Фамилия, имя, отчество пациента:Поварова Зинаида Викторовна



Дата рождения: 05.11.1950г.р.

Адрес: Сарканский р.,г.Саркан.,ул.О.Жаносов, дом:24

Дата и время поступления: 11.12.2017г. 10:45

Дата и время выписки: 15.12.2017г.     13:30

Рост 168 см. Вес 85кг.

Диагноз при поступлении: Катаракта осложненная левого глаза. Сублюксация хрусталика 1 ст.

Код МКБ 10: Основное - Н26.2 Осложнение - Н 27.1

Жалобы при поступлении: На низкое зрение левого глаза.

Anamnesmorbi: Правый глаз оперирован по поводу катаракты 29.08.2017г. в ТОО «КоксуМед»Со слов пациента снижение зрения на левом глазу заметила1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Жалобы на боли в поясничной области. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный 150/90 ЧСС 90уд в 1 мин. Диагноз: Хронический пиелонефрит. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение левого глаза по порталу.

Anamnesvitae: Вирусный гепатит.,туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. . Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Statuspraesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная (опорно-двигательная) без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/80мм.рт. ст. Пульс 75 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Офтальмологический статус:

Острота зрения: OD/OS=0,5 /0,01

Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS =12 / 13 мм. рт. ст.

Биомикроскопия:

ОD- спокойный,патологического отделяемого нет,роговицапрозрачная.Передняя камера средней глубины зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в з\к.ОS - спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, хрусталик мутный.

Офтальмоскопия:OD - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. OS – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются.

Эхография: ПЗР-22,18   П/К-2,14  Хрусталик-4,05

УЗИ (В- скан):OS - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет

Кератометрия: OS-45,25 , Расчет ИОЛ OS + 23,00 D

План обследования: Обследован в поликлинике по месту жительства.

Лабороторно-диагностические исследования:

Бак.посев из коньюктивиальной полости № 192 (06.12.2017г. )- патогенная флора не выделена.

ОАК ( 05.12.2017г.) Гемоглобин -128г/л, эрит- 4,0 *10/12/л, лейкоциты-4,0*10/9л, тромбоциты – 220 *10/9/л, СОЭ- 10 мм/час.

Микрореакция (05.12.2017г. ) - отрицательный.

Коагулограмма (05.12.2017г )протромбиновый индекс- 96 %, ПТВ- 13,4 сек,

фибриноген – 2,08г\л, АЧТВ –34,2сек. МНО-1,2

Биохимический анализ крови (0512.2017г.)общий белок –87г\л, мочевина- 4,2ммоль\л,

креатинин –104ммоль\л, глюкоза- 5,9мкмоль/л, АЛТ- 0,15 мккат/л, АСТ- 0,12 мккат/л,

билирубин – 7,3 ммоль\л. холестерин –5,1

ОАМ (05.12.2017г. ) цвет-с/ж, относительная плотность- 1018 , прозрачность–прозрачная ,

пл. эпителий –6-8 в поле зрения, лейкоциты- 4-5 в поле зрения.

ИФА на ВИЧ № 5805 ( 21.09.2017г.)- отрицательный.

ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С № 5600 ( 29.09.2017г.    )-отрицательный.

Группа крови ( 05.12.2017г. )–АВ( IV )Rh +положительный .

Анализ кала на яйца глистов ( 05.12.2017г )- отрицательный

Инструментальныеметодыисследования:

Электрокардиограмма ( 07.12.2017г )- Синусовый ритм 65 ударов в минуту отклонения ЭОС влево

ФГ №2965 ( 05.04.2017г. ) - без патологии.                                                                                    

Консультация специалистов:

Консультация терапевта ( 05.12.2017г. )- Жалобы на боли в поясничной области. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный 150/90 ЧСС 90уд в 1 мин. Диагноз: Хронический пиелонефрит.

Консультация ЛОР врача(06.12.2017г. ) – здоров.

Консультация стоматолога (05.12.2017г. ) – полость рта санирована.                                

Операция:Дата операции:12.12.2017г.

Время операции:17:55-18:10

Код операции:13.7301 – OS – Факоэмульсификациясублюксированного хрусталика с транссклеральной фиксацией мягкий ИОЛ с пластикой капсульного мешка.

Анестезия: местное обезболивание.

Тип операции: плановая.

Послеоперационное осложнение: без осложнений.

Спецаппаратура: микроскопическая.

Проведено лечение :

1. Режим 2.,

2. флоксимед глазные капли закапывания по 2капли 6 р в день ,

3. Дексаметазон глазные капли закапывания по 2 капли 6р в день ,

4. Альбуцид 30% глазные капли закапывания по 2капли 3 р в день,

5. Экстракт валерианы 2 т. На ночь перед операцией 2 дня,

6. Мидримакс глазные капли закапывания 2капли 3раз в день 4дня,

7. Трамадол 2,0 мл в/мышечно №1 перед операцией,

8. Димедрол 1% 1мл в/ мышечно №1 перед операцией,

9.  Тиммал глазные капли закапывания по 2капли 2 р в день,

10. Мелбек 7 мг 1 т. На ночь после операции 3 дня,

11. П\б Дексон 0,5+гентамицин 0,5+лидокаин 0,2 № 2 дня ,

12. Форсаж: Альбуцид 30% + таурин 4% чередовать закапывания каждые 5 минут в течении 1 часа 12 раз 2 раза в день 2 дня

13. MgSo4 10.0+ NaCl 0.9% 10.0 в/венноструйно 1раз.

14. Каптоприл 25мг. 1т.2дня по 1таб.

Общее состояние при выписке:

Пациент отмечает улучшение зрения левого глаза. Общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120 /80мм.рт. ст. Пульс 74 уд в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненно.

OS - относительно спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=3,0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Глазное дно ДЗН бледно розовый, контуры четкие, сосуды сужены. Макулярный рефлекс сглажен.

ОD - спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в задней камере

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерные.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписывается на дальнейшее амбулаторное долечивание в поликлинику по м/ж.

Офтальмологический статус при выписке VisusOD/OS=0,5/0,3

В результате лечения достигнуты цели:

1.Восстановлена прозрачность оптических сред.

2.Улучшилось зрение левого глаза

3. Имплантирована ИОЛ, удален мутный хрусталик слева.

Рекомендовано:

1. Наблюдение офтальмолога по месту жительства.

2. Исключить травмы глаза, головы, тяжелые физические нагрузки, простудные заболевания.

3. Соблюдать охранительный режим, избегать перегревов и переохлаждений, сквозняков, обязательно выполнять рекомендации врача.

4. Исключить посещения бани

5. Вигамокс -2капли 6 р в день 7 дней

6. ОфтанДексаметазон -2капли 6 р в день 1 мес.

7. Альбуцид 30%по 2 кап* 6 раз в день -месяц

8. Азарга -2капли 2 р в день 7 дней

9. Невыполнение назначенного режима может привести к осложнению и снижению остроты зрения.

При боли в глазу, покраснении, снижении зрения немедленно обратиться к офтальмологу.

Лечащий врач                               Танабаева Б.Б.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 194;