Хирургическая анатомия сердца.



Сердце представляет собой мышечный полый орган конусообразный формы. Сердце находится в грудной клетке, заключено в околосердечную сумку - перикард. По отношению к срединной линии тела, сердце располагается несимметрично - 2/3 слева от нее и 1/3 - справа. Нижней поверхностью прилежит к диафрагме, сзади к нему примыкают пищевод, аорта, нижняя полая вена. Небольшой участок передней поверхности сердце непосредственно соприкасается с внутренней поверхностью грудной стенки; остальная часть сердца прикрыта легкими. Форма сердца приближается к конической с закругленными верхушкой и основанием. Масса сердца колеблется, в пределах 200-400г.

Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Вертикальное положение сердца чаще всего бывает у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное - у людей с широкой и короткой грудной клеткой. Различают основание сердца, направленное кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся предсердия. Из основания сердца выходят: аорта и легочный ствол, в основание сердца входят: верхняя и нижняя полые вены, правые и левые легочные вены. Таким образом, сердце фиксировано на перечисленных выше крупных сосудах. Своей задненижней поверхностью сердце прилегает к диафрагме (перемычка между грудной и брюшной полостями), а грудино-реберной поверхностью - обращено к грудине и реберным хрящам. На поверхности сердца различают три борозды - одну венечную; между предсердиями и желудочками и две продольные (передняя и задняя) между желудочками. Длина сердца взрослого человека колеблется от 100 до 150 мм, ширина в основании 80 - 110 мм, переднезаднее расстояние - 60 - 85 мм. Вес сердца в среднем у мужчин составляет 332 г, у женщин - 253 г. У новорожденных вес сердца составляет 18-20г.

Сердце состоит из четырех камер: правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек. Предсердия располагаются над желудочками. Полости предсердий отделяются друг от друга межпредсердной перегородкой, а желудочки разделены межжелудочковой перегородкой. Предсердия сообщаются с желудочками посредством отверстий.

Правое предсердие имеет емкость у взрослого человека 100 -140 мл, толщину стенок 2-3 мм. Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, имеющего трехстворчатый клапан. Сзади в правое предсердие вверху впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой. В задненижнюю часть правого предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку. Венечный синус сердца собирает венозную кровь из собственных вен сердца.

Правый желудочек сердца имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Емкость правого желудочка у взрослых 150-240 мл, толщина стенок 5-7 мм.            

          Кровь правого желудочка поступает в легочный ствол через трехстворчатый клапан.

Левое предсердие имеет емкость 90-135 мл, толщину стенок 2-3 мм. На задней стенке предсердия расположены устья легочных вен (сосудов, несущих из легких обогащенную кислородом кровь), по два справа и слева. Левый желудочек имеет коническую форму; его емкость от 130 до 220 мл; толщина стенки 11-14 мм. В полости левого желудочка имеются два отверстия: предсердно-желудочковое (слева и спереди), снабженное двустворчатым клапаном, и отверстие аорты (главной артерии организма), снабженное трехстворчатым клапаном. В правом и левом желудочках есть многочисленные мышечные выступы в виде перекладин - трабекулы. Работу клапанов регулируют сосочковые мышцы. Стенка сердца состоит из трех слоев: наружного - эпикарда, среднего - миокарда (мышечной слой), и внутреннего - эндокарда. Как правое, так и левое предсердие с боковых сторон имеют небольшие выступающие части - ушки. Источником иннервации сердца является сердечное сплетение - часть общего грудного вегетативного сплетения. В самом сердце много нервных сплетений и нервных узлов, которые регулируют частоту и силу сокращений сердца, работу сердечных клапанов.

Лимфатическая жидкость через лимфатические капилляры оттекает из эндокарда и миокарда в лимфатические узлы, расположенные под эпикардом, а оттуда лимфа поступает в лимфатические сосуды и узлы грудной клетки.

Иннервация С. осуществляется вегетативной нервной системой.

Парасимпатические влияния реализуются через ветви блуждающего нерва, симпатические - через структуры, связанные со звездчатым и верхним

шейным симпатическими узлами.

Коронарные артерии сердца

 

 

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам -правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов (рис.5).

Левая коронарная артерия.

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно неболее 10-11мм.

Перикард - это тканевая оболочка, окружающая сердце и частично присердечные сосуды. Различают фиброзный перикард, переходящий на сосуды. Серозный перикард образует висцеральный листок, прилежащий к сердцу (эпикард), и париетальный листок, между ко­торыми располагается полость перикарда. В полости перикарда со­держится 20-30 мл серозной жидкости. Перикард легко растяжим и при постепенном накоплении в нем может оказаться до 1-2 л экссу­дата. Перикард образует три синуса: передненижний, поперечный (сзади вверху), косой - сзади между нижней полой веной и легоч­ными венами.

Пищеводимеет в грудной части верхний, средний и нижний отде­лы и расположен в заднем средостении. Три сужения: верхнее на уровне перстневидного хряща - 14 мм, среднее (бифуркационное) -14 мм, нижнее (диафрагмальное) -12 мм. В верхней трети пищевод получает артериальные ветви от нижних щитовидных и первых межреберных артерий, в средней части от бронхиальных и межре­берных артерий, в средней части от бронхиальных и межреберных артерий, в нижней трети пищеводные артерии отходят от аорты. Венозный отток от пищевода осуществляется в верхнюю полую ве­ну. На уровне абдоминального отдела пищевода и желудка форми­руется портокавальный анастомоз. При циррозе печени возникает варикозное расширение вен пищевода - "пищеводный геморрой". Вилочковая железа(тимус) у взрослых замещена клетчаткой и имеет вид "загрудинного лимфатического узла". Капсула железы очень тонкая.

Верхняя полая венаобразуется путем слияния плечеголовных вен у правого края грудины. Впадает в правое предсердие. Дуга аортыявляется продолжением восходящей аорты. От нее по­следовательно отходят плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Легочной стволвыходит из правого желудочка и делится на пра­вую и левую легочные артерии. Ствол соединяется с дугой аорты артериальной связкой (облитерированный артериальный проток).

Непарная и полунепарная веныпроходят по бокам от позвоноч­ника. Полунепарная вена впадает в непарную, которая в свою оче­редь впадает в верхнюю полую вену. Вены широко анастомозируют с ветвями нижней полой и воротной вен (кавальные и портокавальные анастомозы).

Бифуркация трахеи и главные бронхирасположены в среднем средостении. Правый бронх отклоняется от средней линии меньше, чем левый. Инородные тела при аспирации обычно попадают в пра­вый бронх.

Грудной лимфатический протокидет в начале заднего средосте­ния справа от аорты, переходя постепенно на левую сторону аорты. Впадает в левый венозный угол. Повреждения протока могут при­водить к хилотораксу, чаще левостороннему.

 

Блуждающие нервы.Правый нерв на уровне подключичной арте­рии отдает возвратный гортанный нерв, идет позади правой плече­головной и верхней полой вен к задней поверхности корня легкого, а затем к пищеводу. Левый нерв идет впереди подключичной арте­рии, позади плечеголовной вены, на уровне дуги аорты отдает воз­вратный гортанный нерв, затем идет на заднюю поверхность корня легкого и к пищеводу. Блуждающие нервы проходят вместе с пище­водом в брюшную полость, при этом левый нерв расположен на передней поверхности абдоминальной части пищевода, а правый на задней.

 

Симпатические стволычерез диафрагму проходят кнаружи от не­парной и полунепарной вен, образуют большой и малый внутренно­стные нервы и нервные сплетения грудной полости.

 

Рефлексогенные зоныгрудной полости расположены в области нервных сплетений: поверхностного левого сердечно-легочного, глубокого правого сердечно-легочного, пищеводного, предпозвоночного.

 

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Показания: скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный пе­рикардит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической целью.

Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела (рис. 9 а, б). Прокалывают кожу, подкожную клет­чатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1-2 л.

Рис. 9. Варианты пункции полости перикарда (а, б).

После перикардэктомии оставляют дренаж в переднем средостении.

Пункция полости перикарда по Ларреюпроизводится из точки в вершине угла между реберной дугой, и мечевидным отростком сле­ва. Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда.

Пункция сердца при реанимации.Точка вкола иглы расположена в 4 межреберье слева на 1,5-2 см от края грудины. Игла попадает обычно в полость правого желудочка, о чем свидетельствует появ­ление крови в шприце. Быстро вводится смесь 10 мл 10% хлористо­го кальция и 1 мл адреналина.

Операции при ранении сердца.Переднебоковая торакотомия в 5 межреберье слева. Перикард рассекается продольно, чтобы не по­вредить левый диафрагмальный нерв. Рана сердца прикрывается пальцем. Швы - синтетической нитью на атравматической игле от­дельные узловатые или П-образные. Можно прошивать все слои, включая эндокард. На рану предсердия и ушка сердца обычно на­кладывается непрерывный шов. Редкие швы на перикард. Дренаж левой плевральной полости.

Оперативные доступы к сердцу:

1. левосторонняя торакотомия в 3-4-5-6 межреберьях по показаниям

2. продольная стернотомия

3. поперечная стернотомия

4. продольно-поперечная стернотомия

Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скре­пление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем частые швы на кожу.

 

Рекомендуемая литература.

Основная литература

1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html

2. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html

 

 

 Дополнительная литература

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2.

2.База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007].

Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com

3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения: учебно-методический комплекс / Башк. гос. мед. ун-т ; сост.: М. Т. Юлдашев, Г. Т. Гумерова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - 60 с.

Режим доступа: http://92.50.144.106/jirbis/. 

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 1071; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ