ПоказанияипротивопоказаниякТЛТ



СутьТЛТзаключаетсявмедикаментозномразру­шениитромба.Онообеспечиваетсявведениемпре­паратов,активирующихэндогенныйфибринолиз.Срокипроведения ТЛТ ипоказанияк ней обсужда­ютсявышевразделе9.3.ТЛТснижаетгоспитальнуюлетальность при ИМпST.Лечениеследует начинатьнадогоспитальномэтапевмашинеСМП—этопо­зволяетсэкономитьвремяизначительноповышаетэффективностьлечения.

АбсолютныепротивопоказаниякТЛТ:

• ранееперенесенныйгеморрагическийинсультилинарушениемозгового кровообращениянеиз­вестнойэтиологии;

• ишемическийинсультвпредшествующие6мес;

• повреждения,новообразованияилиартериове­

нозныемальформацииЦНС;

• недавняясерьезнаятравмаголовылибохирур­гическоевмешательствовобластиголовы(втечениепоследних3нед);

• желудочно­кишечноекровотечение(втечение

последнегомесяца);

• геморрагическийдиатез(кромеменструального

кровотечения);

• расслоениеаорты;

• пункциянекомпрессируемыхсосудов(биопсияпечени,спинномозговаяпункция)втечениепреды­дущих24ч.

ОтносительныепротивопоказаниякТЛТ:

• транзиторнаяишемическаяатакавпредыдущие

6мес;

• наличиеплохоподдающейсялечениюАГ(вмо­ментгоспитализацииСАДболее180ммрт.ст.и/илиДАДболее110ммрт.ст.);

• тяжелоезаболеваниепечени;

 

• инфекционныйэндокардит;

• травматичнаяилидлительная(10мин)сердеч­

но­легочнаяреанимация;

• длястрептокиназы—введениестрептокиназы,втомчислемодифицированной,более5сутназадилиаллергическиереакциинанее;

• беременностьиперваянеделяпослеродов;

• обострениеязвеннойболезни;

• приемантагонистоввитаминаК (чемвыше

МНО,темвышерисккровотечения).

ТЛТдаетблагоприятныйэффектнезависимоотпола,возрастабольного,сопутствующегоСД,АД(ес­лиСАД<180ммрт.ст.),ЧСС и перенесенныхранееИМ.

 


 


 

Тромболитическиепрепаратыисхемылечения

Вкачестветромболитическихпрепаратовиспользу­ютстрептокиназу,рекомбинантныйтканевойакти­ваторплазминогена(алтеплазу)иегомодификацию,тенектеплазу,модифицированную(рекомбинант­ную)проурокиназу(пуролазу).

Стрептокиназавводитсявдозе1500000МЕв/ввтечение30—60минвнебольшомколичестве0,9%растворахлориданатрия.Коронарныйкровотокуда­етсявосстановитьвсреднемв55%случаев.

Прииспользованиистрептокиназы,особен­нонедостаточноочищенныхпрепаратов,можетнаблюдатьсяснижениеАД,брадикардия,анафи­лактическаяреакциявплотьдошока.Стрептоки­наза—чужеродныйбелок,еевведениевызываетвыработкуантител.Поэтомуповторноеееиспользо­ваниевтечениемногихлет,начинаяс5­годняпо­слепервоговведения,можетбытьнеэффективнымидажеопасным.Стрептокиназаотноситсяктакна­зываемымфибрин­неспецифичнымтромболитикам.Онаприводиткболеевыраженномуснижениюуров­няфибриногенавкрови,чемфибрин­специфичные(обладающиесродствомкфибринутромба)тромбо­литики.

Преимуществорекомбинантноготканевогоак­тиватораплазминогенаиегопроизводных,атак­жепуролазызаключается вотсутствииантигенныхсвойств,чтопозволяетповторновводитьпрепара­тывлюбоевремя,кактольковэтомпоявляетсяне­обходимость,ивтропностикфибринутромба,чтоповышаетчастотувосстановлениякоронарногокро­вотокаприихиспользованиидо70%.

Рекомбинантныйтканевойактиваторплазмино­гена(алтеплаза)вводитсявдозе1мг/кг(нонебо­лее100мг)в/вструйноспоследующейинфузией.Предварительнопрепаратрастворяютв100—200млдистиллированнойводыили0,9%растворахлориданатрия. В/в струйновводят15мг,затем—0,75мг/кг

 

(нонеболее 50 мг)ввидеинфузиитечение30мини0,5мг/кг (нонеболее35мг) втечение60мин(общаяпродолжительностьинфузии—1,5ч).

Тенектеплазавыводитсяизорганизмамедлен­нее,чемалтеплаза,чтопозволяетиспользоватьод­нократноеструйноевведение,особенноудобноеприлечениинадогоспитальномэтапе.ДозировказависитотМТ:30мгприМТменее60кг,35мгприМТ60—70кг,40мгприМТ70—80кг;45мгприМТ80—90кги 50мгприМТболее 90кг.

Пуролаза2вводитсяв/в(предварительнопрепаратрастворяютв100—200млдистиллированнойводыили0,9%растворахлориданатрия):2000000МЕ в/вструйноспоследующейинфузией6000000МЕвте­чение30—60мин.


 

 

Сопутствующаятерапия

Независимооттого,какойтромболитическийпре­паратиспользуетсяприлеченииИМпST,дополни­тельноеназначениеАСК(нагрузочнаядоза250мгвнутрьспоследующимприемомвдозе75—100мг1развсутки)иклопидогрела(перваядозаубольныхнестарше75лет—300мгвнутрь,востальныхслу­чаях—75мгвнутрь;поддерживающаядоза—75мгвнутрь1развсутки)улучшаетпрогноз.

Тромболитическиепрепаратыдолжнысочетать­сяспарентеральнымвведениемантикоагулянтов.Прииспользованиистрептокиназывозможнопри­менениефондапаринукса,эноксапаринаилиНФГ,привведенииалтеплазыилитенектеплазы—толькоэноксапаринаилиНФГ,априлечениипуролазой—НФГ.ВнутривеннаяинфузияНФГосуществляетсявтечение24—48ч;убольныхсвысокимрискомар­териальных ТЭ,тромбозомвенногитазаилиТЭЛАинфузияможетбытьболеедлительной(Приложе­ние12).

 

ОсложненияТЛТ

НаиболеечастоеосложнениеТЛТ—кровотечения(большиеималые),асамоетяжелое—геморраги­ческий инсульт, который наблюдаетсянафоне ТЛТу1,2%больных(вконтрольнойгруппе—у0,8%).КФРгеморрагическогоинсультаотносятпожилойвозраст,небольшуюМТ(менее70кг),САДболее180ммрт.ст.Рисккровотечениявозрастает,еслиодновременноприсутствуютнескольковышепере­численныхфакторов(от1до4).Рискбольшихкро­вотечений(требующихпереливанияпрепаратовкрови)составляет4—13%.Онвышеулицстарше75лет,уженщин,приМТменее70кг,атакженафонепередозировкиантикоагулянтов.Наиболеечастыйисточниккровотечений—местапункциисосудов, однаконередкоразвиваютсяи внутрен


ниекровотечения(изжелудочно­кишечноготрак­та,почек).Иногдакровьизливаетсязабрюшинно,впаранефральнуюклетчаткуипоходуподвздошно­поясничной мышцы.Всеэти факторыдолжныучи­тыватьсяприрешениивопросаопроведенииТЛТубольныхсотносительнымипротивопоказаниями.Припрочихравныхусловияхчембольшеотноси­тельныхпротивопоказанийкпроведениюТЛТ,темвышевероятностькровотеченийитембольшеос­нованийдля восстановлениякоронарногокровото­каспомощьюЧКВ.Следуетпомнить,чтопоявлениеневрологическойсимптоматикивпервые24чпослепроведенияТЛТ,какправило,бываетследствиемвнутричерепногокровоизлияния,ипоэтомупри­менениеантикоагулянтов,тромболитиковианти­агрегантовдолжнобытьнемедленнопрекращено.Тактикаобследованияилечениябольногосогласу­етсясневрологом.Необходимостабилизироватьсо­стояниебольного,вчастностиспомощьювведениясвежезамороженнойплазмы,протаминсульфата,тромбоцитарноймассы,криопреципитата.Такойжеподходиспользуютиприразвитиикровотеченийдругойлокализации.

 

 


 


 

ТактикапослепроведенияТЛТ

Есливстационаре,гдележитбольнойсИМпST,эн­доваскулярныевмешательстване проводятся,егорекомендуетсяповозможностипереводитьвстацио­нар,гдеестьусловиядляпроведениятакихвмеша­тельств.

Еслипокосвеннымпризнакам(снижениесегмен­таSTвнаиболееинформативномотведенииЭКГче­рез60—90минпосленачалаТЛТна50%иболееотисходного)послеТЛТдостигнутареперфузияисо­стояниебольногостабильно,проводитьКАГдляре­шениявопросаонеобходимостиЧКВрекомендуетсячерез3—24ч(Приложение 7).

Присимптомахповторнойишемии,тяжелойне­достаточностикровообращения,шокеКАГсцельюуточнениядальнейшейтактикилечения,проводит­сябезотлагательно.

Вотсутствиепризнаковреперфузиивтечение60—90минпослеТЛТследуетнемедленнопровести

«спасительное»ЧКВ.

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 146; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ