Прогнозирование исходов перитонита

⇐ ПредыдущаяСтр 19 из 23Следующая ⇒

В исследовании предпринят поиск собственных альтернативных способов объективной оценки тяжести и прогнозирования у пациентов с распространенным перитонитом. При этом были приняты за основу два различных в математическом плане направления, в результате чего были разработаны новые способы оценки тяжести и прогноза у данной категории больных.

Таблица 12.1

Критерии индекса агрессии перитонита

Уровень агрессии	Виды агрессии
Уровень агрессии	Бактериальная АБ	Химическая АХ	Распространенность АР	Срок АС	Возраст АВ
Наименьший (0 баллов)	Асцит-перитонит Реактивный Мочевой	Серозный экссудат	Разлитой перитонит с умеренным (до 500 мл) количеством выпота	До 6 часов	До 20 лет
Низкий (1 балл)	Желудок Duodenum Тощая кишка Желчный пузырь Pancreas	Слипчивый процесс Кровь Гной Кал Содержимое тонкой кишки Гнилостный выпот	Разлитой перитонит с большим (более 500 мл) количеством выпота	7 – 12 часов	21 – 40 лет
Средний (2 балла)	Илеус Перфорация подвздошной кишки Гинекологический Гангренозный аппендицит Распространение местного гнойного процесса Нагноившаяся кровь	Содержимое желудка, duodenum Моча	Общий перитонит с умеренным (до 500 мл) количеством выпота	13 – 24 часа	41 – 60 лет
Высокий (3 балла)	Перфоративный аппендицит Перфорация толстой кишки Послеоперационный перитонит	Желчь Ферментативный (панкреатический) выпот	Общий перитонит с большим (более 500 мл) количеством выпота	Более суток	Старше 60 лет
Весовой коэффициент (β)	1,75	3,5	2,5	1,0	3,5

Для реализации первого направления был выбран принцип классификации групп признаков по особенностям течения перитонита и присвоения порядкового числового значения каждой группе в соответствии с выраженностью в ней патологического процесса. При этом в качестве группирующих признаков выступили клинические и интраоперационные наблюдения, количественно оценивающие тот или иной агрессивный компонент перитонита, обнаруженные при анализе историй болезни 171 больного с РП. Все они в различное время служили основой для разнообразных классификаций заболевания, но совместно при этом никогда не использовались. В ходе исследования выделена группа «бактериальной агрессии», значение балла в которой увеличивалось пропорционально снижению уровня поражения кишечной трубки, явившегося источником перитонита. Учитывая тот факт, что содержимое брюшной полости также оказывают прямое повреждающее действие на брюшину, признаки «химической агрессии» были выделены в отдельную группу аналогично первой. Третью группу составили данные о масштабах поражения брюшной полости. При этом учитывался разлитой и общий характер заболевания с умеренным (до 500 мл) и большим (свыше 500 мл) количеством выпота. Четвертым исходным признаком был срок заболевания (таблица 12.1).

Таким образом, были получены пять групп признаков, увеличение значения в каждой из которых отрицательно влияло на исходы заболевания. Данные факторы представляли собой, по сути, разнонаправленные векторы в многомерном исследуемом пространстве. При суммировании всех полученных пяти векторов агрессии складывалась интегральная характеристика заболевания, которую мы назвали «индексом агрессии перитонита» – ИАП. Однако, в связи с тем, что «удельный вклад» каждой группы в летальность при перитоните был априори неизвестен, простое суммирование баллов агрессии каждой группы являлось недостаточным. Для определения «веса» каждого из пяти факторов был проведен логистический регрессионный анализ, результирующим событием для которого стало наличие или отсутствие летального исхода. В результате было получено статистически достоверное уравнение регрессии, суммировавшее данные признаки с определенными весовыми коэффициентами (β). Величина каждого коэффициента соответствовала тому влиянию, которое оказывал изучаемый признак на исход заболевания (таблица 12.3):

ИАП = 1,75×АБ + 3,5×АХ + 2,5×АР + 1,0×АС + 3,5×АВ

В соответствии с полученными результатами, наибольшее влияние на исход перитонита оказывала группа признаков «химической агрессии» и возраст больного, за которыми находилась распространенность заболевания и группа «бактериальной агрессии». Срок перитонита, вопреки ожиданиям, оказывал наименьшее влияние на летальность при данном заболевании.

Другим результатом проведения логистического регрессионного анализа стала математическая модель, вычисляющая вероятность летальности при перитоните в зависимости от величины индекса агрессии. В соответствии с ней, вероятность летальности у больного с распространенным перитонитом вычислялась по формуле:

Logit = 0,35 × ИАП – 9, PR=℮^logit /(1+℮^logit);

где PR – вероятность летального исхода

С целью оценки возможностей разработанной модели, было проведено изучение ее дискриминационной и прогностической способности во всех исследованных случаях заболевания. При этом методика исследования была аналогична той, которая ранее применялась нами при оценке возможностей интегральных шкал APACHE II, SAPS II и др. В соответствии с ней, производилась процедура ROC-анализа и построение таблиц сопряженности наблюдаемой и прогнозируемой летальности с определением критерия согласия χ².

В результате площадь под ROC-кривой ROC_AREA = 0,844; оптимальная точка разделения Cut-off point = 20,2; чувствительность Sensitivity = 87,0%; специфичность Specifity = 72,1%; критерий Хосмера-Лемешоу C= 3,83; p = 0,799. Полученный в результате анализа той же базы данных индекс ИАП обладал более высокой дискриминационной способностью, чем изученные системы прогнозирования. Оптимальная точка разделения находилась на уровне 20 баллов. Данные параметры модели свидетельствовали о мощной дискриминационной способности разработанного метода, который не уступал в эффективности общепринятым интегральным шкалам, но, в отличие от них, не требовал сложных лабораторных тестов.

Таблица 12.2

Сопряженность частот наблюдаемых и ожидаемых

исходов в различных интервалах прогнозируемой летальности

Вероятность летальности	Количество выживших		Количество умерших
Вероятность летальности	Наблюдаемое	Ожидаемое	Наблюдаемое	Ожидаемое
0% – 3%	39	40	1	1
3% – 10%	37	38	4	3
10% – 30%	35	34	9	8
30% – 100%	30	20	16	26
ВСЕГО	140	133	31	38

Для оценки прогностической способности индекса агрессии, была построена таблица сопряженности в нескольких интервалах прогнозируемой при помощи ИАП летальности (таблица 12.2). Значение критерия согласия χ² при этом составило 5,08 (p = 0,166; df = 4). Таким образом, прогностическая способность индекса агрессии перитонита находилась на высоком уровне и превышала аналогичные показатели практически всех изученных интегральных шкал, за исключением MPM II.

Таким образом, разработанная шкала, используя в качестве исходных показателей только клинические и интраоперационные данные, обладала значительными возможностями по объективной оценке тяжести и прогнозированию течения перитонита. При оценке дискриминационной и прогностической способностей ИАП не только не уступал, но часто и превосходил наилучшие значения изученных интегральных шкал. Индекс агрессии перитонита - ИАП, являясь одним из способов объективизации и прогнозирования при перитоните, может быть успешно применен, как эффективный инструмент диагностики и прогноза течения РП.

Комбинация методов прогнозирования наиболее точно определяют тяжесть РП и его течение (рис.12.1). Широкое применение в клинической практике сдерживается довольно сложным математическим аппаратом формул. Одним из направлений оптимизации данных расчетов с одновременным полным сохранением клинической значимости является реализация алгоритмов оценки тяжести и прогнозирования в виде компьютерной программы, которая после ввода исходных данных может самостоятельно производить все вычисления и представлять итоговый уровень тяжести больного РП и вероятность летальности.

Рис. 12.1. Элементы комплексного прогнозирования при РП

В соответствии с изложенным, нами была разработана компьютерная программа «MEGASCORE», которая была способна весьма просто решать поставленные задачи. При этом программирование было осуществлено в среде Delphi 4, языком которого являлся Object Pascal. После компиляции программы она приняла вид Windows-приложения и была записана в качестве исполняемого файла «megascore.exe». В состав блоков программы вошли те критерии, которые по данным предыдущего исследования достоверно влияли на прогноз перитонита. При этом комплексный подход к прогнозированию заключался в применении различных в патогенетическом и методологическом плане критериев прогноза при данном заболевании (рис.12.2).

Так, в соответствии с проведенными исследованиями, в качестве предикторов были включены критерии синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции, наличие которых достоверно повышало вероятность летального исхода больных с перитонитом. Прогнозирование на основании клинических и интраоперационных данных осуществляли индекс агрессии перитонита и НСМ, которые дополнялись маннгеймским индексом перитонита. Уровень органной дисфункции и изменение параметров мониторинга пациента в послеоперационном периоде вместе с определяемым по этим данным прогнозом, оценивали интегральные шкалы LODS и MPM II.

Рис.12.2. Общий вид окон программы «Megascore»

Результатом работы программы были рассчитанные значения каждой шкалы в совокупности с величиной прогнозируемой летальности. При этом в соответствии с оптимальными точками разделения шкал, полученными в ходе исследования, программа относила больного к благоприятной или неблагоприятной прогностической группе. Полученные значения можно было сохранить в виде текстового файла, вывести на печать или редактировать в любом текстовом редакторе (рис.12.2).

Разработанная компьютерная программа позволяла достаточно быстро и легко получить объективную оценку состояния больного и «индивидуальный» прогноз в форме вероятности летальности по каждой из оценочных систем, которые, по нашим данным, имели наилучшие классификационные и прогностические свойства. Превышение хотя бы по одной шкале оптимальной пороговой точки классифицировало больного к неблагоприятной группе, что являлось показанием для проведения расширенного спектра лечебных мероприятий.

В соответствии с изложенным, метод комплексного прогнозирования с помощью разработанной компьютерной программы «Megascore» обладал рядом преимуществ перед изолированными способами объективизации состояния больного. В связи с этим, он может широко применяться в качестве вспомогательного диагностического теста, позволяющего осуществлять наиболее оптимальный выбор лечебной тактики у больных с распространенным перитонитом.

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 465; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 14 15 16 17 181920 21 22 23 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!