Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 536



Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 536

Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, боли в области поясничного отдела, тошнота, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Не соблюдает диету. Вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, панкреатит, холецистит. Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. На «Д» учете состоит. Принимает гипотензивные препараты, названии не помнит. Максимальное повышение АД 180 /100 мм.рт.ст. оптимальное АД 130/80 мм.рт.ст. Операция-Эндопротезирование н/к правой ноги в 2013г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность: АГ со стороны матери

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 02.06.2017г: гемоглобин-160 г/л, эритроциты-4,80, ЦП-1,00, гематокрит-47,8%, тромбоциты-195, лейкоциты-5,3, палочкояд-1, с.я-49, м-5, лимф-45, СОЭ-9.

ОАМ от 02.06.2017г:пл-1016, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-3, пл.эпит-един.

БАК от 02.06.2017г: креатинин-71,0, глюкоза-5,9ммоль/л, АЛТ-0,69, АСТ-0,43, о.бил-21,0.

Исследование экскрементов от 23.05.2017г:не оформл, кол-10,0,мышечн+, перевар+, не перев++, эрит0-1-1, лейк-6-8-9.

Коагулограмма от 02.06.2017г:ПТИ-82%, АКТ-11, Фиб А-4,91, мм-15,0, МНО-1,21.

Микрореакция от 02.06.2017г:отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 13.07.2016г: остаточное изменение

УЗИ ОБП от 23.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени Холецистит. Панкреатит.

Микролитиаз( пески).

ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм правильный,синусовый. ЧСС 62 в минуту. ЭОС отклонено влево. БПНПГ.

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический панкреатит, обострение. Хронический холецистит, обострение. Хронический персистирующий гепатит, обострение. ИБС. Стенокардия напряжение. ФК 2. СНФК 2.

 

План лечения:Лесфаль5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 6,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Пентоксифеллин 5,0+ физ.р 200,0  в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, Холудексан 300 мг по 1 кап 1 раз в день на ночь, Вит В6 в/м.

 

Леч врач:   Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин

Обоснование клинического диагноза

Жалобы на боли в области эпигастрий, ноющего характера, боли в области поясничного отдела, тошнота, снижение аппетита, общая слабость.

An.morbi: считает себя больным в течение 1 месяца. Не соблюдает диету. Вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, был осмотрен ВОП и в плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит, панкреатит, холецистит. Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. На «Д» учете состоит. Принимает гипотензивные препараты, названии не помнит. Максимальное повышение АД 180 /100 мм.рт.ст. оптимальное АД 130/80 мм.рт.ст. Операция-Эндопротезирование н/к правой ноги в 2013г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность: АГ со стороны матери

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области эпигастрия.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 02.06.2017г: гемоглобин-160 г/л, эритроциты-4,80, ЦП-1,00, гематокрит-47,8%, тромбоциты-195, лейкоциты-5,3, палочкояд-1, с.я-49, м-5, лимф-45, СОЭ-9.

ОАМ от 02.06.2017г:пл-1016, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-3, пл.эпит-един.

БАК от 02.06.2017г: креатинин-71,0, глюкоза-5,9 ммоль/л, АЛТ-0,69, АСТ-0,43, о.бил-21,0.

Исследование экскрементов от 23.05.2017г:не оформл, кол-10,0,мышечн+, перевар+, не перев++, эрит0-1-1, лейк-6-8-9.

Коагулограмма от 02.06.2017г:ПТИ-82%, АКТ-11, Фиб А-4,91, мм-15,0, МНО-1,21.

Микрореакция от 02.06.2017г:отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 13.07.2016г: остаточное изменение

УЗИ ОБП от 23.05.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени Холецистит. Панкреатит.

Микролитиаз( пески).

ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм правильный,синусовый. ЧСС 62 в минуту. ЭОС отклонено влево. БПНПГ.

Выставлен клинический диагноз:Хронический панкреатит, обострение. ИБС. Стенокардия напряжение. ФК 2. СНФК 2.Хронический холецистит, обострение. Хронический персистирующий гепатит, обострение.

 

 

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

 ЧСС-78 уд в минуту

 ЧД 18 в минуту

 АД-130/80 мм.рт.ст

Жалобыболи в области эпигастрий несколько уменьшилась, боли в области поясницы уменьшились, аппетит сохранен, общая слабость.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области эпигастрий несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

      Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

 

Г – Выходные дни


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 87;