Синдром интраабдоминальной гипертензии 1 страница
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Ярославская государственная медицинская академия
В.В.Рыбачков, К.В.Костюченко, С.В.Маевский
ПЕРИТОНИТ
Ярославль
2010
УДК 616.381-002
ББК
Рыбачков В.В., Костюченко К.В., Маевский С.В.Перитонит. – Ярославль, 2010.– 261 с.
В монографии с современных позиций изложены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, лечения и прогнозирования распространённого перитонита. Освещены методы оценки тяжести перитонита, их значение для определения исходов заболевания и коррекции лечебных мероприятий. Особое внимание уделено вопросам детоксикации и послеоперационной реанимационной поддержки. Книга обобщает 20-летний опыт работы клиники госпитальной хирургии Ярославской Государственной медицинской академии и предназначена для хирургов, реаниматологов, студентов старших курсов медицинских вузов.
ISBN
© В.В.Рыбачков, К.В.Костюченко, С.В.Маевский, 2010
Авторы
Рыбачков Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Ярославской Государственной медицинской академии, Заслуженный врач Российской Федерации, председатель Ярославского областного научного общества хирургов.
Костюченко Константин Вячеславович, доктор медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии Ярославской Государственной медицинской академии.
|
|
|
Маевский Сергей Вячеславович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии Ярославской Государственной медицинской академии.
Рецензенты
Петухов Виталий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета, член-корреспондент РАЕН.
Мохов Евгений Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Тверской Государственной медицинской академии, Заслуженный врач Российской Федерации, председатель Тверского областного научного общества хирургов.
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение.......................................................................................................... | 6 |
| Глава I Морфология и основы патофизиологии брюшины................. | 8 |
| Глава II История перитонита, этиология перитонита.......................... История перитонита........................................................................................ Этиология перитонита.................................................................................... | 13 13 15 |
| Глава III Патогенез перитонита................................................................. Энтеральная недостаточность........................................................................ Эндогенная интоксикация (в соавторстве с С.Ю.Белокуровым)............... Симпато-адреналовая система....................................................................... Синдром интраабдоминальной гипертензии ............................................... Гипоксия.......................................................................................................... Состояние иммунитета................................................................................... Цитокиновая система...................................................................................... | 18 18 24 33 38 45 46 47 |
| Глава IV Системы оценки тяжести пациентов с перитонитом........... | 52 |
| Глава V Классификации перитонита....................................................... | 65 |
| Глава VI Клиническая картина и диагностика перитонита................ Прогрессирование и раневые осложнения перитонита............................... Перитонеальный сепсис, полиорганная дисфункция.................................. Послеоперационный перитонит (в соавторстве с А.Н.Фроловым)............ Мочевой перитонит (в соавторстве с А.Н.Чирковым)................................ | 73 82 87 89 103 |
| Глава VII Методы хирургического лечения перитонита..................... | 114 |
| Глава VIII Принципы медикаментозного лечения перитонита.......... Глава IX Парентеральное питание и нутритивная поддержка (в соавторстве с А.В.Забусовым, П.С.Жбанниковым)................................ | 131 143 |
| Глава X Интраоперационная и интестинальная детоксикация........ Влияние хирургического пособия на состояние гомеостаза...................... Энтеральная детоксикация............................................................................. Энтеросорбция................................................................................................. Энтеральная оксигенация (в соавторстве с М.И.Майоровым)................... | 160 160 163 165 169 |
| Глава XI Эфферентные методы детоксикации....................................... Форсированный диурез.................................................................................. Ультрафиолетовое и лазерное облучение крови; плазмаферез.................. Гипербарическая оксигенация....................................................................... Непрямая электрохимическая детоксикация................................................ | 174 174 176 181 187 |
| Глава XII Прогнозирование исходов перитонита.................................. Нейросетевая модель перитонита.................................................................. Прогнозирование исходов распространённого перитонита....................... Методы анализа полученных данных........................................................... Основные результаты прогнозирования....................................................... | 199 204 210 217 225 |
| Заключение..................................................................................................... Приложение: таблицы, рисунки................................................................ Основные литературные источники......................................................... | 244 245 253 |
Список основных аббревиатур
|
|
|
|
|
|
| ACS | Abdominal Compartment Syndrome – Синдром абдоминальной компрессии |
| APACHE II | Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II |
| GCS | Glasgow coma score – Шкала комы Глазго |
| IPM - МИП | Mannheimer peritonitis index – Маннгеймский индекс перитонита |
| MPM II | Mortality Probability Model II |
| SAPS II | Simplified Acute Physiology Score II |
| SIRS - ССВР | Синдром системной воспалительной реакции |
| SOFA | Sepsis-related Organ Failure Assessment |
| SpO2 | Оксигенация крови - сатурация (метод пульсоксиметрии) |
| SPOD – СПОД, ПОН | Синдром полиорганной дисфункции, полиорганная недостаточность |
| АТФ | Аденозинтрифосфорная кислота |
| ББТК | Блокада брыжейки тонкой кишки |
| ВБД | Внутрибрюшное давление |
| ВЛОК | Внутрисосудистое лазерное облучение крови |
| ГБО | Гипербарическая оксигенация |
| ДАД, САД, СрАД | Диастолическое, систолическое и среднее артериальное давление |
| ДВ | Дооперационное время |
| ДНК, РНК | Дезоксирибонуклеиновая кислота, Рибонуклеиновая кислота |
| ДО | Дыхательный объём |
| ЖЁЛ | Жизненная ёмкость лёгких |
| ИАО, ЭАО | Интраабдоминальные и экстраабдоминальные осложнения |
| ИАП | Индекс агрессии перитонита |
| ИК | Вероятность летальности по W.A.Knaus – Индекс Кнауса |
| КРК | Коэффициент резистентности Кваса |
| ЛИИ (ЛИИМОД) | Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (модифицированный) |
| ЛФИ | Лимфоцитарный индекс |
| ММИ | Микро-макрофагальный индекс |
| МОС | Минутный объем сердца |
| НП χ2 | Непараметрический критерий χ2 |
| НСМ | Нейросетевая модель |
| НЭХД | Непрямая электрохимическая детоксикация |
| ОПСС | Общее периферическое сопротивление сосудов |
| ОТС | Оценка тяжести состояния |
| ПСР, ПР | Программированная санационная релапаротомия |
| ПФ | Плазмаферез |
| РАСХИ | Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям |
| РГП | Распространённый гнойный перитонит |
| РП | Распространённый перитонит |
| РСП | Распространённый серозный перитонит |
| РФП | Распространённый фибринозный перитонит |
| РСКН, СКН | Ранняя спаечная кишечная непроходимость |
| РТС | Ректальная температура, С° |
| СДГ, ЦО | Сукцинатдегидрогеназа, Цитохромоксидаза |
| СДД, СОС | Среднее динамическое давление, Систолический объём сердца |
| СДЛА | Среднее давление в легочной артерии |
| СМО | Среднемолекулярные олигопептиды |
| ЧДД, ЧСС | Частота дыхательных движений, Частота сердечных сокращений |
| ЭД | Экстракорпоральная детоксикация |
| ЭИ, ЭТ, СЭИ | Эндоинтоксикация, эндотоксикоз, синдром эндогенной интоксикации |
| ЭН | Энтеральная недостаточность |
| ЭО, ЭС | Энтеральная оксигенация, Энтеросорбция |
| ЭУФОК, УФОК | Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови |
Введение
|
|
|
Прогресс в лечении любого заболевания связан, в первую очередь, с исходной объективной оценкой происходящих в организме изменений и тяжести состояния больных. Эти моменты, по-видимому, можно квалифицировать как отправные при разработке новых методов диагностики и лечения, а в дальнейшем могут выступать в качестве критериев их эффективности и клинической значимости. Реализация этих направлений не может претендовать на универсальность. Необходим дифференцированный подход в каждом конкретном случае с учётом существующей клинической ситуации, а также степени экономичности, надёжности и простоты предлагаемых методов. Наиболее остро эта проблема возникает при хирургическом лечении распространённого перитонита. Следует признать, что частота данной патологии не уменьшается, летальность по-прежнему высока и достигает 60%, а очевидный успех отдельных клиник на этом направлении, к сожалению, не оказывает существенного влияния на решение проблемы в целом.
Что касается хирургических аспектов проблемы, то основные сложности связаны, прежде всего, с разработкой критериев своевременности и адекватности оперативного пособия, как при поступлении больных в стационар, так и в раннем послеоперационном периоде в случае дальнейшего прогрессирования заболевания. Научная и практическая аргументация этих моментов во многом связана с прогнозированием течения патологического процесса и на этом основании с адекватной коррекцией или упреждением развивающихся осложнений, непосредственно влияющих на исход лечения. Исследования в этом направлении пока не позволяют дать исчерпывающие ответы на многие вопросы. Необходимо отметить, что варианты прогрессирования течения заболевания всегда оставались в центре внимания клиницистов. На каждом этапе развития хирургии их разрешающая способность соответствовала уровню научно-технического прогресса. Углублённые исследования последних лет позволили с новых позиций подойти к вопросам терминологии, патогенеза и клинических проявлений многих заболеваний. В частности, появились новые концепции развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса, полиорганной дисфункции, значительно ухудшающей течение заболевания вплоть до фатального исхода. Эти критерии наиболее очерчены при распространённом перитоните. Их прогностические возможности на современном этапе, безусловно, могут уменьшить остроту проблемы и повысить эффективность лечебных мероприятий.
Изложенные моменты явились основными при написании данной монографии, в которой обобщён опыт авторского коллектива по лечению более одной тысячи больных с различными формами распространённого перитонита, накопленный на протяжении 20 лет. Несомненно, любое освещение проблемы укладывается в определённую схему и не лишено недостатков. Вместе с тем, авторы надеются, что предлагаемая книга послужит дополнительным стимулом к более углублённому исследованию данной патологии и разработке новых, более современных методов комплексного лечения перитонита.
Глава I
Морфология и основы патофизиологии брюшины
Брюшная полость ограничена париетальной брюшиной. У мужчин она замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. Париетальная брюшина выстилает малый таз, диафрагму, переднюю, заднюю и боковые брюшные стенки. Висцеральная брюшина окутывает внутрибрюшинные органы: желудок, печень, селезенку, желчный пузырь, кишечник и внутренние половые органы, кроме яичников. Площадь брюшины составляет 17000 - 20000 см2 и приблизительно равна площади кожного покрова человека. Вся брюшная полость заполнена внутрибрюшинными органами, серозные покровы которых тесно соприкасаются друг с другом и с париетальной брюшиной. Каких-либо пустых пространств, содержащих воздух, в полости нет. У мужчин брюшная полость замкнута; у женщин она негерметична, вследствие известных анатомических особенностей женских половых органов. Анатомические различия брюшной полости и полости живота очевидны и имеют своё клиническое преломление при диагностике синдрома интраабдоминальной гипертензии. Большой вклад в изучение микроструктуры брюшины внесен отечественным ученым М.А.Бароном (1936, 1949). Им и его учениками создано учение о фиброархитектонике и функции различных отделов брюшины.
Морфологическая структура брюшины [Максименков А.Н., 1972] представлена шестью слоями: мезотелием; базальной (пограничной) мембраной мезотелия; поверхностным волокнистым коллагеновым слоем; поверхностной неориентированной эластической сетью; глубокой продольной эластической сетью и глубоким решетчатым коллагеновым слоем.
Мезотелий - это особый тип эпителия - непрерывный слой плоских полигональных клеток, которые вплотную примыкают друг к другу. В мезотелиоцитах содержится только одно ядро, изредка попадаются многоядерные клетки. В мезотелии большого сальника наблюдается митоз, который отсутствует в пристеночной брюшине. Пограничная мембрана отделяет мезотелий от мезенхимных слоев брюшины. Она имеет неодинаковую толщину: на желудке толщиной 8-10 мкм, на тонкой кишке очень тонкая, на сальнике и брыжейке отсутствует. При сильном увеличении пограничная мембрана представляет густое сплетение тончайших фибрилл. Поверхностный волокнистый коллагеновый слой хорошо выражен в висцеральной брюшине тонкой кишки, где он образует сплошной коллагеновый футляр. Это плотная, оформленная соединительная ткань. Её волокна проходят продольно длинной оси кишечника. В ненапряженном виде они имеют волнистость. В этом слое не имеется кровеносных и лимфатических сосудов. Движение жидкости здесь возможно только путем диффузии и циркуляции по тканевым щелям. Клеточные элементы этого слоя состоят почти исключительно из фиброцитов, редко встречаются гистиоциты и гранулоциты. В брюшине, покрывающей толстую кишку, этот слой отсутствует; его элементы имеются только в висцеральной брюшине слепой кишки.
Поверхностная неориентированная эластическая сеть отличается густотой волокон. Клеточные структуры почти отсутствуют. Глубокая продольная эластическая сеть имеет выраженную ориентировку волокон, идущих параллельно продольной оси кишечника, сами волокна толще поверхностной эластической сети. Кровеносных и лимфатических сосудов в эластических слоях тоже нет. Оба слоя хорошо выражены в брюшине, покрывающей толстую кишку. Наиболее сильно они развиты в висцеральной брюшине желудка.
Глубокий решётчатый коллагеновый слой брюшины развит наиболее сильно. Он граничит с наружным, продольным слоем мышечной оболочки кишки. Толщина слоя 50-60 мкм. В совокупности все остальные слои брюшины составляют 30-45 мкм. От особенностей конструкции глубокого решетчатого коллагенового слоя зависит подвижность брюшины. Состоит он из толстых пучков коллагена с хорошо выраженной волнистостью в ненапряженном состоянии. Этот слой содержит много клеточных элементов, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения.
Кровоснабжение брюшины осуществляется за счет сосудов органа, который она покрывает. В области тонкой кишки прямые брыжеечные артерии отдают перед вступлением в кишечную стенку одну - две ветви в серозную оболочку кишки. Они прослеживаются в брюшине только на 5 мм. Прямая артерия образует в подслизистой основе кишки мощные сосудистые сплетения, ветки которого проникают в глубокий решетчатый коллагеновый слой. Венозная кровь из брюшины собирается в систему воротной и нижней полой вены. Лимфатическая система серозной оболочки кишечника тесно связана с лимфатическими сосудами мышечной оболочки. Париетальная брюшина иннервируется спинномозговыми и симпатическими нервами. Она обладает выраженной болевой чувствительностью и возникающие при ее раздражении боли четко локализованы. Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, главным образом, симпатическую, поэтому боли, возникающие при ее раздражении, не локализованы. Париетальная брюшина полости таза также не имеет соматической иннервации. Этим объясняется отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.
Глубокое нервное сплетение брюшины расположено в глубоком решетчатом коллагеновом слое брюшины. Оно содержит мякотные и безмиелиновые нервные волокна, ганглиозные клетки, которых особенно много в париетальной брюшине и задней стенке живота. Нервные волокна идут по ходу сосудов, частично оплетают коллагеновые волокна. Часть безмиелиновых нервных волокон проникает в поверхностные слои брюшины, достигая пограничной мембраны, образуя терминальную сеть, оплетающую коллагеновые и эластичные волокна [Максименков А.Н., 1972]. Вследствие обильной иннервации и большого количества чувствительных нервных окончаний брюшина представляется обширным полем интероцепции, которое оказывает влияние на жизнедеятельность организма в целом, в особенности при наличии патологического процесса в брюшной полости. Кровеносная, лимфатическая и нервная системы связывают брюшину в единый функциональный орган. Наибольшую часть объема брюшной полости занимает желудочно-кишечный тракт. Для желудка и кишечника физиологична большая подвижность. Пассаж содержимого осуществляется постоянной перистальтикой. Хорошей подвижности и перистальтике способствует гладкая и блестящая серозная оболочка, смачиваемая серозной жидкостью.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 463; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!