Синдром интраабдоминальной гипертензии 4 страница

Ø Ретенционный вид – ЭИ вследствие нарушения выведения конечных продук­тов метаболизма.

Ø Инфекционный вид – ЭИ вследствие накопления микробных токсинов, а также продуктов распада при инфекционных заболеваниях.

 

Главным источником ЭИ при перитоните является кишечник. Его роль как источника интоксикации определяется [Петров В.П., 1999]:

Ø нарушением барьерной функции кишечной стенки в связи с микроциркуляторными и гипоксическими изменениями;

Ø угнетением факторов секреторного иммунитета в кишечнике;

Ø развитием дисбактериоза за счет перемещения в проксимальные отделы кишечника несвойственной им аллохтонной анаэробной микрофлоры и приобретения ею патогенных свойств;

развитием симбионтного полостного пищеварения с включением в этот процесс ферментативной активности микроорганизмов, что ведет к неполному гидролизу белковых продуктов и образованию биологически активных полипептидов

Таблица 3.3. Степени тяжести ЭТ при перитоните [Гостищев В.К., 1989]

Критерии	I степень	II степень	III степень
Частота пульса в 1 мин	до 110	110-130	> 130
Частота дыхания в 1 мин	18 - 22	23 - 30	> 30
Нарушение функции ЦНС	легкая эйфория	заторможен­ность или возбуждение	делирий
Цвет кожных покровов	нормальный	бледные	землистость
Суточный диурез (мл)	> 1000	800 - 1000	< 800
Перистальтика кишечника	вялая	вялая или от­сутствует	отсутствует
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)	< 3	3-6	> 6
Концентрация СМО (усл. ед.)	0,266±0,03	0,4±0,06	0,535±0,06
Мочевина плазмы крови (ммоль/л)	7,4±0,5	10±0,69	16,3±1,8

 

В конечном итоге нарушение барьерной функции кишечной стенки приводит к ЭИ, которая вначале компенсируется детоксицирующим влиянием печени, но по мере прогрессирования процесса принимает уг­рожающий характер.

Далее решающее значение приобретают следующие пато­генетические факторы [Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989, 1999]:

Ø постепенное истощение функционального потенциала печени на фоне прогрессирования эндотоксикоза;

Ø развитие и прогрессирование перитонита, второго источника интоксикации;

Ø развитие под влиянием ЭИ системных микроциркуляторных расстройств в органах и тканях, что приводит к нарушению клеточного метаболизма.

 

Что касается клинической оценки выраженности эндогенной интоксикации, то по нашему мнению, следует учитывать степень церебральных нарушений, как один из главных критериев глубины метаболической перестройки. В связи с этим нами выделяется лёгкая, средняя и тяжёлая степени ЭИ, которые в известной степени соответствуют церебральным расстройствам в виде сопора, прекоматозного состояния и комы.

Для перитонита характерны обменный, резорбционный и инфек­ционный механизмы развития ЭИ, комбинация которых может рассмат­риваться как патофизиологическая основа синдрома ЭИ. Эндотоксины, продуцируемые клетками в ходе их жизнедеятельности, являются причи­ной возникновения эндогенной интоксикации [Е.Ф.Лушников, 1974; В.И.Филин, 1976]. Токсический агент может быть как физиологическим продуктом нормального биологического окисления, так и патологиче­ским продуктом, образующимся в результате стойкого нарушения кле­точного метаболизма [Aguirre A., 1974; Fisher Y., 1975]. В случае, когда токсический агент является физиологическим продуктом, он может об­наруживаться в нормальных концентрациях у здоровых людей. Патоло­гические эндотоксины в норме отсутствуют в биологических жидкостях. В процессе уточнения природы эндогенной интоксикации важным мо­ментом является определение момента, с которого начинается образова­ние или накопление токсического агента. Поскольку это происходит как на промежуточных этапах, так и на завершающих этапах клеточного об­мена, целесообразна дифференцировка ЭИ на ЭИ промежуточными и конечными продуктами метаболизма [Haller H., 1975; Фёдоров Н.А., 1985]. Образовавшийся в ходе клеточного метаболизма токсин может способствовать вторичному нарушению окислительно-восстановитель­ных клеточных реакций и повреждению клеточных структур.

В результате воздействия токсина в клетке могут происходить следующие изменения:

Ø образование органических перекисей, ускорение окислительных процессов, освобождение и активация ферментов, воздействующих на РНК, ДНК.

Ø высвобождение катепсинов, вызывающих усиление лизиса белка.

Ø увеличение уровня фосфатаз, мононуклеотидов и глюкофосфатов. Образова­ние ферментов, лабилизирующих клеточные мембраны и мембраны клеточных органелл, в том числе митохондрий и лизосом, что ведёт к разобщению процес­сов дыхания и фосфорилирования, угнетению синтеза белка и АТФ.

Ø активация ферментов в результате нарушения лизосомальных мембран, вызы­вающих нарушение в системе глюкуроновой кислоты и резко повышающих гли­колитические процессы в мукополисахаридах базальных мембран с нарушением их проницаемости.   

Таким образом, морфологическим субстратом для развития ЭИ является нарушение клеточных структур с вероятной гибелью клетки и вторичным образованием токсинов [Colombo J., 1977; Гальперин Э.И., 1978; Савельев В.С., 1983].

Среди известных потенциальных токсинов важное место отво­дится аммиаку, который, обладая церебротоксическим эффектом, приво­дит к дефектам энергетического метаболизма головного мозга и после­дующим клиническим проявлениям энцефалопатии [Zieve F., 1972; Schenker S., 1974; Horky J., 1975; Thompson R., 1976; James J., 1987]. Од­ним из вероятных механизмов увеличения содержания аммиака в пери­ферической крови при перитоните является его гиперпродукция, связан­ная с распадом белков в просвете кишечника.

Существенную роль в реализации ЭИ играет остаточный азот, как один из конечных продуктов метаболизма, включающий в себя азот мо­чевины (50%), азот аминокислот (25%), азот эрготионина (8%), мочевой кислоты (4%), креатина (4%), креатинина (2,5%), аммиака и индикана (0,5%) и других небелковых веществ, содержащих азот (полипептиды, нуклеотиды, уробилин, гистамин) [Коровкин Б.Ф., 1969]. Азотемия, в зависимости от её причин, может быть ретенционной (возникающей при недостаточном выделении с мочой азотсодержащих веществ) и продук­ционной (вследствие избыточного поступления азотсодержащих продук­тов в кровь при усилении распада тканевых белков [Рыбачков В.В., 1986].

Другими важными продуктами эндоинтоксикации является били­рубин и желчные кислоты, уровень которых увеличивается при любом воспалении органов брюшной полости. Накопление их в крови приводит к подавлению внутриклеточного окисления, угнетению тканевого дыха­ния и сопряжённого с ним окислительного фосфорилирования [Mustafa N., 1969; Усольцева Г.Е., 1973; Белокуров Ю.Н., 1981].

Определённую роль в естественном биологическом ответе на бак­териальную агрессию играет кининовая система, включающая ферменты, образующие кинины – калликреины; субстрат, из которого освобожда­ются кинины – кининогены; ферменты, разрушающие кинины - кини­назы [Меньшиков В.В., 1972]. Поливалентность фармакологического действия кининов вызывает развитие сосудистых нарушений, воспали­тельных и аллергических реакций, процессов альтерации [Пасхина Г.С., 1976; Nakano G., 1966; Stewart D., 1972]. Установлено, что тяжесть ин­токсикации при гнойном перитоните соответствует степени ферментемии (протеолитической активности и уровня свободных кининов) [Ивашке­вич Г.А., 1983; Сечновец А.С., 1986]. Активность свободных кининов углубляет ферментативную интоксикацию, но может быть снижена лё­гочным сурфактантом, недостаточность которого быстро приводит к воз­никновению лёгочных осложнений. Таким образом, кининовая система является как конечным продуктом метаболизма, так и одним из факторов интоксикации.

Конечными продуктами метаболизма также являются ароматиче­ские (триптофан, тирозин, фенилаланин) и серосодержащие (метилен, цистеин, тауриновая кислота) аминокислоты, возникающие при белковом обмене [Fischer J., 1973; Freund H., 1978]. Развивающийся при перитоните дисбаланс аминокислот приводит к нарушению синтеза белков, появле­нию в крови патологических продуктов белкового обмена и накоплению физиологических метаболитов в концентрациях, токсичных для цен­тральной нервной системы [Record C., 1976].

Промежуточные продукты метаболизма образуются в результате совокупности химических превращений веществ, происходящих в орга­низме с момента поступления продуктов пищеварения в кровь и до мо­мента образования конечных продуктов обмена и их выведения из орга­низма. Среди промежуточных токсических продуктов внимание привле­кают трудно идентифицируемые метаболиты, роль и диагностическая ценность которых не всегда ясна и требует уточнения. Ряд из них на­званы среднемолекулярными олигопептидами («средними молекулами»), к которым относят также инсулин, некоторые витамины и гормоны бел­кового метаболизма [Габриэлян Н.И., 1981; Boverman G., 1980]. Впервые токсическая роль «средних молекул» в патогенезе эндотосикоза была доказана при хронической почечной недостаточности [Bobb A., 1973]. Позже была выделена группа веществ с молекулярной массой от 500 до 5000 дальтон [Dzurik R., 1973; Migone L., 1975]. Их состав, источник и структура не идентифицированы. Существует мнение, что большинство из них являются продуктами белкового обмена. Токсический эффект оп­ределяется их суммарной активностью с не дифференцируемой активно­стью отдельных метаболитов. «Средние молекулы» способствуют разру­шению эритроцитов [Leber H., 1979], оказывают ингибирующее действие на эритропоэз [Гудим В.И., 1979], нарушают синтез белка [Leber H., 1979], тормозят процессы окисления и синтез АТФ [Fürst P., 1980], спо­собствуют возникновению иммунодефицита [Navarro J., 1980]. Токсиче­ский эффект СМО плазмы при уремии в 4 раза выше, чем у доноров [Mi­nynart G., 1972].

Ряд авторов считает, что в генезе эндотоксикоза решающую роль имеет устойчивый липополисахаридный комплекс, связанный с белком, усиливающим его антигенные свойства [Мельников Н.И., 1969]. Источ­ником такого токсина являются полимикробные ассоциации [Myzvold N., 1979; Савчук В.Д., 1979].

Важным фактором, способствующим развитию эндотоксикоза, считается неадекватная эвакуаторная функция кишечника, приводящая к внутрипросветному удерживанию различных микроорганизмов, продук­тов брожения и гниения, препятствующих нормальному пристеночному пищеварению и индуцирующих чрезмерное вторичное инфицированиие [Cuenos P., 1972; Ерюхин И.А., 1980; Кригер А.Г., 1985].

В настоящее время подробно изучена роль свободных радикалов– высокоактивных химических соединений, обеспечивающих возникно­вение патологических реакций биологического окисления [Ehrenberg B., 1984]. Среди маркеров подобных реакций наиболее известно появление избыточной концентрации гидроперекисей и альдегидов [Журавлёв А.П., 1975; Дорябиц И.П., 1984]. Имеются данные цитотоксическом действии свободных радикалов и продуктов свободнорадикального окисления, которые в низких концентрациях вызывают нарушение клеточного деле­ния, а в высоких – гибель и лизис клеток [Слейтер Э., 1962; Партешко В.Г., 1969].

Согласно собственным данным, при перитоните появляются свободные радикалы с металлами переменной валентности. Особенно велика вероятность появления таких радикалов в коре головного мозга. Исследования показали, что в качестве химического элемента в этих случаях вероятнее всего выступает молибден.

Таблица 3.4.

Состояние калликреин-кининовой системы плазмы крови при перитоните

Показатель	Контроль	Перитонит
Кининоген (мкг/мл)	1,370±0,040	2,109±0,800*
Калликреин (мкг/мл)	0,392±0,17	0,271±0,042**
Прекалликреин (мкг/мл)	0,323±0,011	0,194±0,023***
Кининаза (мкг/мл/мин)	0,97±0,30	0,84±0,14
Уровень статистической значимости различий *p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001

 

В ходе исследований нами определены уровни кининогена плазмы [Diniz C.R., 1961], калликреина и прокалликреина плазмы [Суровинкина, 1973], кининов плазмы [Erdös E.G., 1962] (таблица 3.4). Оп­ределение промежуточных продуктов метаболизма – эндогенов в плазме крови больных и животных проводилось методом газо-жидкостной хро­матографии, хроматомасспектрометрии, анализа равновесного пара, хро­матораспределительного метода.

Структура эндоинтоксикации конечными продуктами метабо­лизма указывает на значительное отклонение содержания аммиака плазмы. Другие маркеры имели незначительный отрицательный тренд (таблица 3.5).

Таблица 3.5. Структура эндоинтоксикации конечными

продуктами метаболизма при перитоните

Показатель	Значение
Аммиак (масс% ×10-4); контроль: 0,01±0,0001	0,74±0,18
Билирубин общий (мкмоль/л)	61,1±6,1
Билирубин прямой (мкмоль/л)	50,3±5,4
Билирубин непрямой (мкмоль/л)	10,6±1,0
Мочевина (ммоль/л)	22,3±4,1
Креатинин (ммоль/л)	0,84±0,10
Остаточный азот (мг%)	61,8±6,3

 

Экспериментальные данные, полученные при исследовании жи­вотных, указывают на истощение калликреин-кининовой системы после первых суток перитонита (таблица 3.6). По мере прогрессирования экспе­риментального перитонита наблюдается выраженное истощение каллик­реин-кининовой системы, характеризующееся резким уменьшением, как кинин-образующих, так и кинин-разрушающих факторов. Возрастающая активность кининовой системы предшествует декомпенсации органных нарушений при перитоните.

Таблица 3.6. Эксперимент на животных:

Состояние калликреин-кининовой системы плазмы крови при перитоните

Показатель	Контроль	Длительность перитонита (ч)
		24	48	72
Кининоген (мкг/мл)	0,395±0,077	0,294±0,0141	1,17±0,3101	0,145±0,0212
Калликреин (мкг/мл)	0,216±0,017	0,058±0,6053	0,106±0,0201	0,034±0,0622
Прекалликреин (мкг/мл)	0,692±0,014	0,023±0,0063	0,031±0,0171	0,024±0,0011
Кининаза (мкг/мл/мин)	1,15±0,037	0,505±0,083	0,573±0,09	0,103±0,0133
Уровень статистической значимости по отношению к предыдущей серии 1 - p<0,05; 2 - p<0,01; 3 - p<0,001

 

Установленные данные свидетельствуют о том, что изменения уровня факторов калликреин-кининовой системы являются не проявле­ниями эндоинтоксикации, а только отражают возможные механизмы её реализации.

Таблица 3.7. Структура эндоинтоксикации при перитоните

Продукты метаболизма (масс%×10-4)	Контроль (n=25)	Перитонит (n=43)
Диэтиламин	0,31±0,015	2,1±0,05**
Ацетальдегид	2,94±0,08	3,61±0,18*
Ацетон	6,52±0,27	34,43±3,96*
Нормальный масляный альдегид	0,013±0,003	0,66±0,04**
Изовалериановый альдегид	0,001±0,000001	0,31±0,05***
Изопропанол	2,17±0,12	0,35±0,03**
Этаннитрил	0,038±0,03	0,26±0,029***
Метилизоцианид	0,12±0,05	1,21±0,06**
Триметиламин	0,001±0,000001	1,15±0,054***
Этанол	9,28±0,1	42,5±3,74*
Уровень статистической достоверности *p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

 

Определение уровня продуктов промежуточного обмена, изме­няющих свою концентрацию в процессе развития перитонита, привела к идентификации 10 органических соединений (таблица 3.7): диэтиламин, ацетальдегид, ацетон, нормальный масляный альдегид, изовалериановый альдегид, изопропанол, этаннитрил, метилизоцианид, триметиламин, этанол.  

Таблица 3.8. Структура эндоинтоксикации в зависимости при перитоните

Продукты метаболизма (масс%×10-4)	Стадии перитонита
	Энтеральная недостаточность (n=15)	Полиорганная дисфункция (n=28)
Диэтиламин	0,92±0,1	2,65±0,2**
Ацетальдегид	2,19±0,24	4,36±0,29*
Ацетон	25,7±0,8	38,7±1,57*
Нормальный масляный альдегид	0,34±0,043	0,87±0,07***
Изовалериановый альдегид	0,24±0,06	0,33±0,02*
Изопропанол	0,14±0,03	0,43±0,06*
Этаннитрил	0,67±0,04	0,05±0,001***
Метилизоцианид	1,07±0,2	1,26±0,17*
Триметиламин	0,36±0,09	1,54±0,35**
Этанол	36,76±0,7	45,54±1,2*
Уровень статистической достоверности *p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

 

Содержание этих соединений в плазме крови больных перитони­том изменялось в зависимости от стадии перитонита, которые характеризовались различными уровнями продуктов промежуточного обмена (таблица 3.8).

Значительным повышением триметиламина, диэтиламина, нор­мального масляного альдегида и ацетальдегида характеризуется стадия полиорганной дисфункции; динамика других метаболитов менее отчётлива.

Таблица 3.9

Структура эндоинтоксикации в при экспериментальном перитоните.

---

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 356; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!