Российский университет дужбы народов

Внематочная беременность - беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки, называется внематочной, или эктопической.

Локализация внематочной беременности :

Наиболее частое место имплантации - маточные трубы, реже яичник, рудиментарный рог матки, шейка матки, межсвязочно, брюшная полость . Трубная беременность составляет 98-99% случаев,

яичниковая - 0,1-0,7%,

шеечная - 0,1-0,4%,

брюшная - 0,3-0,4%,

межсвязочная - 0,1%,

в рудиментарном роге матки - 0,1-0,9% случаев.

Этиология внематочной беременности

Воспалительные заболевания придатков матки ,

нарушение сократительной деятельности маточных труб,

половой инфантилизм ,

эндокринные расстройства ,

повышенная активность трофобласта ,

спаечные процессы после оперативных вмешательств на органах брюшной полости , и малого таза ,

аботы ,

опухоли матки и ее придатков , эндометриоз ,

нарушение функции яичников ,

стрессовые ситуации и психические травмы ,

Патогенез

Причины возникновения ВБ разнообразны. Иногда она может возникнуть в связи с ускоренным развитием трофобласта и преждевременной имплантацией яйца в трубе на пути к полости матки, особенно при наружном передвижении яйца . В подавляющем большинстве случаев главной причиной являются нарушения механизма транспортировки оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

Чаще всего нарушения темпа сокращения маточных труб и их формы обусловлены перенесенным или хронически текущим воспалительным процессом в придатках матки, который вызывает свойственные ему изменения в слизистой, мышечной оболочках, в серозном покрове, в нервном и сосудистом аппарате трубы.

Воспалительный процесс меняет структуру и функцию мерцательного эпителия эндосальпинкса, приводит к склеиванию складок слизистой оболочки, образованию дивертикулов, сужению просвета. Сращения серозного покрова с окружающими тканями не только нарушают моторику труб, но и уменьшают их просвет. Все это способствует задержке развивающегося яйца в полости трубы с последующей его погружением в ней. Сократительная функция трубы может меняться в связи с нарушением функции яичников и при инфантилизме.

Определенную роль в возникновении ВБ играет эндометриоз труб.

В каждом случае возникновения ВБ имеет место сочетание нескольких способствующих причин, однако наиболее частой являются воспалительные заболевания придатков матки.

Какую роль играют воспалительные заболевания женских половых органов в этиологии внематочной беременности?

Воспалительные заболевания, способствующие развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб.

Большое значение имеют послеродовые и послеабортные заболевания. После аборта создаются наиболее благоприятные условия для наступления внематочной беременности, так как даже при внешнегладком послеоперационном течении нередко возникают скрытые воспалительные процессы, в которые вовлекаются близлежащие участки трубы, что ведет к нарушению ее нормальной функции. В дальнейшем это может привести к возникновению внематочной беременности.

После операции по поводу первичной внематочной беременности в целях профилактики рекомендуется в обязательном порядке проводить противовоспалительное лечение даже при неизмененной второй трубе, так как неуловимые при макроскопическом осмотре изменения второй трубы могут в дальнейшем послужить причиной возникновения повторной внематочной беременности.

Какова главная причина возникновения эктопической беременности ?

Одной из главных причин возникновения эктопической имплантации плодного яйца следует считать нарушение механизма передвижения оплодотворенной яйцеклетки, что, возможно, зависит от ослабления и недостаточной сократительной функции трубы или от непосредственного препятствия в проводящих путях. Перистальтика труб направлена к матке и усиливается, если внутри трубы находится инородное тело, поэтому в этиологии трубной беременности имеет значение и спазм трубной мускулатуры, который особенно часто возникает у женщин с лабильной нервной системой. Стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.

Какую роль играют в этиологии внематочной беременности инфантилизм женских половых органов, опухоли придатков матки, генитальный эндометриоз, нейроэндокринные нарушения, оперативные вмешательства?

Достаточно часто внематочная беременность наступает у женщин с инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя), поэтому оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способству- ющие задержке продвижения яйца.

Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.

Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом.

Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени .

Имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки возможны:

- в ампулярной части маточной трубы;

- в истмической части;

- в интерстициальной части.

Различают следующие клинические формы трубной беременности:

1) прогрессирующая внематочная беременность;

2) прервавшаяся трубная беременность, которая делится на две клинические формы:

- прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт) ;

- прервавшаяся по типу разрыва трубы .

Шеечная беременность – одна из редких форм внематочной беременности , имплантиция плодного яйца в стенке канала шейки матки .е характерные признаки - кровотечение из половых путей на фоне задержки очередной менструации, боли различной интенсивности. При осмотре шейка матки значительно увеличена в объеме («бочкообразная форма») с эксцентрично расположенным наружным зевом. При бимануальном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой консистенции, на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки. Диагноз шеечной беременности можно установить как при обычном осмотре шейки матки при помощи зеркал, так и при дополнительном методе исследования - ультразвуковом, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в шейке матки.

Каковы особенности болевого синдрома при внематочной беременности?

Говоря о болевом синдроме, следует отметить, что боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее разрывом, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда понос.

При пальпации живот умеренно вздут, резко болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины.

Брюшная беременность – имплантация плодного яйца в брюшную полость .

Брюшную беременность подразделяют на первичную и вторичную. При первичной брюшной беременности оплодотворенная яйцеклетка прививается непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, селезенки, желудка и т. п.). Внутренние половые органы больной не изменены. Первичная брюшная беременность встречается крайне редко.

При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трубном аборте или разрыве трубы, сопровождающемся значительным кровотечением. В таких случаях плодное яйцо чаще имплантируется в полости малого таза, а плодовместилище располагается сбоку и кзади от матки, симулируя интралигаментарную опухоль.

Каковы особенности течения брюшной беременности?

Брюшная беременность, первичная и вторичная, протекает как трубная и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и геморрагическим шоком. Поскольку картины нарушенной брюшной и трубной беременности в ранние сроки сходны, больных с нарушенной брюшной беременностью обычно направляют на операцию по поводу нарушенной трубной беременности, и только во время операции хирург, убедившись, что обе маточные трубы не изменены, ставит правильный диагноз.

Необходимо помнить, что если во время операции по поводу нарушенной трубной беременности никаких изменений со стороны половых органов не найдено, а в брюшной полости имеется значительное количество крови, всегда надо произвести тщательную ревизию всех органов брюшной полости для установления источника кровотечения (брюшная беременность).

Брюшная беременность иногда может достигать больших сроков и даже быть доношенной до конца. Чаще всего брюшную беременность поздних сроков расценивают как маточную беременность.

Клиническая картина внематочной беременности

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища), представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, длительные кровянистые выделения из половых путей. Однако эти симптомы могут возникать и у больных с другими гинекологическими заболеваниями.

Каковы причины и характер болей?

Боль появляется вследствие усиления перистальтики маточной трубы, «пытающейся» вытолкнуть инородное тело (плодное яйцо). В результате происходит частичная отслойка плодного яйца, сопровождаю- щаяся кровотечением в брюшную полость. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом пространстве), распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая брюшину. Боли могут быть приступообразными, схваткообразными с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются, и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота.

Что характерно для кровянистых выделений из половых путей при внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются достаточно долгое время. Количество крови незначительное. Цвет выделений чаще бывает темным - цвета «кофейной гущи» вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже в результате выскабливания слизистой оболочки полости матки.

Говоря о задержке менструации, необходимо отметить, что этот симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки - еще до возможного наступления очередной менструации.

Какие данные можно получить при бимануальном исследовании?

При бимануальном исследовании у больных с прервавшейся беременностью по типу разрыва внутреннего плодовместилища удается пропальпировать: болезненность при смещении шейки матки, увеличен- ную матку, не соответствующую предполагаемому сроку беременности, с одной стороны от матки определяется опухолевидное образование ретортообразной формы с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при пальпации. При динамическом наблюдении это образование может увеличиваться в объеме. Когда кровь скапливается в прямокишечно-маточном про- странстве (заднем дугласовом пространстве), задний свод сглажен или выпячен, резко болезнен при пальпации («крик Дугласа»).

Какова клиника внематочной беременности, прервавшейся по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы)?

Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы) достаточна типична. Все симптомы возникают чрезвычайно бурно. После кратковременной задержки менструации, а иногда и на фоне менструации, начавшейся в срок или несколько раньше, но необычной по характеру (темная кровянистая мазня среди полного благополучия, часто без всякого внешнего воздействия, при полном покое или после небольшого напряжения) появляется острая сильная боль в животе. Вслед за этим развивается общая слабость, иногда наступает кратковременная потеря сознания. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, кожа покрывается холодным потом. Обращают на себя внимание апатичность, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия. Часто уже внешний вид больной свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. При исследовании больной пульс обычно учащен, отмечается снижение артериального давления. Развивается картина массивного внутреннего кровотечения и геморрагического шока.

Каковы особенности болевого синдрома при внематочной беременности?

При пальпации живот умеренно вздут, резко болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины.

Диагностика

Какова диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

Диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы, обычно не вызывает больших затруднений. Как правило, клиническая картина заболевания настолько ясна, а состояние больной такое тяжелое, что нет необходимости и времени для применения дополнительных методов исследования.

На что необходимо обратить внимание при диагностике брюшной беременности?

Диагноз брюшной беременности основывается на тщательном изучении анамнеза. Для нее характерны повторные приступы болей в животе иногда с кратковременной потерей сознания, резкие боли при движениях плода. При влагалищном исследовании прощупывают слегка увеличенную матку, расположенную отдельно от плодовместилища. При брюшной беременности обычно части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой. Он чаще располагается поперечно. Если плод погиб, то сердцебиение и шевеление его не определяются, и тогда брюшную беременность позднего срока надо дифференцировать от опухоли яичника и миомы матки.

В литературе описано немало случаев, когда при брюшной беременности рождаются живые доношенные дети, однако материнская и детская смертность при брюшной беременности остается еще весьма высокой. Кроме того, у плодов часто наблюдаются различные пороки развития.

От каких заболеваний дифференцируют прогрессирующую внематочную беременность?

Прогрессирующую внематочную беременность чаще всего дифференцируют от маточной беременности ранних сроков, хронического воспаления придатков, кистозного изменения яичника (ретенционная киста).

От каких заболеваний дифференцируют нарушенную внематочную беременность?

Нарушенную внематочную беременность чаще всего дифференцируют от неполного выкидыша ранних сроков, дисфункционального маточного кровотечения, хронического воспаления придатков, апоплексии яичника.

Возможно ли сочетание маточной и внематочной беременности?

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге матки и основном, двусторонней трубной беременности.

Диагностика сочетания маточной и внематочной беременности чрезвычайно трудна. В большинстве случаев правильный диагноз ставят только во время операции или при дальнейшем наблюдении за больной в послеоперационном периоде.

Основным признаком сочетания маточной и внематочной беременности является отсутствие кровянистых выделений из половых путей при наличии явных симптомов нарушенной внематочной беременности. Матка в этих случаях соответствует сроку беременности, а в области придатков матки определяется образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, безболезненное при пальпации. Описаны случаи, когда во время операции была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться беременность, закончившаяся нормальными родами.

Какие исследования могут оказать помощь в дифференциальной диагностике внематочной беременности?

Помощь в дифференциальной диагностике могут оказать исследования в соответствии с «золотым стандартом»:

- анализ мочи или крови на -ХГЧ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности, или отрицательный результат при дифференцировании с воспалительным процессом в области придатков, ретенционной кистой;

- УЗИ - обнаружение трофобласта вне полости матки;

- лапароскопия (в ранние сроки ненарушенной трубной беременности она неинформативна, поэтому в «золотой стандарт» не входит).

В тех случаях, когда имеется подозрение на «старую» внематочную беременность, необходимо при пункции брюшной полости через задний свод ввести в брюшную полость 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, а затем обратным движением поршня аспи- рировать пунктат. Если полученный пунктат ярко окрашен кровью, то это подтверждает предполагаемый диагноз.

Каковы данные гистологического исследования соскоба при подозрении на внематочную беременность?

Для установки диагноза в некоторых случаях производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе выявляются децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы - гиперхромные клетки в эндометрии, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. При прерывании маточной беременности определяются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Все перечисленные заболевания характеризуются картиной острого живота. Нельзя забывать, что в одних случаях тяжесть состояния больной, клинические проявления свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении, в других - об остром воспалительном процессе. На этом и строится дифференциальная диагностика. Исключение беременности, четкий сбор анамнеза, данные объективного исследования, дополнительные методы исследования позволяют правильно поставить диагноз и оказать своевременную и квалифицированную помощь больной .

Лечение

Основным методом лечения внематочной беременности в настоящее время является хирургический .

Лечение должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов:

- операция;

- реанимационные мероприятия: борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей ;

ведение послеоперационного периода;

- реабилитация репродуктивной функции.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей больные, как правило, находятся в состоянии шока. При этом показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровотерей .

Общепринятым способом хирургического вмешательства является хирургическая лапароскопия либо чревосечение по Пфанненштилю. Нижнесрединный разрез выполнить проще и быстрее, обычно про- изводят при брюшной беременности, при кровопотере 500 мл и более и у больных с нижнесрединной лапаротомией в анамнезе, при этом иссекают старый кожный рубец.

Какие преимущества имеет хирургическая лапароскопия в лечении внематочной беременности?

Преимуществами лапароскопии являются значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, нет травматических контактов с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше временизатрачивается на операцию, снижается срок лечения, быстрее восстанавливается трудоспособность.

В последние годы все более широкое применение находит неоперативное лечение прогрессирующей эктопической беременности при малых сроках с использованием метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия - RU 486 (мифепристон). Эти препараты приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки маточной трубы.

Влияние консервативно-выжидательной (нехирургической) тактики ведения внематочной беременности на репродуктивную функцию изучено недостаточно, хотя применению различных препаратов для рассасывания плодного яйца или облегчения его удаления посвящено значительное число исследований. В настоящее время изучают эффективность препаратов, побочные явления, состояние маточных труб после лечения.

Из лекарственных препаратов чаще всего применяют метотрексат и простагландины, а также их комбинацию. Частота наступления беременности после лечения метотрексатом выше, чем после хирур- гического вмешательства. У некоторых исследователей комбинированное введение метотрексата и простагландинов в маточную трубу при прогрессирующей трубной беременности дает хороший эффект: происходит рассасывание плодного яйца. Применение антигестагенного препарата RU 486 для лечения трубной беременности облегчает хирургическое вмешательство, при котором без осложнений удается удалить отслоившееся плодное яйцо.

Что является основным звеномв профилактике внематочной беременности?

Основным звеном в профилактике внематочной беременности является правильно организованная и хорошо налаженная терапия воспалительных заболеваний женских половых органов и контрацепция, так как главную роль в этиологии внематочной беременности играют воспалительные заболевания преимущественно инфекционной этиологии как следствие перенесенных абортов.

После операции с целью реабилитации проводят комплекс лечебных мероприятий:

- общее воздействие на организм с целью повышения иммунитета;

- проведение курса физиотерапии: ультрафиолетовое облучение крови;

- гормональная контрацепция.

Каковы отдаленные результаты лечения эктопической беременности?

Женщины с эктопической беременностью в анамнезе в 25% случаев остаются бесплодными, 5-30% имеют повторную трубную беремен- ность, у 15-20% возможен спонтанный аборт.

Органосохраняющие, преимущественно лапароскопические операции и последующая реабилитационная терапия, включающая комплексное противовоспалительное лечение, в том числе лазер, магнитотерапию, электростимуляцию маточных труб, восстановление нормобиоценоза, позволяют улучшить репродуктивное здоровье и добиться наступления беременности у 47% прооперированных женщин.

Список литературы

ГИНЕКОЛОГИЯ – под редакцией , Радзинского В.Е , А.М Фукса , издание 2014 г - http://kingmed.info/media/book/5/4251.

Российский университет дужбы народов

Медицинский институт

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 319; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!