитовилиТЛТнеоправдалисебя.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 468; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!