Оценка степени полового созревания
Начиная с 10—11 лет у мальчиков и с 9—10 лет у девочек, при оценке физического (точнее биологического) развития необходимо учитывать степень полового созревания. Вторичные половые признаки развиваются в определенной последовательности. У мальчиков половое созревание начинается с изменения (мутации) тембра голоса (Vox), затем отмечается оволосение лобка (Pubis), далее увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и лица (Fades). У девочек половое созревание начинается с развития молочных желез (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Pubis) и подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является становление менструальной функции (Menses), в частности возраст установления первой менструации.
Степень развития описанных признаков определяют по представленной ниже системе.
1. Стадии развития волосяного покрова на лобке:
· Р0 — отсутствие волос;
· P1— единичные короткие волосы;
· Р2 — волосы в центре лобка, густые, умеренные;
· Р3 — волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные;
· Р4 — волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные,распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверхпо белой линии живота (мужской тип оволосения).
2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах:
· Ах0 — отсутствие волос;
· Ax1— единичные волосы;
· Ах2 — волосы в центре впадины, хорошо выражены;
|
|
|
· Ах3 — волосы по всей подмышечной области, густые.
3. Стадии развития грудных желез:
· Ма0 — детская стадия;
· Ma1— сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются;
· Ма2 — околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются;
· Ма3 — сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке;
· Ма4 — женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине.
Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов, например, Ах3Р4 у мальчиков или Ма3Ах2Р3 у девочек и т.д. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в табл. 5.1. У девочек, начиная с 11-летнего возраста, к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+) или отсутствии (Ме-) менструаций (регул).
Таблица 5.1. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей
| Возраст, лет | Мальчик | Девочка |
| 10 | Ах0Р0 | Ма0Ax0P0 |
| 11 | Ax0P0 | Ма0Ax0P0 или выраженность одного-двух показателей в степени 1 |
| 12 | Ах0Р0 | Ма1Ax1P1, Ma2Ax2P2 или выраженность одного-двух показателей в степени 1 или 2. Отсутствие регул (Ме-) |
| 13 | Ax0P0, Aх1P1 и выраженность одного показателя в степени 1, а другого 0 | Ма2Ах2Р2, Ма3Ах3Р3 или выраженность одного-двух показателей в степени 2 или 3. Наличие или отсутствие регул |
| 14 | Aх1P1, Aх2P2 и выраженность одного показателя в степени 1, а другого 2 | Ма3Ах3Р3 или выраженность одного-двух показателей в степени 2. Наличие регул (Ме+) |
| 15 | Ах3Р3 или выраженность одного из показателей в степени 1 | Ма3Ах3Р3 или выраженность одного из показателей в степени 2. Наличие регул (Ме+) |
| 16, 17 | Ах3Р3, Ах3Р4 | Ма3Ах3Р3. Наличие регул (Ме+) |
Наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р; Ах — наиболее вариабельный и потому менее надежный показатель.
|
|
|
Физиометрические признаки
Жизненную емкость легких измеряют с помощью водяного спирометра, состоящего из наружного и внутреннего цилиндров. На передней стенке внутреннего цилиндра нанесены деления, по которым ведется отсчет объема выдыхаемого воздуха (в миллилитрах). На крышке наружного цилиндра имеется отверстие с резиновой пробкой, которую открывают в том случае, когда внутренний цилиндр необходимо опустить на дно наружного. В нижней части наружного цилиндра есть кран, на который надевают резиновую трубку с мундштуком на конце. Перед исследованием уровень воды должен соответствовать нулевой отметке («0»). Обследуемый делает максимальный вдох, задержав дыхание, плотно обхватывает ртом мундштук и выдыхает в трубку весь воздух. Измерение проводят два-три раза и учитывают лучший показатель.
|
|
|
Помимо описанного прибора используют газовый спирометр, имеющий значительно меньшие размеры и отличающийся большей простотой и удобством в обращении.
Мышечную силу рук определяют ручным динамометром. Обследуемый старается максимально сжать пружину динамометра в вытянутой и отведенной под прямым углом в сторону руке. Учитывают максимальный результат (в килограммах). Для следующего определения стрелку прибора возвращают в нулевое положение.
Становую силу (силу разгибателей спины) измеряют с помощью станового динамометра. Обследуемый фиксирует ступнями ног прикрепленную к полу (или помещенную на полу) пластину динамометра, наклоняется, берет в руки находящуюся на уровне колен рукоятку прибора и, стараясь максимально разогнуться, тянет ее вверх. Учитывают максимальный результат (в килограммах).
Частоту сердечных сокращений по пульсу подсчитывают в течение 1 мин. При наличии нарушений ритма детей всегда направляют на консультацию к кардиоревматологу.
|
|
|
Показатели максимального и минимального артериального давления измеряют аппаратом Рива-Роччи или тонометром (по методу Н.С.Короткова) на правой руке в положении сидя, после минутного отдыха. Манжету накладывают на середину обнаженного плеча на 1—2 см выше локтевого сгиба. Рука обследуемого должна быть удобно расположена на столе и повернута ладонью вверх. Момент появления тонов соответствует систолическому давлению, их исчезновение — диастолическому. Измеряют давление не менее 3 раз, фиксируя повторяющиеся параметры.
Измерять артериальное давление у школьников следует ежегодно, начиная с 7 лет. В медицинских кабинетах школ могут отсутствовать «возрастные» манжеты, что затрудняет выполнение данного исследования. Однако существуют специальные возрастные коррективы с учетом физического развития, позволяющие оценить уровень артериального давления у младших школьников при использовании стандартной манжеты. У детей 13 лет и старше (независимо от уровня физического развития) истинные цифры артериального давления можно получить при использовании стандартной манжеты.
Оценка физического развития
Физическое развитие оценивают на основании сопоставления индивидуальных показателей, характеризующих уровень развития ребенка, с их средними значениями для данной возрастно-половой группы детей. Средние данные (региональные стандарты), отражающие степень развития детей и подростков, проживающих в аналогичных условиях, получают при массовом исследовании выборочной группы детей (не менее 100—150 чел.) одного возраста и пола. Полученные данные обрабатывают с применением разных способов статического анализа (метода сигмальных отклонений, регрессионного или центильного методов). Оценивать индивидуальные показатели можно лишь после определения точного возраста ребенка и принадлежности его к определенной возрастной группе.
Определение точного возраста ребенка
Возрастная группировка, применяемая в антропологическихисследованиях, предусматривает определение возраста ребенка сточностью до дней. Для этого необходимо из даты обследованиявычесть дату рождения ребенка.
Пример. Девочка родилась 26 декабря 1978 г., а медицинский осмотр проведен 3 января 1986 г. Определите возраст ребенка на день осмотра.
| Дата осмотра | 3 день | 1 мес | 1986 г. |
| Дата рождения | 26 день | 12 мес | 1978 г. |
| 7 дней | Менее месяца | Полные 7 лет |
При вычитании следует пользоваться общеизвестными математическими закономерностями. Точный возраст ребенка составил 7 лет и 7 дней.
Существенно облегчает задачу определения точного возраста табл. 5.2.
При использовании этой таблицы следует из года, когда проводится обследование, вычесть год рождения ребенка, а затем из полученного числа вычесть или прибавить (в зависимости от знака) число месяцев, указанное на пересечении горизонтального (месяц рождения) и вертикального (месяц обследования) столбцов.
Пример. Ребенок родился 07.10.1979, обследован 10.09.1989. Вычитая год рождения ребенка из года его обследования, получают возраст 10 лет. На пересечении горизонтального (10 месяц) и вертикального (11 месяц) столбцов табл. 5.2 находим цифру «-1». Значит, до 10 лет недостает 1 мес. Следовательно, возраст ребенка в момент обследования составил 9 лет 11 мес.
Таблица 5.2. Определение возраста ребенка на момент обследования
| Месяц рождения | Месяц обследования | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| 1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 | +8 | +9 | +10 | +11 |
| 2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 | +8 | +9 | +10 |
| 3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 | +8 | +9 |
| 4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 | +8 |
| 5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 | +7 |
| 6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 | +6 |
| 7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 | +5 |
| 8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 |
| 9 | -8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 | +3 |
| 10 | -9 | -8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 | +2 |
| 11 | -10 | -9 | -8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | +1 |
| 12 | -11 | -10 | -9 | -8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 |
Детей разных возрастов группируют по-разному. Для разработки и правильного использования стандартов и других оценочных таблиц необходимо соблюдать правила возрастной группировки. Детей 1 года жизни объединяют в группу с интервалом в 1 мес. Так, к возрастной группе детей 1 мес относят детей в возрасте от 16 дней до 1 мес 15 дней; возрастом 2 мес считают возраст от 1 мес 16 дней до 2 мес 15 дней и далее до 1 года. Затем группируют по четвертям года:
• за 1 год 3 мес считают возраст от 1 года 1 мес 16 дней до1 года 4 мес 15 дней;
• за 1 год 6 мес — от 1 года 4 мес 16 дней до 1 года 7 мес 15 дней.
К трехлетним относят детей от 2 лет 10 мес 16 дней до 3 лет5 мес 29 дней. После 3 лет (до 18 лет) группируют с интервалом в полгода, а затем в 1 год:
• 3 года — от 2 лет 10 мес 16 дней до 3 лет 2 мес 29 дней;
• 3 года 6 мес — от 3 лет 3 мес до 3 лет 8 мес 29 дней;
• 4 года — от 3 лет 9 мес до 4 лет 2 мес 29 дней;
• 4 года 6 мес — от 4 лет 3 мес до 4 лет 8 мес 29 дней;
• 5 лет — от 4 лет 9 мес до 5 лет 2 мес 29 дней;
• 5 лет 6 мес — от 5 лет 3 мес до 5 лет 8 мес 29 дней;
• 6 лет — от 5 лет 9 мес до 6 лет 2 мес 29 дней;
• 6 лет 6 мес — от 6 лет 3 мес до 6 лет 8 мес 29 дней;
• 7 лет — от 6 лет 9 мес до 7 лет 5 мес 29 дней;
• 8 лет — от 7 лет 6 мес до 8 лет 5 мес 29 дней;
• 9 лет — от 8 лет 6 мес до 9 лет 5 мес 29 дней;
• 10 лет — от 9 лет 6 мес до 10 лет 5 мес 29 дней;
• 11 лет — от 10 лет 6 мес до 11 лет 5 мес 29 дней;
• 12 лет — от 11 лет 6 мес до 12 лет 5 мес 29 дней;
• 13 лет — от 12 лет 6 мес до 13 лет 5 мес 29 дней;
• 14 лет — от 13 лет 6 мес до 14 лет 5 мес 29 дней;
• 15 лет — от 14 лет 6 мес до 15 лет 5 мес 29 дней;
• 16 лет — от 15 лет 6 мес до 16 лет 5 мес 29 дней;
• 17 лет — от 16 лет 6 мес до 17 лет 5 мес 29 дней;
• 18 лет — от 17 лет 6 мес до 18 лет 5 мес 29 дней.
Метод сигмальных отклонений с графическим изображением
профиля физического развития
В настоящее время метод сигмальных отклонений с графичиским изображением профиля физического развития практически не используется. Однако знать его необходимо с точки зрения овладения более современными методами оценки физического развития детей и подростков.
Метод предполагает графическое изображение основных показателей физического развития (длины и массы тела и окружности грудной клетки) после предварительного сравнения их со стандартными. В стандартах, разработанных с учетом возраста и пола, представлены средние арифметические значения (М)каждого из указанных выше признаков для детей г. Москвы, а также среднее квадратическое отклонение — допустимое отклонение от средних значений в сторону увеличения или уменьшения (±s) (табл. 5.3).
Таблица 5.3.Стандарты физического развития детей г. Москвы
| Возраст | Мальчики | Девочки | ||
| М | 1±s | М | 1±s | |
| Длина тела, см | ||||
| 5 | 110,0 | 4,86 | 109,5 | 4,44 |
| 6 | 116,4 | 5,27 | 115,6 | 5,08 |
| 7 | 123,76 | 5,88 | 123,2 | 5,49 |
| 8 | 128,08 | 6,00 | 127,0 | 5,86 |
| 9 | 132,1 | 6,19 | 131,4 | 6,36 |
| 10 | 137,0 | 6,90 | 137,3 | 7,08 |
| 11 | 141,2 | 6,82 | 142,4 | 7,10 |
| 12 | 146,5 | 7,44 | 148,8 | 7,84 |
| 13 | 152,4 | 8,44 | 153,6 | 8,70 |
| 14 | 158,9 | 8,70 | 157,3 | 6,14 |
| 15 | 165,0 | 8,54 | 159,0 | 6,02 |
| 16 | 169,3 | 8,10 | 160,5 | 6,00 |
| 17 | 172,0 | 6,78 | 160,7 | 5,62 |
| 18 | 173,9 | 6,78 | 161,2 | 4,54 |
| Масса тела, кг | ||||
| 5 | 19,4 | 2,48 | 19,2 | 2,68 |
| 6 | 21,9 | 3,13 | 21,7 | 3,37 |
| 7 | 24,7 | 3,88 | 24,5 | 3,98 |
| 8 | 27,02 | 4,24 | 26,1 | 4,41 |
| 9 | 29,1 | 4,86 | 28,8 | 5,20 |
| 10 | 32,2 | 5,80 | 32,4 | 6,38 |
| 11 | 34,8 | 5,74 | 36,9 | 6,82 |
| 12 | 37,4 | 6,70 | 39,9 | 7,62 |
| 13 | 43,0 | 8,10 | 44,6 | 8,34 |
| 14 | 48,1 | 8,66 | 49,2 | 7,50 |
| 15 | 54,3 | 9,22 | 52,0 | 7,30 |
| 16 | 58,8 | 8,72 | 54,8 | 6,72 |
| 17 | 62,7 | 7,54 | 56,2 | 6,83 |
| 18 | 64,5 | 8,08 | 56,4 | 6,42 |
| Окружность грудной клетки, см | ||||
| 5 | 56,9 | 3,16 | 56,1 | 3,27 |
| 6 | 58,7 | 3,62 | 57,7 | 3,70 |
| 7 | 61,5 | 4,02 | 60,2 | 3,94 |
| 8 | 63,6 | 4,22 | 60,9 | 3,42 |
| 9 | 66,0 | 3,92 | 63,6 | 4,76 |
| 10 | 67,0 | 4,30 | 65,7 | 5,28 |
| 11 | 68,6 | 3,28 | 68,1 | 5,56 |
| 12 | 70,2 | 5,06 | 71,3 | 5,82 |
| 13 | 74,2 | 5,58 | 74,9 | 6,08 |
| 14 | 77,6 | 6,08 | 77,9 | 5,50 |
| 15 | 80,8 | 6,04 | 79,4 | 5,18 |
| 16 | 83,6 | 6,00 | 80,9 | 5,12 |
| 17 | 85,9 | 5,78 | 81,3 | 5,50 |
| 18 | 87,4 | 5,14 | 81,0 | 4,84 |
Физическое развитие оценивают в определенном порядке.
1. Каждый из индивидуальных признаков сравнивают со средней арифметической этого признака для данного возраста и находят фактическое отклонение от нее (со знаком «+», если существует превышение по сравнению со стандартным значением, либо со знаком «-» в случае недостаточного развития признака).
2. Путем деления фактического отклонения на величину среднего квадратического отклонения (s), находят сигмальное отклонение, которое показывает, на сколько сигм в большую или меньшую сторону отклоняются показатели исследуемого ребенка от средних показателей, свойственных данному возрасту и полу.
3. Для построения профиля физического развития на равном расстоянии друг от друга проводят горизонтальные линии по числу оцениваемых признаков (рис. 5.3). Вертикальная линия в центре соответствует средним величинам (М) для возрастно-половой группы, к которой относится ребенок. По обе стороны от нее проводят вертикальные линии, обозначающие величины средних квадратических отклонений с положительными значениями вправо (+1s; +2s; +3s) и отрицательными влево (-1s; -2s; -3s).
Рис. 5.3. Профиль физического развития
Величины сигмальных отклонений отмечают точками на соответствующей признаку горизонтальной линии. Все точки соединяют прямыми. Полученный график (профиль физического развития) позволяет сделать заключение о физическом развитии ребенка, величине отклонений от средних показателей и о пропорциональности телосложения. Отклонение индивидуальных показателей от средних стандартных величин в пределах М±1sуказывает на среднее физическое развитие данного индивидуума. При развитии ниже среднего показатели находятся в пределах от -1sдо -2s,при низком физическом развитии от -2sдо -3s. При физическом развитии выше среднего индивидуальные показатели находятся в пределах от +1s до +2s, при высоком — от +2s до +3s. При этом решающим показателем для определения степени физического развития считается рост (длина тела), наименее подверженный внешним влияниям признак, характеризующий ростовые процессы детского организма.
Для суждения о гармоничности развития необходимо оценить взаиморасположение точек, соответствующих величине сигмальных отклонений по каждому признаку. Если они все укладываются в интервал одной сигмы, развитие считается гармоничным. В случае, если разброс признаков превышает одну сигму, развитие дисгармоничное. И, наконец, если один признак отличается от другого более чем на 2s, такое развитие расценивается как резко дисгармоничное.
Пример оценки физического развития мальчика 10 лет методом сигмальных отклонений приведен в табл. 5.4.
Таблица 5.4. Оценка физического развития мальчика 10 лет
| Признак | Индивидуальный показатель | Стандартный показатель | Величина фактического отклонения | Величина сигмального отклонения, s | |
| М | s | ||||
| Рост стоя, см | 133,4 | 131,8 | 6,1 | +1,6 | +0,3 |
| Масса тела, кг | 31,4 | 28,1 | 2,4 | +3,3 | +1,4 |
| Окружность груди, см | 65,8 | 63,7 | 3,1 | +2,1 | +0,7 |
Графическое изображение профиля физического развития, построенного по полученным данным, приведено на рис. 5.3.
При оценке полученного профиля следует отметить, что два из трех оцениваемых признаков (длина тела и окружность груди) находятся в пределах средних величин (М±1о), а масса тела в интервале «выше среднего» (М±1s - М±2s).
Таким образом, физическое развитие ребенка можно оценить как среднее, дисгармоничное, так как масса тела по отношению к длине тела и окружности груди увеличена, что может иметь место при избыточном питании и малой двигательной активности.
Недостатком метода сигмальных отклонений является отсутствие корреляционной зависимости между массой тела, ростом и окружностью грудной клетки. Каждый показатель оценивается отдельно, вне связи с другими.
Оценка физического развития по шкалам регрессии
Метод оценки физического развития по шкале регрессии более совершенен, так как оценочные таблицы, составленные по шкале регрессии, учитывают корреляционную зависимость между двумя антропометрическими признаками: длиной и массой тела, длиной тела и окружностью грудной клетки. Таблицы составляются на основании вариационно-статистической обработки данных измерений этих признаков у выборочной группы детей (не менее 100—150 ч) одного возраста и пола.
Основу оценочной таблицы составляет длина тела, представленная во всех вариантах (от минимального до максимального значения с интервалом в 1 см) с делением на пять групп: низкую, ниже средней, среднюю, выше средней и высокую (табл. 5.5). В настоящее время низкий вариант роста практически не встречается. Для каждого варианта длины тела вычислены средние значения (М) и частные сигмы (+s) массы тела и окружности грудной клетки. Проводя индивидуальную оценку физического развития по оценочным таблицам, прежде всего определяют, к какой группе относится рост ребенка. Затем находят показатели массы тела и окружности грудной клетки, соответствующие этому росту (с учетом допустимых сигмальных отклонений). Далее сопоставляют найденные величины с фактическими показателями массы тела и окружности грудной клетки ребенка.
На практике в связи с наличием тесной прямой корреляционной зависимости между массой тела и окружностью грудной клетки допускается для оценки физического развития использовать только соотношение длины и массы тела. Пример такой оценки представлен в табл. 5.5.
Таблицы для индивидуальной оценки физического развития, составленные на основе региональных стандартов и общепринятого метода регрессионного анализа, устанавливают для конкретных вариантов длины тела (роста) в каждой возрастно-половой группе детей диапазон нормальных колебаний массы тела (от М-1s до М+2s). При оценке физического развития в соответствующей полу и возрасту ребенка таблице находят его рост, затем строго по горизонтальной строке — соответствующий данному росту диапазон «нормы» массы тела. В зависимости от того, попадает ли фактическое значение массы тела в данный диапазон, окажется ниже минимальной или выше максимальной его границы, оценивается физическое развитие ребенка.
Оценку «нормальное физическое развитие» получают дети и подростки с длиной тела ниже средней, средней и выше средней (эти варианты отражают генетическую вариабельность признака) и массой тела в пределах от М-1s до М+2s. Остальные показатели длины тела и сочетания их с массой тела оцениваются как отклонения в физическом развитии. Их можно сгруппировать в шесть вариантов: «низкий рост», «высокий рост», «дефицит массы» Iи IIстепени, избыток массы Iи IIстепени.
Центильный метод оценки физического развития детей и подростков
Сущность дентального метода оценки физического развития детей и подростков заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака у большой группы детей одного пола и возраста располагают в восходящем порядке в виде упорядоченного ряда. Этот ряд делят на сто интервалов. Для характеристики распределения приводят обычно не все 100, а лишь семь фиксированных центилей: 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й. Третий центиль отсекает 3 % наблюдений данного ряда, 10-й центиль — 10 % наблюдений и т.д. Каждый из фиксированных центилей называют центильной вероятностью и обозначают в процентах. Между фиксированными центильными вероятностями образуется восемь промежутков, которые получили названия центильных интервалов:
Таблица 5.5.Границы нормальных вариантов массы тела при разномросте у детей 10 лет
| Вариант роста | Мальчики | Девочки | ||
| Рост, см | Масса, кг | Рост, см | Масса, кг | |
| Ниже среднего | 125* | От 20,5 до 32,2 | 125* | От 19,1 до 31,9 |
| 126 | От 21,1 до 32,9 | 126 | От 19,8 до 32,7 | |
| 127 | От 21,8 до 33,6 | 127 | От 20,5 до 33,4 | |
| 128 | От 22,4 до 34,2 | 128 | От 21,2 до 34,1 | |
| 129 | От 23,1 до 34,9 | 129 | От 21,9 до 34,8 | |
| 130 | От 23,7 до 35,5 | 130 | От 22,7 до 35,6 | |
| 131 | От 24,4 до 36,2 | 131 | От 23,4 до 36,3 | |
| Средний | 132 | От 25,0 до 36,8 | 132 | От 21,1 до 37,0 |
| 133 | От 25,7 до 37,5 | 133 | От 24,8 до 37,7 | |
| 134 | От 26,4 до 38,1 | 134 | От 25,6 до 38,4 | |
| 135 | От 27,0 до 38,8 | 135 | От 26,3 до 39,1 | |
| 136 | От 27,7 до 39,4 | 136 | От 27,0 до 39,9 | |
| 137 | От 28,3 до 40,1 | 137 | От 27,7 до 40,6 | |
| 138 | От 29,0 до 40,8 | 138 | От 28,4 до 41,3 | |
| 139 | От 29,6 до 41,4 | 139 | От 29,1 до 42,0 | |
| Средний | 140 | От 30,3 до 42,1 | 140 | От 29,9 до 42,7 |
| 141 | От 30,9 до 42,7 | 141 | От 30,6 до 43,5 | |
| 142 | От 31,6 до 43,4 | 142 | От 31,3 до 44,2 | |
| 143 | От 32,2 до 44,0 | 143 | От 32,0 до 44,9 | |
| — | — | 144 | От 32,7 до 45,6 | |
| Выше среднего | 144 | От 32,9 до 44,7 | 145 | От 33,5 до 46,3 |
| 145 | От 35,5 до 45,3 | 146 | От 34,2 до 47,1 | |
| 146 | От 34,2 до 46,0 | 147 | От 34,9 до 47,8 | |
| 147 | От 34,9 до 46,6 | 148 | От 35,6 до 48,5 | |
| 148 | От 35,5 до 47,9 | 149 | От 36,3 до 49,2 | |
| 149 | От 36,2 до 48,0 | 150 | От 37,1 до 49,9 | |
| 150 | От 36,8 до 48,3 | — | — | |
| Высокий | 151 | От 37,5 до 49,3 | 151 | От 37,8 до 40,7 |
| 152 | От 38,1 до 49,9 | 152 | От 38,5 до 51,4 | |
| 153 | От 38,8 до 50,6 | 153 | От 39,2 до 52,1 | |
| 154 | От 39,4 до 51,2 | 154 | От 39,9 до 52,8 | |
| 155 | От 40,1 до 51,9 | 155 | От 40,7 до 53,5 | |
| — | — | 156 | От 41,4 до 54,3 | |
Примечание. Детей с массой ниже данных границ должен наблюдать педиатр (дефицит массы). Детей с массой, превышающей границы (избыток массы), направляют к эндокринологу, так как возможно ожирение. Детей с весом, превышающим границы (избыток веса) направляют к эндокринологу, так как возможно ожирение.
* Детей с ростом ниже этих значений направляют к эндокринологу, так как возможна общая задержка физического развития.
| центильная вероятность, % | 3 | 10 | 25 | 50 | 75 | 90 | 97 | |
| центильный интервал | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Принадлежность изучаемых признаков к тому или иному центильному интервалу позволяет оценить их по следующей схеме:
очень низкая оценка................................................... 1
низкая оценка.............................................................. 2
пониженная оценка..................................................... 3
средняя оценка........................................................ 4, 5
повышенная оценка.................................................... 6
высокая оценка............................................................ 7
очень высокая оценка................................................. 8
В центильном методе величину наблюдаемого признака считают средней (типичной), если она находится в пределах 25—75-го центилей. Следовательно, за среднее значение признака принимают его величины, ограниченные 4-м и 5-м центильными интервалами. Первый-третий интервалы характеризуют снижение изучаемого показателя, 6—8-й интервалы свидетельствуют об увеличении изучаемого показателя по сравнению с его средним значением.
При оценке физического развития данным методом используют одномерные центильные шкалы, которые были разработаны сотрудниками Горьковского государственного медицинского института по результатам углубленных медицинских осмотров здоровых школьников в 1970-х гг. Центильные шкалы составлены по 10 признакам, характеризующим морфофункциональное состояние организма:
• 
длине тела;
• массе тела;
• окружности грудной клетки;
• жировой складке живота;
• жизненной емкости легких;
• мышечной силе правой и левой кистей;
• максимальному и минимальному артериальному давлению;
• частоте сердечных сокращений.
В шкалах указаны максимальные и минимальные значения каждого из 10 признаков и диапазон колебаний по дентальным интервалам. Шкалы позволяют детально охарактеризовать морфологический статус, определить гармоничность физического развития, оценить функциональное состояние организма, выявить детей, склонных к ожирению, и с изменением сосудистого тонуса.
Центильные шкалы разработаны для определенных возрастно-половых групп: для мальчиков и девочек школьного возраста от 7 до 17 лет. Индивидуальные показатели как обычно оценивают после определения точного возраста ребенка и его принадлежности к определенной возрастной группе.
После установления точного возраста школьника определяют положение каждого его показателя в одном из восьми центильных интервалов, пользуясь одномерными центильными шкалами, и дают им соответствующую оценку (табл. 5.6 и 5.7). Одномерные центильные шкалы рассчитаны для каждого показателя без учета их взаимосвязи.
Таблица 5.6.Одномерные центильные шкалы для оценки морфофункционального развития мальчиков 13 лет
| Показатель | Минимум — максимум | Центильный интервал | |||||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | 6-й | 7-й | 8-й | ||
| Длина тела, см | 136,0-177,0 | 138,0 | 138,5-143,0 | 143,5-148,0 | 148,5-153,0 | 153,5-160,0 | 160,5-163,0 | 163,5-168,0 | 168,5 |
| Масса тела, кг | 30,0-70,2 | 30,9 | 31,0-33,2 | 33,3-38,0 | 38,1-43,1 | 43,2-48,4 | 48,5-54,3 | 54,4-60,9 | 61,0 |
| Окружность грудной клетки, см | 61-90 | 64 | 64,5-65,0 | 65,5-68,0 | 68,5-71,0 | 71,5-75,0 | 75,5-79,0 | 79,5-82,0 | 82,5 |
| Жировая складка живота, см | 0,3-3,4 | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,7-0,8 | 0,9-1,0 | 1,1-1,8 | 1,9-2,3 | 2,4 |
| Жизненная емкость легких, мл | 1 100-3 850 | 1696 | 1697-1921 | 1922-2108 | 2109-2 303 | 2304-2668 | 2669-3 015 | 3016-3320 | 3321 |
| Мышечная сила кисти, кг: | |||||||||
| правой | 16-44 | 20 | 21-22 | 23-25 | 26-28 | 29-31 | 32-35 | 36-39 | 40 |
| левой | 18-44 | 18 | 19-20 | 21-22 | 23-26 | 27-28 | 29-32 | 33-35 | 36 |
| Частота сердечныхсокращений,ударов/мин | 54-112 | 60 | 61-69 | 70-76 | 77-80 | 81-88 | 89-93 | 94-99 | 100 |
| Артериальное давление, мм рт. ст.: | |||||||||
| максимальное | 70-128 | 86 | 87-90 | 91-98 | 99-100 | 101-110 | 111-118 | 119 | 120 |
| минимальное | 30-90 | 38 | 39-50 | 51-54 | 55-60 | 61-65 | 66-70 | 71-74 | 75 |
Таблица 5.7.Одномерные центильные шкалы для оценки морфофункционального развития девочек 13 лет
| Показатель | Минимум — максимум | Центильный интервал | |||||||
| 1-й | 2-й | 3-й | 4-й | 5-й | 6-й | 7-й | 8-й | ||
| Длина тела, см | 133,0-174,0 | 143,0 | 143,5-148,0 | 148,5-152,0 | 152,5-156,0 | 156,5-160,0 | 160,5-164,0 | 164,5-166,5 | 167,0 |
| Масса тела, кг | 27,9-71,5 | 32,3 | 32,4-36,8 | 36,9-40,0 | 40,1-45,3 | 45,4-50,4 | 50,5-57,0 | 57,1-63,1 | 63,2 |
| Окружность грудной клетки, см | 60,0-88,0 | 63,0 | 63,5-67,0 | 67,5-70,0 | 70,5-73,0 | 73,5-77,0 | 77,5-81,0 | 81,5-83,5 | 84,0 |
| Жировая складка живота, см | 0,4-4,1 | 0,5 | 0,6-0,7 | 0,8-0,9 | 1,0-1,4 | 1,5-2,0 | 2,1-2,5 | 2,6-2,9 | 3,0 |
| Жизненная емкость легких, мл | 1000-3600 | 1572 | 1573-1907 | 1908-2106 | 2107-2 381 | 2382-2 544 | 2545-2820 | 2821-3095 | 3096 |
| Мышечная сила кисти, кг: | |||||||||
| правой | 12-42 | 18 | 19-20 | 21-22 | 23-25 | 26-28 | 29-30 | 31-32 | 33 |
| левой | 14-35 | 16 | 17-18 | 19-20 | 21-22 | 23-26 | 27-28 | 29-30 | 31 |
| Частота сердечныхсокращений,ударов/мин | 60-112 | 64 | 65-72 | 73-80 | 81-84 | 85-89 | 90-100 | 101-103 | 104 |
| Артериальное давление, мм рт. ст.: | |||||||||
| максимальное | 75-138 | 80 | 81-90 | 91-100 | 101-108 | 109-112 | 113-120 | 121-124 | 125 |
| минимальное | 35-80 | 40 | 41-50 | 51-55 | 56-60 | 61-69 | 70 | 71-77 | 78 |
Оценка гармоничности физического развития.По центильным шкалам можно судить о гармоничности развития массы тела по отношению к его длине. Если значения рассматриваемых показателей оказываются в одном или соседних центильных интервалах, то физическое развитие оценивают как гармоничное. Если значения изучаемых показателей выходят за границы соседнего интервала, то физическое развитие ребенка считают дисгармоничным. Если разница в оценке составляет более двух интервалов, то физическое развитие оценивается как резко дисгармоничное.
Оценка избыточного жироотложения.Оценивая гармоничность физического развития, следует учитывать, что основными компонентами, определяющими массу тела, являются костная, мышечная и жировая ткани. Для определения жировой массы необходимо оценить толщину жировой складки. Если ее величина оценивается по шести центильным интервалам или более, это свидетельствует об избытке жировой ткани у ребенка. При нормальной толщине жировой складки и общей большой массе тела ее избыток обусловлен костно-мышечным компонентом. Дифференцированный подход к оценке массы тела позволяет выявить детей с различной степенью ожирения.
Оценка жизненной емкости легких и мышечной силы рук.Отличные жизненная емкость легких и мышечная сила рук оцениваются не ниже, чем по 6-му центильному интервалу, хорошие — не ниже, чем по 4—5-му центильным интервалам, удовлетворительные — не ниже, чем по 2—3-му центильным интервалам, неудовлетворительные — по 1-му центильному интервалу. Высокие значения жизненной емкости легких и мышечной силы рук всегда указывают на хороший уровень физической дееспособности школьника.
Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы.За средние показатели уровня артериального давления принимают его значения в диапазоне 4—5-го центильных интервалов при допустимых границах отклонений в пределах 3—6-го центильных интервалов. Если артериальное давление соответствует 7—8-му или 1—2-му центильным интервалам, то такой ребенок нуждается в тщательном медицинском обследовании при постоянном контроле за динамикой давления.
Частота сердечных сокращений соответствует возрастной норме, если ее показатели лежат в пределах 3—6-го центильных интервалов (лучше в 4—5-м). Если показатели пульса оказываются в диапазоне 7—8-го центильных интервалов, то это свидетельствует о тахикардии, а в диапазоне 1—2-го центильных интервалов — о брадикардии. Подобные случаи также требуют консультации специалистов и контроля за динамикой сердечных сокращений.
Оценив с помощью центильных шкал всю группу показателей, характеризующих физическое развитие, составляют развернутое заключение на каждого ребенка.
Пример. Рассмотрим индивидуальные показатели мальчика 13 лет (табл. 5.8).
Таблица 5.8. Индивидуальные показатели мальчика 13 лет
| Показатель | Величина показателя | Центильный интервал |
| Длина тела | 162 см | 6 |
| Масса тела | 61,5 кг | 8 |
| Окружность грудной клетки | 83 см | 8 |
| Жировая складка живота | 2,5 см | 9 |
| Жизненная емкость легких | 3000 мл | 6 |
| Мышечная сила кисти: | ||
| правой | 40 кг | 8 |
| левой | 31 кг | 6 |
| Частота сердечных сокращений | 90 уд./мин | 6 |
| Артериальное давление: | ||
| максимальное | 125ммрт. ст. | 8 |
| минимальное | 70 мм рт. ст. |
Мальчик имеет повышенный показатель длины тела, очень высокие значения массы тела и окружности грудной клетки. Физическое развитие дисгармонично за счет избыточного жироотложения. Жизненная емкость тела и мышечная сила рук развиты отлично. Отмечено повышение максимального артериального давления, минимальное давление и частота сердечных сокращений в пределах возрастной нормы. Необходимо контролировать уровень давления, а также провести консультацию эндокринолога.
Рассмотрим индивидуальные показатели девочки 13 лет (табл. 5.9).
Таблица 5.9. Индивидуальные показатели девочки 13 лет
| Показатель | Величина показателя | Центильный интервал |
| Длина тела | 154 см | 4 |
| Масса тела | 46 кг | 5 |
| Окружность грудной клетки | 73 см | 4 |
| Жировая складка живота | 1 см | 4 |
| Жизненная емкость легких | 2500 мл | 5 |
| Мышечная сила кисти: | ||
| правой | 26,5 кг | 5 |
| левой | 22,0 кг | 4 |
| Частота сердечных сокращений | 83 уд./мин | 4 |
| Артериальное давление: | ||
| максимальное | 110 мм рт. ст. | 5 |
| минимальное | 60 мм рт. ст. | 4 |
Физическое развитие девочки среднее, гармоничное. Жизненная емкость легких и мышечная сила рук развиты хорошо. Показатели гемодинамики (артериальное давление, частота пульса) находятся в пределах возрастной нормы.
Комплексная оценка физического развития
В практике оценки физического развития детей с начала 1980-х гг. используется комплексный метод, учитывающий как морфофункциональное состояние организма, так и соответствие паспортного возраста ребенка уровню биологического развития. Метод позволяет выделить детей, имеющих соответствующее возрасту и гармоничное физическое развитие, а также детей с разными отклонениями в физическом развитии. Схема комплексной оценки физического развития представлена в табл. 5.10. Индекс «R»означает регрессию.
Таблица 5.10. Комплексная оценка физического развития
Для определения биологического возраста можно использовать разные показатели (морфологические, нейрофизиологические, гематологические, гормональные и др.), которые отражают зрелость систем организма. В практической деятельности педиатра наиболее пригодны и достаточно информативны морфологические критерии (длина тела, ее погодовые прибавки). Биологический возраст детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста можно определять по длине и массе тела и числу постоянных зубов.
Начиная с 10—11 лет у мальчиков и 9—10 лет у девочек, при определении биологического возраста необходимо учитывать степень полового созревания.
Оценка уровня биологической зрелости по срокам прорезывания постоянных зубов. Общее количество постоянных зубов подсчитывают на верхней и нижней челюстях. Суммарно учитывают зубы всех стадий прорезывания: от четкого выступания режущего края зуба над десной до полностью сформировавшегося зуба. Возрастные нормативы дают представление о диапазоне наличия постоянных зубов (М±s) детей, развитие которых соответствует календарному возрасту (табл. 5.11). Детей с замедленным и ускоренным темпом прорезывания постоянных зубов направляют на консультацию к детскому эндокринологу.
Таблица 5.11. Возрастные нормативы прорезывания постоянных зубов, шт.
| Возраст, лет | Мальчики | Девочки | Возраст, лет | Мальчики | Девочки |
| 5,5 | 0-3 | 0-5 | 9,5 | 12-18 | 13-19 |
| 6,0 | 1-5 | 1-6 | 10,0 | 14-21 | 15-22 |
| 6,5 | 3-8 | 3-9 | 10,5 | 15-22 | 16-24 |
| 7,0 | 5-10 | 6-11 | 11,0 | 16-24 | 18-25 |
| 7,5 | 8-12 | 8-13 | 11,5 | 18-26 | 21-27 |
| 8,0 | 8-14 | 11-14 | 12,0 | 21-27 | 22-28 |
| 8,5 | 11-17 | 12-17 | 12,5 | 25-29 | 26-29 |
| 9,0 | 12-17 | 12-18 |
Меньшее количество зубов (менее М-1s) свидетельствует о замедленном развитии, большее (более М+1s)— об ускоренном.
Оценка уровня биологической зрелости по вторичным половым признакам. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в табл. 5.1.
По возрастным нормативам устанавливают следующие варианты возрастного развития биологической зрелости:
1) развитие соответствует календарному возрасту (выраженность вторичных половых признаков соответствует возрастному нормативу);
2) развитие ускоренное (опережение по выраженности вторичных половых признаков составляет 1 год и более);
3) развитие замедленное (отставание по выраженности вторичных половых признаков составляет 1 год и более).
Детей с замедленным и ускоренным развитием направляют на консультацию к эндокринологу.
Пример. Рассмотрим показатели мальчика 13 лет, приведенные в табл. 5.8.
Число постоянных зубов у него составляет 30 шт., а половая формула Р3Ах2, что опережает развитие.
Биологический возраст мальчика опережает паспортный. Физическое развитие повышенное, дисгармоничное за счет избыточного жироотложения. Жизненная емкость легких и мышечная сила рук развиты отлично. Пульс в пределах возрастной нормы. Отмечается повышение максимального и минимального АД. Мальчик нуждается в постоянном медицинском наблюдении, консультации специалистов, стационарном обследовании и лечении.
Скрининг-тест для оценки физического развития
При массовых медицинских обследованиях детей школьного и дошкольного возраста все чаще применяют массовые диагностические тесты «просева» — скрининг-тесты. Они позволяют выделить в детских коллективах из условно здорового контингента группы детей и подростков, у которых наиболее вероятно возникновение отклонения со стороны той или иной системы.
Для выявления отклонений в физическом развитии детей и подростков используют скрининг-тест с центильными номограммами, разработанными на основе центильного метода. Скрининг-тест может применяться в практической деятельности педиатра при массовых медицинских осмотрах детей, когда необходимо быстро оценить физическое развитие лишь по двум ведущим морфологическим показателям: длине и массе тела.
Центильные номограммы представляют собой центильные показатели массы тела, рассчитанные на каждый сантиметр длины тела ребенка (рис. 5.4, 5.5). Центильные номограммы позволяют быстро и точно оценить самую существенную сторону развития — его гармоничность — и выявить детей с отклонениями в физическом развитии за счет избытка или дефицита массы тела.
При оценке физического развития, его гармоничности на осях координат находят величины длины и массы тела. Из данных точек восстанавливаем перпендикуляры. Их пересечение в одном из центильных интервалов позволяет дать оценку гармоничности, т. е. соразмерности развития массы тела и его длины. Четвертый-пятый интервалы характеризуют гармоничное физическое развитие, 2—3-й и 6—7-й — дисгармоничное, 1-й и 8-й — резко дисгармоничное за счет дефицита или избытка массы тела.
Для оценки длины тела справа от номограммы нанесены в графическом изображении одномерные центильные шкалы длины тела. Оценив по центильным шкалам длину тела (для этого необходимо спроецировать ее на колонку «возраст в годах»), а по центильным номограммам — гармоничность развития, врач определяет группу физического развития.
С помощью скрининг-теста в детских коллективах можно выделить три группы детей (рис. 5.6):
1) дети с нормальным физическим развитием (длина тела в пределах 3 —6-го центрального интервала, масса тела в пределах 4—5-го центиля);
2) дети, относящиеся к группе риска и имеющие дисгармоничное физическое развитие (массу тела, несоответствующую длине, дефицит или избыток массы тела), а также дети, имеющие низкие или высокие значения длины тела;
3) дети, имеющие отклонения в физическом развитии. Их можно разделить на несколько групп:
Рис. 5.4. Центильная номограмма для оценки гармоничности
физического развития мальчиков 5—15 лет
Рис. 5.5. Центильная номограмма для оценки гармоничности
физического развития девочек 5—15 лет
· очень низкая масса тела при любом росте;
· очень высокая масса тела при любом росте;
· очень низкий рост независимо от массы тела;
· очень высокий рост в сочетании с дефицитом или избытком массы тела.
Дети, отнесенные к группе риска, нуждаются в индивидуальном анализе причин выявленных отклонений и динамическом наблюдении педиатра. Дети, имеющие отклонения в физическом развитии, подлежат диспансерному наблюдению, дополнительному обследованию и направляются на консультацию к специалистам.
Рис. 5.6. Оценка физического развития по скрининг-тесту
Ситуационная задача 5.1
Условие.Перед поступлением в школу проведено медицинское обследование воспитанников подготовительной группы одного из детских дошкольных учреждений г. Москвы. Дата обследования — 26 апреля 2004 г.
Кузнецова Аня (дата рождения 23 декабря 1997 г.) имеет следующие соматометрические показатели: длина тела — 124 см; масса тела — 24,6 кг; окружность грудной клетки — 55 см. Мышечная сила правой и левой рук составляет 11 и 8 кг соответственно, жизненная емкость легких — 980 мл, частота сердечных сокращений — 100 ударов/мин, величина максимального и минимального артериального давления — 90/55 мм рт. ст.
Задание.Определите точный возраст ребенка и оцените уровень и гармоничность физического развития центильным методом.
Ответьте на вопросы и выполните задания.
1. Как группируют по возрасту детей от 3 до 18 лет?
2. Какое количество детей одного возраста и пола необходимо обследовать для получения средних данных с целью создания региональных стандартов физического развития?
3. Каков основной недостаток оценки физического развития методом сигмальных отклонений?
4. С помощью каких приборов измеряют рост ребенка?
5. Как определяют степень жироотложения в подкожной клетчатке?
6. Перечислите соматоскопические показатели, определяемые при оценке физического развития детей.
7. Какие показатели биологического возраста детей используют при комплексной оценке физического развития?
8. Какие группы детей можно выделить в детских коллективах с помощью скрининг-теста?
Вариант ответа
Для определения точного возраста необходимо из даты обследования вычесть дату рождения ребенка, используя общеизвестные математические закономерности или с помощью табл. 5.2. В первом случае точный возраст ребенка составляет 6 лет 4 мес и 3 дня. При использовании табл. 5.2 следует из года обследования вычесть год рождения ребенка, а затем из полученного числа вычесть или прибавить число месяцев, указанное на пересечении горизонтальной (месяц рождения) и вертикальной (месяц обследования) строк. В данном случае от 7 лет отнимают 8 мес и получают 6 лет 4 мес. Таким образом, девочка должна быть отнесена к возрастной группе 6-летних детей (до 6 лет 4 мес 29 дней).
С помощью центильных шкал для оценки морфофункционального развития девочек 6 лет определяют положение каждого индивидуального показателя (длины и массы тела и др.) в одном из восьми центильных интервалов и дают им соответствующую оценку. Длина тела (8-й центильный интервал) очень высокая, масса тела (7-й центиль) высокая.
Физическое развитие в данном случае оценивается как очень высокое, гармоничное (показатели длины и массы тела находятся в соседних центильных интервалах). Показатели жизненной емкости легких и мышечной силы левой руки оцениваются как хорошие (они находятся в 4—5-м интервале), а правой руки как отличные (6-й центильный интервал), частота сердечных сокращений соответствует возрастной норме (5-й центильный интервал), величина артериального давления также соответствует средним возрастным показателям.
1. Детей после 3 лет (до 18 лет) группируют по возрасту с интервалом в 1 год. Например, возраст 4 года охватывает возраст от 3 лет 6 мес до 4 лет 5 мес 29 дней.
2. В группе должно быть не менее 100—150 детей одного возраста и пола, проживающих в аналогичных условиях.
3. Недостатком этого метода является отсутствие корреляционной связи между массой тела, ростом и окружностью грудной
клетки. Каждый из этих показателей оценивается отдельно, вне связи с другими.
4. Рост измеряют с помощью деревянного ростомера или металлического антропометра.
5. Жироотложение — развитие подкожного жирового слоя у детей — определяют путем измерения толщины жировой складки на животе (на 5—6 см сбоку от пупка) и под лопаткой. Измеренную малым толстотным циркулем толщину складки делят пополам.
6. При осмотре ребенка обращают внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек, степень жироотложения, состояние опорно-двигательного аппарата (костяк, осанку, форму грудной клетки и позвоночника, форму ног и стопы). В препубертатном и пубертатном периоде следует также обращать внимание на развитие вторичных половых признаков.
7. Биологический возраст детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста определяют по длине и массе тела, а также по числу постоянных зубов (зубная зрелость). Начиная с 10 — 11 лет у мальчиков и 9—10 лет у девочек, при определении биологического возраста учитывается степень полового созревания (развития вторичных половых признаков).
8. С помощью скрининг-теста в детских коллективах можновыделить три группы детей:
1) нормального физического развития;
2) отнесенных к группе риска по физическому развитию;
3) имеющих отклонения в физическом развитии.
ЛАБОРАТОРНОЕ ЗАНЯТИЕ 5.2
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 5980; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!