Хирургическая анатомия грудной стенки и ее органов.



Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии им. В.М. Романкевича

                                                                                                «Утверждаю»

                                                            Зав. кафедрой, профессор

                                                            _________ И.И. Хидиятов

                                                                          «27» марта 2013 г.

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе на тему:  «Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди»

Факультет: Лечебный

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Лечебное дело, Код 060101

Курс IV

Семестр VII

 

Уфа

2013 г.

 

 

Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди.

На основании рабочей программы топографическая анатомия и оперативная хирургия

Направление подготовки Лечебное дело, Код 060101

Утвержденной «___» ___________ 2013г.

Рецензенты:

1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов

2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан

 

Авторы: Профессор И.И. Хидиятов

Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов

Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.

 

Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

Цель изучения темы:Изучение топографической анатомии и оперативной хирургии груди

Студент должен знать:

· Строение костного скелета грудной клетки

· Строение мышц, фасций грудной клетки

· Кровоснабжение, иннервацию

· Анатомию диафрагмы

· Врожденные пороки развития грудной клетки и диафрагмы

· Анатомию молочной железы, ее голотопию, скелетотопию, кровоснабжение, лимфатическую систему, иннервацию

· Технику классических оперативных вмешательств на грудной стенке и органах грудной стенки:

· первичной хирургической обработки ран на грудной стенке

· пункции плевральной полости

· торакоцентез и дренирование плевральной полости

· вскрытие гнойных маститов

· секторальной резекции молочной железы

· радикальный мастэктомии

· пластики диафрагмальных грыж

· Строение париетальной и висцеральной плевры и плевральной полости.

· Анатомию и топографию трахеоброхиального дерева.

· Хирургическую анатомию правого и левого легких, сигментарное строение легких.

· Особенности кровоснабжения легких.

· Технику классических оперативных вмешательств на трахее, бронхах и легких:

- ушивание легких при ранениях

- ушивание трахеи и бронхов при ранениях

- принцип сегментэктомии, лобэтомии, пульмонэктомии при туберкулезе, абсцессах, опухолях легких

Студент должен уметь:

· Производить ушивание раны на грудной клетке

· Пункцию плевральной полости

· Торакоцентез и дренирование плевральных полостей

· Вскрытие гнойного мастита

· Производить ушивание раны сердца

· Пункцию перикарда по Ларрею

· Вскрытие гнойного медиастенита

Студент должен владеть:

· Методикой ПХО ран

· Техникой послойного разъединения тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы)

· Техникой завязывания узла

· Техникой послойного зашивания кожной раны

· Техникой снятия кожного шва

· Методами вскрытия абсцесса молочной железы

· Техникой ушивания проникающей раны грудной стенки

· Техникой плевральной пункции

·  Техникой дренирования плевральной полости

· Техникой пункции полости перикарда по Ларрею

· Техникой торакотомии

 

Задания для самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по данной теме

1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с исполозованием конспектов лекций, рекомендуемой литературы

2. Ответить на вопросы самоконтроля

1. По какой линии производится пункция плевральной полости при гематороксе?

А. среднеключичной

Б. передней подмышечной

В. между средней подмышечной и лопаточной

Г. позвоночной

 

2.В каких межреберьях выполняется пункция плевры при скоплении жидкости в плевральной полости?

А. 4-5 межреберьях

 Б. 6-7 межреберьях

В. 7-8 межреберьях

Г. 8-9 межреберьях

 

3. В каких межреберьях по среднеключичной линии производится пункция плевральной полости при клапанном пневматороксе?

А. 2-3

Б. 4-6

В. 6-7

Г. 7-8

 

4. Баталлов проток соединяет:

А. дугу аорты и легочной ствол

Б. аорту и верхнюю полую вену

В. легочные артерии и вены

Г. легочной ствол и верхнюю полую вену

 

5. При ишемической болезни сердца наиболее часто выполняют операции:

А. стентирование венечных сосудов

Б. аортокоронарное шунтирование

В. грудинно-венечный анастомоз

Г. френико-венечный анастомоз

 

6. Спереди от правого бронха находится:

А. верхняя полая вена

Б. дуга аорты

В. пищевод

Г. общая сонная артерия

 

7. Спереди от левого бронха находится:

А. верхняя полая вена

Б. легочной ствол

В. пищевод

Г. верхняя полая вена

 

8. Что огибает дугу аорты спереди и снизу?

А. левый блуждающий нерв

Б. левый диафрагмальный нерв

В. грудной проток

Г. верхняя полая вена

 

9.По отношению к пищеводу грудной проток проходит:

А. спереди

Б. сзади

В. слева

Г. справа

 

10.По отношению к корням легких блуждающие нервы расположены:

А. спереди

Б. сзади

В. медиально

Г. латерально

 

11. По отношению к пищеводу грудной проток проходит:

А. спереди

Б. сзади

В. слева

Г. справа

 

12. На уровне какого межреберного промежутка проецируется бифуркация трахеи?

А. 1

Б.11

В.111

Г. 1V

 

13. От дуги аорты отходят:

А. плечеголовной ствол

Б. левая общая сонная артерия

В. левая позвоночная артерия

 

Ответы

1. В

2. В

3. А

4. А

5. А,Б

6. А

7. А

8. А

9. А

10. Б

11. Б

12. Б

13. А,Б,Г

 

4. Решение задач

Ситуационная задача № 1.

Хирургу предстоит выполнить операцию на средне-грудном отделе пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует обнажать пищевод? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать?

Ответ: Доступ правосторонний, так как пищевод отклонен вправо аортой.

 

Ситуационная задача № 2.

Инородное тело пищевода может застревать в любом его отрезке, но более частыми являются три уровня пищевода. Определите эти уровни и объясните причину более частого застревания инородных тел в этих местах пищевода.

Ответ: 1. Глоточно-пищеводный переход, 2. На уровне пищеводного отдела диафрагмы, 3. Место впадения пищевода в желудок.

 

Ситуационная задача № 3.

Одним из способов пункции перикарда является способ Ларрея, по которому игла или тонкий троакар вводится со стороны эпигастральной области в углу между прикреплением к грудине VII левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Какие топографо-анатомические слои нужно пройти, чтобы достичь перикардиальной полости? Какой отдел ее при этом пунктируется? Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены, если при проведении иглы не отклонять ее несколько медиально?

Ответ: Кожа, ПЖК, поверхностная и собственная фасция, передний листок влагалища прямой мышцы живота, прямая мышца, задний листок влагалища прямой мышцы живота, внутрибрюшная фасция, брюшина, щель Ларрея, перикард. Попадаем в косой синус. Повреждение верхней надчревной артерии.

Ситуационная задача № 4.

Одной из распространенных операций на легких является сегментарная резекция. Какие анатомические особенности бронхо-легочного сегмента обеспечивают возможность выполнения сегментарной резекции? В чем преимущество такой операции перед обычной резекцией легкого?

ответ Сегмент кровоснабжается сегментарной артерией, входит сегментарный бронх. Позволяет сохранить больший объем легкого.

Ситуационная задача № 5.

В больницу доставлен тяжелый больной, у которого диагностирован задний гнойный медиастенит, как осложнение заглоточного абсцесса. Вскрытие абсцесса было произведено несвоевременно из-за позднего обращения больного.

Опишите анатомический путь распространения инфекции. В чем заключается техника вскрытия заднего гнойного медиастенита?

Ответ: заглоточный абсцесс по ретровисцеральному пространству спускается вниз. Позади висцеральное пространство шеи сообщается с задним средостением. Доступы по Насилову и Хайденхайну.

 

Форма контроля освоения заданий по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по данной теме:тестовые задания, решение задач, контрольные вопросы

 

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

           Понятие «хирургическая анатомия» включает в себя строение органа, его скелетотопию, синтопию, кровоснабжение, отток венозной крови, лимфатическую систему и иннервацию.

Понятие «оперативная хирургия» включает в себя весь комплекс способов, методов и их вариантов оперативных вмешательств, проводимых на органах человеческого организма.

           Оперативные вмешательства невозможно производить без усвоения материала «хирургической анатомии». Это взаимообусловливающий единый процесс. Поэтому, студент прежде всего обязан изучить «хирургическую анатомию», только потом приступить к изучению «оперативной хирургии». Это «золотое» правило!

Хирургическая анатомия грудной стенки и ее органов.

           Изучение хирургической анатомии раздела «Грудь» необходимо начинать с разбора костного скелета грудной клетки: грудной отдел позвоночника, ребра, грудина. Необходимо применять базисные знания по нормальной анатомии. Затем приступить к разбору мышц, фасций грудной клетки, кровоснабжение и иннервацию. Для практического врача – хирурга важное значение имеют большая и малая грудная мышцы, передние и задние зубчатые мышцы, межреберные (наружные и внутренние) мышцы, ибо во время оперативных вмешательств нередко приходится разрезать и нарушать целостность, затем восстанавливать их. Например, при операциях на органах грудной полости (легкие, сердце и т.д.) производят торакотомию (боковую, переднеебоковую, заднебоковую и т.д.), хирург вынужден разрезать межреберные мышцы, а иногда и зубчатые мышцы, широчайшую мышцу спины. При операции радикальной мастэктомии (удаление молочной железы по поводу злокачественной опухоли) хирург удаляет всю большую и малую грудную мышцы вместе с молочной железой.

           Важное значение имеет кровоснабжение органов грудной стенки: ветви подмышечной и подключичной артерии и соответствующие вены. Необходимо помнить, что в области грудного отдела позвоночника спинномозговые нервы не образуют сплетения, подобные шейному плечевому, поясничному и крестцовому, а образуются межреберные нервы. Это важно знать для выполнения новокаиновой блокады межреберных нервов при переломах ребер, при ушивании ран, при пункциях и торакоцентезе и торакотомиях. Надо учесть, что межреберные нервы, артерии и вены составляют сосудисто-нервный пучок и проходят вместе по желобу, который проходит по нижнему краю соответствующих ребер. Снаружи сосудисто-нервные пучки покрыты наружными межреберными мышцами, а снутри – внутренними межреберными мышцами, внутригрудной фасцией и париетальной плеврой.

           Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной и является основным органом, обеспечивающим дыхательные движения грудной клетки, следовательно, дыхание. Поэтому особенно важное значение для врача, особенно хирурга, приобретает знание хирургической анатомии этого органа.

           Как известно из курса нормальной анатомии, диафрагма состоит из мышечной части и сухожильного центра. Мышечная часть состоит из трех отделов: поясного, реберного и грудинного. Важно знать, что мышечная часть диафрагмы состоит из поперечно полосатой мускулатуры, иннервируется диафрагмальными нервами. Для понимания сути врожденных ложных диафрагмальных грыж щели Богдалека и Ларрея нужно вспомнить эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма развивается из трех пар шейных миотомов т.е. она представляет собой шейную мышцу.

           По мере развития дыхательной системы и грудной полости мышцы диафрагмы соединяются и происходит процесс опускания ее на свое место, а диафрагмальные нервы, которые являются ветвями шейного нервного сплетения, сопровождают диафрагму проходя через переднее средостение. При нарушении нормального процесса слияние трех пар зачатков диафрагмы между ними остаются щели: передняя - между реберной и грудинным отделами – щель Ларрея, задняя – между поясничным и реберным отделами – щель Богдалека. При прохождении органов брюшной полости через эти щели образуется «ложные» диафрагмальные грыжи. А при недоразвитии одного из куполов (чаще левого купола!) диафрагмы образуется «истинная» диафрагмальная грыжа.

           Через диафрагму из грудной полости в брюшную полость проходят такие важные органы, как пищевод, аорта, блуждающие и диафрагмальные нервы, а из брюшной полости в грудную полость проходят нижняя полая вена, грудной лимфатический проток. На грудной поверхности диафрагмы непосредственно на правом и левом куполах расположены правое и левое легкое, на сухожильном центре – перикард, срастаясь с ним. Под правым куполом диафрагмы со стороны брюшной полости расположена печень, под левым куполом брюшной отдел пищевода, дно желудка и селезенка.

           На передней поверхности грудной стенки расположены молочные железы, знание их строения имеет большое значение для любого врача. Молочная железа – парный орган, они расположены на большой грудной мышце справа и слева. Размеры и форма варьируют в широких пределах в зависимости от возраста, функционального состояния и индивидуальных особенностей женщины (рис.1). Снаружи покрыта нежной кожей, которая вокруг соска имеет повышенную пигментацию (ореола). Железа имеет собственную капсулу удвоение поверхностной фасции, которая отделяет ее от собственной фасции груди, покрывающей большую грудную мышцу. Молочная железа – производное кожи. Состоит из 18-20 долек, которые имеют выводные протоки; дольки отделены друг от друга тонкими перегородками – отроги поверхностной фасции.

           Выводные протоки сливаясь образуют молочные ходы «молочные озерца» и в области соска открывается около 8-10 протоков. Очень важно, что в молочной железе созревает ее секрет – молоко, которое служит незаменимым питательным продуктом для новорожденного ребенка. Кроме этого, через материнское молоко ребенок получает все необходимые антитела, антитоксины, ферменты, витамины, микроэлементы, которых нет ни в каких продуктах.

           В молочной железе имеется густая сеть лимфатических узлов и сосудов: междольковые, глубокие, поверхностные и т.д. Отток лимфы от молочной железы происходит в лимфатические узлы подмышечной области, подключичной, надключичной, парастернальной области и межреберные узлы (рис.2).

           Эту анатомическую особенность важно знать, ибо опухолевые клетки распространяются по лимфатическим путям.

           Молочные железы богато кровоснабжаются ветвями внутренней грудной артерии (a. thoracica int), боковой грудной артерии (a. thoracica lat), и межреберных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам.

           Иннервация молочной железы очень сложна, кроме соматических нервов учувствуют ветви вегетативной системы.

           При произведении оперативных вмешательств хирург обязан знать хирургическую анатомию органов, составляющих грудную клетку, грудную стенку и грудную полость.

 

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 183; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ