У беременной женщины на фоне артериальной гипертензии развилась эклампсия с клонико-тоническими судорогами.  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП?

УРОВЕНЬ.

1. Мужчина получил удар кулаком в лицо. Асимметрия лица за счёт отёка мягких тканей, гематома в области нижней челюсти, нарушение прикуса, симптом «ступеньки» по нижнечелюстному краю, крепитация отломков. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон ответа. 1. На основании объективных данных (асимметрия лица) диагноз – перелом нижней челюсти со смещением отломков. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: положить холод на область гематомы, провести мероприятия по профилактике асфиксии, шока; провести транспортную иммобилизацию в виде жесткой подбородочной пращи с опорной головной повязкой или в виде матерчатой пращи с круговой повязкой вокруг головы.

2. Во время падения мужчина ударился головой. Жалуется на сильную головную боль, тошноту, головокружение. При осмотре: сознание спутанное, кожные покровы бледные, пульс 62-64 удара в минуту. В височной области слева припухлость мягких тканей, из левого уха небольшое кровотечение. Больной избегает смотреть на свет. Левый зрачок несколько шире правого. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон ответа. 1. Диагноз - перелом основания черепа. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) уложить пациента на жестокие носилки на спину с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом, боковых поверхностей шеи – плотными валиками; б) положить асептическую повязку на левое ухо; в) приложить холод на голову, не сдавливая череп; г) срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение.

3. Во время драки мужчина получил удар тупым предметом по голове. Обстоятельств травмы не помнит. При осмотре: сонлив, на вопросы отвечает невпопад, несколько бледен, пульс 62 удара в минуту, в теменной области рана 8х15 см, умеренное кровотечение, носогубная складка сглажена слева, язык слегка отклонен влево, правый зрачок шире левого. Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. Эталон ответа.1. Диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. 2.Алгоритм оказания неотложной помощи: а) уложить пациента на жесткие носилки на спину с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом, боковых поверхностей шеи – плотными валиками; б) приложить холод на голову; в) обеспечить оксигенотерапию; г) обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургическое отделение стационара, следить за сознанием, дыханием, сердцебиением.

4. Молодой человек обратился с жалобами на резкие боли в области правой щеки. Со слов, болен в течение недели, когда появилась краснота, а затем “нарыв” в области правой щеки. Возникший воспалительный очаг вскрыли булавкой, выделилось небольшое количество гноя. При осмотре: температура тела 39,6°C, на правой щеке резко болезненный воспалительный инфильтрат 2x2 см в центре гнойный желтоватый стержень. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон ответ. Диагноз: фурункул правой щеки. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) наложение асептической повязки; б) госпитализация в челюстно-лицевое отделение.

5. У женщины при удалении нижнего моляра появились боли в скуловой области. Рот полуоткрыт, подбородок выступает вперёд. Под скуловыми дугами впереди суставного бугорка определяется выпячивание. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон ответа. Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) провести с пациентом беседу, убедить его в благополучном исходе возникшего осложнения; б) ввести анестетик 2% р-р новокаина; в) наложить фиксирующую пращевидную повязку; г) обеспечить транспортировку в отделение челюстно-лицевой хирургии.

6. В результате удара по переносице кулаком началось обильное выделение крови. Больной беспокоен, сплёвывает кровь, частично её проглатывает. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон ответа.1. Диагноз: носовое кровотечение. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) в положение сидя наклонить голову пациента вперед, обеспечить его лотком для сплевывания крови; б) приложить холод на переносицу, прижать крылья носа к перегородке. При неэффективности произвести переднюю тампонаду носа стерильной марлевой турундой, смоченной 3% раствором перекиси водорода или применить гемостатическую губку. Наложить пращевидную повязку; в) при неэффективности вызвать бригаду “скорой медицинской помощи” для проведения задней тампонады носа и госпитализации в стационар.

7. Через 2 часа после операции удаления зуба больной отметил появление алой крови во рту. Общее состояние хорошее, кожные покровы розовые. Пульс 80 уд.в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон ответа. 1. На основании объективных данных (появление алой крови во рту через 2 часа после операции удаления зуба), диагноз – послеоперационное луночковое кровотечение. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: рану высушить тампонами; наложить на рану стерильный марлевый тампон и рекомендовать удерживать его, сжимая зубы; приложить лед в пузыре на мягкие ткани лица, которые прилегают к области раны.

8. Молодой человек обратился с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара. Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, дыхание поверхностное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно-резкая локальная болезненность и крепитация в проекции III-го и IV-го ребер по задней подмышечной линии, там же припухлость, кровоподтек. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон ответа.1. Диагноз: Закрытый перелом III и IV ребер справа. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) придать положение полусидя; б) ввести обезболивающий препарат (раствор анальгина, баралгина, тригана, спазгана, максигана); в) вызвать скорую помощь через третье лицо для транспортировки в ЛПУ; г) применить местно холод; д) обеспечить транспортировку в ЛПУ в положении полусидя.

Больной Д., 30л. Со слов больного: в момент аварии находился в автомобиле рядом с водителем, ударился правой ногой. При поступлении жалобы на боль в правом тазобедренном суставе, не может двигать правой ногой. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АД- 100/70, пульс- 112/мин., ЧДД- 16/мин. В сознании, контактен, несколько заторможен, сознания не терял. Очаговой неврологической симптоматики нет.Местный статус: правая нога незначительно приведена, легкое сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Ротация ноги внутрь. Укорочение ноги на 3 см, активные и пассивные движения отсутствуют. Ягодичная область на стороне повреждения имеет несколько большую округлость. Нарушения иннервации и кровообращения в дистальных отделах конечности нет. Ваш диагноз и неотложная помощь.

10. Рядовой А. 1,5 часа назад получил взрыва шариковой бомбы с обширной раной левого плеча и ранением левой половины грудной клетки. Состояние тяжелое. Умеренная бледность. Пульс 110 уд.в мин. АД 90/40. ЧДД 32 в мин. Кашель с кровянистой мокротой. Дыхание слева не проводится. Перкуторно притупление звука до 4 ребра. Подкожная эмфизема левой половины грудной клетки. Правая граница относительной тупости не расширена. В рану на входе поступает воздух. На сортировочной площадке возникло кровотечение из культи левой подмышечной артерии. Ваш диагноз и неотложная помощь.  Эталон: Диагноз: Проникающее осколочное ранение левой половины грудной клетки с повреждением легкого, Гемопневмоторакс, Ранение левого плеча с повреждением сосудисто-нервного пучка, Кровотечение из подмышечной артерии, Шок 2 ст. Неотложная помощь: Наложение окклюзионной повязки. Перевязка и наложение зажима на культю подмышечной артерии. Вагосимпатическая блокада. Эвакуация в ОМЕДБ в первую очередь на носилках в возвышенном положении. В ОМЕДБ направляется в перевязочную для тяжелораненых, где одновременно с проведением противошоковых мероприятий, производят ушивание пневмоторакса, дренирование плевральной полости, ПХО раны плеча. ++++++++++

11. На поле боя ранен осколком снаряда в правое бедро с повреждением бедренной кости. Сам наложил повязку и ввел подкожно промедол из шприц-тюбика. В ожидании санитаров услышал глухой взрыв химического боеприпаса с разбрызгиванием жидкости, имеющей неприятный запах. Капли попали на рану, одежду, открытые части тела. При осмотре отмечаются светобоязнь, слезотечение. Лицо отечно, веки сомкнуты, конъюнктива гиперемирована, голос сиплый. Кроме перечисленных симптомов, появилось чувство жжения кожи мошонки, бедер, значительно усилились боли в ране, ткани приобрели вид вареного мяса. Окружающая кожа отечна, покрыта желтовато-багровыми сливающимися пузырями. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон:Диагноз: Комбинированное химическое поражение, поражение ипритом раны бедра, дыхательных путей, кожи лица, кистей, бедер, мошонки; огнестрельное ранение правого бедра с повреждением бедренной кости.  Первая помощь: надеть противогаз, дегазация ОВ на коже и обмундировании жидкостью из ИПП, промывание глаз водой из фляги, подкожно промедол из шприц-тюбика, таблетированные антибиотики (из индивидуальной аптечки), повязка на рану бедра, транспортная иммобилизация прибинтовыванием поврежденной нижней конечности к здоровой. Вынос с поля боя. В МПП: внутримышечно 2мл. 2% раствора промедола, частичная санитарная обработка раненого с дегазацией ОВ на открытых частях тела и сменой обмундирования; в перевязочной закапывание в конъюнктивальные мешки 0,5% раствора дикаина и закладывание синтомициновой эмульсии, кожу в окружности раны обработать тампонами, смоченными 10% спиртовым раствором хлорамина, а рану 5%-водным раствором хлорамина, циркулярная новокаиновая блокада бедра выше раны, антибиотики в окружающие рану ткани, транспортная иммобилизация правого бедра шиной Дитрихса, внутримышечно 25мл 30% раствора натрия тиосульфата в качестве антидота, подкожно 2мл. 1% раствора димедрола. В ОМЕДБ: подкожно промедол, димедрол, дипразин, полная санитарная обработка; в перевязочной – промывание раны и окружающей кожи раствором хлорамина, циркулярная новокаиновая блокада, антибиотики в окружающие рану ткани, ПХО ран бедра, опорожнение пузырей на коже, повязка с синтомициновой эмульсией, транспортная иммобилизация шиной Дитрихса. Эвакуация на носилках в госпиталь для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и суставов.

12. Больная 78 лет, упала дома в ванной комнате с упором на левую руку. Почувствовала резкую боль в левом плечевом суставе, не могла двигать левой рукой. Ночью не спала из-за сильных болей, принимала анальгетики. Утром соседями доставлена в приемное отделение больницы (через 14 часов после травмы). При осмотре: резкий отек и обширный кровоподтек в области левого плечевого сустава, распространяющийся до н/з плеча и на грудную клетку. Левое плечо незначительно укорочено и деформировано под углом открытым кнаружи. При пальпации резкая болезненность в области левого плечевого сустава. Активные движения невозможны из-за боли, попытка пассивных движений усиливает болезненность. Осевая нагрузка на плечо также вызывает усиление боли в плечевом суставе. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Перелом хирургической шейки левого плеча (абдукционный). Повязка Дезо, лестничная шина от здоровой лопатки до н/з предплечья, косыночная повязка. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Закрытая ручная репозиция под местной анестезией, иммобилизация лонгетной гипсовой повязкой, повязкой Вайнштейна или гипсовой повязкой Дезо. Функциональное лечение повязкой змейкой. Лечение повязкой змейкой.

13. Раненный Д. 20 лет, при взрыве получил сильный удар в области правой половины грудной клетки крупным отломком бетонной стены. Жалобы на резкие боли, ощущение нехватки воздуха. Выраженный цианоз. Дыхание поверхностное до 36 в мин. Пульс 110 уд.в мин., ритмичный, АД = 140/100. Перкуторно-звук справа с коробочным оттенком. Дыхание резко ослаблено. Притупление в реберно-диафрагмальном синусе. При аускультации выслушивается " хруст снега ", пальпаторно - тестоватая консистенция грудной стенки и крепитация газа в мягких тканях. Отмечается западение на входе грудной стенки между передней и задней подмышечными линиями на уровне 3 и 4 межреберий. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Множественный окончатый перелом ребер справа с повреждением легкого. Гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность. В перевязочной, в первую очередь. Новокаиновая блокада. Пункция плевральной полости для удаления воздуха. Лейкопластырная фиксирующая повязка на область окончатого перелома ребер. Симптоматическая медикаментозная терапия. Вагосимпатическая и паравертебральная новокаиновые блокады. Эвакуация в ОМЕДБ в первую очередь на носилках с приподнятым головным концом.

14. Больной Ч., ранен осколком в затылочную область. Возникло обильное кровотечение. Сознание отсутствует. Дыхание шумное, прерывистое. Наблюдается повторная рвота. Западает язык. Пульс 60 в минуту, напряжен, АД 140/85 мм рт.ст.Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: слепое осколочное ранение затылочной области; сдавление головного мозга; западение языка. Первая помощь: асептическая повязка, вынос на носилках, голова повернута набок. На МПП: введение в рот за корень языка резинового воздуховода; контроль и исправление повязки; введение антибиотиков; 0,5 столбнячного анатоксина; заполнение первичной медицинской карточки, эвакуация в положении лежа, первую очередь (положение головы на боку). В ОМЕДБ: срочная операция- трепанация черепа, по жизненным показаниям, удаление гематомы; госпитализация; после операци- нетранспортабелен в течение 3х недель. Эвакуация в госпиталь для раненых в голову, шею, позвоночник.

15. Больной 23 лет обратился с жалобами на боли в правом коленном суставе, периодически наступающее "заклинивание" сустава. Болен около двух лет, когда получил травму сустава при игре в футбол. К врачу не обращался, лечился домашними средствами (растирания, компрессы). Периодически носил наколенник. За четыре дня до обращения, выходя из автомашины, подвернул ногу, вновь почувствовал боль в коленном суставе, не мог разогнуть ногу, затем при каком-то движении "сустав встал на место''. При осмотре: коленный сустав фиксирован наколенником. По снятии наколенника отмечается сглаженность контуров сустава, атрофия мышц правого бедра. В полости сустава определяется небольшой выпот (надколенник " баллотирует"). Положительные симптомы Чаклина, "ладони'', Байкова, Мак-Маррея. Ваш диагноз и неотложная помощь.  Эталон: Диагноз: Повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава. Синовит. Симптом Чаклина – гипотрофия внутренней головки 4-х главой мышцы бедра, симптом «ладони» - сгибательная контрактура коленного сустава ( при разгибании сустава между суставом и плоскостью постели проходит ладонь); симптом Байкова – при надавливании на область суставной щели боли усиливаются при разгибании колена; симптом Мак-Маррея – усиление боли при внутренней ротации голени. Дополнительные симптомы: симптом «лестницы», симптом Турнера, симптом «крик мениска». Рентгенография в 2–х проекциях, артропневмография, артроскопия коленного сустава. Операция менискэктомия. при спортивных играх использовать защитные средства (наколенник); ходьба со 2 дня после операции, избегать перегрузок, физиолечение, ЛФК с целью укрепления мышц правого бедра. Нетрудоспособен до 1 месяца, тяжелые физические нагрузки и спорт через 2 месяца.

16. Больной упав с высоты получила закрытый перелом костей таза с нарушением целости тазового кольца. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 в 1 мин, кожные покровы бледные. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Травматический шок. Вторая, средняя степень тяжести. Неотложная помощь: внутримышечно промедол, вынос на носилках в положении лягушки. В перевязочной: внутримышечно промедол, кофеин, ингаляции кислорода; внутривенно струйно 400 мл полиглюкина; внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову; транспортная иммобилизация тремя связанными моделированными лестничными шинами на носилках. В противошоковой: внутримышечно промедол, сердечные средства; переливание крови, кровезаменяющих жидкостей; ингаляции кислорода; внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову; исправление или замена транспортной иммобилизации.

17. Во время взрыва химического боеприпаса получил осколочное ранение мягких тканей левого бедра. В ране сразу появилась сильная боль, жжение, которые вскоре уменьшились. Рана серо-пепельного цвета, резко выражен отек окружающих тканей, кожа гиперемирована; появились отдельные, не сливающиеся друг с другом пузыри. Предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, общую слабость, АД 95/50 мм рт. ст. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Диагноз: комбинированное химическое поражение средней тяжести, заражение люизитом раны бедра, общая интоксикация средней тяжести, осколочное ранение мягких тканей левого бедра. Первая помощь: надеть противогаз, дегазация ОВ на окружающей рану коже и обмундировании с помощью ИПП, повязка на рану, подкожно промедол из шприц-тюбика. В МПП: частичная санитарная обработка со сменой обмундирования; в перевязочной – подкожно 1мл. 2% раствора промедола, 1мл. 1% раствора димедрола, смазывание кожи вокруг раны спиртовым раствором йода, обработка раны тампонами смоченными в растворе Люголя, антибиотики в окружающие рану ткани, подкожно 0,5 мл. столбнячного анатоксина, внутримышечно 5мл. 5% раствора унитиола, повязка. В ОМЕДБ: полная санитарная обработка; в перевязочной – внутримышечно промедол, димедрол, кордиамин, унитиол, промывание раны раствором Люголя, антибиотики в окружающие рану ткани, ПХО раны с широким дренированием ее, повязка. Эвакуация в общехирургический госпиталь.

18. Больной, 47 лет, с жалобами на боль в левом коленном суставе. Со слов больного, страдает болями в течение 4 лет. Отмечает, что боли в суставе связаны с физической нагрузкой. Часто бывает утром при вставании с постели и вечером в конце рабочего дня. В покое боли в суставе проходят. Больной работает токарем и целый день стоит на ногах. Последние 1.5 года боли стали более интенсивными и, кроме этого, периодически стал отекать сустав.При осмотре: левый коленный сустав увеличен в объеме, движения в нем незначительно ограничены. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Деформирующий артроз левого коленного сустава 1-2 ст. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, препаратов улучшающих метаболизм хряща и окружающих тканей, улучшающих кровообращение в тканях. Инъекции в параартикулярные ткани кортикостероидных препаратов - Кеналог, Дипроспан внутрисуставное введение алфлутопа, артепарона, синвиска, обладающих противовоспалительным, трофическим и регенеративным действием. Противовоспалительные мази. Физиолечение. Массаж. ЛФК. Разгрузка сустава. Заболевание имеет склонность к постепенному прогрессированию и поэтому требует повторяющихся курсов лечения. Корригирующие остеотомии, эндопротезирование сустава, артродез.

19. Раненый С. Перевернувшимся во время аварии было прижато бедро. Правое бедро в с/з деформировано и утолщено. Определяется патологическая подвижность. Стопа теплая, чувствительность сохранена. Пульс 130 уд.в мин. АД= 85/55 мм рт. ст.Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон: Диагноз: Закрытый перелом правого бедра в с/з. Шок 2 ст. В перевязочной в первую очередь. На МПП: в/в струйно 400 мл полиглюкина 1 мл 2% р-ра промедола, 2мл 1% р-ра димедрола 1мл 10% р-ра кофеина, анестезия места перелома 60 мл 1% р-ра новокаина. Иммобилизация шиной Дитрихса Эвакуация в первую очередь лежа на носилках. Комплексная терапия шока. Исправление иммобилизации. После выведения из шока эвакуация в общехирургический госпиталь.

20. Пожилая полная женщина шла по обледенелому тротуару. Поскользнулась и упала, опираясь на ладонь вытянутой правой руки. Появились сильные боли в лучезапястном суставе. Объективно: правый лучезапястный сустав отечный, движения в нем очень болезненные и ограниченные. Отчетливо определяется "штыкообразная" деформация сустава (дистальный отломок вместе с кистью смещен к тылу). Пальпация тыльной поверхности сустава болезненна. Осевая нагрузка вызывает усиление болей в месте травмы. Ваш диагноз. Неотложные действия.Эталон: Диагноз: Перелом правой лучевой кости в типичном месте. Произвести рентгенографию правого лучезапястного сустава в двух проекциях и определить характер перелома и сме­щение костных отломков - перелом Коллеса (разгибательный) или Смита (сгибательный). Необходимо выполнить местную анестезию. Для этой цели ввести 10-15 мл 1 % раство­ра новокаина между костными отломками. По­сле анестезии следует произвести закрытую ручную репозицию   от­ломков. На предплечье и кисть наложить две гипсовые лонгеты: с тыльной стороны - от пястно-фаланговых сочленений до локтево­го сустава, и по ладонной поверхности - от дистальной ладонной складки до в/з предплечья. Лонгету фиксировать мягким бин­том к руке. Срок иммобилизации - 4-6 не­дель.

21. Ныряльщик ударился головой о грунт на мелководье. Беспокоит боль в шейном отделе позвоночника. Объективно: голова в вынужденном положении. Пальпация остистых отростков V и VI шейных позвонков болезненна. Имеется деформация в виде заметного выстояния остистых отростков этих позвонков. Попытки больного двигать головой почти невозможны, очень болезненны и значительно ограничены. Чувствительность и двигательная функция верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Неосложненный компрессионный перелом тела 5 шейного позвонка. Для уточнения диагноза следует произвести рентгенологическое исследование и магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника. При обследовании пострадавшего обратить внимание на сохранение чувствительности и движений в верхних и нижних конечностях, для исключения повреждения спинного мозга. Доставка На щите с валиком под спину до основания шей. После выяснения характера перелома лечение осуществлять с помощью петли Глиссона. Для этого пострадавшего уложить на спину на кровать со щитом и жестким матрацем. Головной конец кровати приподнять. Под спину до основания шеи подложить валик. После репозиции (через 5-7 дней) вытяжение заменить на гипсовый корсет с воротником. Следить что бы не было пролежней. Рекомендовать занятия физкультурой.

22. Ранен пулей в грудь справа. Появились значительный кашель с кровянистой мокротой, нарастающая одышка. Кожные покровы цианотичны. Холодный пот. Дыхание значительно затруднено. Пульс 120 в минуту. На уровне 3-го ребра справа по средней ключичной линии имеется рана размером 1х1 см, у нижнего угла правой лопатки вторая рана размером 2,5х2,0 см. Подкожная эмфизема распространяется на шею, лицо, живот. Глаза открыть не может из-за эмфиземы век. Перкуторно сердечная тупость значительно смещена влево. Неосложненный компрессионный перелом тела 5 шейного позвонка. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: сквозное пулевое проникающее ранение правой половины грудной клетки с повреждением легкого; напряженный пневмоторакс; выраженная дыхательная недостаточность. Первая помощь: асептическая повязка на обе раны; подкожно промедол из шприц-тюбика; таблетированные антибиотики; вынос в полусидячем положении, под верхнюю часть туловища подкладывают скатку шинели, вещмешок. В МПП: пункция плевральной полости во втором межреберье спереди широкой иглой; правосторонняя вагосимпатическая блокада; внутримышечно 1 мл 2% раствора промедола; антибиотики, 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно; оксигенотерапия. В ОМЕДБ: плевроцентез во втором межреберье спереди, подводный плевральный дренаж; оксигенотерапия; вагосимпатическая блокада; наркотики, антибиотики; противошоковая терапия. Эвакуация в полусидячем положении на носилках в госпиталь для раненых в грудь, живот, таз.

23. Больная М.,23 лет, упала дома со стремянки. Почувствовала редкую боль в правом коленном суставе, сустав резко "опух". При осмотре: правый коленный сустав резко увеличен в объеме , в полости сустава определяется выпот (симптом "баллотирования" надколенника положительный). При пальпации болезненность по внутренней поверхности коленного сустава. Больная полностью разгибает сустав, сгибание возможно до угла 150 градусов, но вызывает усиление боли. Правая голень при исследовании стабильности сустава отводится от анатомической оси конечности на 20 градусов, левая - на 5 градусов. При отведении правой голени возникает резкая боль. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Повреждение большеберцовой коллатеральной (внутренней боковой) связки правого коленного сустава. Гемартроз. Транспортная лестничная шина от нижней трети голени до в/з бедра.Пункция правого коленного сустава, удаление излившейся крови под местной анестезией 1-2% р-ром новокаина 20,0. Задняя гипсовая лонгета.Функциональные стрессовые рентгенограммы коленных суставов. Иммобилизация гипсовым тутором на срок до 6 недель или оперативное лечение – восстановление поврежденной связки.

24. Ранен осколком снаряда в грудь. Дыхание затруднено. Одышка. Кровохарканье. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 110 в минуту. На уровне 4 ребра по боковой поверхности правой половины грудной клетки имеется рана размером 3х4 см, которая в момент вдоха присасывает воздух. При кашле из-под повязки выделяется пенистая кровь.Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: слепое осколочное ранение правой половины грудной клетки с повреждением легкого и открытым пневмотораксом. Первая врачебная и доврачебная помощь: герметизирующая асептическая повязка; подкожно промедол из шприц-тюбика; таблетированные антибиотики; вынос в полусидячем положении на носилках. В МПП: замена окклюзионной повязки; внутримышечно 1 мл 2% раствора промедола; вагосимпатическая блокада справа; ингаляции кислорода, антибиотики, 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно; эвакуация в первую очередь в полусидячем положении. В ОМЕДБ: в перевязочной – подкожно промедол, ушивание открытого пневмоторакса, антибиотики в окружающие рану ткани; дренирование плевральной полости в восьмом межреберье; внутривенное вливание полиглюкина. Эвакуация в госпиталь для раненых в грудь, живот, таз.

25. Больной М., получил удар твердым предметом по голове. Кратковременно терял сознание. Испытывает умеренную тошноту. В лобно-теменной области справа - обширный кровоподтек, ссадины. Заторможен, вял. Жалобы на сильную головную боль; пульс 60 уд.в мин., напряжен. Повторная рвота. Анизокария, правый зрачок шире. Сухожильные рефлексы справа снижены.Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: закрытая травма мозга. Нарастающая внутричерепная гематома. Первая помощь: вынос с поля боя. В МПП: внутримышечно 1 мл 10% раствора кофеина. В ОМЕДБ: срочная трепанация черепа по жизненным показаниям (удаление гематомы, перевязка сосуда); госпитализация на 3 недели. Эвакуация вне очереди, положение головы на боку, на скатке шинели.

26. Женщина стояла у закрытой двери. Внезапно дверь быстро распахнулась и ударила ее по выпрямленным напряженным пальцам левой кисти. В результате травмы ногтевая фаланга III пальца резко согнулась и как бы "повисла". Объективно: на тыльной поверхности III пальца левой кисти в дистальном межфаланговом суставе имеется небольшой отек, при пальпации умеренно болезнен. Ногтевая фаланга согнута и самостоятельно не разгибается. Пассивные движения сохранены.Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Разрыв сухожилия разгибателя III пальца ле­вой кисти. Рентгенографию III пальца левой кисти следует произвести для исключения отрыва сухожилия с костным фрагментом. Так как концы сухожилия разгибателя при данной локализации повреждения не расходятся, лечение будет осуществляться без оперативного вмешательства, путем фиксации ногтевой фаланги пальца в положении переразгибания. На место повреждения с ладонной поверх­ности наложить гипсовую лонгету. Ногтевая фа­ланга должна находиться в положении переразгибания. Иммобилизацию следует выдержать 4 не­дели. После снятия гипсовой лонгеты разработку дистального межфалангового сустава следует проводить осторожно.

27. Ранен пулей в левое бедро. Рана умеренно кровоточит. Сразу упал, на ногу встать не может. Бедро укорочено, деформировано. Общее состояние тяжелое. Бледен. Пульс 115 в минуту, АД 80/60 мм рт.ст. Стопа теплая, кожная чувствительность сохранена. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон: Диагноз: слепое пулевое ранение средней трети левого бедра с повреждением бедренной кости; шок 2й степени. Первая помощь: подкожно промедол из шприц-тюбика; асептическая повязка; иммобилизация прибинтовыванием раненого бедра к здоровой конечности; таблетированные антибиотики; вынос с поля боя. В МПП: внутривенно струйно 400 мл полиглюкина с 1 мл 2% раствора промедола и 1мл 10% раствора кофеина; проводниковая новокаиновая блокада седалищного и бедренного нервов ( по 30 мл 1% раствора новокаина); антибиотики в окружающие рану ткани, повязка; иммобилизация шиной Дитрихса; 0,5 столбнячного анатоксина подкожно; эвакуация на носилках. В ОМЕДБ: направляется в противошоковую, комплексная терапия шока; исправление иммобилизации; выведение из шока. Эвакуация в госпиталь для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и суставов.

28. Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна в течение 2 лет, обострение в начале осени. У больной имеется аллергия на пенициллин. Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край кровати. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры. Дыхание шумное, 22 дыхательных движения в минуту. При перкуссии отмечается коробочный звук, аускультативно на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 уд./мин, АД 140/70 мм рт. ст. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон. Диагноз: Бронхиальная астма, неуточненной этиологии, средне-тяжелое течение, в стадии обострения. Приступ удушья. ДН 1. Помощь: Эуфиллин 2,4% - 10,0 на NaCl 0,9% 10,0 в/в; Преднизалон 60 мг ( или дексамет в перерасчете) так же на физе в/в; беродуал 1,0 + пульмикорт 2,0 + физ кубика 3,0 через небулайзер. А дальше если астма и правда формируется как аллергическая - подбор антигистаминной терапии.

29. Ученик VI класса средней школы катался на лестничных перилах. При очередной попытке съехать вниз упал на разогнутую в локтевом суставе левую руку с опорой на ладонь. Предплечье при этом как бы "переразогнулось". В результате этой травмы появились сильные боли в локтевом суставе. Объективно: левый локтевой сустав увеличен в объеме, деформирован, локтевая ямка сглажена. При осторожном ощупывании сзади выступает локтевой отросток. Ось плеча смещена вперед. Рука находится в вынужденном полуразогнутом положении. Пострадавший придерживает ее здоровой рукой. Активные движения в локтевом суставе невозможны. При попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Задний вывих костей левого предплечья. Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенографию левого локтевого сус­тава. Абсолютными симптомами являются отсутствие активных движений в суставе и пружинящее сопротивление при попытке пассивных движений. Больному следует произвести закрытое вправление вывиха костей предплечья. Для этого У верхушки локтевого от­ростка сделать «лимонную корочку, а затем иглу ввести в полость сустава под локтевой от­росток до появления в шприце крови. В по­лость сустава ввести 30 мл 1 % раствора ново­каина. После наступления анестезии произвести вправление. Руку пострадавшего кладут на приставной столик, немного согнув в локтевом суставе. Травматолог охватывает кистями обеих рук нижнюю треть плеча пострадавшего, а большими пальцами упирается в локтевой от­росток. Помощник осуществляет тягу предпле­чья за кисть больного. Постепенно тягу усили­вают, а хирург усиливает давление на локтевой отросток большими пальцами, он как бы сдви­гает предплечье вперед, а плечевую кость на­зад. По мере продвижения локтевого отростка руку медленно сгибают в локтевом суставе. В какой-то момент слышится легкий щелчок - произошло вправление. Движения в суставе ста­новятся свободными. После вправления сле­дует наложить гипсовую лонгету по задней по­верхности руки от лучезапястного сустава до верхней трети плеча. Сделать контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации — 2-3 недели. После снятия гипсовой повязки при­ступить к восстановлению движений в сус­таве.

30. Ранен при взрыве шариковой бомбы. На передневнутренней поверхности правой голени в средней трети – рана размером 0,5х 0,5 см. Возникло сильное кровотечение. При осмотре одежда обильно пропитана кровью. Пульс 110 уд. В минуту, слабый. Кожные покровы бледные. Голень деформирована. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: слепое шариковое ранение средней трети правой голени с повреждением большеберцовой артерии; кровопотеря; шок 2 степени. Первая помощь: импровизированный жгут на бедро; асептическая повязка; подкожно промедол из шприца-тюбика; вынос с поля боя. Эвакуация из МПП в первую очередь; Из ОМЕДБ эвакуация в общехирургический госпиталь. В МПП: внутривенно струйно 400 мл. полиглюкина; 1 мл 2% раствора промедола; 2мл. 1% раствора димедрола; 1 мл. 10 % раствора кофеина; антибиотики с новокаином в окружающие рану ткани; циркулярная новокаиновая блокада (250 мл. 0,25% раствора) над жгутом; перекладывание жгута с противоупором; иммобилизация лестничными шинами; 0,5 мл. столбнячного анатоксина подкожно. В ОМЕДБ: направляется в перевязочную; хирургическая обработка раны с лигированием поврежденной артерии; антибиотики в окружающие рану ткани; иммобилизация лестничными шинами; комплексная терапия шока.

31. После ядерного взрыва возникли пожары. Загорелась одежда. Получил ожоги пламенем. На верхних конечностях кожа гиперемирована, покрыта пузырями. Имеются значительные участки светло-коричневого струпа. Кожа лица гиперемирована, отечна. Была однократная рвота. Показания индивидуального дозиметра 1,5Гр. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: КРП II степени; острая лучевая болезнь I степени, ожог I-II степени лица и верхних конечностей, ожоговый шок легкой степени. Первая помощь: Внутримышечно промедол из шприц-тюбика, асептические повязки на ожоги верхних конечностей с использованием индивидуального перевязочного пакета, таблетированные антибиотики (из индивидуальной аптечки). В МПП: Помощь оказать в сортировочной: внутримышечно 1мл. 2% раствора промедола, 1мл. 1% раствора димедрола, 0,004г. этаперазина внутрь, исправление повязок, 0,5 мл. столбнячного анатоксина подкожно, горячий сладкий чай, эвакуация на носилках. В ОМЕДБ: направить в противошоковую для обожженных (палатка интенсивной терапии госпитального отделения), комплексное лечение ожогового шока, антибиотики внутримышечно. Эвакуация в полевой ожоговый госпиталь, по выведении из шока.

32. Молодой человек, защищаясь от удара палкой, поднял над головой левую руку, согнутую в локтевом суставе. Удар пришелся по верхней трети предплечья. Появились сильные боли в месте травмы. Предплечье согнуто в локтевом суставе, в верхней трети деформировано, имеется западение со стороны локтевой кости и выпячивание по передней поверхности предплечья. При внеш-нем осмотре левого локтевого сустава прощупывается головка лучевой кости. Пальпация деформированной области резко болезненна. Поврежденное предплечье несколько укорочено. Активные и пассивные движения предплечья резко ограничены и болезненны. Чувствительность кисти и предплечья не нарушена.Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Перелом верхней трети локтевой кости с выви­хом головки лучевой кости левого предплечья (переломо-вывих костей предплечья Монтеджиа). Сделать рентгенографию левого локтевого сустава в двух проекциях. Разгибательный. Вправить вывихнутую головку луче­вой кости и сопоставить отломки локтевой кости. Предварительно осуществить местную ане­стезию 2 % раствором новокаина. Анестетик ввести в область перелома и вывиха. Затем про­извести репозицию ручным способом или с помощью аппарата. Руку пациента согнуть в локтевом суставе под прямым углом. Первый помощник осуществляет тягу за кисть, а вто­рой - противотягу за плечо. Предплечье нахо­дится в положении полной супинации. Снача­ла необходимо вправить вывих, а затем сопоставить костные отломки. После завершения репозиции наложить циркулярную гипсо­вую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Локтевой сустав находится под углом 60^е. В таком положении руку удержива­ют 4-5 недель, а затем гипсовую повязку снять, конечность разогнуть до прямого угла, предпле­чью придать среднее положение между супи­нацией и пронацией и снова загипсовать на 4-5 недель. В случае неэффективности консерва­тивного метода вправления показано оператив­ное лечение.

33. При взрыве шариковой бомбы получил ранение в правую половину груди. Появились кровохарканье, выраженный кашель, слабость, затруднение при дыхании. Состояние тяжелое. Пульс 108 в минуту, слабого наполнения, АД 75/45 мм.рт. ст. Дыхание 32 в 1 мин. Кожные покровы бледные. На передней поверхности груди две раны диаметром 0,5 см. Расстояние между ранами 4 см. При перкуссии над правой половиной грудной клетки определяется тупость до 2 ребра спереди.. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Двойное слепое шариковое ранение правой половины грудной клетки с повреждением легкого, продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение, большой гемоторакс, шок 3 степени. Первая врачебная и доврачебная помощь: асептическая повязка; подкожно промедол из шприц-тюбика; вынос в полусидячем положении на носилках. В МПП: разгрузочная пункция плевральной полости; внутривенно 1 мл 2% раствора промедола и 400 мл полиглюкина; вагосимпатическая блокада справа; оксигенотерапия, антибиотики, 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно; эвакуация в первую очередь в полусидячем положении. В ОМЕДБ: в операционной – широкая торакотомия, легирование с прошиванием поврежденных легочных сосудов, ушивание ткани легкого; дренирование плевральной полости в восьмом межреберье по Бюлау; переливание крови, кровезамещающей жидкости, антибиотики в плевральную полость и в окружность раны, Госпитализация на 3-4 сутки с последующей эвакуацией в госпиталь для раненых в грудь, живот, таз.

34. Во время взрыва перевернувшегося автомобиля была придавлена левая голень в средней трети. Извлечен через 5 ч. Определяются деформация и патологическая подвижность голени на уровне сдавления. Тактильная и болевая чувствительность ниже места сдавления сохранена. Возможны активные движения стопы. Ваш диагноз и неотложная помощь.Эталон: Диагноз: Закрытый перелом обеих костей левой голени в средней трети; синдром длительного раздавливания легкой степени. Помощь после освобождения конечности от сдавления: внутримышечно промедол из шприц-тюбика, тугое бинтование голени с использованием индивидуального перевязочного пакета; повязку смочить холодной водой (летом!); транспортная иммобилизация прибинтовыванием поврежденной нижней конечности к здоровой. В перевязочной МПП: внутримышечно промедол, димедрол; циркулярная новокаиновая блокада на уровне верхней трети голени; транспортная иммобилизация; сладкий чай. Эвакуация во 2-ю очередь. В ОМЕДБ: инфузионная терапия, иммобилизация лестничными шинами, госпитализация в общехирургический госпиталь.

35. Мужчина разгружал пиломатериалы. При неосторожных действиях деревянный брус свалился с машины и ударил его по левому предплечью. Объективно: в месте ушиба (на наружно-ладонной поверхности нижней трети левого предплечья) имеется подкожная гематома. Пальпация места травмы болезненна, определяется крепитация костных отломков. При нагрузке по оси предплечья появляется боль в месте травмы. Пронация и супинация затруднены, попытка произвести эти движения вызывает резкую боль. Сгибание и разгибание предплечья почти не ограничены. Дистальная часть предплечья и кисти находятся в положении пронации. Ваш диагноз и неотложная помощь. Эталон: Диагноз: Перелом диафиза левой лучевой кости в нижней тре­ти. Для подтверждения диагноза и выяснения характера смещения костных отломков необ­ходимо сделать рентгенографию левого пред­плечья в 2-х проекциях. Патологическая подвижность и крепитация костных отломков. В место перелома ввести 2 % раствор новокаина. После того как мышцы расслабят­ся, произвести закрытую репозицию ручным способом с помощью двух помощников. Если костные отломки хорошо сопоставлены (о чем можно судить по контрольным рентгенограммам), сле­дует наложить циркулярную гипсовую повязку. Если сопоставить костные отломки консервативным методом не удалось, следует прибегнуть к оперативному лечению. Циркулярную гипсовую повязку следует наложить от пястно-фаланговых суставов до верхней тре­ти плеча на 5-6 недель. Предплечью необхо­димо придать среднее положение между про­нацией и супинацией, а локтевой сустав согнуть под прямым углом.

36. Вызов бригады скорой помощи к мальчику 7 лет, вынесенному спасателем из горящей квартиры. При осмотре: общее состояние тяжелое, без сознания. Оценка комы по шкале Глазго 8 баллов. Эритема кожных покровов, вишнѐвая окраска слизистых. Поверхностные ожоги кожи лица, обгоревшие брови и ресницы. Одышка смешанного характера: при преобладании затруднения вдоха выявляется ослабление дыхательных шумов над легкими, выслушиваются сухие хрипы. Имеется спазм жевательной мускулатуры. Тоны сердца ритмичные, учащены до 140 в 1 минуту. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диагноз. Неотложная помощь.  Эталон: 1. Диагноз: Термическое ингаляционное поражение верхних дыхательных путей и бронхов. Ожог кожи лица. Отравление СО. 2. Терапия: Увлажненный кислород 100% через маску Аэрозоль «Сальбутамола», «Беротека», «Вентолина». Доступ к вене. Димедрол 1%-0,6 и Анальгин 50%-0,6 мл. Преднизолон 60 мг в/в. Эуфиллин 2,4%- 6,0 в/в капельно под контролем артериального давления (5-6 мг/кг). Седуксен 1,5- 2,0 мл в/в (0,3-0,5 мг/кг). При нарастании явлений дыхательной недостаточности - эндотрахеальная интубация после введения 0,3 мл атропина. Экстренная госпитализация в отделение реанимации (ГБО).

37. Вследствие взрыва бытового газа произошло обрушение конструкций жилого дома. Из под завала спасена девочка 13 лет. Установлено, что в течение 3-х часов нижние конечности ребенка были придавлены бетонной плитой. После поднятия плиты ребенок терял сознание, отмечалось непроизвольное мочеиспускание. При осмотре врачом скорой помощи определено крайне тяжелое состояние. Дыхание самостоятельное, учащенное до 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс резко учащен до 136 в мин. Артериальное давление 80/20 м. рт. ст. Глоточный и корнеальный рефлексы сохранены. Кожные покровы обеих нижних конечностей синюшного цвета, холодные на ощупь. Пульс в области голеностопных суставов не определяется. Болевая чувствительность резко снижена. Переломов нет. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, равномерно проводится над обеими сторонами грудной клетки. Перкуторные границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Моча с розовым оттенком. Сознание спонтанно восстановилось. Поставьте диагноз. Окажите неотложную помощь.Эталон: 1. Диагноз: Синдром длительного сдавливания (обеих нижних конечностей). 2. Терапия: В/м, п/к 1%-0,5-1,0 мл промедола или омнопона. Жгут и тугое бинтование нижних конечностей. Доступ к вене: трансфузия реополиглюкина 300,0-400,0 мл (со скоростью до 5-7,0 мл/мин в зависимости от АД) или 5% раствора глюкозы с допамином ( 1-4 мкг/кг/мин). До освобождения ребенка из под завала необходимо было сделать турникет обеих нижних конечностей с помощью кровоостанавливающего резинового жгута выше места сдавления и далее (после поднятия плиты)- туго их перебинтовать в дистально-проксимальном направлении. После бинтования нижних конечностей можно осторожно (постепеннно распуская) снять жгут. 3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение.

38. Бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к девочке 3-х лет. Мать ребенка оставила сковородку с растительным маслом разогреваться на плите, а сама вышла из комнаты. Девочка оставалась на кухне без присмотра. Через 2 минуты мама услышала крик ребенка. Увидев пузыри на коже, вызвала “Скорую помощь”, которая прибыла через 10 минут. При осмотре: ребенок в сознании, психомоторное возбуждение, крик. На коже лица, шеи и правой руки небольшие участки гиперемии. Местами отмечается гибель эпидермиса с образованием пузырей. АД - 100/50 мм рт. ст., частота дыхания - 25 в мин, пульс - 120 уд. в мин. Диагноз. Первая врачебная помощь.Эталон: 1. Диагноз: Термический ожог лица, шеи, правой руки, 2 степени (S до 5-8%). 2. Терапия: 50% раствор анальгина 0,3 и 2%-0,3 пипольфена в/м (можно увеличить дозу в 2 раза), при недостаточном эффекте обезболивания- трамал 20 мг (0,3-0,4 мл) На рану- влажная асептическая повязка с 0,5-1% раствором новокаина. Обработка ожоговой поверхности аэрозолем пантенола в случае отказа от госпитализации, которая в данном случае необходима (превышение площади поражения кожи более 3%).

39.  Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожно-траспортное происшествие. Мальчик 10 лет сбит автомашиной при переходе улицы. При осмотре: общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости, гематома в области левой височной кости. Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в 1 минуту. При выслушивании легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс 140 в 1 минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью. Диагноз. Неотложные мероприятия.  Эталон: 1. Диагноз: ДТП, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма печени? травма почек). Закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок 2 ст. 2. Неотложная помощь: Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску. Доступ к вене. 0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор глюкозы в/в от 20,0 мл/кг/час и более под контролем АД и с введением допамина 5-8 мкг/кг/мин. Преднизолон 60 мг в/в. Передняя тампонада носовых ходов. Футлярная блокада перелома правой бедренной кости и иммобилизация конечности. При нарастании явлений ОДН и симптоматики воздушной тампонады сердца - плевральная пункция во 2 межреберье слева по передней подмышечной линии для ликвидации напряженного пневмоторакса. Холод на живот. 3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение с продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.

40. Бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к мальчику 2 года. Ребенок находился на кухне без присмотра и опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. При осмотре: ребенок в сознании, выраженное психомоторное возбуждение, крик. На передне-боковой поверхности грудной клетки и туловища слева обширные участки гиперемии и пузыри, наполненные светлым содержимым. На коже предплечья, кисти левой руки и левого бедра эрозированные участки. АД - 90/40 мм рт.ст., ЧД - 40 в 1 мин, ЧСС - 128 ударов в 1 минуту. Дыхание при выслушивании легких везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий. Т тела 36,9С. Диагноз. Первая врачебная помощь.  Эталон: 1. Диагноз: Термический ожог (кипятком) переднебоковой поверхности грудной клетки, туловища, левого бедра, предплечья и кисти левой руки, I-II степени, S 14-16%. Ожоговый шок I степени. 2. Терапия: в/м 1% раствор промедола 0,2 мл и 0,6 мл седуксена (3 мг). На ожоговую поверхность- влажная асептическая повязка с 0,5-2% раствором новокаина. Экстренная госпитализация.

41. Ребенок 8 лет попал под машину. При первичном осмотре больной без сознания, анизокория больше слева, левосторонний паралич верхней и нижней конечностей, скальпированная рана лица. Кожные покровы бледные, отчетливый акроцианоз. Дыхание Чейн-Стокса. АД-60/20 мм рт. ст., пульс 168 ударов в мин, нитевидный, периодически возникают односторонние судороги. Через левый наружный слуховой проход и через носовой ход ликворея в виде истечения спинномозговой жидкости, окрашенной кровью. Обширная гематома на спине, перелом правого бедра. Во время транспортировки у больного произошла остановка дыхания. Диагноз. Первая врачебная помощь и тактика.Эталон: 1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, перелом основания черепа, внутримозговое кровоизлияние, перелом костей таза, перелом позвоночника(?), перелом бедра справа. Травматический шок 2 ст. 2. Терапия: Очистка верхних дыхательных путей. Седуксен 1,0 и 0,1% раствор атропина 0,7 в/в или в мышцы полости рта. 100% кислород через маску аппарата КИ-3 в течение 1-2 минут. Интубация трахеи возрастной трубкой. ИВЛ с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1). Доступ к вене. Инфузия кристаллоидов со скоростью 20-40 мл/кг в час и выше, с поддержанием АДсис на 10-15 мм рт. ст. выше достаточной для транспортировки (не менее 95 мм рт. ст.). Преднизолон 3 мг/кг, кокарбоксилаза 20 мг/кг, раствор трисамина 5,0 мл/кг. Кеталар 1-2 мг/кг в/в. Иммобилизация правой конечности и футлярная блокада области перелома бедра. 3.Риск транспортировки V ст, транспортировка на щите.

42. Вызов бригады СМП к мальчику 14 лет. Ребенок выпал из окна 3 этажа. В сознании, но резко заторможен. Выраженная бледность кожных покровов, Гематома в области затылка. Кости черепа при пальпации не повреждены. Деформация 5-6 ребра справа по задней подмышечной линии. Деформация и припухлость правого предплечья. Дыхание поверхностное до 42 в мин, частота пульса 130 в минуту. Дыхание над легкими проводится с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Болезненность при пальпации живота, особенно в правом подреберье. Моча светлая. Поставьте диагноз. Окажите неотложную помощь.Эталон: 1. Диагноз: Падение с высоты, политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома в области затылка, перелом 5-6 ребра справа, перелом костей правого предплечья, травма печени?), синдром внутреннего кровотечения. Травматический шок 2 ст. 2. Терапия: Фиксация головы. Обращение с пострадавшим, как имеющим травму позвоночника. Закись азота с кислородом. Доступ к вене: введение 0,9% раствора NaCl 400,0 мл, 5% раствора глюкозы 400,0, реополиглюкин 200-400,0 мл в течение часа (со скоростью 20,0 мл/мин и выше под контролем АД) и подключением, при необходимости микроструйного введения допамина до 10 мкг/кг/мин. Преднизолон 90 мг. Футлярная блокада места перелома и иммобилизация правого предплечья. Холод на живот. Зонд в желудок. 3. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и анестезиологии.

43. Мальчик 8 лет в школе получил удар ногой в живот. Бригада скорой помощи прибыла через 20 минут от момента травмы. Общее состояние ребенка тяжелое. В сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено до 44 в мин. Пульс 140 в мин. АД- 70/20 мм рт. ст. Аускультативная симптоматика без особенностей. Живот при пальпации несколько напряжен, выраженная болезненность в правом подреберье. Моча светлая. Поставьте диагноз. Окажите неотложную помощь. Эталон: 1. Диагноз: Тупая травма живота (травма печени?), синдром внутреннего кровотечения. Геморрагический шок 1-2 ст .2. Терапия: Доступ к вене: 0,9% раствор NaCl 400,0 мл, 5% раствор глюкозы 400,0 мл (20 мл/кг/час и выше) (10 мл/мин). Дицинон 12,5% -1,0 мл. Холод на живот. Оксигенотерапия. 3. Экстренная госпитализация в операционную травматологического отделения, минуя приемный покой больницы.

44. Больная Татьяна С., 2 лет. Найдена бабушкой ребѐнка дома без сознания. Анамнез: В детской комнате накануне была установлена шведская стенка и гимнастические кольца. Момент падения не был фиксирован. Через 3 минуты сознание восстановилось. Была однократная рвота. Повторная потеря сознания через 15 минут. Объективный статус: АД- 80/50 мм рт. ст., ЧСС- 120/мин, ЧД- 34/мин. Температура тела 36,7° С. Лежит на спине, руки, ноги и голова несколько разогнуты. Тонус мускулатуры повышен. Кожные покровы бледные. На затылке выявляется гематома 3х4 см. При пальпации свода черепа нарушений целостности его костей нет. Катаральных явлений со стороны ротоглотки не выявляется. Дыхание глубокое, при выслушивании лѐгких равномерно проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Неврологический статус: Отсутствует конъюнктивальный рефлекс, рвотный рефлекс сохранѐн. Имеется расширение зрачка справа, со снижением реакции на свет. Окулоцефальный рефлекс положительный. Рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные. Рефлекс Бабинского положительный слева. Имеются кратковременные клонические судороги. При офтальмоскопии дна глазного яблока определяется нечѐткость краѐв диска, расширение и потеря пульсации вен с обеих сторон Моторная функция: глаза открывает на боль, отмечаются непонятные звуки, движения конечностей в ответ на боль в виде сгибания. Глубокие сухожильные рефлексы: слева не определяются. Диагноз. Ваши действия.  Эталон: 1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепная гематома справа. Гематома мягких тканей затылочной области. Кома I-II. Судорожный синдром. Развитие отѐка головного мозга. 2. Неотложные медицинские мероприятия: Санация ротоглотки. Интубация трахеи. Зонд в желудок. Оксигенация 50% О2. Постоянный доступ к вене. Седуксен в/в 0,1 мг/кг (0,3 мл). Дексаметазон в/в 0,6 мг/кг (8 мг). Инфузионная терапия с поддержанием АДсис около 90 мм рт. ст. (20 мл/кг/час). Маннитол 15% раствор 100,0 мл в/в капельно быстро, далее лазикс 15 мг Приподнятое положение головы. Экстренная госпитализация в нейрохирургический стационар для проведения оперативного лечения.

45. Больной Ч., 14 лет. Жалобы на постоянное выделение крови по мочеиспускательному каналу. Анамнез: около 1 часа назад упал и ударился промежностью о трубу. При осмотре: кровоподтек в области промежности, выделение алой неизмененной крови из уретры вне акта мочеиспускания. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа нормальных размеров, тугоэластической консистенции, срединная бороздка выражена, слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижна, пальпация безболезненна. Диагноз. Мероприятия неотложной медицинской помощи.  Эталон: 1. Диагноз: травма уретры. 2. Госпитализация в стационар для обследования и определения тактики лечения.

46. К врачу обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года.Объективно: температура 36,60С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет. Задания. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.  Эталон: Диагноз: 1. Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: боль в эпигастральной области, связь с приемом пищи; отрыжка кислым, изжога; нарушение режима питания; 2) объективные данные: при осмотре языка – обложенность беловатым налетом, при пальпации живота ‑ болезненность в эпигастральной области. 2. Дополнительные исследования: Фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки. 3. Возможные осложнения: Язвенная болезнь. 4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 1, механически, химически и термически щадящая, т.е. измельченная, без пряностей и острых приправ, в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища ‑ жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Не рекомендуется черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты. Холинолитики: гастроцепин. Антациды: альмагель, маалокс. Спазмолитики: но-шпа, папаверин. Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин, фамотидин. Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол. Санаторно-курортное лечение Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время); исключение сухоедения; тщательное пережевывание пищи; разнообразное питание; запрещение курения, злоупотребления алкоголем; санация очагов хронической инфекции; при отсутствии зубов ‑ протезирование; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии.

47. Больной И., 30 лет, обратился к врачу с жалобами на чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды, частую отрыжку тухлым, отмечает похудание. Считает себя больным в течение 5 лет. Последние 2 дня ухудшение самочувствия связывает с погрешностью в диете (выпивал). Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь.Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации нерезкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Задания. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон: Диагноз: 1. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: длительность заболевания, чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие после еды, отрыжка тухлым, похудание; связь обострения с погрешностями в диете; вредные привычки: курение, употребление алкоголя; 2) объективные данные: при осмотре: бледность кожи, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка, при пальпации: болезненность в эпигастральной области. 2.  Дополнительное обследование: Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: снижение содержания соляной кислоты и пепсина, эндоскопическое исследование желудка: атрофия слизистой оболочки, рентгенологическое исследование: истончение складок слизистой оболочки.. 3. Возможные осложнения: Рак желудка, железодефицитная и В12-дефицитная анемии, гиповитаминозы. 4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 2, механически и термически щадящая, т.е., измельченная и в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища ‑ жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Разрешаются пряности и приправы. Заместительная терапия ‑ натуральный желудочный сок, соляная кислота с пепсином. Фитотерапия: сок подорожника, плантаглюцид. Ферментные препараты во время еды: фестал, панзинорм. Санаторно-курортное лечение. Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время); исключение сухоедения; тщательное пережевывание пищи; разнообразное питание; запрещение курения, злоупотребления алкоголем; санация очагов хронической инфекции; при отсутствии зубов ‑ протезирование; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии.

48. Больной А., 36 лет, обратился к врачу с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Задания. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон: Диагноз: 1. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: интенсивные “ранние” боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение; самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли; аппетит сохранен; сезонность обострений; связь обострений с психоэмоциональными перегрузками; вредные привычки ‑ курение; 2) объективные данные: при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки; при пальпации: болезненность в эпигастральной области; 2.Дополнительные обследования: Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией. 3. Возможные осложнения: Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты). Седативные средства: настойка валерианы, пустырника. Холинолитики: гастроцепин. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин. Антациды: альмагель, смесь Бурже. Спазмолитики: галидор, но-шпа. Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол. Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации). Санаторно-курортное лечение. Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: соблюдение режима питания; исключение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция; правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт; диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью; строгое соблюдение диетических рекомендаций; проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.

49. Больной О., 20 лет, обратился к врачу с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Задания. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон: Диагноз: 1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: боли в животе “поздние”, “голодные”, “ночные”, проходят после приема молока; склонность к запорам; похудание на фоне сохраненного аппетита; вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем; 2) объективные данные: при осмотре: бледность кожи, обложенность языка; при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки. 2. Допольнительное обследование: Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование. 3. Возможные осложнения: Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты). Седативные средства: настойка валерианы, пустырника. Холинолитики: гастроцепин. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин. Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол. Антациды: альмагель, маалокс. Спазмолитики: галидор, но-шпа. А/б препараты против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол. Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации). Санаторно-курортное лечение. Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: соблюдение режима питания; исключение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция; правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт; диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью; строгое соблюдение диетических рекомендаций; проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.

50. Больной З., 62 лет, обратился к врачу с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание. Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев. Объективно: температура 36,60С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральнойобласти, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Задания. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон: Диагноз: 1. Рак желудка, метастазы в печень. Обоснование: 1) данные анамнеза: чувство полноты и тяжести в животе, возникающие после еды, рвота вскоре после еды, нарастающая слабость, понижение аппетита и похудание; пожилой возраст; наличие анацидного гастрита в течение продолжительного периода; 2) объективные данные: при осмотре: желтовато-серый цвет лица, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, обложенность языка; при пальпации: болезненность в эпигастральной области, наличие уплотнения, увеличение печени. 2. Дополнительные обследования: Общий анализ крови: увеличение СОЭ, возможна анемия, кал на скрытую кровь, желудочное зондирование: отсутствие соляной кислоты, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: дефект наполнения, эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией, радиоизотопное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия. 3. Возможные осложнения: Желудочное кровотечение, метастазирование в другие органы (печень, легкие, кости, лимфатические узлы). 4. Пациент нуждается в обязательной консультации онколога для решения вопроса о возможности оперативного лечения. Принципы лечения: Режим полупостельный. Питание не реже 4 раз в день небольшими порциями. При возникновении рвоты назначают препараты, регулирующие моторику желудка и 12-перстной кишки (галидор, церукал), местные анестетики (раствор новокаина). При болях ‑ анальгетики ненаркотические и наркотические. Физраствор в/в при обезвоживании на фоне рвоты. Прогноз в отношении жизни благоприятный при ранней диагностике заболевания, отсутствии метастазов и радикальном оперативном лечении. При поздней диагностике заболевания, наличии отдаленных метастазов и невозможности проведения радикальной операции прогноз для жизни неблагоприятный (продолжительность жизни больного не превышает 1-2 года). Профилактика: первичная: рациональное питание; исключение курения и злоупотребления алкоголем; диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью; диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью желудка; обязательное гистологическое исследование материала при язве желудка; оперативное удаление полипов желудка с обязательным последующим гистологическим исследованием материала; обязательное уточнение этиологии анемии, особенно у мужчин; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами, оперированными по поводу рака желудка; строгое соблюдение диетических рекомендаций; исключение курения и употребления алкоголя.

51. Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожно-траспортное  происшествие. Мальчик 9 лет сбит автомашиной при переходе улицы. При осмотре: общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости, гематома в области левой височной кости. Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в 1 минуту. При выслушивании легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости смещены в право. Пульс 140 в 1 минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 70/20 мм рт.ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печении в правой Подвздошной области. Моча окрашена кровью. Задания. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Диагноз: Политравма (закрытая черепно-мозговая травма, гематома левой височной области, перелом костей носа, перелом 6, 7, 8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма почек, травма печени). Закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок II степени. (МКБ-10: S06.9, D18.0, S02.2, S22.2, S72, S37.0, S36.1, J93.9, R04.0, R58, R57.9). 2. Неотложная помощь: Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску. Доступ к вене. 0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор глюкозы в/в от 20,0 мл/кг/час и более под контролем АД и с введением допамина 5-8 мкг/кг/мин. Преднизолон 60 мг в/в. Передняя тампонада носовых ходов. Футлярная блокада перелома правой бедренной кости и иммобилизация конечности. При нарастании явлений ОДН и симптоматики воздушной тампонады сердца - плевральная пункция во 2 межреберье слева по передней подмышечной линии для ликвидации напряженного пневмоторакса. Холод на живот. 3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение с продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.

52. Ребенок 7 лет попал под машину. При первичном осмотре больной без сознания, анизокория больше слева, левосторонний паралич верхней и нижней конечностей, скальпированная рана лица. Кожные покровы бледные, отчетливый акроцианоз. Дыхание Чейн-Стокса. АД-60/20 мм рт.ст., пульс 168 уд.в 1 мин, нитевидный, периодически возникают односторонние судороги. Через левый наружный слуховой проходи через носовой ход ликворея  в виде истечения спинномозговой жидкости, окрашенной кровью.  Обширная гематома на спине, перелом правого бедра. Вовремя транспортировки у больного произошла остановка дыхания. Задания. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Эталон. 1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, перелом основания черепа, внутримозговое кровоизлияние, перелом костей таза, перелом позвоночника(?), перелом бедра справа. Травматический шок . 2.Терапия: Очистка верхних дыхательных путей. Седуксен 1,0 и 0,1% раствор атропина 0,7 в/в или в мышцы полости рта. 100% кислород через маску аппарата КИ-3 в течение 1-2 минут. Интубация трахеи возрастной трубкой. ИВЛ с ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1). Доступ к вене. Инфузия кристаллоидов со скоростью 20-40 мл/кг в час и выше, с поддержанием АДсис на 10-15 мм рт. ст. выше достаточной для транспортировки (не менее 95 мм рт. ст.). Преднизолон 3 мг/кг, кокарбоксилаза 20 мг/кг, раствор трисамина 5,0 мл/кг. Кеталар 1-2 мг/кг в/в. Иммобилизация правой конечности и футлярная блокада области перелома бедра. 3. Риск транспортировки V ст, транспортировка на щите.

53. Больная У. 63 лет с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула в течение 3-х суток. Заболевание развивалось постепенно, больная страдает запорами в течение многих лет, подобные состояния в последний год были несколько раз, но разрешались после очистительной клизмы. Общее состояние больной удовлетворительное, температура нормальная, пульс 68 в мин, язык обложен белым налетом, влажный. Живот вздут, при пальпации незначительно болезненный. Выслушивается "шум плеска", при перкуссии - высокий тимпанит. При ректальном исследовании - ампула прямой кишки пуста, сфинктер расслаблен. При попытке поставить сифонную клизму - жидкость, после введения ее в количестве 350 мл, изливается обратно. Ваш предварительный диагноз? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Диагноз: обтурирующая опухоль сигмовидной кишки, кишечная непроходимость. Необходимо провести для подтверждения: обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца., Колоноскопия, биопсия, УЗИ брюшной полости при отсутствии явлений непроходимости. возможные радикальные операции: В условиях кишечной непроходимости в данном случае показана операция Гартмана. Метод паллиативного лечения: введение двухствольной сигмостомы, химиотерапия. +++

54. Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится плотнее, слегка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое строение. Ваш предварительный диагноз? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения .Эталон. Диагноз: диффузная форма мастопатии. Данное заболевание является факультативным предраком. Тактика: коррекция гормонального фона- используются андрогены, а так же мастодинол, маммолептин, йодомарин, рекомендуются роды. Оперативное лечение: подкожная или простая мастэктомия, секторальная резекция, в зависимости от характера патологического процесса. Следует дифференцировать с раком, туберкулезом, другими доброкачественными опухолями.

55. Мужчина 53 лет с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, отрыжку, рвоту пищей съеденной накануне. В анамнезе в течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК, по поводу чего неоднократно лечился в условиях стационара. Четыре года назад перенес операцию (ушивание прободной язвы), после чего в течении последних 2 лет стали нарастать указанные жалобы. Похудел на 7 кг., аппетит хороший, но в последнее время принимать пищу боится из-за рвоты. Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожный покров сухой, тургор снижен. Пульс 82 в минуту, ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст. В легких хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Определяется «шум плеска», аускультативно увеличение желудка. Перистальтика отчетливая, склонность к запорам. Ваш диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки, возможные осложненная стенозом пилоробульбарной зоны. Для подтверждения показаны – рентгеноскопия желудка и ФГДС, Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии стеноза. Лечебная тактика зависит от степени стеноза. Предоперационная подготовка должна заключаться в коррекции электролитных и белковых нарушений, водного баланса, нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, промывании желудка в течение 3-5 дней изотоническим раствором хлорида натрия. Выбор метода операции зависит от степени компенсации стеноза. При декомпенсированном стенозе больному показана резекция желудка в плановом порядке. В послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения связанные с кровотечением, несостоятельностью гастроэнтероанастомоза. В поздние сроки могут проявиться болезни резецированного желудка. Инфузионная терапия с адекватным парентеральным питанием. Пристальное внимание уделяется восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Коррекция обменных нарушений должна продолжаться под контролем биохимических показателей крови. При выписке из стационара рекомендуется лечение в профилактории или санатории гастроэнтерологического профиля.

56. В приемное отделение городского травматологического стационара бригадой «скорой помощи» через 40 минут после травмы (на производстве на левую голень упала кипа листового железа) доставлен мужчина 54 лет с закрытым переломом обеих костей левой голени в средней трети со смещением. Перед транспортировкой выполнена инъекция анальгина, наложена одна лестничная шина по задней поверхности голени от основания пальцев стопы до подколенной ямки. Вы врач приемного отделения. Ваш предварительный диагноз? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Эталон. Диагноз: Закрытый неосложненный поперечный перелом обеих костей левой голени со смещением. Дополнительные исследования: R-графия в 2-х проекциях, УЗИ сосудов нижних конечностей, ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, мочи. Первичная лечебная иммобилизация: Демпферированное скелетное вытяжение за пяточную кость (как варианты – гипсовый лонгет, модули спицевых, стрежневых аппаратов внешней фиксации). Возможные осложнения: Компартмент-синдром. Профилактика – надежная леченбая иммобилизация, сосудистая терапия (с учетом данных УЗИ). Наложение нитки Мельникова, динамическое наблюдение. При угрозе развития компар-мент-синдрома – фасциотомия. Ошибки бригады «скорой помощи» — неадекватное обезболивание (требуется введение наркотических анальгетиков) и недостаточная транспортная иммобилизация (необходимо три лестничные шины от основания пальцев стопы до верхней трети бедра). План лечения: После купирования сосудистых нарушений (клинически – спадание отека) – через 5-7дней – оперативное лечение.Наиболее рационален внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости(возможно,с блокированинм),так как переломы поперечные. Реабилитация: Современные варианты внутрикостного остеосинтеза – титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения, остеосинтез по мотодикам АО (в т.ч. с блокированием) позволяет отказаться от дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде. Функция прооперированной конечности восстанавливается задолго до сращения перелома – к 8-10 неделе (сращение к 16 неделям).

57. У больной 50 лет 6 месяцев назад появились жалобы на боли за грудиной в проекции нижней её трети, возникающие во время приема пищи и почти постоянное чувство жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии. Объективно: шея правильной формы, безболезненная при пальпации. Грудина без особенностей. Эпигастральная область обычной формы, безболезненная. При эзофагоскопии было установлено выпячивание левой стенки пищевода на уровне 32 см от резцов размерами 3 х 4 см с неизмененной слизистой и входом в него до 2 см. Больная ранее не лечилась, впервые обратилась к врачу. Ваш предварительный диагноз? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.  Эталон. Диагноз: Эпифренальный пульсионный дивертикул пищевода. По механизму возникновения выделяют пульсионные и тракционные дивертикулы, релаксационные и спаечные, по локализации – глоточно-пищеводные (дивертикулы Ценкера), дивертикулы средней трети (бифуркационные) и наддиафрагмальные. В данном случае ведущим механизмом возникновения дивертикула, по-видимому, является затруднение прохождения пищи в нижележащих отделах пищевода. Обязательный метод обследования – рентгеноскопия пищевода. Для углубленной диагностики причин возникновения дивертикула – гастроскопия, рентгенография легких, спиральная компьютерная томография средостения. Лечебная тактика зависит от причины дивертикула и тяжести его проявлений. В наиболее тяжелых случаях, при развитии осложнений или большом (более 10 см) размере дивертикула – резекция пищевода, дивертикулэктомия, инвагинация дивертикула (доступ – чаще левосторонняя заднебоковая торакотомия). Курс консервативного лечения включает диету (исключение горячей или очень холодной, грубой, острой и кислой пищи), прием растительного или облепихового масла, атропин, антациды, сон в определенном положении тела (для дренирования содержимого дивертикула). Показания для операции: Воспаление (дивертикулит), изъязвление, кровотечение, перфорация с развитием медиастинита, сегментарный эзофагит.

58. Женщина 34 лет. Жалуется на боли по медиальной поверхности левой голени в нижней и средней третях бедра. Боли появились 3 дня назад в области голени и впоследствии распространились на бедро. Температура повысилась до 37,5 0С, стала затруднительной ходьба. При осмотре по ходу варикозно измененной левой большой подкожной вены на голени и бедре имеется гиперемия кожного покрова, при пальпации в этой зоне определяется болезненный тяж. Пальпация в паховой области безболезненная. Отека стопы и голени нет. Ваш диагноз? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения в зависимости от вариантов течения заболевания и объем пособия?  Эталон. Диагноз: Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, осложненная острым восходящим поверхностным тромбофлебитом (варикотромбофлебитом) в бассейне большой подкожной вены. Этиология и патогенез: Триада Вирхова — изменение реологии крови (состояние гиперкоагуляции), травма стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз). Способствующие факторы — возраст, ожирение, операции и травмы, длительная иммобилизация, беременность и роды, онкологические заболевания, тромбофилические состояния (генетические изменения факторов коагуляции) и др. В большинстве случаев осложняет течение варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитической болезни. Классификация: -по распространенности: сегментарный (локальный), восходящий; -по локализации: в бассейне большой или малой подкожных вен; -по характеру воспаления: асептический (негнойный), гнойный. Диф.диагностика с лимфангоитом, рожистым воспалением и аллергическим дерматитом, с ущемленной бедренной грыжей при локализации процесса в варикозной аневризме терминального отдела большой подкожной вены. Возможные осложнения: Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (при восходящем тромбофлебите). Тактика лечения: При сегментарном тромбофлебите на голени – консервативное лечение амбулаторно, при первичной локализации тромбоза на бедре консервативное лечение и наблюдение в стационаре, при восходящем тромбофлебите – операция Троянова-Тренделенбурга (разобщение сафено-феморального соустья, кроссэктомия) в экстренном порядке с возможным одномоментным удалением ствола тромбированной вены и последующим решением вопроса об устранении варикозного синдрома.

59. Больной 40 лет с жалобами на распирающую боль в области мизинца правой руки. Трое суток назад уколол палец гвоздем, тогда же рану обработал раствором йода. Постепенно интенсивность болей нарастала, появился выраженный отек тканей всего пальца. Объективно отмечается отечность и болезненность 5 пальца правой кисти, на ладонной его поверхности в области основной фаланги имеется рана 2х2 мм, покрытая коркой. Движения в пальце ограничены из-за усиливающейся при этом боли. Ваш предварительный диагноз? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Варианты диагноза: Подкожный или сухожильный панариций 5-го пальца правой кисти. Условия, которые необходимо соблюдать при лечении: Правило пяти О: — обстановка, — обезболивание, — обескровливание,— отток (операция), — обездвиживание. Оперативное вмешательство: Вскрытие и дренирование по Клапу. Возможные осложнения: Костный панариций, пандактилит, гнойный тенобурсит 5-го пальца, перекрестная и Пироговская флегмоны.

60. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 – 7 см в диаметре. Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки. Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД – 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием. Ваш предварительный диагноз? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.  Эталон. Диагноз: Рецидивная невправимая грыжа белой линии живота. Копростаз? Классификация: Вправимая, невправимая, ущемленная; по локализации: пупочная, белой линии живота, спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные. осложненная, неосложненная. по размерам: малая, большая, гигантская. Дополнительно провести: Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ. Диф. диагностика: Ущемление, спаечная болезнь брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, невправимость. Виды операций: Методы герниопластики: — Фасциально-апоневротическая, — Мышечно-апоневротическая, — Мышечная, — Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов (onlay, sublay, inlay), — Комбинированная. Послеоперационные осложнения: дыхательная недостаточность, ранняя спаечная кишечная непроходимость, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи. Профилактика: Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, дефект брюшной стенки замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов. Наиболее часто применяют полипропиленовый сетчатый трансплантат. В зависимости от способа размещения эндопротеза различают методику герниопластики onlay (сетка подшивается на апоневроз) и sublay (трансплантат помещается под апоневроз в предбрюшинное пространство). При больших размерах грыжевых ворот показана ненатяжная пластика, когда дефект в апоневрозе замещается сетчатым трансплантатом в виде "заплаты" (методика inlay). При рецидивных грыжах в послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты.

61. Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи. Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически возникающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоятельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два дня назад заметил дегтеобразный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул темного цвета. В крови: Эр 3,5 х 10/л, Нв – 100 г/л. Ваш предварительный диагноз? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Возможные осложнения: Гастродуоденальное кровотечение. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение. Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию желудка. После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в санаторных условиях.

62. Больная 40 лет, На момент осмотра жалоб не предъявляет. Час назад предъявляла жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов. При стационаре поставлен диагноз «Спаечная кишечная непроходимость» и проведено консервативное лечение: Инфузионная терапия в объеме 2 литров, со спазмолитиками, декомпрессия желудка, очистительная клизма. После этого состояние улучшилось, боль уменьшилась, дважды был самостоятельный стул. ; года назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости. Подобные болевые приступы возникают в среднем 1 раз в 3-4 месяца. Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется, перистальтика выслушивается, самостоятельно отходят газы. Ваш предварительный диагноз? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Эталон. Диагноз: Спаечная болезнь брюшной полости: рецидивирующая спаечная непроходимость. 2. Целью обследования является оценка степени дисфункции кишечного пассажа, определение локализации «причинной спайки». Для этого может использоваться УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, контроль пассажа бария (проба Шварца), контроль пассажа бариевых меток (проба Шалькова), диагностическая лапароскопия. 3. Лечебная тактика зависит от клиники, степени нарушения кишечного пассажа, результатов обследования. Консервативные мероприятия включают диету, физиопроцедуры, ГБО, курсы гидрокортизона, лидазы и антигистаминных препаратов. К хирургическому методу лечения спаечной болезни относятся открытый или лапароскопический адгезиолизис, интестинопликация. 4. Профилактика спаечной болезни во время первой операции заключается в тщательном соблюдении принципов оперативной техники, бережном отношении к тканям, раннем восстановлении перистальтики, назначении в послеоперационном периоде ГБО, гидрокортизона, антигистаминных препаратов, физиотерапии и др.

63. У женщины 35 лет, страдающей митральным пороком сердца с мерцательной аритмией, внезапно возникли сильные боли в правой руке. Осмотрена через час дома. Объективно: Правая рука бледная в области кисти и предплечья, холодная на ощупь. Пальпация этих отделов руки резко болезненная, мышцы умеренно напряжены. Активные движения в пальцах правой руки снижены в объеме, пассивные движения в полном объеме. Тактильная и болевая чувствительность резко снижена. Пульсация магистральных артерий правой руки определяется только на уровне подмышечной артерии, дистальнее она отсутствует. Ваш диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Диагноз: митральный порок сердца, мерцательная аритмия. Осложнение –эмболия правой подмышечной артерии, острая ишемия 2-а ст. 2. Классификация предусматривает этиологию заболевания (свыше 95% кардиопатии); необходимо оценить тяжесть острой ишемии (1, 2, 3 ст.); локализацию окклюзии. 3. План обследования: 1) - общепринятый объем; анализ крови, мочи, ЭКГ; 2) доплерографическая оценка состояния сосудов. 4. Тромбоз подключичной вены; острый неврит, острый миозит. 5. Лечебная тактика – экстренная операция – эмболэктомия. 6. Объем операции: при компенсированной ишемии – эмболэктомия с удалением продолженного тромба; при декомпенсированной ишемии тоже самое плюс детоксикационные мероприятия. 7. Возможные осложнения после операции: тромбоз артерии, некроз части мышц конечности; гангрена конечности; осложнения со стороны сердца, легких, почек. 8. Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы; медикаментозная терапия антиагрегантами.

64. Больной К., 60 лет, Заболел внезапно 10-12 часов назад, когда появились боли в левой половине живота, которые усиливались и приняли схваткообразный характер, трижды рвота застойным содержимым, не отходят газы. Ранее подобных болей не было, но в течение последнего года имеется склонность к запорам. Применял слабительные средства. Амбулаторно не обследовался. Объективно: Кожные покровы обычной окраски, язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 98 в минуту, ритмичный. В легких дыхание свободное, хрипов нет. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, разлитая болезненность с преимущественной локализацией в нижних отделах. Перкуторно тимпанит по ходу толстого кишечника, перистальтика выслушивается, ослабленная, определяется «шум плеска». Слабо положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области и над лоном. При пальцевом ректальном исследовании ампула пуста, следы кала обычного цвета. В анализе крови: Лейкоциты – 16,2 х 10/л, Эр – 3,4 х 10/л, СОЭ 24 мм/ч. Предположительный диагноз. 2.Алгоритм Ваших действий. Эталон. Диагноз: Острая толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмоидного отдела толстой кишки. 2. Дополнительно: Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия. 3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом, копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом сигмы, неспецифическим язвенным колитом. 4. Тактика лечения: Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия, дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности – не позднее чем через 6 – 12 часов после поступления – экстренная лапаротомия. 5. В зависимости от интраоперационной находки используют одно- двух- и трехмоментные методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе при опухолях правого фланга толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левого фланга толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.

65. Больной К., 47 лет с жалобами на боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Ухудшение после очередного запоя. Ранее неоднократно лечился в хирургических отделениях по поводу панкреатита. Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, где определяется опухолевидное образование 10 х 15 см, плотно-эластической консистенции, болезненное при пальпации, не смещается. Перитонеальных симптомов нет. В анализе крови: Лейкоциты 14,1 х 10/л, диастаза мочи – 512 ЕД. О каком заболевании может идти речь? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Эталон. Диагноз: 1. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Киста поджелудочной железы. 2. Необходимо провести: ФГДС, УЗИ, компьютерная томография. 3. Общий анализ крови, диастаза мочи. 4. Консервативное лечение по основным направлениям ОП: - борьба с болью, восполнение ОЦК. - воздействие на местный патологический очаг, - уменьшение эндоинтоксикации, - коррекция тромбогеморрагических осложнений, - иммунокоррекция, - нутритивная и энергетическая поддержка. 5. При осложнениях кист – оперативное: - дренирующие операции, - резекция ПЖ.

66. У больного 38 лет после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Состояние тяжелое. Кожа лица гиперемирована, сухая. В легких жесткое дыхание, ослабленное слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания ограниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяется ригидность и положительный симптом раздражения брюшины. Перистальтика отсутствует. Стула не было. При ультрасонографии установлено, что поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, с очагами повышенного отражения. В сальниковой сумке скудное количество жидкости. Желчный пузырь не изменен. Холедох обычных размеров. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Ваш диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Эталон. Диагноз: Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз). Ферментативный перитонит. Необходимо провести: Клинический анализ крови, биохимия крови, амилаза, диастаза мочи. УЗИ, КТ, ФГДС. 4. По основным направлениям консервативной терапии острого панкреатита. 5. Оперативное лечение показано при (малоинвазивное, традиционное): - неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей купировать гемодинамические нарушения и ПОН, - инфицированный ПН и /или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит, - превалирование на 50% масштаба некроза поджелудочной железы по данным КТ - ангиографии или распространение некроза по забрюшинному пространству (стадия Е). 6.Переход в ХП.

67. У больной 68 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно возникли боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6 , озноб. После приема но-шпы, боли купировались. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты 10,2 х 10/л, билирубин крови 60мкмоль/л. Диастаза мочи 1024 ЕД. Ваш диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Диагноз: Острый холецистит. Механическая желтуха (холедохолитиаз). Необходимо: Клинический анализ крови, билирубин, печеночные пробы, фибриноген, ПТИ, амилаза, общий анализ мочи, диастаза мочи. ФГДС, УЗИ. 4. Тактика лечения: Купирование болевого синдрома (блокада, спазмолитики, в/в капельницы, анальгетики) при неэффективности операция по срочным показаниям (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха – малоинвазивными или обычными технологиями).

68. Больной 16 лет доставлен в отделение спустя. 3 часа с момента аварии с жалобами на резкую слабость, головокружение, боли в правой половине живота, правой поясничной области. При осмотре состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс учащен до 110 уд. в мин., АД 90/60 мм рт. ст. На коже поясничной области, больше справа, имеются множественные ссадины. Визуально и пальпаторно определяется нарастающая припухлость, спускающаяся из подреберья по правому боковому каналу, выраженное напряжение мышц справа. Левые отделы живота спокойные, без выраженной болезненности. Симптом Пастернацкого резко положителен справа. При мочеиспускании моча обильно окрашена свежей кровью с червеобразными сгустками. Классификация данного вида травмы. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.  Эталон. Источником кровотечения (макрогематурии) является травмированная правая почка. Классификация данного вида травмы: Отрыв, надрыв или разрыв правой почки. Для уточнения диагноза необходимо провести: Общеклинические лабораторные методы, исследование мочи, УЗИ МПС, диагностическая лапароскопия, КТ правой почки. Метод лечения – только оперативный, оценка повреждения почки, ушивание, либо резекции ее в зависимости от вида травмы и степени повреждения.

69. У женщины 45 лет длительное время наблюдались боли в поясничной области, больше справа, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке. Лечилась у невропатолога по поводу остеохондроза. Вчера, после лыжной прогулки, боли в поясничной области усилились, иррадиировали вниз живота. Больная приняла 2 таблетки аналгина, после чего боли утихли, но появилась примесь крови в моче. Сегодня утром моча была чистая, и женщина обратилась к врачу. При лабораторном исследовании в анализе мочи протеинурия (белок 0,15 г/л), лейкоцитурия 8-12 лейкоцитов в п/зр., микрогематурия до 60 эритроцитов в п/зр. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в проекции правой почки контрастная тень размером 2,5х2 см. Какова последовательность болей в пояснице и гематурии при раке почки и мочекаменной болезни? Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Последовательность: При МКБ сначала боли, затем гематурия, при раке почки вначале безболевая гаметурия, затем боли на фоне обтурации мочеточника сгустка крови. Причиной почечной колики у данной больной являлось: Травмирование камнем почки при физической нагрузке, ведущее к нарушению уродинамики. Диф. диагностика проводится с: Печеночная колика, кишечная колика, воспаление придатков, нижнедолевая пневмония, герпес. Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче можно объяснить с: Травма почки камнем- камень почки является постоянным источником воспаления и лейкоцитурии. Дополнительно провести: УЗИ почек, экскреторная урография. Тактика лечения: дистанционная литотрипсия.

70. Больной К., 40 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области. Заболел около 8 часов назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они сместились в правую подвздошную область. Стул был, кал обычного цвета, оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С.  Поставьте предварительный диагноз.  Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Предварительный диагноз: Острый аппендицит. Симптомы острого аппендицита:Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области. Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области. Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области. Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании правой выпрямленной нижней конечности. Щеткина-Блюмберга – при отнятии руки от передней брюшной стенки усиливается боль. Лабораторные исследования и возможный результат. Клинический анализ крови. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз (10-12 х 109/л). Ко­личество лейкоцитов может быть и нормальное. Важно исследовать формулу белой крови, где может наблюдаться нейтрофилез, сдвиг влево. Общий анализ мочи – норма, но в случаях воспалительного спаяния червеобразного отростка с мочевым пузырем или мочеточником, возможно появление в анализе мочи лейкоцитов, неизме­ненных эритроцитов. ТАКТИКА: Показана операция. Эластическое бинтование нижних конечностей. Обрить волосы на месте операционного поля. При помощи зонда освободить желудок. Освободить мочевой пузырь. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0 за 10-15 мин. перед операцией. Местная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина, а лучше, при наличии ус­ловий, общее обезболивание. Основные этапы операции.: Лапаротомия в правой подвздошной области. Перевязка брыжейки червеобразного отростка. Удаление отростка и погружение его культи в кисетный и П-образный шов. По показаниям дренирование брюшной полости. Ушивание операционной раны. Послеоперационное лечение. Постельный режим в первые сутки. На вторые сутки полупостельный режим. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением. Возможные послеоперационные осложнения: Инфицирование и нагноение раны. Кровотечение в брюшную полость. Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Перитонит. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

71. Больной 36 лет, обратился с жалобами на внезапно появившиеся боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 уд. в мин., язык влажный, обложен белым налетом. Живот в правой половине болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по правой поясничной области положительный. Лейкоцитоз 14,0•109/л. В общем анализе мочи следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8-10 в п/з, выщелочнных эритроцитов 1-2 в п/з, лейкоцитов 8-10 в п/з.  1.Поставьте предварительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Эталон. Предварительный диагноз: Острый аппендицит. Симптомы острого аппендицита:Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области. Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области. Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области. Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании правой выпрямленной нижней конечности. Щеткина-Блюмберга – при отнятии руки от передней брюшной стенки усиливается боль. Лабораторные исследования и возможный результат. Клинический анализ крови. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз (10-12 х 109/л). Ко­личество лейкоцитов может быть и нормальное. Важно исследовать формулу белой крови, где может наблюдаться нейтрофилез, сдвиг влево. Общий анализ мочи – норма, но в случаях воспалительного спаяния червеобразного отростка с мочевым пузырем или мочеточником, возможно появление в анализе мочи лейкоцитов, неизме­ненных эритроцитов. ТАКТИКА: Показана операция. Эластическое бинтование нижних конечностей. Обрить волосы на месте операционного поля. При помощи зонда освободить желудок. Освободить мочевой пузырь. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0 за 10-15 мин. перед операцией. Местная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина, а лучше, при наличии ус­ловий, общее обезболивание. Основные этапы операции.: Лапаротомия в правой подвздошной области. Перевязка брыжейки червеобразного отростка. Удаление отростка и погружение его культи в кисетный и П-образный шов. По показаниям дренирование брюшной полости. Ушивание операционной раны. Послеоперационное лечение. Постельный режим в первые сутки. На вторые сутки полупостельный режим. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением. Возможные послеоперационные осложнения: Инфицирование и нагноение раны. Кровотечение в брюшную полость. Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Перитонит. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

72. Больной 48 лет, поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Стула не было. Газы с момента приступа болей не отходили. При осмотре беспокоят боли в правой половине живота и над лоном, но больше в правой подвздошной области. При физикальном исследовании живот слегка вздут, определяются положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области и над лоном. 1.Поставьте предварительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Эталон. Предварительный диагноз: Острый аппендицит. Симптомы острого аппендицита:Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области. Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области. Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области. Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании правой выпрямленной нижней конечности. Щеткина-Блюмберга – при отнятии руки от передней брюшной стенки усиливается боль. Лабораторные исследования и возможный результат. Клинический анализ крови. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз (10-12 х 109/л). Ко­личество лейкоцитов может быть и нормальное. Важно исследовать формулу белой крови, где может наблюдаться нейтрофилез, сдвиг влево. Общий анализ мочи – норма, но в случаях воспалительного спаяния червеобразного отростка с мочевым пузырем или мочеточником, возможно появление в анализе мочи лейкоцитов, неизме­ненных эритроцитов. ТАКТИКА: Показана операция. Эластическое бинтование нижних конечностей. Обрить волосы на месте операционного поля. При помощи зонда освободить желудок. Освободить мочевой пузырь. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0 за 10-15 мин. перед операцией. Местная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина, а лучше, при наличии ус­ловий, общее обезболивание. Основные этапы операции.: Лапаротомия в правой подвздошной области. Перевязка брыжейки червеобразного отростка. Удаление отростка и погружение его культи в кисетный и П-образный шов. По показаниям дренирование брюшной полости. Ушивание операционной раны. Послеоперационное лечение. Постельный режим в первые сутки. На вторые сутки полупостельный режим. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением. Возможные послеоперационные осложнения: Инфицирование и нагноение раны. Кровотечение в брюшную полость. Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Перитонит. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.+++++++++++++++++++++++++++++++++

73. Больной М., 62 лет 4 суток после начала заболевания с жалобами на умеренные боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,6 ºС. Из анамнеза: 4 дня назад был приступ болей в правой подвздошной области. Объективно: язык влажный, живот участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации в правой подвздошной области определяется округлой формы образование. 1.Поставьте предварительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. Эталон. Предварительный диагноз: Острый аппендицит, осложнившийся аппендикулярным инфильтратом. Диф. диагностика: Аппендикулярный инфильтрат следует дифференцировать с опухолью слепой кишки. Опухоль кишки часто дает клинику частичной кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате. При наблюдении за инфильтратом чаще он разрешается (исчезает), опухоль же не уменьшается в размерах. Но необходимо помнить и о возможной микроперфорации опухоли слепой кишки с появлением симптомов, характерных для острого аппендицита и развитием воспалительного инфильтрата. Поэтому, при обнаружении опухолевидного образования в правой подвздошной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста необходимо всегда исключить рак кишки и выполнить, при необходимости, ирригоскопию, фиброколоноскопию, по показаниям КТ, МРТ. Необходимо провести: Общий анализ крови – лейкоцитоз с умеренным нейтрофилезом и ускорение СОЭ, общий анализ мочи – без патологических изменений, возможно повышение клеток плоского эпителия. Биохимический анализ крови – в пределах физиологической нормы. Наиболее простым и доступным методом является УЗИ, при котором в правой подвздошной ямке выявляется гиперэхогенное образование. Если при УЗИ в области образования появляются анэхогенные участки, это может указывать на абсцедирование. Консервативное лечение показано при четко ограниченном инфильтрате и при отсутствии симптомов раздражения брюшины. Показаны: полупостельный режим, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, метронидазол), холод на живот, бесшлаковая диета, после стихания воспаления назначается УВЧ. В типичных случаях процесс рассасывания инфильтрата длится 8-12 суток, иногда 15-16 суток, редко, в течение месяца. При наличии симптомов раздражения брюшины, которые указывают что процесс недостаточно отграничен от свободной брюшной полости, показана операция под общим обезболиванием, с достаточным доступом. При рыхлом инфильтрате необходимо отросток удалить, при плотном – отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости тампонами и дренировать брюшную полость. Попытка выделить червеобразный отросток из плотного инфильтрата заканчивается плачевно. Из-за неразличимости границ между органами, участвующими в образовании инфильтрата, будет вскрыт просвет тонкой или толстой кишки с образованием свищей, развитием перитонита. После операции необходимо назначить антибиотики, проводить дезинтоксикационную, инфузионную терапию. После восстановления перистальтики кишечника назначается стол №1. Показано удаление червеобразного отростка, сроки устанавливаются индивидуально, но не ранее, чем через 2-3 месяца после рассасывания инфильтрата.

74. У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык сухой. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови лейкоцитоз – 18,0•109/л. В области раны воспалительной реакции нет. 1.Поставьте предварительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Предварительный диагноз: В данном случае следует думать о вторичном абсцессе дугласова пространства. Обнаруженное осложнение относится к послеоперационным. У мужчин при пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки, иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению. У женщин при исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение. Наиболее информативным и малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование. Выполняя УЗИ при наполненном мочевом пузыре, за последним можно обнаружить гипоэхогенное образование с мелкодисперсным содержимым, наличие плотной капсулы, иногда до 1 см. при тонкоигольной пункции – гнойное содержимое. При исследовании ректальным или вагинальным датчиком обнаруживается полостное образование с толстыми стенками и неоднородным гипоэхогенным содержимым. Лечение. Необходимо удалить гной и адекватно дренировать полость абсцесса. Это можно осуществить одним из трех способов. При выборе способа должна учитываться его наименьшая травматичность у конкретного больного. Течение относительно доброкачественное, относительно редко вскрывается в свободную брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку. Имеются признаки общей гнойной интоксикации – высокая температура, ознобы, общая слабость, снижение аппетита и имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Возможно вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки. Под местной анестезией растягивают наружный жом прямой кишки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, слизистая протирается спиртом, производят пункцию абсцесса, по игле прокалывают скальпелем в поперечном направлении стенку кишки, затем зажимом проникают в полость абсцесса, расширяют рану. Полость дренируют резиновой трубкой, в прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью на 5-6 суток. Больному назначают диету без клетчатки. Перед вскрытием абсцесса делается хорошая очистительная клизма. Трубка из полости абсцесса удаляется на 3 сутки. У женщин абсцесс можно опорожнить путем задней кольпотомии, предварительно опорожнив кишечник и мочевой пузырь. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, пунктируют абсцесс, продольным проколом вскрывают задний свод, затем зажимом проникают в полость абсцесса, удаляют гной и полость дренируют. Поперечный разрез заднего свода опасен из-за возможного повреждения маточных сосудов. Перкутанное дренирование под УЗИ контролем возможно при достаточно больших размерах абсцесса и хорошо видимой капсулы, чтобы предотвратить распространение гноя в свободную брюшную полость. Под УЗИ контролем, после выбора «акустического окна» методом свободной руки и осуществляется пункция очага, а затем при помощи троакара или на стилете в полость абсцесса вводится трубчатый дренаж с памятью формы.

75. Больной С., 46 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза: считает себя больным около 4 дней. Объективно у больного дихательных и гемодинамических нарушений нет. В правой подвздошной области пальпируется инфильтрат. Больному проводилась консервативная терапия, однако, через 4 дня с момента поступления в стационар у него внизу живота появились боли, температура приняла гектический характер с размахами до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в минуту; живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.  1.Поставьте предварительный диагноз. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения.Эталон. Предварительный диагноз: У больного с острым аппендицитом развился аппендикулярный инфильтрат, который в последствие абсцедировал (аппендикулярный абсцесс). При ультразвуковом исследовании в правой подвздошной ямке определяется гиперэхогенное образование с анэхогенными включениями, дающими эффект дорсального усиления. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ: Удаление гноя, дренирование полости абсцесса. Этой цели можно достичь, прибегнув к традиционному хирургическому вмешательству или дренированию гнойника под УЗИ контролем. Хирургический доступ выбирается с учетом локализации абсцесса. Операцию следует выполнять под общим обезболиванием. При локализации абсцесса в правой подвздошной области следует стремиться вскрыть его доступом по Н.И. Пирогову (забрюшинно). После операции назначается дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, а после идентификации микрофлоры, с учетом ее чувствительности к антибиотикам. Назначается легкоусвояемая диета, содержащая мало растительной клетчатки. Удаление отростка или его частей производится через 3-4 месяца после ликвидации абсцесса.

76. Приступ возник утром сразу же после завтрака. Частота сердцебиения превышала 180 ударов в 1 минуту и при этом сопровождалась резкой слабостью, чувством страха, одышкой, сжимающими болями в области сердца. Сама больная с приступом не справилась. Вызвала "03". Больная бледна, напугана, ажитирована (от начала приступа прошло 60-70 минут). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 уд.в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не прослушиваются. Пульс 192 уд.в 1 мин., ритмичный, малого наполнения. АД 110/70 мм.рт. ст. ("рабочее" АД составляло 120/70 мм. рт. ст.). Задание: Предварительный диагноз.  Какой препарат в данном случае окажет необходимую помощь? +++++++++++++++++ИЗОПТИН++++++++++++++

77. Приступ ночных болей возник впервые, принятый нитроглицерин боль не унял. Вызвана "Скорая помощь". Объективно: Состояние тяжелое, в глазах животный страх. Кожа бледная, влажная. Губы цианотичны. Дыхание поверхностное, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца глухие, ритм неправильный, ЧСС 110-120 в мин. Пульс слабого наполнения, экстрасистолы, АД= 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3,5 см из-под края реберной дуги.  На ЭКГ: подъем ST в aVL, V1-V6. Отмечаются внеочередные деформированные комплексы QRS. Задание: Где располагается повреждение миокарда? 2.Неотложная помощь.Эталон. Повреждение миокарда: Переднесептальная, передняя и боковая стенки левого желудочка. +++++++++++++++

78. У больного на фоне инфааркта миокарда зарегистрировано АД = 85/60 мм рт. ст., пульс 124 удара в 1 мин. Набухания шейных вен и признаков отека легких нет. Вены не спадают на вдохе, а при пережатии заполняются со стороны сердца.  Задание: Какое осложнение развилось у больного? Неотложная помощь. +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

79. У пожилого пациента внезапно появилась острая боль за грудиной, затем сухой кашель, головокружение. Чуть позже развилась одышка инспираторного типа и цианоз в сочетании с бледностью кожи. Визуально определяется патологическая пульсация в эпигастральной области. Перкуторно отмечается - расширение правой границы сердца, аускультативно - акцент IIтона и раздвоение его над легочнойартерией. Задание:  1.Какую патологию можно предположить? Неотложная помощь.Эталон. Диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии. ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

80. У больной 65 лет, страдающей гипертонической болезнью, развились удушье и инспираторная одышка. Больная находится в вынужденном сидячем положении. В легких выслушиваются множественные сухие хрипы. АД в норме, тахикардия. Задание:  1.Ставьте скорее диагноз. Неотложная помощь.Эталон. Диагноз: Кардиогенный отек легких. ++++++++++++++++++++++++

81. У девочки 10 лет на фоне ОРВИ возникло возбуждение, беспокойство. Наблюдаются общая гиперестезия, тремор конечностей и стереотипные движения конечностей. Температура тела достигла 39°С, отмечается тахикардия и небольшая одышка. Задача: Какое осложнение развилось у девочки? Неотложная помощь.Эталон. Диагноз: Нейротоксикоз. +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

82. Женщина 65 лет после натужного кашля почувствовала резкую боль в голове, затем развился левосторонний глубокий гемипарез, после чего она потеряла сознание. Задача: Предварительный диагноз. Неотложная помощь. ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

83. Во время уборки урожая произошел несчастный случай. У пострадавшего – открытый перелом левой бедренной кости и сильное кровотечение из бедренной артерии. Он кричит от боли, но старается забраться в кузов грузовика: не хочет опоздать на последний автобус. До ближайшего телефона на посту ГАИ не менее 40 минут езды на машине, до районной больницы – не более 1 часа.  Задание: Ваш предворительный диагноз? Алгоритм оказания неотложной помощи? Эталон. Предварительный диагноз: открытый перелом левой бедренной кости.  Оказание помощи при переломах: Подготовил необходимый инструментарий: транспортные (стандартные) шины, деревянный щит, ватно-марлевые прокладки, ножницы, бинты, вата медицинская, лейкопластырь, фонендоскоп, косынка. Придал поврежденный конечности средне физиологическое положение. Подогнал шину под размер поврежденной конечности. Смоделировал короткую планку шины по внутренней стороне конечности (ее длина должна быть от паховой складки и на 10-15 см длиннее конечности. Смоделировал длинную планку шины по наружной стороне конечности и туловища (ее длина должна быть от подмышечной впадины и на 10-15 см длиннее конечности). Под костные выступы (лодыжки, коленный сустав, большой вертели крыло подвздошной кости) вложил прокладку из ваты для предупреждения сдавления и развития некроза. Зафиксировал шины от преиферии плотно бинтом таким образом, чтобы последующий слой на треть или наполовину прикрывал предыдущий. ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

84. К Вам обратились соседи по лестничной площадке: в квартире на пятом этаже в ванной комнате повесился мужчина. Задания: Ваш предворительный диагноз? Алгоритм оказания неотложной помощи?+++++++++++++++++++++++++

85. Во время ремонта телевизора произошел сильный разряд электрического тока. Мастер потерял сознание и упал возле стола. Его рука продолжает крепко сжимать пучок проводов с деталями. Лицо искажено судорогой.  Ваш предворительный диагноз? Алгоритм оказания неотложной помощи?+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

86. После удара молнии в одиноко стоящее дерево один из укрывавшихся под ним от дождя путников замертво упал. У пораженного молнией левая рука черная, обожженная по локоть; зрачки широкие, не реагирующие на свет; пульса на сонной артерии нет.  Ваш предворительный диагноз? 2.Алгоритм оказания неотложной помощи? ++++++++++++++++++++++++++++++++

87. У больной 36 лет, за два часа до поступления в клинику внезапно появились сильные схваткообразные боли в животе, возникшие после еды. Была многократная рвота, скудный однократный стул. Заболеванию предшествовал недельный курс голодания, самостоятельно проводившийся больной. Состояние больной тяжелое, беспокойна, мечется в постели. Акроцианоз, выражение лица страдальческое, дыхание учащено, пульс 112 ударов в минуту, ад – 100/60 мм. рт. ст живот умеренно вздут, ассиметричный. В мезогастрии пальпируется плотноэластическое образование округлой формы. На высоте схваткообразных болей выслушивается усиленная, резонирующая перистальтика. определяется «шум плеска». Задание: Ваш предворительный диагноз? Алгоритм оказания неотложной помощи?Эталон. Диагноз: заворот тонкой кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость.

88. У больного, перенесшего полгода назад панкреонекроз, появилось опухолевидное образование в эпигастрии и левом подреберье, плотное, малоболезненное, размерами 15,0 х 20,0 см. Тошноты, рвоты, потери массы тела нет. Температура тела 36,8˚С. При рентгеноскопии желудка отмечено, что желудок оттеснен кпереди, петля двенадцатиперстной кишки развернута, имеется замедление эвакуации сульфата бария из желудка.  Задание: Ваш предворительный диагноз? Алгоритм оказания неотложной помощи?Эталон. Диагноз: Ложная киста поджелудочной железы.

89. Больной 35 лет, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, заболел остро 2 суток назад, когда после приема алкоголя появились постоянные опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократная рвота. Принимал но-шпу, без эффекта. При осмотре в приемном отделении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, тургор снижен, склеры субиктеричные. Сознание спутанное. Чсс - 110 ударов в мин., ад – 110/80 мм рт. ст. Температура тела – 37,4о с. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, симметричный, болезненный в верхних отделах, где определяется мышечное напряжение и положительный симптом щеткина-блюмберга. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом ортнера отрицательный. Кишечные шумы ослаблены. Печеночная тупость сохранена. Имеется притупление в отлогих местах брюшной полости. «Шума плеска» нет. Стула не было 2 суток. Самостоятельно не мочился в течении последних суток. В лабораторных анализах: гемоглобин 140 г/л, лейкоциты крови – 12 х 10 9/л, общий анализ мочи в пределах нормы, диастаза мочи 1024 ед. Задание: Ваш предворительный диагноз? Алгоритм оказания неотложной помощи?Эталон. Диагноз: Геморрагический панкреонекроз???????????++++++++++++

90. По прибытии на место: мужчина 48 лет лежит на диване. В сознании.Со слов жены, 4 часа тому назад пожаловался на сильную головную боль в области затылка слева, слабость и онемение в правых конечностях, особенно в руке. Был уложен в постель. При вставании с постели около 0,5 часа назад резко возросла слабость в конечностях, с трудом выговаривал слова, плохо понимал речь жены. В анамнезе гипертоническая болезнь в течение 8 лет с цифрами АД=140-150/80-85 mmHg и периодическим повышением до 170/90 mmHg, лечился амбулаторно, не систематически. Объективно: Состояние тяжелое. Органы дыхания без особенностей. ЧДД = 18, дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет.Пульс=66/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=170/100 mmHg. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Неврологический статус: ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига слева. Девиация языка вправо. Правосторонний гемипарез с преобладанием в руке; движения в плечевом суставе отсутствуют, в тазо-бедренном и коленном суставах движения в полном объеме, в голеностопном и пальцах стопы - ограничен. Сухожильные рефлексы преобладают справа, рефлекс Бабинского с обеих сторон, моторная и сенсорная афазия. Задание: 1.Предварительный диагноз. 2.Неотложная помощь.Эталон. Диагноз: ОНМК по ишемическому типу

91. Пациентка 26 лет поступила с жалобами на слабость, головокружение, внезапно возникшие острые боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в область прямой кишки, скудные кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза известно: последняя менструация была 5 недель назад. При двуручном исследовании справа от матки пальпируется образование 5х5см, резко болезненное, малоподвижное, тестоватой консистенции. Отмечается болезненность и нависание заднего свода влагалища. Ваш диагноз? Тактика ведения? Эталон. Диагноз: Внематочная беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта. Необходимо: анализ на ХГЧ, УЗИ.( Должно быть: ХГЧ+, по УЗИ плодное яйцо в матке отсутствует.). Лечение: Лапароскопия, пункция заднего свода влагалища (проверить, есть ли кровь).

92. Пациентка 18лет поступила в экстренном порядке в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, подьем температуры до 37,8 С, симптомы интоксикации. Из анамнеза – в 10 лет перенесла туберкулез верхнегрудных лимфоузлов, по поводу чего лечилась в специализированном стационаре. Менструации с 14лет, нерегулярные. При осмотре – тело матки и придатки увеличены, отечные, болезненные при пальпации. Отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Произведена диагностическая лапароскопия, во время которой обнаружено: маточные трубы увеличены, отечные, в брюшной полости 300 мл серозного выпота. Выпотаспирировани отослан на бактериологическое последование, произведена санация брюшной полости. При бактериологическом исследовании на бранного материала обнаружены колонии микобактерий туберкулеза.  Ваш диагноз? Тактикаведения?Эталон. Диагноз: Туберкулезный пельвиоперитонит. План ведения: Перевод в специализированное учреждение для проведения противотуберкулезной терапии.

93. Пациентка 23 лет жалуется на схваткообразные боли в правой подвздошной области, незначительные кровяные выделения из влагалища. Последняя нормальная менструация – 6 недель назад. Из анамнеза: в детстве больная перенесла аппендэктомию, осложненную перитонитом. При осмотре в зеркалах выявлено: шейка матки цилиндрической формы, цианотична, наружный зев закрыт, из цервикального канала – темная кровь. При двуручном исследовании: тело матки больше нормы, справа определяется образование тестоватой консистенции, 4х5см, болезненное при пальпации. Область левых придатков без особенностей. Предполагаемый диагноз и план ведения? Эталон. Диагноз: дифдиагноз между трубной беременностью и абортом в ходу. Аппендицит исключен.++++++++++++++++++++++++++++

94. Пациентка 25 лет, менструальная функция не нарушена. Готовилась на лапароскопическую операцию по поводу кисты правого яичника, диагностированной 5 месяцев назад при УЗИ. Доставлена по «скорой» с жалобами на резкие боли внизу живота, больше справа, которые возникли внезапно при подъеме с постели. Температура нормальная, L-6,2x10. При двуручном исследовании - влагалище, шейка матки без особенностей, справа в области придатков определяется округлое образование, тугоэластической кон-систенции, резко болезненное при исследовании, ограниченно подвижное, размерами до 8см в диаметре, своды свободны, выделения слизистые. Ваш диагноз? Тактика ведения?Эталон. Диагноз: Опухоль правого яичника. Перекрут ножки опухоли. Недостатки – слишком длительное наблюдение в женской консультации (более 1 месяца), не определен опухолевый маркер СА-125. Тактика – Оперативное лечение в экстренном порядке, аднексэктомия справа. Экспрессдиагностика, при подозрении на злокачественную опухоль – расширение объема операции.

95. Пациентка 27лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на скудные, кровяные выделения из половых путей в течение 10 дней после задержки менструации на 12 дней. В анамнезе вторичное бесплодия 7лет. Общее состояние удовлетворительное, пульс 74 уд.мин. АД-120/70мм.рт.ст., живот мягкий, без болезненный припальпации во всех отделах. При гинекологическом осмотре матка несколько больше нормы, без болезненная припальпации, слева и сзади от матки определяется не четкое образование 4х6см мягкой консистенции, болезненное при исследовании, правые придатки несколько утолщены, без болезненны при пальпации, своды свободные.  Ваш диагноз? План обследования и ведения?Эталон. Диагноз: Хронический двухсторонний сальпингоофорит, спаечный пельвиоперитонит. Нарушенная внематочная беременность. Тактика: 1)Тест на ХГ, 2)УЗИ малого таза, 3)Клинический анализ крови, группа крови, Rh фактор, 4)оперативная лапароскопия.

96. Вызов бригады СНМП к пациентке Г., 18 лет. Повод к вызову: отек лица, трудно дышать. По приезде бригады пациентка предъявляет жалобы на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, отек нижней губы, затрудненно дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 38 °С. Это состояние развилось через 30 мин после употребления в пищу орехов (фундук) и шоколадных конфет. Из анамнеза выяснено, что в течение нескольких лет диагностировалась аллергическая реакция на бытовые аллергены, хронический обструктивный бронхит (3 года). При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, на лице сильно выраженный отек, нижняя губа значительно увеличена в объеме, розово-цианотична, ушные раковины отечны, глаза почти закрыты, из-за отека язык не умещается во рту, голос осипший. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДЦ- 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 110 уд./мин, слабого наполнения и напряжения, АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7см. Симп-том поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Ваш предполагаемый диагноз? Тактика врачабригады СМП?Эталон. Предположительный диагноз: Ангионевротический отек (отек Квинке). Диагноз поставлен на основании: – жалоб пациента на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, отек нижней губы, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, повышение температуры до 38 °С; – данных анамнеза: состояние развилось через 30 мин после употребления в пищу орехов (фундук) и шоколадных конфет. В течение нескольких лет диагностирована аллергическая реакция на бытовые аллергены, хронический обструктивный бронхит (3 года); – данных объективного обследования: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, на лице значительно выраженный отек, нижняя губа значительно увеличена в объеме, розово-цианотична, ушные раковины отечны, глаз почти закрыты, из-за отека язык не умещается во рту, голос осипший. Пульс –110 в мин, слабого наполнения и напряжения, АД – 90/60 мм рт. ст. 2. Тактика фельдшера. Прекращение контакта с аллергеном. Медикаментозная терапия: – преднизолон 60–90 мг или дексаметазон 8–12 мг в/в; – хлоропирамин (супрастин 1–2 мл) или клемастин (тавегил 2 мл) в/в или в/м. Актив в ЛПУ. Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.

97. Больной М., 33 года, 2 года назад отмечал гиперемию лица и шеи, зуд на введение новокаина. В поликлинике под местной  анестезией новокаином проводилась экстракция 5 зуба на нижней челюсти по поводу хронического перидонтита. Через 5 мин после инъекции новокаина у больного появились резкая слабость, чувство жара, зуд, тошнота и рвота, ощущение нехватки воздуха, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Больной потерял сознание. Объективно: выраженная гиперемия лица, шеи и туловища. Дыхание шумное, поверхностное до 28 в мин. (16-18 в мин), в легких при аускультации множество влажных хрипов. АД 60/15 мм.рт.ст. (120/80 мм.рт.ст.), пульс слабого наполнения до 120 уд/мин (60-70 уд/мин), ЦВД 30 мм. вод. ст. (60-120 мм.вод.ст.). В крови: лейкоциты - 8×109 /л (4-8×109 /л), лимфоциты - 53% (21-35%), эозинофилы - 9% (2-4%), IgE - 590 нг/мл (87-350 нг/мл), IgG- 3,1 г/л (7-16 г/л). Гистамин в периферической крови - 0,98 мкмоль/л (0,18-0,72 мкмоль/л). Ваш предполагаемый диагноз? Тактика врача? Чем может осложнится данное состояние?

98. В школьной столовой у ученицы 6 класса во время торопливой еды и разговора появился судорожный кашель, затруднение дыхания. Её беспокоит боль в области гортани. Пациентка растеряна, говорит с трудом, испытывает страх. Лицо цианотично. Осиплость голоса. Периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха. Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания помощи. Эталон ответ.1. Диагноз: инородное тело верхних дыхательных путей. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) с помощью третьего лица вызвать бригаду “скорой медицинской помощи”; б) попытаться удалить инородное тело с помощью пальцев. При неэффективности применить прием Гемлиха или придать пострадавшей дренажное положение с использованием вибрационного массажа грудной клетки; в) коникотомия; г) срочная госпитализация в ЛОР-отделение.

99. В результате пожара воспламенилась одежда на ребёнке. Пламя затушили. При осмотре: состояние тяжелое, заторможен, безучастен, пульс частый, артериальное давление снижено, дыхание поверхностное. На коже лица пузыри с прозрачным содержимым, вскрывшиеся пузыри, участки обугленной кожи. Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания помощи. Эталон ответа.1. Диагноз: термический ожог лица II-III степени, ожоговый шок. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) ввести обезболивающие средства; б) наложить асептическую повязку, уложить; в) согреть ребенка, напоить горячим чаем; г) срочно госпитализировать в хирургический стационар.

100. В результате пожара жилого помещения мужчина получил ожог головы, передней поверхности туловища и верхних конечностей. Больной крайне возбуждён, на лице имеются вскрывшиеся пузыри, на передней поверхности грудной клетки плотная тёмная корка, в области живота вскрывшиеся пузыри. Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. Эталон ответа.1. Диагноз: термический ожог лица, передней поверхности грудной клетки, верхних конечностей, живота III-IV ст. Ожоговый шок (эректильная фаза). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) введение обезболивающих средств (50% р-р анальгина 2,0-4,0 в/м, баралгина, тригана, спазгана); б) расслабление одежды по швам; в) наложить асептическую повязку, укутать в одеяло; г) согреть пострадавшего, напоить горячим чаем, кофе, щелочное питье; д) следить за сознанием, дыханием, сердцебиением.

101. При взрыве мины с напалмом получил ожоги обеих нижних конечностей. Одежда сгорела. Выявляется циркулярный ожоговый струп на голени и бедре. Самостоятельно двигаться не может. Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи.Эталон. Диагноз:термический ожог 48% (22%) II-III степень лица, туловища, верхних конечностей, ожоговый шок тяжелой степени. 2. Первая помощь: тушение горящей одежды (накрывание пострадавшего плащ-палаткой, шинелью и др.) внутримышечно 1мл. 2% раствора промедола из шприц-тюбика, асептическая повязка с использованием ИПП или противоожоговая повязка (из медицинской сумки), утоление жажды, вынос на носилках. 3. В МПП: направляют в перевязочную, внутривенно промедол, 2мл. 1% димедрола, 1мл. 10% раствора кофеина, 400мл полиглюкина, ингаляции кислорода, антибиотики, 0,5 мл. столбнячного анатоксина, исправление повязок, синтомициновая эмульсия на ожоги лица, эвакуация на носилках в первую очередь. 4. В ОМЕДБ: направляются в противошоковую для обожженных, комплексная терапия шока, исправление повязок, катетеризация мочевого пузыря с почасовым измерением диуреза. 5. Эвакуация на носилках в общехирургический госпиталь – по выведении из шока.

102. Вызов бригады СНМП к пациенту К., 33 года. Повод к вызову: боли в животе. По приезде бригады скорой помощи пациент предъявляет жалобы на резкую слабость, тошноту, многократную рвоту, частый жидкий стул, сердцебиение, головокружение, двоение в глазах. Из анамнеза выяснено, что около 10 ч назад ел свежеприготовленные грибы. При объективном обследовании: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные. Определяется тремор рук. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.ЧДД 15 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 120 вмин, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого и тонкого кишечника. Размеры печени по Курлову 9x8x7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи. Эталон. Предположительный диагноз:  Отравление ядовитыми грибами. Диагноз поставлен на основании: жалоб пациента на резкую слабость, тошноту, многократную рвоту, частый жидкий стул, сердцебиение, головокружение, двоение в глазах; данных анамнеза: около 10 ч назад ел свежеприготовленные грибы; данных объективного обследования: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, определяется тремор рук. Брадипноэ – ЧДД 15 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия – пульс 120 уд./мин, слабого наполнения и напряжения, АД – 90/60 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого и тонкого кишечника. 2. Тактика фельдшера. Катетеризация вены. Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в капельно. Промывание желудка через зонд (при пероральном поступлении). Уголь активированный (0,25 г) 60 табл. размешать в воде и ввести через желудочный зонд. Стерофундин 500 мл или ионостерил 500 мл в/в капельно. При болях в животе – дротаверин (но-шпа) 2 мл в/м. При систолическом АД < 90 мм рт. ст. – допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно. Госпитализация в токсикологическое отделение стационара. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – консультация токсиколога.

103. 20-летний мужчина, студент, проживает в общежитии. Внезапная тошнота,головокружение, температура тела 39°с до подъема беспокоила. Жидкий стул один раз наблюдалось более объемный характер, затем внезапно температура тела 35°С до, который появился холодный пот. При объективном исследовании: артериальное давление не определяется. Тахикардия до 120 ударов/мин.  Ваш предполагаемый диагноз? Тактика врача бригады СМП?

104. 20-летний мужчина, студент, проживает в общежитии. Внезапная тошнота, головокружение, температура тела 39°с до подъема беспокоила. Жидкий стул один раз наблюдалось более объемный характер, затем внезапно температура тела 35°С до, который появился холодный пот. При объективном исследовании: артериальное давление не определяется. Тахикардия до 120 ударов/мин.  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?

105. Врач вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 390С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину.Объективно: температура 390С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт.ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП?Эталон. Диагноз:  Ревматизм, ревматический полиартрит. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли; молодой возраст; наличие очагов хронической инфекции, частые ангины; связь заболевания с предыдущей ангиной; 2) объективные данные: при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы; при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия. 2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, альфа2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т. 3. Возможные осложнения: При повторных ревматических атаках - формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 10. Антибактериальная терапия: антибиотики — пеницилин. Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, вольтарен. Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий); санация очагов хронической инфекции; своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии; вторичная: бициллинопрофилактика; диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм.

106. Врач вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 390С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину.Объективно: температура 390С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт.ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?Эталон. Диагноз:  Ревматизм, ревматический полиартрит. Обоснование: 1) данные анамнеза: синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли; молодой возраст; наличие очагов хронической инфекции, частые ангины; связь заболевания с предыдущей ангиной; 2) объективные данные: при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы; при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия. 2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, альфа2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т. 3. Возможные осложнения: При повторных ревматических атаках - формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 10. Антибактериальная терапия: антибиотики — пеницилин. Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, вольтарен. Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий); санация очагов хронической инфекции; своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии; вторичная: бициллинопрофилактика; диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм.

107. Врач вызван на дом к больной Г., 18 лет, которая жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Аккуратно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением.Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?  Эталон. Диагноз:  Ревматизм, недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации. Обоснование: 1) данные анамнеза: одышка и сердцебиение в состоянии покоя; ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением; состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма; 2) объективные данные: при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД - 30 в мин.; при перкуссии: расширение границ сердца влево; при аускультации: на верхушке сердца ослабление первого тона и грубый систолический шум. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, альфа2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография. 3. Возможные осложнения: Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием. Лечение основного заболевания (ревматизм). Витамины (вит.В1). Сердечные гликозиды. Оксигенотерапия. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции. Профилактика: раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.); диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме; длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

108. К врачу обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии. Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП?Эталон. Диагноз:  Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии компенсации. Обоснование: 1) данные анамнеза: быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке; перенесенный бактериальный эндокардит; 2) объективные данные: при осмотре: симптом Мюссе, ―пляска каротид‖, капиллярный пульс, одышка, повышение систолического АД и понижение диастолического АД; при перкуссии: расширение границ сердца влево; при аускультации: диастолический шум в точке аускультации аортального клапана. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: возможно увеличение фибриногена, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. 3. Возможные осложнения: Острая сердечная недостаточность. 4. Пациента следует госпитализировать и провести стационарное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием. Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты. Витамины (вит.В1). Оксигенотерапия. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции. Профилактика: раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.); диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме; длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

109. К врачу обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит. Объективно: температура 36,70С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?Эталон. Диагноз:  Инфекционный эндокардит, стеноз устья аорты в стадии компенсации Обоснование: 1) данные анамнеза: быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок; перенесенные заболевания - частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит 2) объективные данные: при осмотре: бледность кожи; при пальпации: дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево; при перкуссии: расширение границы сердца влево; при аускультации: систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия; 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, альфа2-глобулинов, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография. 3. Возможные осложнения: Острая сердечная недостаточность. 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение при обострении основного заболевания. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием. Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты. Витамины. Оксигенотерапия. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции. Профилактика: раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.); диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме; длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

110. Врач вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?Эталон. Диагноз:  Гипертоническая болезнь, вторая стадия. Обоснование: 1) данные анамнеза: головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота; многолетнее течение заболевания; 2) объективные данные: при перкуссии: расширение границ сердца влево; при пальпации: пульс твердый, напряженный; при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения). 2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния. 3. Возможные осложнения: Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения. 4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки. Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин. Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол. Диуретики: верошпирон, гипотиазид. Комбинированные препараты: капозид, логимакс. Лечебная физкультура. Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник.Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений. Профилактика: режим труда и отдыха; нормализация сна; рациональное питание; устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция; запрещение курения и употребления алкоголя; диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью; поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).

111. К врачу обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода.Объективно: температура 36,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?Эталон. Диагноз:  Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия. Обоснование: 1) данные анамнеза: головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон; онемение пальцев рук; перемежающаяся хромота; 2) объективные данные: при перкуссии: расширение границы сердца влево; при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД; при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп. 2. Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование. 3. Возможные осложнения: Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, ―брюшная жаба‖, некроз петель кишечника. 4. Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания. Принципы лечения: Режим общий. Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легкоусваивающихся углеводов, экстрактивных веществ. Лечебная физкультур.а Антикоагулянты: гепарин, пелентан, фенилин. Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота. Антагонисты ионов кальция: изоптин, финоптин, коринфар Статины: ловастатин, симвастатин, фловастатин Ангиопротекторы: пармидин, продектин, ангинин. Витамины: ксантинола никотинат. Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений. Профилактика: рациональное питание; регулярная физическая работа; пребывание на свежем воздухе; отказ от курения и злоупотребления алкоголем; нормализация массы тела; ликвидация артериальной гипертензии; коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет); диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом; назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен. 5. Техника исследования пульса - согласно алгоритму действия.

112. Больной В., 44 лет, обратился к врачу с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев..Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст.. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?Эталон. Диагноз:  ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс. Обоснование: 1) данные анамнеза: боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу, боли непродолжительные; возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж); 2) объективные данные: избыточная масса тела; 2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, , электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия. 3. Возможные осложнения: Инфаркт миокарда. 4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием. Самопомощь во время приступа стенокардии: Удобно сесть Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень. Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык. При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить. При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи. Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид - 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов. Оказание неотложной помощи при приступе стенокардии(чек лист). Обеспечить физический и психический покой, Уложить или посадить больного, обеспечить доступ свежего воздуха, Дать ему таблетку нитроглицерина и валидола под язык. Боли боли в сердце не прекращаются, повторить прием нитроглицерина через каждые 5 мин (2-3 раза).При отсутствии нитроглицерина можно дать под язык больному 1 таблетку нифедипина (10 мг) под контроле АД. Дать выпить таблетку аспирина (325 или 500 мг). Поставить на область сердца горчичник или предложить больному пить маленькими глотками горячую воду. Постоянно наблюдать за состоянием пациента, измерять АД и пульс. Провести беседу с пациентом о своевременном оказании помощи при появлении болевого синдрома. Профилактика: первичная: рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием); запрещение курения и злоупотребления алкоголем; физическая активность; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией; профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой; правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).

113. Врача вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?  Эталон. Диагноз:  ИБС: инфаркт миокарда, острый период. Обоснование: 1) данные анамнеза: боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку; продолжительность боли - 2 часа; отсутствие эффекта от приема нитроглицерина; связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением; 2) объективные данные: беспокойство больного; приглушение сердечных тонов; тахикардия. 24 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т. 3. Возможные осложнения: Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма. 4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера. Неотложная помощь: Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол). Антикоагулянты прямого действия (гепарин). Принципы лечения: Строгий постельный режим. Индивидуальный пост Диета № 10, профилактика запоров Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа. Антикоагулянты прямого действия: гепарин. Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота. Нитраты пролонгированного действия: изосорбид - 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг. После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике. Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: рациональное питание; физическая активность; запрещение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда; лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС; рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда; решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности; решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях. Оказание неотложной помощи при инфаркте(чек лист): Обеспечить физический и психический покой. Уложить больного, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха. Дать под язык таблетку нитроглицерина с интервалом в 5 мин (но не более 3 раз) или изокет-спрей 1-2 дозы под язык. Дать разжевать таблетку аспирина (325 или 500 мг) или клопидогрел или плавикс внутрь. Подать увлажненный кислород. Ввести морфин 2-4 мг внутривенно. При систолическом АД менее 100 мм рт. Ст. внутривенно ввести 60 мг преднизолона в разведении с 10 мл физраствора. Ввести стрептокиназу 1500000 ЕД внутривенно капельно в течение 30 минут. Ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно и актелизе в течение 90 минут в 3 этапа: 15 мг в/в струйно, 50 мг в/в капелью в течение 35 минут, 35 мг в/в капельно в течение 60 минут. Постоянно наблюдать за состоянием пациента - измерение АД, ЧСС, ЧДД. Транспортировать больного в стационар следует в положении лежа на носилках.

114. Врача вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз. 2.Тактика врачабригады СМП?Эталон. Диагноз:  ИБС: инфаркт миокарда, острый период. Обоснование: 1) данные анамнеза: боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку; продолжительность боли - 2 часа; отсутствие эффекта от приема нитроглицерина; связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением; 2) объективные данные: беспокойство больного; приглушение сердечных тонов; тахикардия. 24 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т. 3. Возможные осложнения: Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма. 4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера. Неотложная помощь: Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол). Антикоагулянты прямого действия (гепарин). Принципы лечения: Строгий постельный режим. Индивидуальный пост Диета № 10, профилактика запоров Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа. Антикоагулянты прямого действия: гепарин. Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота. Нитраты пролонгированного действия: изосорбид - 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг. После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике. Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: рациональное питание; физическая активность; запрещение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция; вторичная: диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда; лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС; рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда; решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности; решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях. Оказание неотложной помощи при инфаркте(чек лист): Обеспечить физический и психический покой. Уложить больного, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха. Дать под язык таблетку нитроглицерина с интервалом в 5 мин (но не более 3 раз) или изокет-спрей 1-2 дозы под язык. Дать разжевать таблетку аспирина (325 или 500 мг) или клопидогрел или плавикс внутрь. Подать увлажненный кислород. Ввести морфин 2-4 мг внутривенно. При систолическом АД менее 100 мм рт. Ст. внутривенно ввести 60 мг преднизолона в разведении с 10 мл физраствора. Ввести стрептокиназу 1500000 ЕД внутривенно капельно в течение 30 минут. Ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно и актелизе в течение 90 минут в 3 этапа: 15 мг в/в струйно, 50 мг в/в капелью в течение 35 минут, 35 мг в/в капельно в течение 60 минут. Постоянно наблюдать за состоянием пациента - измерение АД, ЧСС, ЧДД. Транспортировать больного в стационар следует в положении лежа на носилках.

115. Вы работаете на здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам - небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс - 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 смк наружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях. Задания:  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?Эталон. Диагноз:  Гипертоническая болезнь, II стадия, предположительный диагноз поставлен на основании: - данных семейного анамнеза; - клинических данных: поражение органов – мишеней (сосудов головного мозга, сердца, сетчатки глаза, почек)с появлением симптомов поражения данных органов (характерные жалобы и объективные данные); - наличия симптомов гипертрофии левого желудочка (расширение границ сердца влево); - показателей АД; характера пульса. 2. Дополнительные обследования: - ЭКГ, УЗИ сердца для подтверждения наличия гипертрофии левого желудочка); - Осмотр окулиста для определения состояния сосудов глазного дна (сужение артерий сетчатки, расширение вен); - Общий анализ мочи (возможно наличие микрогематурии и умеренной протеинурии). 3. Возможные осложнения: - инсульт; - инфаркт миокарда; - недостаточность кровообращения; - почечная недостаточность; - облитерирующий эндартериит; - нарушения зрения, вплоть до слепоты. 4. Действия фельдшера в отношении данной пациентки: - рекомендовать немедленно обратиться к терапевту; - диспансерное наблюдение у цехового терапевта; - постоянное, непрерывное лечение гипертонической болезни препаратами, назначенными терапевтом: антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики и т.д. - научить элементам самопомощи при внезапных подъемах АД.

116. У пожилого пациента внезапно появилась острая боль за грудиной, затем сухой кашель, головокружение. Чуть позже развилась одышка инспираторного типа и цианоз в сочетании с бледностью кожи. Визуально определяется патологическая пульсация в эпигастральной области. Перкуторно отмечается - расширение правой границы сердца, аускультативно - акцент II тона и раз-двоение его над легочной артерией. 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП? Эталон. Диагноз:  тромбоэмболия легочной артерии. ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

117. На месте происшествия вы обнаружили пострадавшего в тяжелом состоянии. Отмечается одышка, выраженный цианоз, тахикардия. При перкуссии выявляется тимпанит справа, смещение средостения влево. Аускультативно определяется резкое ослабление дыхания справа. Поставьте вероятный диагноз.  Ваш предположительный  диагноз. Неотложная помощь.Эталон. Диагноз:  Пневмоторакс.+++++++++++++++++++++++++

118. У работника сталеплавильного цеха проявилась симптоматика перегревания организма: температура тела повысилась до 41 С, возник судорожный синдром, отмечается угнетение сознания. Препарат, который необходимо ввести до начала применения физических методов охлаждения. 1.Ваш предположительный диагноз  2.Неотложная помощь. Прпарат- антипиретики. +++++++++++++++++++

119. У больного с инфарктом миокарда через некоторое время на ЭКГ исчез отрицательный зубец Т и патологический зубец Q. Как интерпретировать подобные показатели?  1.Ваш предположительный диагноз  2.Неотложная помощь.Эталон. Диагноз: повторный инфаркт миокарда. +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

У женщины после вдыхания концентрированных паров хлора развились тяжелая одышка, цианоз слизистых оболочек, боли в груди. Больной оказана медицинская помощь, которая, вопреки ожиданию, ухудшила состояние. Виновник, дискредитировавший лечебную программу. Ваш предполагаемый диагноз?Тактика врача бригады СМП?

121. У женщины после вдыхания концентрированных паров хлора развились тяжелая одышка, цианоз слизистых оболочек, боли в груди. Больной оказана медицинская помощь, которая, вопреки ожиданию, ухудшила состояние. Виновник, дискредитировавший лечебную программу. 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП? Виновник- кислород.+++++++++++++++++++++++++++

122. По прибытии на место: мужчина 48 лет лежит на диване. В сознании. Со слов жены, 4 часа тому назад пожаловался на сильную головную боль в области затылка слева, слабость и онемение в правых конечностях, особенно в руке. Был уложен в постель. При вставании с постели около 0,5 часа назад резко возросла слабость в конечностях, с трудом выговаривал слова, плохо понимал речь жены.В анамнезе гипертоническая болезнь в течение 8 лет с цифрами АД=140-150/80-85 mmHg и периодическим повышением до 170/90 mmHg, лечился амбулаторно, не систематически.  Объективно: Состояние тяжелое. Органы дыхания без особенностей. ЧДД = 18, дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет.Пульс=66/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=170/100 mmHg. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Неврологический статус: ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига слева. Девиация языка вправо. Правосторонний гемипарез с преобладанием в руке; движения в плечевом суставе отсутствуют, в тазо-бедренном и коленном суставах движения в полном объеме, в голеностопном и пальцах стопы - ограничен. Сухожильные рефлексы преобладают справа, рефлекс Бабинского с обеих сторон, моторная и сенсорная афазия. Ваш предположительный диагноз  2.Неотложная помощь.Эталон. Диагноз: ОНМК по ишемическому типу.

123. Повод к вызову: Ранение шеи.При осмотре: На асфальте лежит мужчина. На вопросы отвечает с трудом. Очевидцы рассказали, что при ссоре с неизвестным, последний выстрелил в него. Бледен. Ps=116 уд.в 1 мин., ритмичный. АД=95/60 мм рт. ст. ЧДД - 26 дыхательных циклов в 1 мин., дыхание везикулярное проводится во все отделы Локально: шея ассиметрична, справа над ключицей, выше на 2 см- рана диаметром 3мм, расположена в проекции "кивательной" мышцы. Здесь же определяется инфильтрат размером 15х10 см, при пальпации плотно-эластической консистенции, болезнен. Кожа над ним не изменена. При аускультации - выслушивается жужжащий шум, ритмично усиливающийся. Выходное отверстие не обнаружено. 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

124. Больной Г. 30 лет, гражданин Йемена. Со слов горничной в номер вошел с двумя молодыми девушками, которые спустя 10 минут удалились быстрым шагом. Горничная обнаружила больного, лежащего на полу, без сознания. На столе начатая бутылка коньяку и 3 рюмки, одна из них пустая.Объективно: Состояние средней тяжести. Без сознания. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки сухие, зрачки сужены. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=16 в одну минуту, Ps=54 уд.в минуту, АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Менингиальных знаков нет. На ЭКГ- синусовая брадикардия, нарушение проводимости. Предположительный препарат, вызвавший отравление.  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП? Предположительный препарат, вызвавший отравление- клофелин. +++++++++++++++++++++++++++++++++++

125. На вторые сутки после втирания ртутной мази в кожу с целью избавления от чесотки, у больного развился дерматит, повысилась температура тела. На пятые сутки у больного развилась клиника. 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП?Эталон. Диагноз: токсическая нефропатия. ++++++++++++++++++++++++++++++++++

Пациент Л. 47 лет жалуется на сильную распирающую боль в груди, возникшую 20-25 минут назад, одышку, головокружение, боль в правом подреберье, вздутие живота, рвоту, резкую слабость. Обнаружено: Состояние пациента тяжелое, выраженный цианоз кожи чугунного оттенка верхней половины туловища, набухшие шейные вены, пульсация в надчревной области, отеки на ногах. Дыхание редкое аритмичное, при аускультации справа дыхание ослабленное.Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии и его раздвоение там же систолический шум. АД снижено, тахикардия. Живот вздут, отмечается боль в правом подреберье, печень увеличена на 4 см, болезненна.  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?

127. Повар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей. Кричит от боли, беспокоен, возбужден, на брюках от уровня коленных суставов до голеностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью. Дно вскрывшихся пузырей - алое, блестящее, болезненное; в некоторых местах с белым крапом, сухое. АД 110/75 мм рт. ст, пульс 86 уд в мин., ритмичный. Вероятная степень термического ожога. 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врачабригады СМП?Эталон. Диагноз:Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп I-II степени, площадью приблизи­тельно 14% (если не пострадала кож-а под одежждой, в противном случае площадь ожога может дости­гать 24-25%). Диагноз ставится на основании: а) факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера; б) жалоб на боли; в) данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидко­стью, что соответствует II степени поражения. Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой поверхности определяется по правилу ладони и правилу девяток. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь; б) моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу; в) поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности - под струю холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры, что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает разви­тие глубокого ожога); г) осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралги-на, максигана, спазгана, 50% раствора анальгина, трамала внутримышечно (для купирования боли и профилактики болевого шока). д) повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД - для своевременной диагностики тахи­кардии и гипотонии, т.е. ранних признаков ожогового шока; е) осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции); ж) наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки; з) на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюде­ние до прибытия скорой помощи; и) инфузионная терипия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки: - реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно; - трисоль 200 мл после инфузии коллоидов. Все манипуляции выполняются в перчатках.

128. Приступ возник сегодня утром после завтрака, частота сердцебиения превышала 170 уд.в минуту, сопровождалась резкой слабостью, чувством страха, одышкой, сжимающими болями в области сердца. Самой больной не удалось снять приступ. Вызвала "03".Объективно: Больная бледна, напугана (от начала приступа прошло 1,5 часа). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 24 уд.в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс 190 уд.в 1 мин., ритмичный, малого наполнения. АД 105/70 мм.рт. ст. (обычное давление 120/70 мм. рт. ст.). Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.т1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП?Эталон. Предварительный диагноз:Пароксизм мерцательной тахиаритмии. Обоснование диагноза: (+необходимо снять на ЭКГ) Данные ЭКГ : Зубец Р отсутствует. Периодически волны-f . QRS не изменен. Частота QRS = 186-194 в минуту. R-R – разные. -клиническая картина (высокая частота сердцебиений 190 в мин., ЧСС не равно пульсу, аритмичный пульс, приступ сопровождается одышкой, слабостью); -в анамнезе - аналогичные приступы. Неотложная помощь на догоспитальном этапе. Обеспечить постоянный надежный доступ в периферическую вену и постоянный контроль ЭКГ (ЭКП). Использовать только один препарат! Внутривенно струйно изоптин 0, 25%- 4 мл на физ растворе - или новокаинамид 10% - 10 мл очень медленно(!) При нарастании сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, отеке легких – вызов спец. Бригады. Начинать терапию с кардиоверсии. 2.4. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом с подачей увлажненного кислорода; во время транспортировки контролировать АД, ЧСС, пульс, ЭКГ).

129. Приступ ночных болей возник впервые, нитроглицерин боль не снял. Вызвал "О3". Объективно: Состояние тяжелое. Кожа бледная, влажная. Цианоз губ. Лежит без подушки. Дыхание поверхностное, хрипов нет. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца глухие, ритм неправильный, ЧСС 100-110 в мин. Пульс 100-110 в минуту, слабого наполнения, экстрасистолы, АД= 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Не мочился.На ЭКГ: подъем ST в aVL, V1-V6. Встречаются внеочередные деформированные комплексы QRS. 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП?Эталон. Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы. Кардиогенный шок. 2. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе. Вызов реанимационной бригады. 1-ЭКГ контроль. 2-Увлажненный О₂ 6-8 л в мин. 3-Нитроглицерин 0,5- 1 мг под язык или изокет- спрей 1-2 дозы распылить во рту. Повторить через 15-20 минут. 5. Морфина гидрохлорид 1%-1,0 в/в ( или Фентанил 0,005%-2,0 с Дроперидолом 0,25%-2,0 мл в/в на физ. растворе). 6. Если приступ до 6 часов – аспирин 0, 25 истолочь в порошок или дать разжевать, запить водой ( если приступ длится более 6 часов -в/в гепарин 10 000 ЕД струйно); Капельница: физиологический раствор 400 мл +200 мг допамина в/в дозу титровать до систолического давления 100 мм рт.ст. Транспортировка Транспортировка под контролем за жизненно важными функциями на носилках под наблюдением реанимационной бригады.

130. У больного 58 лет на фоне хорошего самочувствия возник приступ почечной колики. Спустя некоторое время появилась макрогематурия. Состояние средней тяжести. В легких и сердце патологии не выявлено. О какой патологии следует подумать? Неотложная помощь.Эталон. Диагноз: 1.МКБ. 2.Тактика: Спазмолитики,максимальное обезболивание без наркотических анальгетиков. Транспортировка на носилках в положении сидя.

131. При любовании красотой звездного неба у пожилого мужчины возникло головокружение, и он потерял сознание. По прошествии нескольких минут сознание восстановилось спонтанно. Мужчина самостоятельно встал, отряхнулся, хотя недоумение происшедшим омрачило его настроение.  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП?Эталон. Диагноз: Вертебро-базилярная недостаточность.Основные направления лечения вертебро-базилярной недостаточности определяются характером поражения сосудов. Необходим регулярный (ежедневный) контроль артериального давления и обязательная коррекция диеты (ограничение в рационе поваренной соли), исключение потребления алкоголя и курения, дозированные физические нагрузки.

132. При легкой степени отравления фосфорорганическими веществами пострадавший находится в сознании, беспокоит головная боль, слабость, неосознанный страх, тошнота. 1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП?+++++++++++++++++++++++

133. У больной 65 лет, страдающей гипертонической болезнью, развились удушье и инспираторная одышка. Больная находится в вынужденном сидячем положении. В легких выслушиваются множественные сухие хрипы. АД в норме, тахикардия. Ставьте скорее диагноз. Неотложная помощь.Эталон. Диагноз: Кардиогенный отек легких. Неотложная помощь: - усадить больного с опущенными конечностями; - жгуты на нижние конечности; - оксигенотерапия; в/венно медленно 1 мг морфина гидрохлорида, разведенного в 5-10 мл физ. раствора или 1-2 мл 1-2% раствор промедола или 1-2 мл фентанила; нитрооглицерин в таблетках под язык с интервалом 10-20 минут; 5 мл 5% раствора арфонада, разведенного в 100-200 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно; фурасемид (лазикс) 60-200 мг в/венно; 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 0,06% раствора коргликона в 20 мл физ.раствора; -1-2 мл 1% раствора димедрола;- при обильном образовании пены - пеногашение (33% раствора этилового и 15 мл 40% раствора глюкозы в/венно). Срочная госпитализация.

У беременной женщины на фоне артериальной гипертензии развилась эклампсия с клонико-тоническими судорогами.  1.Ваш предполагаемый диагноз? 2.Тактика врача бригады СМП?

Вызов бригады СНМП к пациенту М., 63 года. Повод к вызову: судороги, потеря сознания. По приезде бригады Скорой помощи пациент предъявляет жалобы на сильные боли в затылочной области, спине. Анамнез: во время физической работы внезапно возникли резкая головная боль, шум в ушах, рвота. Пациент потерял сознание, у него развился общий судорожный припадок с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Припадок повторился через 15 мин. В течение 8 лет страдает гипертонической болезнью. При объективном обследовании: состояние тяжелое, пациент возбужден, дезориентирован в месте и времени, пытается подняться. Кожные покровы гиперемированы. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 52 уд./мин, напряженный, АД - 180/110 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот симметричный, обе половины участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В неврологическом статусе:светобоязнь, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, птоз справа, правый зрачок шире левого, реакция на свет правого зрачка вялая, левого - живая; правое глазное яблоко отведено кнаружи. Движения в конечностях не ограничены. Коленные и ахилловы рефлексы равномерно снижены. СимпмтомБабинского с двух сторон. Задания:  Ваш предполагаемый диагноз? Тактика врачабригады СМП?

---

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 2803; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!