Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача. Жалобы на боли в правом подреберье уменьшились, сухость во рту несколько уменьшилась, тошнота, аппетит нормализовался



Т-36,6

 ЧСС-70 уд в минуту

 ЧД 17 в минуту

 АД-90/70 мм.рт.ст

Жалобы на боли в правом подреберье уменьшились, сухость во рту несколько уменьшилась, тошнота, аппетит нормализовался, боли в области поясницы уменьшились, общая слабость.

Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области правого подреберье верхнего квадранта несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

      Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

 

Г вр: 09-30 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

 ЧСС-76 уд в минуту

 ЧД 18 в минуту

 АД-100/80 мм.рт.ст

Жалобы на боли в правом подреберье уменьшились, сухость во рту несколько уменьшилась, тошноты не было, аппетит нормализовался, боли в области поясницы уменьшились, общая слабость. Отмечает улучшение состоянии.

  Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области правого подреберье верхнего квадранта уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

 

Г – Выходные дни

Г вр: 09-20 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

 ЧСС-78 уд в минуту

 ЧД 19 в минуту

 АД-100/80 мм.рт.ст

Жалобы на боли в правом подреберье уменьшились, сухость во рту несколько уменьшилась, тошноты не было, аппетит нормализовался, боли в области поясницы уменьшились, общая слабость. Отмечает улучшение состоянии.

  Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области правого подреберье верхнего квадранта уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

 

Выписной эпикриз № 577

Пациентка КенжекуловаК. А. 22.06.1966  г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 19.06.2017 г по 26.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.

Клинический диагноз:Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит, обострение

 

Жалобы на боли в правом подреберье, горечь во рту, чувство полноты в желудке, тошнота, снижение аппетита, боли в области поясницы больше слева, общая слабость.

An.morbi: Считает себя больным в течение 3х недель. Диету соблюдает. Принимает омез, желчный сбор. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический холецистит, панкреатит. Оптимальное АД 100/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отрицает.

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с левой стороны.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 13.06.2017г: гемоглобин-130 г/л, эритроциты-4,36, ЦП-0,90, гематокрит-41,0%, тромбоциты-187, лейкоциты-4,8, палочкояд-2, с.яд-60, м-3, лимф-35, СОЭ-19.

ОАМ от 13.06.2017г:пл-м/м, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-6, пл.эпит-ед, бакт+, окс-ед.

БАК от 13.06.2017г: о.бел-66,8 г/л, глюкоза-4,8 ммоль/л, о.бил-19,8.

Коагулограмма от 13.06.2017г: АЧТВ-27, ПТИ-112%, ФибА-4,13, ТВ-16,1, МНО-0,88.

Микрореакция от 13.06.2017г:отр

Кал ная/г от 13.06.2017г:отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 11.01.2017г: Признаки бронхита.

ФГДС от 10.04.2017г:Эзлфагит. Дуоденогастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит. Бульбит.

ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 69 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. БПНПГ..

УЗИ ОБП от 17.05.2017г: Застойный желчь в желчном пузыре имеется.

 

 

Проведено лечение:Глутаргин 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, вит В6 в/м, Холудексан 250 мг на ночь, креон 25000 х 2 раза в день.

 

Состояние при выписке – удовлетворительное, боли в правом подреберье уменьшились. Аппетитсохранен. Сон не нарушен. АД 100/80 мм.рт.ст. ЧСС-74 в минуту. Периферических отеков нет.

 Рекомендации:

1.Наблюдение у участкового врача

2.Соблюдение диеты №5 (избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время)

3.Контроль АД, ЧСС

4.Креон 25000  по 1 кап 2 раз в день

5. Холудексан 300 мг по 1кап на ночь

6. УЗИ ОБП через 3 месяца

6. Санаторно-курортное лечение

 

Леч врач:                     Джанысбаева Б.Б

Зав.отд:                        Джакияев Н.К


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 62;