Показания для консультации узких специалистов или госпитализации.

Сахарный диабет 2-й тип (инсулиннезависимый)   Шифр по МКБ-10:Е 11 – инсулиннезависимый сахарный диабет

Определения.

Сахарный диабет 2-го типа инсулиннезависимый (СД 2-го типа) – заболевание, обусловленное относительной недостаточностью инсулина, сопровождающееся нарушением метаболизма углеводов, жиров и белков с поражением различных органов и систем организма.

Нарушение толерантности к глюкозе – транзиторное состояние, которое может предшествовать диабету либо быть обусловлено приемом диабетогенных медикаментов, избыточной массой тела либо беременностью.

Quetelet – индекс (Q1) – отношение веса в кг / (рост в метрах) в квадрате.

Для диагностики и наблюдения за пациентами СД 2-го типа врач общей практики должен иметь в своем распоряжении:

- глюкометр и тест-полоски для определения уровня содержания глюкозы крови;

- калькулятор для определения Quetelet – индекса QI, чтобы быстро определить объективный показатель избыточного веса.

Диагностика.

Анамнез.

Диагноз СД 2-го типа устанавливается на основании анамнеза и наличия повышения содержания глюкозы крови.

Необходимо выяснить следующую информацию:

- Жалобы на жажду, полиурию, похудение, повышение аппетита, зуд кожи и вульвы (в пожилом возрасте).

- Случаи СД 2-го типа у родителей, родных братьев и сестер.

- Наличие артериальной гипертензии и/или проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, ОНМК).

- У женщин рождение детей с весом более 4 кг либо мертворожденных детей с крупной массой.

Объективное обследование и определение содержания глюкозы крови.

                                                                                                                                                               

Таблица 1

Оценка значений уровня глюкозы крови

Состояние организма Время определения глюкозы Содержание глюкозы в капиллярной крови
Норма натощак после нагрузки ч/з 2 часа < 5.6 ммоль/л < 7.8 ммоль/л
Нарушение толерантности натощак после нагрузки ч/з 2 часа ³ 5.6 и £ 6.7 ммоль/л 7.8 – 11 ммоль/л
Сахарный диабет   натощак после нагрузки ч/з 2 часа > 6.7 ммоль/л > 11.0 ммоль/л

 

    Нормальными следует признавать значения £ 5.5 ммоль/л натощак и £ 7.7 ммоль/л через 2 часа после нагрузки углеводами. Подтверждающими СД 2-го типа следует считать значения ³ 6.7 ммоль/л натощак и ³ 11.1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки.     Выявить СД позволяет использование нагрузочной пробы.                                   После забора анализа крови на содержание глюкозы натощак пациент за 3-5 минут выпивает 75,0 грамм глюкозы, растворенной в 250 мл. воды. Повторное определение уровня глюкозы крови проводят через 2 часа.    Диагноз СД 2-го типа устанавливается на основании очевидных жалоб и одного абнормального значения глюкозы крови или двух абнормальных значений глюкозы без жалоб (при условии определения сахара крови в различные дни). Объективизация оценки массы тела.    Для объективизации и оценки массы тела пациента следует использовать так-называемый Quetelet индекс, который позволяет лучше разграничить понятия ожирения и избыточной массы тела. Quetelet индекс равен: Quetelet index = вес в кг / (рост в метрах) в квадрате.  

Таблица 2

Показания для измерения массы тела по QI

Состояние организма QI Необходимость изменения массы тела
Ожирение с медицинским риском >35 снижение массы тела крайне необходимо
Ожирение > 30 снижение массы тела необходимо
Избыточная масса тела 25-30 снижение массы тела желательно
Нормальная масса тела < 25 нет необходимости изменять массу тела

Оценка факторов риска.

- Спросить о проявлениях сердечно-сосудистых заболеваний, проявившихся до 60 лет у пациента, его родителей, родных братьев и сестер.

- Привычки питания, курение, употребление алкоголя, двигательная активность.

- Quetelet индекс, АД у пациентов < 50 лет, наличие протеинурии.

- Уровень холестерина, b-липопротеидов, креатинина в крови.

- Исследование стоп, один раз в год обследование глазного дна на предмет диабетической ретинопатии.

Просвещение и информирование пациента.

Просвещение и информирование пациента с СД 2-го типа должны стать неотъемлемой частью каждой консультации, так как пациент самостоятельно может в большой степени влиять на течение данного заболевания.

Необходимо оговаривать следующие пункты:

- Прогноз, отдаленные проявления и влияния на эти проявления СД 2-го типа.

- Уход за стопой. Тщательный уход приводит к существенному уменьшению ампутаций стоп.

- Сигналы дестабилизации состояния и инструкции о мерах ее предупреждающих.

- Особенные ситуации: другие заболевания, занятия спортом, физкультурой.

- Возможности для самоконтроля.

- Психологические и социальные последствия заболевания.

 

Обсуждение вышеперечисленных пунктов лучше всего разделить на несколько консультаций.

                                                                                                                                                                           Таблица 3

Оценка контролирования течения СД 2-го типа

 

Показатели Хорошо Приемлемо Плохо
Оптимизация веса (Quetelet индекс) Глюкоза натощак (ммоль/л) Глюкоза через два часа после нагрузки < 25   4-7 ммоль/л <9 ммоль/л 25-27   7-8 ммоль/л 9-10 ммоль/л > 27   > 8 ммоль/л >10 ммоль/л

Лечение.

Лечение СД 2-го типа включает две основные цели:

– регулирование уровня глюкозы крови,

– оптимизацию массы тела.

Крайне важно хорошо проинформировать пациента о заболевании и достичь согласия в отношении целей, к которым следует стремиться в ходе лечения СД. Прежде всего, это касается нормализации массы тела.

Шаг 1. Совет в отношении питания, исключение повышающих уровень глюкозы веществ, увеличение двигательной активности, снижение массы тела, при возможности консультация диетолога, контроль глюкозы через 3 месяца.

Если уровень глюкозы остается неприемлем через 6 месяцев следования немедикаментозным советам – назначить медикаментозную терапию.

Шаг 2. У пациентов с QI<27 - толбутамид 500 мг за час до еды, при необходимости повышая 1 раз в месяц до максимальной дозы 1000 мг 2 раза в день.

           У пациентов с QI>27 - метформин 500 мг сразу после еды, при необходимости повышая дозировку 1 раз в месяц до максимальной дозы 850 мг 3 раза в день. При недостаточном эффекте заменить толбутамид или метформин производными сульфанилмочевины 2-го поколения: глибенкламид - начать с 2,5 мг/день, при необходимости повышать дозу на 2,5 мг в месяц до максимальной дозы 15 мг/день; или гликлазид            - начать с 80 мг/день, при необходимости повышать дозу на 80 мг в месяц до максимальной дозы 3 раза в день по 80 мг; или глипизид- начать с 5мг/день, при необходимости повышать на 5 мг в месяц до максимальной дозы 20 мг день.

Шаг 3. При отсутствии достижения приемлемых значений уровня глюкозы крови после 2 этапа лечения, следует добавить к производным сульфонилмочевины метформин 500 мг, при необходимости повышая дозу 1 раз в месяц до максимальной дозы 850 мг 3 раза в день.

При недостаточном эффекте

Шаг 4. Показано направление к эндокринологу для назначения инсулинотерапии.

Контрольные осмотры. Контроль 1 раз в три месяца.

· Самочувствие, возможные проявления гипогликемии, проблемы с диетой и приемом медикаментов.

· Определение массы тела пациента, содержания глюкозы крови натощак. При жалобах - исследование стоп.

Контроль 1 раз в год.

· То же, что и при ежеквартальных осмотрах плюс проблемы со зрением, сердечно-сосудистые проблемы, проявления диабетической нейропатии, проблемы половой жизни.

· Масса тела, АД, исследование стоп.

· Глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, b- липопротеиды, у пациентов моложе 50 лет протеинурия тест- полоской, исследование глазного дна.

Показания для консультации узких специалистов или госпитализации.

· Необходимость назначения инсулинотерапии.

· Диабетическая язва, не заживающая в течение 2 недель.

· Креатинин плазмы крови > 200 мкмоль/л.

· Выраженная упорная гипергликемия.

· Осмотр глазного дна, измерение ВГД окулистом 1 раз в 1-2 года.

· Направить к специалисту по диабетической стопе.

Литература.

1. P.V. M. Cromme, J.D. Mulder, G.E.H.M. Rutten, J.Zuidweg en S. Thomas. NHG standaard Diabetes mellitus type 2. Utrecht. NHG. 1997.

2. Anonymus. Diabetes Mellitus. Techn Rep Series 727. Geneva: WHO, 1985.

3. Natrass M. Treatment of type 2 diabetes. Br Med. J 1986; 292: 1033-4.

 

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 204;