Этап диагностического поиска.



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МИДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

 

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: « Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом»

 

По разделу подготовки гастроэнтерология

 

 

Выполнила: 

Врач-интерн

Клыга

(Хахлёнок)Елена Александровна

 

                                           Гродно 2014 

План:

Содержание темы…………………………………………….……..3

Классификация…………………………….………………………..3

Диагностика хронических гепатитов……………………………...4

Лечение………………………………………………………………8

Диспансеризация……………..……………………………………12

Литература…………….……………………………………………13

 

 

Содержание темы.

 

ХГ - диффузное воспалительно - дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печёночных клеток, при сохранении дольковой структуры печени.

В 1994 году на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос - Анджелесе была принята новая классификация, опирающаяся на 2 основополагающих фактора: этиологический и клинико-морфологический. Ведущей идеей новой классификации является признание того факта, что ХГ - это не единая болезнь, а клинический и морфологический синдромы, различной этиологии, проявляющиеся активным некровоспалительным процессом в печени, различной степени выраженности. В своём развитии он проходит несколько морфологических стадий, отражающих его динамику в зависимости от наличия и распространённости фиброзной ткани в печени вплоть до формирования цирроза печени как фатальной необратимой стадии единого патологического процесса.

 

Новая классификация:

 

По этиологии и патогенезу:

1) Хронический вирусный гепатит В

2) Хронический вирусный гепатит С

3) Хронический вирусный гепатит D (деьта)

4) Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В?)

5) Аутоиммунный гепатит:

а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный)

б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный)

в) тип 3 (анти SLА позитивный)

6) Лекарственно - индуцированный

7) Криптогенный (неустановленной этиологии)

По клинико - биохимическим и гистологическим критериям:

1) По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени)

а) минимальная

б) слабо выраженная

в) умерено выраженная

г) выраженная

2) Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП)

0 - фиброз отсутствует

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз

2 - умеренный фиброз с портопортальными септами

3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами

4) Цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и                                                               печёночно - клеточной недостаточности)              

 Примечание: анти ANA - антиядерные антитела; анти SMA - аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F - актиновые и др.); анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА - антитела к солюбилизированому печёночному антигену.

 

При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:

а) репликации

б) интеграции

Из этой классификации исключены врождённые заболевания печени (гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, дефицит aантитрипсина). Не включены в классификацию и хронический холестатический гепатит, хронический реактивный гепатит, хронический алкогольный гепатит, который может протекать в различных клинико - морфологических формах. Исключение хронического алкогольного гепатита вызывает много споров. По новой классификации рекомендуется отказаться от терминов ХАГ, ХПГ, ХЛГ, исключив их из номенклатуры, так как они являются не обозначением разных болезней, а отражают степень активности патологического процесса в печени: ХПГ - мягкая форма с минимальной активностью, ХАГ - с умеренной или выраженной активностью, ХЛГ это ХАГ в стадии относительной ремиссии.

Тяжесть течения определяется стадией ХГ критерием которой служит распространённость фиброза в печени и развитие цирроза печени.

 

Диагностика хронических гепатитов.

 

Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе 3 этапов обследования и включают данные вирусологического, клинико - лабораторного и морфологического исследований. Клинические проявления ХГ определяются в первую очередь функциональным состоянием печени.

На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептическийсиндромы ранее традиционно связываемые с печёночно - клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно - эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.

Выраженность этих синдромов при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.

На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии - боли преимущественно в крупных суставах.

На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.

этап диагностического поиска.

Гепатомегалия - наиболее частый признак ХГ. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умерено болезненна при пальпации. Степень гепатомегалии, характер её края зависит от активности ХГ.

Спленомегалия возникает чаще как системная реакция ретикулогистиоцитарной ткани.

Желтуха , эпизодическая у больных ХПГ связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени, сочетается с другими проявлениями холестаза: ксантомы, ксантелазмы.

 Геморрагический синдром : кровотечения, кровоподтёки, “сосудистые звёздочки”, пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации при активизации воспалительных процессов в печени.

Лимфоаденопатия - признак активности патологического процесса, обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.

Лихорадка наблюдается при ХАГ, связана со значительными иммунными реакциями ответственными за некроз гепатоцитов, кишечной эндотоксемией связанной с дисбактериозом и снижением фагоцитарной активности печени.

Полиартрит напоминающий РА в сочетании с лихорадкой и кожным синдромом связан со значительными иммунными нарушениями и отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках. Суставной синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.

 Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, сосудистые звёздочки при ХАГ связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени.

 Миалгии, миопатии, фиброзирующийальвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегрена, Рейно - редко встречаются при ХАГ.

При ХАГ высокой активности часто выявляется хронический интерстициальный нефрит.

 3 этап диагностического поиска.Лабораторно - инструментальная диагностика.

Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсАТ, АлАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы), АДГ5, ферритина, сывороточного железа.

В оценке степени активности особое значение придаётся содержанию АсАТ, АлАТ. Повышение концентрации в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная степень активности, от 5 до 10 раз - средняя степень, свыше 10 раз - высокая степень активности. Нормальный уровень трансаминаз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение.

В последнее время для определения активности ХГ используют определение титра Р - белков, являющихся внеклеточными участками рецепторов мембран гепатоцитов и циркулирующих в крови. Повышение их уровня (методика А. Я. Кульберга) указывает на некроз гепатоцитов (норма - 1 : 6000 - 8000) и служит маркером активности некровоспалительного процесса в печени. Повышение уровня Р - белков обычно коррелирует с уровнем аминотрансфераз, но является более чувствительным тестом.

Мезенхимально - воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, гексозы, серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях (РФ, антитела к субклеточным фракциям гепатоцитов: ДНК, печёночному липопротеиду; антимитохондриальные и антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т и В лимфоцитов и их субпопуляций.

Синдром печёночно - клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, a липопротеидов.

Прихолестазе (нарушении экскреторной функции печени) повышается уровень коньюгированной фракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, b липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), уменьшается содержание или исчезают уробилиновые тела в моче, снижается секреция бромсульфалеина, радиофармацевтических препаратов.

Лабораторные тесты как правило не позволяют различить внутрипечёночный и внепечёночныйхолестаз, поэтому используют дополнительные методы исследования, такие как ультрасонография, радионуклеидная диагностическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), внутривенная холангиография, транспечёночнаяхолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), компьютерная аксиальная томография. Все эти методы позволяют охарактеризовать состояние билиарной системы, желчного пузыря, тем самым позволяя исключить внепечёночныйхолестаз. Некоторые из них, при соответствующей подготовке больного, позволяют диагностировать очаговые дефекты в печени (рак, киста, абсцесс), асцит, патологию поджелудочной железы.

Чрезкожная пункционная биопсия печени позволяет с помощью гистологического исследования поставить диагноз при ХГ. Гистологически (морфологически) при ХГ выявляют развитие фиброза внутри и вокруг портальных трактов в сочетании с перипортальнымнекровоспалительным процессом.

Для ХГ характерно сочетание воспалительно - клеточной инфильтрации и различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Воспалительные инфильтраты состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и антигенсодержащих клеток в портальных трактах и синусах.

Различают очаговый (фокальный (“пятнистый”, “молевидный”)), и обширный, сливной (“мостовидный”, мультилобулярный) некрозы.Последний характеризуется гибелью большей части гепатоцитов с “опустошением” ткани печени и развитием фиброзной ткани, появлением “клеток воспаления” (макрофагов) и клеточного детрита.

Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата - важный метод диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения стадии процесса по развитию фиброза ткани и выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врождёнными метаболическими заболеваниями печени и ХГ.

В диагностике вирусных гепатитов используют определение маркеров соответствующих вирусов.

При НВV инфекции в фазе репликации в сыворотке крови обнаруживают HBeAg, HBsAg, HBV - DNA, DNA-p (фермент ДНК - полимераза) и анти - HBcIgM; в ткани печени, в перинуклеарной зоне гепатоцита - HBсAg. В фазу интеграции в крови находят HBsAg, в сочетании с анти HBe и анти HBсIgG, а в печени, в цитоплазме гепатоцита - HBsAg.

При HDV инфекции в сыворотке крови обнаруживают маркеры 2-х вирусов - (HDV и HBV): HBsAg, а также анти HDVIg М и анти HDVIgG (последний в высокой концентрации при хронизации процесса), а в ткани печени - антиген HDV (методом иммунофлюорисценции).

При HСV инфекции в крови обнаруживают анти HСV антитела методом иммуноферментного анализа. Возможна индукция антител типа анти-ANA и анти-LKM.

Основным антигеном - мишенью при HBV инфекции является HBсAg. Присутствие в ткани печени HBsAg - признак хронизации болезни, а HBсAg - фазы репликации вируса HBV. Надёжным признаком репликации служит и выявление в крови фермента DNA-p. При ремиссии (спонтанной, индуцированной лечением) из крови исчезает HBсAg и HBV - DNA, наступает сероконверсия - появляется анти HBe. В фазу репликации HBV синтезируются HBеAg и HBсAg. Изредка при HBV инфекции встречаются HBе-негативыные мутанты, в этих случаях в крови отсутствует HBeAg, но определяется HBV - DNA, HBsAg, анти HBс, болезнь приобретает прогрессирующее течение.

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 218; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ