Прогнозирование исходов распространённого перитонита

Поиск альтернативных методов прогнозирования привел к необходимости обоснования информативных систем оценки тяжести состояния и прогноза, учитывающего альтернативы хирургической тактики. С этой целью проанализировано лечение 560 пациентов с РП в ходе углублённого исследования, проведённого в клинике госпитальной хирургии ЯГМА. В ходе хирургического лечения при­менялись два принци­пиальных метода хирургиче­ского лечения: традицион­ный метод (ТМ), при котором выполнялась лапаротомия, а релапа­ро­томия выполнялась «по требованию» (ТМПП) при про­грессиро­вании пери­тонита (n=502); метод программированных са­национ­ных релапаротомий (ПР) (n=58), приме­нялся в основном при ин­траоперационной диагностике распространённого гнойного пери­тонита. Для проведения клинического анализа пациенты раз­делены на следующие под­группы: в первой группе (n=420) находи­лись па­циенты после традиционного хирургического лечения с не­ослож­нённым после­операционным течением; во второй группе – паци­енты по­сле традиционного хирургического лечения с после­дую­щим прогрессированием перитонита (n=82) (к пациентам вто­рой группы мы применяли термин «прогрессирующий перито­нит»), потребовавшим релапаротомии; в третьей группе – паци­енты, ко­торым первично избрана тактика программированной ре­лапаро­томии (n=58). Мужчин было 312 (55,7%); женщин было 248 (44,3%).

Для формирования подгрупп исследования использованы факторы: интраоперационная харак­теристика экссудата брюшной полости; профиль патологии брюшной полости (хирургия (n=485), гинеко­логия (n=73)).

В связи с особым характером развития и течения заболеваний, об­ладающих особенностями, влияющим на хирургическую тактику, в генеральную группу исследования не вошли пациенты с мезенте­риальным тромбозом и инфарктом кишечника, онкологической патологией, панкреа­титом. Данное исключение является, по на­шему мнению, принципиально важным для опреде­ления основных закономерностей возникновения и прогрессирования воспаления брюшины [Knaus W.A.,1985; Фёдоров В.Д., 2000].

Первая группа (таблица 12.4) представляет собой совокупность па­циентов после традицион­ного хирургического лечения (n=502). Прогрессирование перитонита в связи с различными причинами возникало в 82 случаев (16,3%). Разделение по виду экссудата в этой группе было следующим: распространённый гнойный пе­рито­нит (РГП) – 220; распространённый фибри­нозный перитонит (РФП) – 172; распространён­ный серозный перитонит (РСП) – 110 пациен­тов. Общая летальность в группе составила 16,5%; с разде­лением по виду экссудата: РГП – 32,3%; РФП – 4,1%; РСП – 4,6%. Релапаротомия в за­висимости от вида экссудата выполня­лась при РГП в 40,6%, при РФП – в 4,7%, при РСП не вы­полнялась.

Средний возраст пациентов составил 46,8 лет; средний возраст умерших в этой группе - 60,8 лет. Средний возраст пациентов с РГП – 49,4 лет (у умерших – 59,6); при РФП – 43,3 лет (у умерших – 63,4 года); при РСП – 47,1 лет (у умерших – 74,6 лет).

Таблица 12.4. Основные результаты лечения распространённого перитонита.

Показатель	Гнойный	Фибринозный	Серозный
Оперировано традиционным методом (ТМ)	220	172	110
Летальность (%) при ТМ лечения	32,3	4,1	4,6
Релапаротомия по требованию (%) (ТМПП)	40,6	4,7	0
Средний возраст (ТМ)	49,4	43,3	47,1
Оперировано методом ПР	56	2	0
Летальность (%) при методе ПР	26,8	0	-
Средний возраст (ПР)	39,9	38,5	-

 

В группу исследования входят пациенты с хирургической и гине­кологической патологией: ос­нову её составили пациенты с ост­рыми воспалительными заболеваниями органов брюш­ной по­лости, с перфорациями органов желудочно-кишечного тракта, с травмами органов брюшной полости, с кишечной непроходимостью (таблица 12.5).

 

Таблица 12.5. Причины перитонита в группах исследования

Диагноз	ТМ	CТМ; %	ПСР	Всего
Острый аппендицит	54	21;38,9%	20	74
Перфоративная гастро-дуоденальная язва	119	12; 10,1%	11	130
Перфорация тонкой и толстой кишки	10	0; 0%	2	12
Кишечная непроходимость спаечная	115	14; 12,2%	2	117
Кишечная непроходимость другая	19	5; 26,3%	0	19
Острый холецистит	9	3; 33,3%	0	9
Травма органов брюшной полости	60	14; 23,3%	19	79
Тубо-овариальные абсцессы	39	3; 7,7%	1	40
Метроэндометрит и аднексит гнойный	31	4; 12,9%	0	31
Ущемлённая грыжа передней брюшной стенки	25	3; 12,0%	3	28
Абсцессы передней брюшной стенки и ор­ганов брюшной полости	5	1; 20,0%	0	5
Другая патология	16	2; 12,5%	0	16
Всего	502	82; 16,3%	58	560

Современные подходы к хирургическому лечению РГП предусмат­ривают следующие этапы хи­рургического вмешательства: адекват­ная лапаротомия; ревизия брюшной полости с установле­нием ди­агноза, степени и характера деструктивных изменений органов брюшной полости; оп­ределение характера экссудата с забором ма­териала для бактериологического исследования, удаление экссу­дата; устранение причины перитонита с удалением потенциально опасных не­жизнеспособных тканей, фибринозно-гнойных наложе­ний; декомпрессия тонкой кишки и энте­ральный лаваж; перитоне­альный лаваж растворами, применяемыми для внутривенного введе­ния, удаление промывных ввод; адекватное дренирование брюшной полости, проверка уста­новки интестинального зонда и наложение швов на переднюю брюшную стенку. Последова­тель­ность этапов и объём операции, как и способ декомпрессии тонкой кишки, в ряде случаев были изменены и индивидуализированы. Полноценный комплекс мероприятий, как первич­ный, в группе с традиционным лечением применялся в основном при тяжёлых глу­боких повре­ждениях брюшины с длительными нарушениями функции кишечника (n=164; 32,7%); при РГП – 117 (60,3%). У ос­тальной части пациентов такие интраоперационные мероприятия проводи­лись ограниченно, либо не проводились. Причины отказа (невозможности проведения) от дан­ного интраоперационного ком­плекса могут носить как субъективный, так и объективный харак­тер (таблица 12.6). Относительным противопоказанием была деком­пенсация хронической или ост­рой дыхательной недостаточности.

 

Таблица 12.6. Причины отказа от интраоперационных мероприятий.

Объективные причины	Субъективные причины
Отсутствие показаний к применению метода (оценка свойств экссудата, внутрипросветное кишечное давле­ние, толщина кишечной стенки и пр.)	Отсутствие у хирурга навыков вы­полнения интубации тонкой кишки
Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюш­ной полости, прежде всего в области duodenum	Интраоперационное возникновение тяжёлых осложне­ний интубации тонкой кишки (кровотечение)
Особенности и аномалии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей
Декомпенсация хронической или острой дыхательной недостаточности

 

Интестинальная декомпрессия, как наиболее сложный этап опера­ции по поводу распространён­ного перитонита, требует квалифика­ции хирурга, разностороннего подхода. В литературе можно найти различные аргументы в пользу тех или иных методов интестиналь­ной декомпрес­сии [Ашрафов Р.А., 2001]. По нашему мнению, наи­более оптимальными для лечения РГП являются проксимальная назогастроинтестинальная интубация (ПНГИИ) и тотальная назо­гастроинтестинальная интуба­ция (ТНГИИ), которая в группе с ТМ выполнялась в 274 случаях; при РГП – в 117; при РФП – в 92 слу­чаях; при РСП – в 65 случаях. ПНГИИ выполнялась в 11 случаях; при РГП – в 1; при РФП – в 6; при РСП - в 4. В пяти случаях вы­полнена РИИ - ретроградная интестинальная инту­бация (через илеостому или цекостому); при РГП – в 3 случаях; при РФП – в 2 случаях. РИИ выполнялась при абсолютной необходимости деком­прессии тонкой кишки в случаях, когда были невозможны другие методы декомпрессии. В 74 случаях в качестве декомпрессии был ис­пользован постоянный желудочный зонд; в 56 случаях использо­вался непостоянный желудоч­ный зонд. Как правило, метод инте­стинальной декомпрессии выполнялся в соответствии и ин­траопе­рационными находками. Показаниями к интестинальной деком­прессии были: увели­чение внутрипросветного давления в тонкой кишке, способствующее формированию капилляр­ных стазов, тромбозов и ишемии кишечной стенки и проявляющееся увеличе­нием диаметра кишки до 6 см и более; спаечная тонкокишечная непроходимость, приведшая в увеличе­нию внутрипросвет­ного давления и риску рецидива кишечной непроходимости; шов кишечной стенки, меж­кишечный анастомоз в условиях перитонита; выраженная воспали­тельная инфильтрация стенки кишки.

Основными причинами прогрессирования распространённого пе­ритонита были: негерме­тичные швы полого органа; недоста­точ­ную оценку распространённости перитонита; недоста­точную оценку степени санации брюшной полости; некачественную ин­траоперационную диаг­ностику; ошибочную оценку состоятельности стенки полого органа; неэффективное дрениро­вание (или его от­сутствие); недостаточный гемостаз; травматичность манипуляций в брюшной полости; недооценка вирулентности микрофлоры и спо­собов борьбы с ней; неадекватная про­филактика развития инфек­ции; развитие спаечной кишечной непроходи­мости. Ведущим мо­ментом в развитии спаечной непроходимости кишечника, по на­шему мнению, является про­грессирование воспаления брюшины, приводящее к нарушению местного тканевого обмена с возникно­вением и накоплением экссудата, образованием фибринозных на­ложений с после­дующей трансформацией их в спайки брюшины.

В зависимости от интраоперационных действий релапаротомии могут быть разделены на шесть классов (таблица 12.7). После первой релапаротомии были оперированы дополнительно 25 паци­ентов: «по требованию» (n=12), ПСР (n=13). Программированные санаци­онные релапаротомии проводились в этих случаях до 3 раз. Семи пациентам этапные санационные релапаротомии проводились по­сле первой релапаро­томии один раз, двум пациентам – два раза, двум – три раза. У части этих пациентов, также как у 12 пациентов, оперированных «по требованию», хирурги­ческая тактика комбини­рова­лась. Показаниями для релапаротомии «по требованию» (таб­лица 12.8) при ущемлённых грыжах (n=3) были несостоятельность анастомоза (n=1); некроз тонкой кишки (n=1); прогрессирование перитонита (n=1). При остром аппендиците (n=21) в 11 случаях ре­лапаротомии выполнялись после аппендэктомии, выполненной че­рез доступ в правой под­вздошной области с дренированием брюш­ной полости. Показаниями к релапаротомии при остром ап­пенди­ците была несостоятельность швов слепой кишки и некроз тонкой кишки в зоне илеоцекального угла (n=4); прогрессирующий пери­тонит (n=15); прогрессирование пери­тонита с формированием абс­цессов брюшной полости (n=2); прогрессирование перитонита, свя­занное со спаечной кишечной непроходимостью (n=1).

Таблица 12.7. Операции в группе с традиционным хирургическим лечением.

Типы операций	ТМ
Аппендэктомия, дренирование брюшной полости	11
Лапаротомия, аднексэктомия	37
Лапаротомия, аппендэктомия	44
Лапаротомия, вскрытие и дренирование межкишечного абсцесса	3
Лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия	2
Лапаротомия, левосторонняя гемиколэктомия, трансверзостомия	1
Лапаротомия, грыжесечение при ущемлённой бедренной грыже	1
Лапаротомия, дренирование брюшной полости	22
Лапаротомия, шов перфоративной гастродуоденальной язвы	118
Лапаротомия, илеотрансверзоанастомоз	2
Лапаротомия, ликвидация кишечной непроходимости, ущемления, устранение заворота	11
Лапаротомия, энтеротомия, устранение обтурационной кишечной непроходимости	2
Лапаротомия, люмботомия, нефрэктомия справа	1
Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки (с придатками и без при­датков)	17
Лапаротомия, овариэктомия	1
Лапаротомия, сальпингэктомия	4
Лапаротомия, рассечение спаек	93
Лапаротомия, висцеролиз с энтеро-энтеростомией, цекостомией, спленэктомия	7
Лапаротомия, резекция желудка	3
Лапаротомия, резекция большого сальника	2
Лапаротомия, резекция дивертикула Меккеля	1
Лапаротомия, резекция поперечно-ободочной кишки	2
Лапаротомия, резекция сигмовидной кишки по Гартману	3
Лапаротомия, резекция тонкой кишки	37
Лапаротомия, резекция тонкой кишки в сочетании с обходным анастомозом, ЭЦС, резек­цией других отделов кишечника, спленэктомией	6
Лапаротомия, сигмостомия, трансверзостомия	4
Лапаротомия, спленэктомия	3
Лапаротомия, холецистэктомия	10
Лапаротомия, холецистэктомия с энтеротомией и швом duodenum	1
Лапаротомия, шов желудка	1
Лапаротомия, шов мочевого пузыря, ЭЦС.	7
Лапаротомия, шов печени	5
Лапаротомия, шов отделов толстой кишки, прямой кишки	10
Лапаротомия, шов тонкой кишки	29
Лапаротомия, шов малого сальника	1
Всего операций в группе с традиционным хирургическим лечением	502

 

В случаях со спаечной кишечной непроходимостью поводом для релапаротомии были некроз тонкой кишки (n=4); несостоятель­ность энтеро-энтероанастомоза (n=4), рецидив спаечной ки­шечной непроходимости (n=3), прогрессирование перитонита (n=3); при остром холецистите - прогрессирование перитонита (n=3); при травмах брюшной полости – прогрессирование пе­ритонита (n=6), спаечная кишечная непроходимость (n=1), несостоятельность эн­теро-энтероа­настомоза и швов тонкой кишки (n=4); послеопераци­онный некроз стенки кишки (n=3); при перфоративной гастро-дуоденальной язве – спаечная кишечная непроходимость (n=1), не­со­стоятельность швов duodenum и гастро-энтероанастомоза (n=5), прогрессирование перитонита (n=3), прогрессирование пери­тонита в сочетании с перфорацией язвы другой локализации, кро­вотече­нием из гастро-дуоденальной язвы (n=3).

Таблица 12. 8. Релапаротомии в группе с традиционным

хирургическим лечением.

Типы операций	n
Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки, спаечного процесса и са­нацию отделов брюшной полости без применения интубации кишечника, перитоне­ально-энтераль­ного лаважа.	13
Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки, спаечного процесса и са­нацию отделов брюшной полости с применением интубации кишечника, перитоне­ально-энтераль­ного лаважа.	39
Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки и санацию отделов брюш­ной полости с применением интуба­ции кишечника, перитонеально-энтерального лаважа в сочета­нии с восстановлением кишечной стенки (шов, резекция, ререзекция отделов полого органа брюшной полости, обходной анастомоз)	11
Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки и санацию отделов брюш­ной полости без применения интуба­ции кишечника, перитонеально-энтерального лаважа в сочета­нии с восстановлением кишечной стенки (шов, резекция, ререзекция отделов полого органа брюшной полости, обходной анастомоз)	15
Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки и санацию отделов брюш­ной полости с первичным примене­нием интубации кишечника, перитонеально-энтерального ла­важа в сочетании с ампутацией (экстирпацией) матки, аднексэктомией, спле­нэктомией.	1
Операции, направленные на устранение дефектов передней брюшной стенки и санацию отделов брюш­ной полости без применения интуба­ции кишечника, перитонеально-энтерального лаважа в сочета­нии с ампутацией (экстирпацией) матки, аднексэктомией, спленэктомией.	3
Всего релапаротомий в группе с традиционным хирургическим лече­нием	82

 

Различные формы лёгочных экстраабдоминальных послеопераци­онных осложнений (пневмо­ния двусторонняя, очаговая, долевая; плеврит; эмпиема плевры) выявлены в 34 случаях (6,8%).

Для характеристики дооперационного периода был использован показатель дооперационного времени (догоспитальное время + до­операционное госпитальное время, ч), который проанали­зи­рован в зависимости от интраоперационной характеристики экс­судата. В группе с ТМ хирургического лечения среднее доопераци­онное время (ДВ) составило 45,8±7,23 часов (таблица 12.9).

Таблица 12.9. Фактор дооперационного времени (ДВ) в группах исследования.

Показатель	Гнойный	Фибринозный	Серозный
ДВ в группе ТМ+ТМПП	48,8±7,23
ДВ в группе ТМ+ТМПП+	61,7±12,46	37,0±11,48	27,7±9,45
ДВ в группе ПСР	55,4±20,72
ДВ в группе ПСР+	55,8±21,37	44

 

Вторая группа исследования состояла из 58 пациентов, хирурги­ческое лечение которых первично проводилось методом ПСР. Об­щая летальность в группе составила 25,9%. Средний возраст умер­ших (n=15) составил 49,9 лет. У 56 пациентов диагностирован рас­про­странённый гнойный перитонит, у 2 пациен­тов - тотальный фибринозный перитонит (таб­лица 12.4). Основными диагнозами были острый деструктив­ный аппендицит, травма органов брюшной полости, перфоративная гастро-дуоденальная язва, другая патоло­гия.

Основными принципами хирургического лечения в этой группе па­циентов были адекватная ла­паротомия, диагностика патологиче­ского процесса, устранение причины распространён­ного перито­нита, декомпрессия тонкой кишки путём её интубации, перитоне­альный лаваж, энте­ральный лаваж, дренирование брюшной по­лости, установка показаний и сроков про­граммиро­ванной санации брюшной полости. Программированная санационная релапарото­мия выполня­лась в течение 24-48 часов после первой операции и заключалась в повторном перитонеально-энтеральном лаваже, по­вторном дренировании. В качестве раствора для про­мывания брюшной полости использовался раствор NaCl 0,9% с температу­рой, близкой к нормальной температуре тела. В качестве способа интубации кишечника наиболее предпоч­тительным мы считали назо-интестинальную интубацию, как наименее инвазивный метод декомпрессии, имеющий мало ограничений, обеспечивающий пра­вильный мониторинг функции кишечника и наиболее лёгкий для ухода. У восьми пациентов выполнено две ПСР; у четырёх пациен­тов после выполненной по плану ПСР последующие операции вы­полня­лись «по требованию»; у трёх пациентов пона­добилось вы­полнение трёх и более ПСР. Средний показатель дооперационного времени соста­вил 55,4±20,72 часов.

Средний возраст в группе с ТМ составил 46,8±0,82 лет; в группе ПСР – 39,8±1,95.

Мужчин в группе с ТМ было 268 (53,4%), женщин – 234 (46,6%); в группе ПСР – соответст­венно 44 (75,9%) и 14 (24,1%).

---

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 402; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!