Диагностикаиоценкавосстановленияперфузиимиокарда



КровотокпоКАоцениваютнапрямую(спомощьюКАГ)икосвенно.КАГ—наиболееточныйметодоценкикоронарногокровотокаистепениеговосстановления.ВажноепреимуществоКАГ—воз­можностьподробногоисследованияанатомииКАивыработкаоптимальнойтактикипоследующеголечения.Очевидный недостаток— методическаясложность,опасностьразвитияосложнений.

Наиболееэффективныйидоступныйизкосвен­ныхметодов—контрользадинамикойкомплексаQRST.ПривосстановлениикоронарногокровотоканаблюдаетсябыстроеснижениесегментаSTвотве­дениях,вкоторыхонбылповышен,иформирова­ниеотрицательных(«коронарных»)зубцовТ.БолееполномуираннемувосстановлениюкоронарногокровотокасоответствуетбольшееснижениеST.Оди­намикесегментаSTсудятчерез60,90и180минотначалаТЛТ.СнижениесегментаSTболеечемна50%отисходногоуровнявотведении,гдеподъембылмаксимальным,через3чотначалаТЛТсверо­ятностью90%свидетельствуетовосстановлениикровотока.ПрираннемнаступленииполноценнойреперфузиивольтажзубцовRможетостатьсясо­хранным,нарушениелокальнойиобщейсократимо­стиЛЖминимальным,аувеличениебиохимическихмаркеров некрозамиокарданезначительным(такназываемыйабортивныйИМ).БыстроеснижениеSTдоначалареперфузионнойтерапиисвидетельст­вуетоспонтанномразрушениитромбаивосстанов­лениикоронарногокровотока.ВэтойситуацииТЛТнецелесообразна, показаныэкстренныеКАГ и ЧКВ.ДругиекосвенныепризнакиреперфузииприИМпST(реперфузионныеаритмии,динамикабиохимиче­скихмаркеровнекрозамиокардаидр.)менееинфор­мативны.ДинамикаЭКГдаетболееточную,чемКАГ,информациюосостояниимикроциркуляциивмио­кардепораженнойзоныи,вчастности,позволяетсу­дитьоразвитиифеномена«no­reflow»,прикотором.несмотрянавосстановлениепроходимостиКА,мик­роциркуляцияостаетсянарушенной.

 


 

 

Реперфузионныйсиндромифеномен

«no­reflow»

Послевосстановлениякоронарногокровотокапокрупнымсубэпикардиальнымартериямунекото­рыхбольныхперфузиямиокардапораженнойзоныневосстанавливаетсяиливосстанавливаетсянепол­ностью.Этосвязаноспоражениеммелкихсосудовикапилляровитакназываемымреперфузионнымповреждениеммиокарда.Приреперфузионнойте­рапии(ТЛТиЧКВ)происходит микроэмболизацияпериферическогососудистогоруслафрагментамиразрушенноготромбаисодержимымбляшки.Вком­бинациислокальнымиспастическимиреакциямимелкихсосудов этосоздаетпредпосылкик наруше­ниюмикроциркуляциивплотьдообразованиямно­жественныхмелкихнекрозовмиокарда.Впроцессереперфузиимиокарда под влияниемсвободных ра­дикалов,перегрузкиклетокмиокардаионамикаль­ция,нарушенияфункциииморфологииэндотелияактивируютсяпроцессы апоптоза ишемизирован­ныхклеток,усиливаетсянеспецифическоевоспалениеиряддругих,недоконцарасшифрованныхпатологическихпроцессов,которыепрепятствуютвосстановлениюциркуляциивмелкихсосудахмио­карда(что может бытьподтверждено с помощьюсцинтиграфиисрадиоактивнымиизотопамиине­которымидругимиметодами)и,соответственно,восстановлениюфункциимиокарда.Ванглоязыч­ной литературе этотфеноменполучилназвание

«no­reflow»(феноменневосстановлениякровотока).Вероятностьразвитияосложнений,впервуюоче­редьСН,атакжепрогноздляжизниуэтихбольныхпримернотакиеже,какиубольных,укоторыхнепроисходитвосстановлениякровотокапомагист­ральнымкоронарнымсосудам.НаЭКГфеномен«no­reflow»проявляетсяотсутствиемснижениясегментаST,соответствующегокритериямуспешнойрепер­фузии,приудовлетворительном(соответствующемкритериямTIMI2—3степени)кровотокепомаги­стральнойКА,снабжающейпораженнуюобластьмиокарда.Эффективныеметодыборьбысрепер­фузионнымповреждениеммиокардаифеноменом

«no­reflow»не разработаны, но известно, чтоэтиос­ложненияменеевыраженыприраннемвосстановлениикоронарногокровотока.


 


 

ЧКВ

ЧКВ—эффективныйметодвосстановлениякро­вотокапоокклюзированнойКАприИМпST.Еслиреперфузионнаятерапияначинаетсяснего,ЧКВназываетсяпервичным.ПервичноеЧКВприИМпSТимеетрядпреимуществпередТЛТ.Онообеспечи­ваетболеечастое(до90—95%)иболееполное,чемприТЛТ,восстановлениекровотокапоокклюзиро­ваннойКА.ПриЧКВсущественнореженаблюда­ютсягеморрагическиеосложнения.Наконец,ЧКВможетбытьиспользовановомногихслучаях,когдаимеютсяпротивопоказаниякТЛТ.Какследствие,первичноеЧКВвопытныхруках(неменее200слу­чаевЧКВвучреждениивгод,изкоторыхнеменее36приходятсянапервичноеЧКВ,личныйопыт—неменее50плановыхи11первичныхпроцедурЧКВвгод)даетдостовернолучшийрезультат,чемТЛТ.ОсобенноочевидныпреимуществапервичногоЧКВвслучаяхосложненноготеченияИМпST(например,нафонеостройСН),атакжевтехслучаях,когдаре­перфузионнаятерапияначинаетсяссущественнойзадержкой(позжечемчерез3чотначалазаболева­ния).ПервичноеЧКВ—методвыборавдиагностиче­скисомнительныхслучаях.Еслибольной,которомупоказаноЧКВ,доставленвстационар,вкоторомэтовмешательствонепроводится,егоследуетсрочноперевестивучреждение,гдеЧКВможетбытьосуще­ствлено,приусловии,что транспортировканепри­ведеткнеприемлемойпотеревремени.Отсутствиехирургическойподдержкинеявляетсяабсолютнымпротивопоказанием к первичному ЧКВили настоя­тельнымпоказаниемкпереводувстационар,где

такаяподдержкаесть.СущественныйминусЧКВ—методическаясложность,требующаядорогостоя­щегооборудованияибригадыопытныхоператоров.Такоелечениеневозможнонадогоспитальномэтапе.Оптимальныйрезультатдостигается,еслиотпер­вогоконтактасмедицинскимработникомдоначалаЧКВ(первогораздуваниябаллонаиливведенияпро­водника впросвет окклюзированнойКА) проходитнеболее90мин.

Понятно, что ТЛТ может быть начата существен­нораньше,чемЧКВ.Каковадопустимаяразницавовремени,чтобыпотенциальныепреимуществаЧКВбылиоправданы?Длительностьэтого«окна»точнонеопределенаизависитотмногихфакторов,на­чинаяотсроковзаболевания,возрастабольногоизаканчиваяквалификациейдежурногоперсоналарентгенэндоваскулярнойлаборатории.ВсреднемпервичноеЧКВ рекомендуется предпочестьТЛТ,еслиот первого контакта смедперсоналом донача­лаЧКВпройдетне более120 мин,авранние срокиИМпST(впервые2чотначаласимптомов)—небо­лее90минприусловии,чтоподугрозойгибелина­ходитсябольшойобъемжизнеспособногомиокарда(Приложение7).

КакиТЛТ,первичноеЧКВпоказановпервые12чотначалазаболевания.Врядеслучаевприсохра­няющейсяишемиимиокарда,остромзастоевма­ломкругекровообращения,шоке,электрическойнестабильностиоправданаиболеепоздняяпопыткаЧКВ.ПервичноеЧКВубольныхстяжелымиослож­нениямиИМпST(кардиогенныйшок,отеклегких,электрическаянестабильность)можетбытьболееуспешным,еслипроводитсянафоневспомогатель­ногокровообращения(например,внутриаорталь­нойбаллоннойконтрпульсации).ПрипервичномЧКВвбольшинствеслучаеввыполняютстентирова­ниесосудов.

Некоторыетехническиеаспекты.Предпоч­тениеотдаетсястентамсантипролиферативнымпокрытием,особенноубольныхсСД.Приисполь­зованиисовременныхстентовтакоготипарискихтромбозатакойже,какиу«непокрытых»приусло­виидвойнойподдерживающейантитромбоцитар­нойтерапиивпоследующие12мес.

Внеосложненныхслучаяхрекомендуетсяогра­ничитьсявмешательствомтольконатомсосуде,по­ражениекоторогообусловилоразвитиеИМ,дажееслиприКАГобнаруживаетсямногососудистоепо­ражение,втомчислесподходящимидляЧКВгемо­динамическизначимымистенозами.Однако,еслитечениезаболеванияосложнилосьшокомиобнару­живаютсякритические(≥90%диаметра)илииные,представляющиепомнениюоператоранепосред­ственнуюопасность,стенозывдругихветвяхКА,многососудистоевмешательствооправдано.Ононе­обходимоивтехслучаях,когдапослепластикиКА,вызвавшейинфаркт,сохраняютсяочевидныепри­знакиишемии.



ПервичноеЧКВ,какправило,происходитнафонемногокомпонентнойантитромботическойтерапии.Поэтомувероятностьгеморрагическихосложне­нийсущественнобольше,чемприплановомЧКВубольныхсхронической ИБС.Поэтому доступ черезлучевуюартериюимеетпреимуществапередстан­дартнымдоступомчерезбедреннуюартерию.

МненияоцелесообразностиаспирациитромбаприпервичномЧКВнеоднозначныивомногомоста­ютсянаусмотрениеоператора.Припрочихравныхусловияхпреимуществонасторонеручныхметодов.

Применениевспомогательногокровообращения(вчастности,контрпульсации)внеосложненныхслучаяхмалооправданно,ноономожетоказатьсяполезным,еслиЧКВпроводитсянафонеосложне­ний(остраясердечнаянедостаточность,тяжелаяишемия миокарда)илив сложных случаяхпораже­нияобщего стволаЛКА.

АнтитромботическаятерапияприпервичномЧКВ.ПервичноеЧКВпроводитсянафонедвойнойантиагрегантнойтерапии(АСКвсочетаниисоднимизблокатороваденозиновыхP2Y12­рецепторовтром­боцитов).НачальнаядозаАСК—250мг(препаратследуетразжевать),поддерживающая—75—100мг1развсутки.Еслибольнойнеможетприниматьпре­паратвнутрь,АСКможноввестив/в.

НаилучшиерезультатыприпервичномЧКВполу­ченыприиспользованиивкачествевторогоантиаг­регантатикагрелораилипрасугрела.Тикагрелор(нагрузочная доза180мг, поддерживающая—90мг2разавсутки)оказалсяболееэффективным,чемклопидогрел,ипрактическистольжебезопаснымвотношениикровотечений.Важноепреимуществоти­кагрелора—быстроенаступлениеантиагрегантно­гоэффектаиотсутствиетолерантностикпрепарату.Тикагрелорможетвызыватьпреходящееощущениеодышкиималосимптомнуюбрадикардию,котораяобычноисчезаетвтечениенедели.Эффективностьтикагрелора(вчастности,еговлияниенасмерт­ность)вгруппебольных, обращавших внимание наодышку,связаннуюсегоприемом,неотличаласьоттаковойувсехбольныхвцелом.Тикагрелорнеследуетприменятьпослеперенесенногогеморраги­ческогоинсультаипризначительномпоражениипе­чени.

Опытиспользованияпрасугрелав Россиипо­каневелик.Егонагрузочнаядозасоставляет60мг,поддерживающая—10мг1развсутки.Всравни­тельномисследованиипрасугрелаиклопидогрелаприпервичном ЧКВубольныхсИМпST прасугрелоказалсяболееэффективныминеприводилкуве­личениюрискасерьезныхкровотечений.Прасугрелпротивопоказанлицамснарушениеммозговогокро­вообращенияилитранзиторнойишемическойата­койванамнезе.Егонерекомендуютприменятьу


 

лицввозрасте75летистарше,прималойМТ(менее60кг).Прасугрелприменяютпослепредваритель­нойКАГ(чтобынепомешатьпроведениюКШ,еслионоокажетсянеобходимым!)итолькоприкоронар­ном стентировании.

Еслипокаким­топричинамэтидвапрепара­танеиспользуются,кАСК добавляютклопидогрелвнагрузочнойдозе600мгиподдерживающейдозе75мг1развсутки.Вотсутствиевысокогорискакро­вотеченийвпервые7сутпослекоронарногостен­тированияоправданоприменениеклопидогрелавдозе150мг/сут.Прирешениивопросаоназначениидвойнойантитромбоцитарнойтерапии,еепродол­жительностиидозировкепрепаратовследуетучиты­ватьрисккровотечений(см.Приложение11).

РольблокаторовIIb/IIIa­рецепторовтромбоци­тов(абциксимаб,монафрам3,эптифибатид)нафонедвойнойантитромбоцитарнойтерапииснизилась.ОднакоэтипрепаратыостаютсявостребованнымиприпервичномЧКВвслучаевозникновениятром­ботическихосложненийиливысокого,помнениюоператора,рискаихразвитияиликогданетуверен­ности,чтокначалупроведенияЧКВудастсядобить­сянужногоантиагрегантногодействияспомощьюпрепаратовдляприемавнутрь.

ПриИМпSTнаиболеевеликопытпримененияабциксимабавкомбинациисАСКиНФГ.Еслипокаким­топричинамбольномузаранеенебылина­значеныблокаторыаденозиновыхP2Y12­рецепторовтромбоцитовикначалуЧКВихдействиенеуспева­етпроявиться,возникаютдополнительныеоснова­ниякприменениюабциксимаба,которыйвводитсявдозе0,25мг/кгв/вструйноснемедленнымначаломинфузии соскоростью0,125мкг/кг/мин(максимум10мкг/мин).Введение следуетначатьза10—60миндопроцедуры,продолжатьвовремянееивпосле­дующие12ч.

СравнениерезультатовпервичногоЧКВприИМпSTподзащитойтрехгруппантиагрегантоввсо­четаниисНФГсрезультатамитакогожелечения,нобезабциксимабанепроводилось.Монофрамимееттотжемеханизмдействия,чтоиабциксимаб,новы­водитсямедленнееипоэтомуможетвводитьсяодно­кратновдозе0,25мг/кгв/вструйно.

Сопутствующаяантикоагулянтнаятерапияпред­ставленаНФГ,НМГ(эноксапарин)ибивалирудином.ЕслипервичноеЧКВпроводитсянафонефондапари­нукса,необходимодобавлениеНФГвстандартнойдозировкеиз­заповышенногорискатромбозастентаиподводящихкоммуникаций.

НФГиспользуетсявстандартнойдляЧКВдозиров­ке(первоеструйноевведениевдозе70—100МЕ/кгили50—60МЕ/кг,еслипредполагаетсяиспользова­ниеблокаторовГПIIb/IIIaтромбоцитов). Эноксапа­ринвводитсявдозе0,5мг/кгв/в.


 

Препаратвыборадляантикоагулянтнойподдерж­киЧКВ—бивалирудин,впервуюочередьзасчетуменьшениярискакровотечений(посравнениюскомбинациейНФГсблокаторомГПIIb/IIIaрецеп­торовтромбоцитов).ДогоспитальноевведениеНФГнеявляетсяпрепятствиемкиспользованиюбива­лирудина.Бивалирудинвводитсявдозе0,75мг/кгв/вструйноспоследующейинфузиейсоскоростью1,75мг/кг/ч.Продолжительностьинфузиивнеос­ложненныхслучаях—доокончанияЧКВ.Присни­жениифункциипочекдозуследуетуменьшить.

Вотсутствиеосложненийтерапиюантикоагулян­тамирекомендуютпрекращатьсразупослеоконча­нияЧКВ.

ПопыткиулучшитьрезультатыЧКВубольныхИМпSTспомощьюпредварительноговведениябло­каторовГПIIb/IIIaрецепторовтромбоцитовилиТЛТнеоправдалисебя.


 


 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 126; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ