Следование устаревшим рекомендациям
Типичные ошибки при оказании неотложной помощи больным с острым
Коронарным синдромом на догоспитальном этапе
В.В. Городецкий, к.м.н., ИНПОСМИ
При оказании лечебных пособий успех ургентной терапии во многом зависит от правильного выбора лекарственных средств, их рациональной комбинации, дозировок, способа введения, возможности адекватного контроля за их эффективностью. К сожалению, в работе персонала СМП при проведении лекарственной терапии нередко встречаются досадные неточности, многократное повторение которых может трактоваться как типичные заблуждения при оказании неотложной помощи больным на догоспитальном этапе. Между тем, качество лечения на этом этапе нередко определяет исход заболевания в целом. Так, например, высокая летальность в первые часы и сутки инфаркта миокарда обусловливает необходимость назначения адекватной медикаментозной терапии начиная с первых минут заболевания. Потеря времени значительно ухудшает прогноз.
|
|
Ряд ошибок, обусловленных традиционными, не всегда обоснованными представлениями, частично сохраняется и в некоторых современных стандартах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Можно выделить типичные причины таких ошибок.
Неадекватно выбранная цель лекарственной терапии
В качестве примера можно привести применение метамизола натрия - анальгина при ангинозных болях, как в виде ионотерапии, так и в комбинации с антигистаминным препаратом дифенилгидрамином - димедролом, или фенпиверином бромидом, или питофеноном гидрохлоридом (баралгин. спазмалгин, спазган и т.д.), или трамадолом (трехступенчатая схема обезболивания, когда при отсутствии эффекта от сублингвального приема нитроглицерина переход к наркотическим анальгетикам осуществляется только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью этой комбинации). Между тем потеря времени при таком подходе чревата развитием некрозов на фоне ишемии, поскольку анальгезия без использования классических наркотических анальгетиков не обеспечивает достижения основной цели купирования ангинозного приступа - гемодинамической разгрузки сердца, уменьшения потребности миокарда в кислороде и ограничения патологического процесса. Наиболее распространенной ошибкой является применение с целью коррекции артериальной гипотензии дыхательных аналептиков и психостимуляторов - кордиамина, камфоры и кофеина. Их антигипотензивный эффект выражен незначительно, а действие - кратковременно. При этом допустимо использование кофеина лишь в составе комбинированных медикаментов (цитрамон П, кофетамин) в качестве симптоматической терапии артериальной гипотензии с целью уменьшения субъективных симптомов: головной боли, неприятных ощущений в области сердца, артралгии и миалгии. Ошибочным является практически повсеместное использование для коррекции артериальной гипотензии кортикостероидов, в частности преднизолона. Это связано с отсутствием у него избирательности действия и серьезными побочными эффектами.
|
|
|
|
|
|
Стимулятор допаминергических, (b- и a-адренергических рецепторов допамин является препаратом выбора для лечения гипотензии при различных шоковых состояниях, в том числе связанных с острым коронарным синдромом, и применение его при других формах гипотензии нецелесообразно. Предлагаемое в литературе использование допамипа при лечении ортостатической гипотензии имеет ограничения в связи с кратковременностью действия, которое начинается в первые минуты введения и прекращается через 10-15 мин после его окончания, развитием сердцебиения, нарушений ритма, затруднения дыхания, мышечного тремора, головной боли, тошноты и рвоты.
В связи с неселективностыо и кратковременностью действия, способностью повышать потребность миокарда в кислороде, вызывать тахикардию и гипертензию в горизонтальном положении, а также с учетом большого количества побочных эффектов симпатомиметики адреналин, эфедрин и дефедрин практически не применяются для системной регуляции сосудистого тонуса. Адреналин (внутрисердечно) является препаратом выбора лишь при необходимости усиления возбудимости и автоматизма миокарда (например, при остановке сердца) и при анафилактическом шоке.
|
|
|
Ранее применявшиеся препараты - норадреналин, фетапол, симпатол - отличаются кратковременностью действия, способностью увеличивать потребность миокарда в кислороде, вызывать тахикардию и гипертензию в горизонтальном положении, в связи с чем их применение в лечении пациентов с гипотензией в настоящее время также ограничено.
Следование устаревшим рекомендациям
Речь может идти о применении, например, глюкокортикоидов при кардиогенном шоке. В этом случае они по эффективности влияния на гемодинамику уступают современным препаратам, но на фоне их применения в больших дозах усугубляется дефицит калия и повышается риск развития аритмий вплоть до фатальных, а при инфаркте миокарда учащаются разрывы миокарда, ухудшаются процессы рубцевания и отдаленный прогноз.
|
|
|
Нецелесообразно применение атропина для профилактики (это не касается купирования) вагомиметичсских эффектов морфина (топшота, рвота, влияние на сердечный ритм и артериальное давление), поскольку он может способствовать увеличению работы сердца.
Рекомендующееся профилактическое назначение лидокаипа всем больным острым инфарктом миокарда без учета реальной ситуации, предупреждая развитие фибрилляции желудочков, может значимо увеличивать летальность вследствие наступления асистолии. При кардиогенном шоке относительно часто используется мезатон, имеющий очень узкие показания только при рефлекторном характере артериальной гипотепзии без признаков шока, обусловленной периферической вазодилатацией. Мезатон не увеличивает сердечный выброс, а вызывает только периферическую вазоконстрикцию, что в большинстве случаев приводит к усугублению нарушений кровоснабжения жизненно важных органов, возрастанию нагрузки на миокард и ухудшению прогноза.
Относительно часто приходится сталкиваться с введением прессорных аминов при кардиогенном шоке без предварительной попытки компенсировать гиповолемию, что при неадекватном ОЦК чревато развитием критического состояния микроциркуляции с фатальным ухудшением прогноза. Однако чрезмерное увлечение плазмозаменителями способно спровоцировать развитие застойной сердечной недостаточности.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 315; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!