Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача. Жалобыболи в области эпигастрий несколько уменьшилась, боли в области поясницы уменьшились, аппетит сохранен



Т-36,6

 ЧСС-80 уд в минуту

 ЧД 19 в минуту

 АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобыболи в области эпигастрий несколько уменьшилась, боли в области поясницы уменьшились, аппетит сохранен, общая слабость.

 Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрий уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

      Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

 

 

Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

 ЧСС-68 уд в минуту

 ЧД 18 в минуту

 АД-120/80 мм.рт.ст

Жалобыболи в области эпигастрий несколько уменьшилась, боли в области поясницы уменьшились, аппетит сохранен, общая слабость. Отмечает улучшении самочувствия.

 Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрий уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

Выписной эпикриз №522

ПациентМухметов М.А 13.02.1973 г/р прошел курс лечения в дневном стационаре с 07.06.2017 г по 12.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.

Клинический диагноз:Хронический панкреатит, обострение.

Сопутствующий диагноз:ИБС. Стенокардия напряжение. ФК 2. СНФК 2.Хронический холецистит, обострение. Хронический персистирующий гепатит, обострение.

Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, боли в области поясничного отдела, тошнота, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Не соблюдает диету. Вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, панкреатит, холецистит. Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. На «Д» учете состоит. Принимает гипотензивные препараты, названии не помнит. Максимальное повышение АД 180 /100 мм.рт.ст. оптимальное АД 130/80 мм.рт.ст. Операция-Эндопротезирование н/к правой ноги в 2013г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность: АГ со стороны матери

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 02.06.2017г: гемоглобин-160 г/л, эритроциты-4,80, ЦП-1,00, гематокрит-47,8%, тромбоциты-195, лейкоциты-5,3, палочкояд-1, с.я-49, м-5, лимф-45, СОЭ-9.

ОАМ от 02.06.2017г:пл-1016, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-3, пл.эпит-един.

БАК от 02.06.2017г: креатинин-71,0, глюкоза-5,9 ммоль/л, АЛТ-0,69, АСТ-0,43, о.бил-21,0.

Исследование экскрементов от 23.05.2017г:не оформл, кол-10,0,мышечн+, перевар+, не перев++, эрит0-1-1, лейк-6-8-9.

Коагулограмма от 02.06.2017г:ПТИ-82%, АКТ-11, Фиб А-4,91, мм-15,0, МНО-1,21.

Микрореакция от 02.06.2017г:отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 13.07.2016г: остаточное изменение

УЗИ ОБП от 23.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени Холецистит. Панкреатит.

Микролитиаз( пески).

ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм правильный,синусовый. ЧСС 62 в минуту. ЭОС отклонено влево. БПНПГ.

 

Проведено лечение:Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 6,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0+ физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, Холудексан 300 мг по 1 кап 1 раз в день на ночь, Вит В6 в/м.

 

Состояние при выписке – удовлетворительное, боли в области эпигастрия уменьшились. Аппетит сохранен. Сон не нарушен. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-62 в минуту. Периферических отеков нет.

 Рекомендации:

1.Наблюдение у участкового врача

2.Соблюдение диеты (избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время)

3.Контроль АД, ЧСС

4. Короним 5 мг утром под контролем АД

6. Кардиомагнил 75 мг длительно.

7. Омепразол 20 мг по 1 кап 2 раз в день

8. Креон 25 000 по 1 кап 2 раза №10

9. УЗИ ОБП через 3 месяца

 

Леч врач:                     Джанысбаева Б.Б

Зав.отд:                             Джакияев Н.К


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 75;