Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача. Клиническая история болезни № 577



Г вр: 09-10 мин

Клиническая история болезни № 577

Осмотр с зав.отделениемДжакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в правом подреберье, горечь  во рту, чувство полноты в желудке, тошнота, снижение аппетита, боли в области поясницы больше слева, общая слабость.

An.morbi:Считает себя больным в течение 3х недель. Диету соблюдает. Принимает омез, желчный сбор. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический холецистит, панкреатит. Оптимальное АД 100/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отрицает.

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с левой стороны.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 13.06.2017г: гемоглобин-130 г/л, эритроциты-4,36, ЦП-0,90, гематокрит-41,0%, тромбоциты-187, лейкоциты-4,8, палочкояд-2, с.яд-60, м-3, лимф-35, СОЭ-19.

ОАМ от 13.06.2017г:пл-м/м, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-6, пл.эпит-ед, бакт+, окс-ед.

БАК от 13.06.2017г: о.бел-66,8 г/л,глюкоза-4,8ммоль/л, о.бил-19,8.

Коагулограмма от 13.06.2017г: АЧТВ-27, ПТИ-112%, ФибА-4,13, ТВ-16,1, МНО-0,88.

Микрореакция от 13.06.2017г:отр

Кал ная/г от 13.06.2017г:отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 11.01.2017г: Признаки бронхита.

ФГДС от 10.04.2017г:Эзлфагит. Дуоденогастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит. Бульбит.

ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 69 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. БПНПГ..

УЗИ ОБП от 17.05.2017г: Застойный желчь в желчном пузыре имеется.

 

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом:Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит, обострение.

 

План лечения:Глутаргин5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, вит В6 в/м, Холудексан 250 мг на ночь, креон25000 х 2раза в день.

 

Леч врач:  Джанысбаева Б.Б

 

Г 10-00 мин

Обоснование клинического диагноза

Жалобы на боли в правом подреберье, горечь во рту, чувство полноты в желудке, тошнота, снижение аппетита, боли в области поясницы больше слева, общая слабость.

An.morbi: Считает себя больным в течение 3х недель. Диету соблюдает. Принимает омез, желчный сбор. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический холецистит, панкреатит. Оптимальное АД 100/80 мм.рт.ст. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отрицает.

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-100/80 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с левой стороны.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 13.06.2017г: гемоглобин-130 г/л, эритроциты-4,36, ЦП-0,90, гематокрит-41,0%, тромбоциты-187, лейкоциты-4,8, палочкояд-2, с.яд-60, м-3, лимф-35, СОЭ-19.

ОАМ от 13.06.2017г:пл-м/м, реакция-кислая, белок-отр, лейк-5-6, пл.эпит-ед, бакт+, окс-ед.

БАК от 13.06.2017г: о.бел-66,8 г/л, глюкоза-4,8 ммоль/л, о.бил-19,8.

Коагулограмма от 13.06.2017г: АЧТВ-27, ПТИ-112%, ФибА-4,13, ТВ-16,1, МНО-0,88.

Микрореакция от 13.06.2017г:отр

Кал ная/г от 13.06.2017г:отр

Данные инструментальных обследовании:

Рентген грудной клетки от 11.01.2017г: Признаки бронхита.

ФГДС от 10.04.2017г:Эзлфагит. Дуоденогастральный рефлюкс. Рефлюкс гастрит. Бульбит.

ЭКГ от 22.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 69 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. БПНПГ..

УЗИ ОБП от 17.05.2017г: Застойный желчь в желчном пузыре имеется.

 

Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит, обострение.

 

Выставлен клинический диагноз:Хронический холецистит, обострение. Хронический панкреатит, обострение.

 

           

Леч врач: Джанысбаева Б.Б

 

Зав.отд:                        Джакияев Н.К

г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача

Т-36,6

 ЧСС-78 уд в минуту

 ЧД 18 в минуту

 АД-100/80 мм.рт.ст

Жалобы на боли в правом подреберье уменьшились, горечь  во рту несколько уменьшилась, тошнота, аппетит нормализовался, боли в области поясницы уменьшились, общая слабость.

Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации боли в области правого подреберье верхнего квадранта несколько уменьшились. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

 

      Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.

Леч врач:                   Джанысбаева Б.Б

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 62;