Фамилия, имя, отчество пациента:Поварова Зинаида Викторовна
Дата рождения: 05.11.1950г.р.
Адрес: Сарканский р.,г.Саркан.,ул.О.Жаносов, дом:24
Дата и время поступления: 11.12.2017г. 10:45
Дата и время выписки: 15.12.2017г. 13:30
Рост 168 см. Вес 85кг.
Диагноз при поступлении: Катаракта осложненная левого глаза. Сублюксация хрусталика 1 ст.
Код МКБ 10: Основное - Н26.2 Осложнение - Н 27.1
Жалобы при поступлении: На низкое зрение левого глаза.
Anamnesmorbi: Правый глаз оперирован по поводу катаракты 29.08.2017г. в ТОО «КоксуМед»Со слов пациента снижение зрения на левом глазу заметила1 год назад. Снижение зрения постепенное, безболезненное. Жалобы на боли в поясничной области. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный 150/90 ЧСС 90уд в 1 мин. Диагноз: Хронический пиелонефрит. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, направлена на оперативное лечение левого глаза по порталу.
Anamnesvitae: Вирусный гепатит.,туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. . Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Statuspraesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная (опорно-двигательная) без патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/80мм.рт. ст. Пульс 75 уд в 1 минуту температура тела 36,2. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
|
|
|
Офтальмологический статус:
Острота зрения: OD/OS=0,5 /0,01
Тонометрия :ВГД( бесконтактный) OD/OS =12 / 13 мм. рт. ст.
Биомикроскопия:
ОD- спокойный,патологического отделяемого нет,роговицапрозрачная.Передняя камера средней глубины зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в з\к.ОS - спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, хрусталик мутный.
Офтальмоскопия:OD - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерного калибра, ход не изменен. OS – ДЗН бледно-розовый, детали не просматриваются.
Эхография: ПЗР-22,18 П/К-2,14 Хрусталик-4,05
УЗИ (В- скан):OS - Сетчатка прилежит, патологических эхо-сигналов нет
Кератометрия: OS-45,25 , Расчет ИОЛ OS + 23,00 D
План обследования: Обследован в поликлинике по месту жительства.
Лабороторно-диагностические исследования:
Бак.посев из коньюктивиальной полости № 192 (06.12.2017г. )- патогенная флора не выделена.
|
|
|
ОАК ( 05.12.2017г.) Гемоглобин -128г/л, эрит- 4,0 *10/12/л, лейкоциты-4,0*10/9л, тромбоциты – 220 *10/9/л, СОЭ- 10 мм/час.
Микрореакция (05.12.2017г. ) - отрицательный.
Коагулограмма (05.12.2017г )протромбиновый индекс- 96 %, ПТВ- 13,4 сек,
фибриноген – 2,08г\л, АЧТВ –34,2сек. МНО-1,2
Биохимический анализ крови (0512.2017г.)общий белок –87г\л, мочевина- 4,2ммоль\л,
креатинин –104ммоль\л, глюкоза- 5,9мкмоль/л, АЛТ- 0,15 мккат/л, АСТ- 0,12 мккат/л,
билирубин – 7,3 ммоль\л. холестерин –5,1
ОАМ (05.12.2017г. ) цвет-с/ж, относительная плотность- 1018 , прозрачность–прозрачная ,
пл. эпителий –6-8 в поле зрения, лейкоциты- 4-5 в поле зрения.
ИФА на ВИЧ № 5805 ( 21.09.2017г.)- отрицательный.
ИФА на маркеры вирусных гепатитов В,С № 5600 ( 29.09.2017г. )-отрицательный.
Группа крови ( 05.12.2017г. )–АВ( IV )Rh +положительный .
Анализ кала на яйца глистов ( 05.12.2017г )- отрицательный
Инструментальныеметодыисследования:
Электрокардиограмма ( 07.12.2017г )- Синусовый ритм 65 ударов в минуту отклонения ЭОС влево
ФГ №2965 ( 05.04.2017г. ) - без патологии.
Консультация специалистов:
Консультация терапевта ( 05.12.2017г. )- Жалобы на боли в поясничной области. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный 150/90 ЧСС 90уд в 1 мин. Диагноз: Хронический пиелонефрит.
|
|
|
Консультация ЛОР врача(06.12.2017г. ) – здоров.
Консультация стоматолога (05.12.2017г. ) – полость рта санирована.
Операция:Дата операции:12.12.2017г.
Время операции:17:55-18:10
Код операции:13.7301 – OS – Факоэмульсификациясублюксированного хрусталика с транссклеральной фиксацией мягкий ИОЛ с пластикой капсульного мешка.
Анестезия: местное обезболивание.
Тип операции: плановая.
Послеоперационное осложнение: без осложнений.
Спецаппаратура: микроскопическая.
Проведено лечение :
1. Режим 2.,
2. флоксимед глазные капли закапывания по 2капли 6 р в день ,
3. Дексаметазон глазные капли закапывания по 2 капли 6р в день ,
4. Альбуцид 30% глазные капли закапывания по 2капли 3 р в день,
5. Экстракт валерианы 2 т. На ночь перед операцией 2 дня,
6. Мидримакс глазные капли закапывания 2капли 3раз в день 4дня,
7. Трамадол 2,0 мл в/мышечно №1 перед операцией,
8. Димедрол 1% 1мл в/ мышечно №1 перед операцией,
9. Тиммал глазные капли закапывания по 2капли 2 р в день,
10. Мелбек 7 мг 1 т. На ночь после операции 3 дня,
11. П\б Дексон 0,5+гентамицин 0,5+лидокаин 0,2 № 2 дня ,
|
|
|
12. Форсаж: Альбуцид 30% + таурин 4% чередовать закапывания каждые 5 минут в течении 1 часа 12 раз 2 раза в день 2 дня
13. MgSo4 10.0+ NaCl 0.9% 10.0 в/венноструйно 1раз.
14. Каптоприл 25мг. 1т.2дня по 1таб.
Общее состояние при выписке:
Пациент отмечает улучшение зрения левого глаза. Общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120 /80мм.рт. ст. Пульс 74 уд в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненно.
OS - относительно спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок d=3,0мм. ИОЛ в задней камере, положение правильное. Глазное дно ДЗН бледно розовый, контуры четкие, сосуды сужены. Макулярный рефлекс сглажен.
ОD - спокойный, патологического отделяемого нет, роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины ,зрачок в центре, с хорошей фотореакцией, ИОЛ в задней камере
Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Артерии сужены, вены неравномерные.
Пациент в удовлетворительном состоянии выписывается на дальнейшее амбулаторное долечивание в поликлинику по м/ж.
Офтальмологический статус при выписке VisusOD/OS=0,5/0,3
В результате лечения достигнуты цели:
1.Восстановлена прозрачность оптических сред.
2.Улучшилось зрение левого глаза
3. Имплантирована ИОЛ, удален мутный хрусталик слева.
Рекомендовано:
1. Наблюдение офтальмолога по месту жительства.
2. Исключить травмы глаза, головы, тяжелые физические нагрузки, простудные заболевания.
3. Соблюдать охранительный режим, избегать перегревов и переохлаждений, сквозняков, обязательно выполнять рекомендации врача.
4. Исключить посещения бани
5. Вигамокс -2капли 6 р в день 7 дней
6. ОфтанДексаметазон -2капли 6 р в день 1 мес.
7. Альбуцид 30%по 2 кап* 6 раз в день -месяц
8. Азарга -2капли 2 р в день 7 дней
9. Невыполнение назначенного режима может привести к осложнению и снижению остроты зрения.
При боли в глазу, покраснении, снижении зрения немедленно обратиться к офтальмологу.
Лечащий врач Танабаева Б.Б.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 354; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!