Опрос и разбор материала по учебному препарату. При разборе материала преподаватель должен проверить знания студентов по заданной теме и уровень самоподготовки
При разборе материала преподаватель должен проверить знания студентов по заданной теме и уровень самоподготовки. Внести коррекцию в ответы студентов по топографии сердца, пищевода, трахеи, крупных сосудов, грудного протока, нервных стволов и сплетений. Перикард - околосердечная сумка, представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую аорту, лёгочный ствол и устья полых и лёгочных вен.
При разборе топографии перикарда следует остановиться на отделах: I) передний - грудино-рёберный; 2) нижний - диафрагмальный, 3) боковые - плевральные, 4) задний - средостенный.
Следует более подробно остановиться на синусах перикарда. Различают три синуса: I) передненижний; 2) поперечный и 3) косой.
Чтобы показать передненижний синус, нужно ввести сомкнутые бранши ножниц или зажима в полость перикарда сверху вниз по направлению к диафрагме между стенкой сердца и перикардом.
Поперечный синус можно показать путем введения инструмента между восходящей аортой и лёгочной артерией спереди и между верхней полой веной и лёгочными венами сзади.
Чтобы показать косой синус, необходимо приподнять верхушку сердца и у его основания хорошо видны латеральные, передние и задние стенки синуса.
Следует остановиться на прикладных аспектах топографии перикарда и его синусов.
Кратко остановимся на отношениях перикарда к органам, кровоснабжении, иннервации и лимфооттоке.
|
|
|
Сердце. Начать с анатомической характеристики (Форма и размеры сердца. Поверхности, отделы сердца, особенности кровоснабжения и иннервации сердца).
Голотопия сердца.
Скелетотопия сердца и его отделов, скелетотопия отверстий сердца на грудную стенку.
Синтопия сердца.
14
органов средостения, особенно для врачей-хирургов, рентгенологов, онкологов , терапевтов и др.
Примеры мотивации:
I. К онкологу обратился больной с жалобами на затруднение глотания пищи. Больной подозревает наличие опухоли в пищеводе. Обследовав больного, онколог отверг предполагаемый диагноз и направил к терапевту с диагнозом "Стеноз митрального отверстия".
Как объяснить симптом дисфагии, связанный с митральным стенозом сердца? Взаимоотношение каких органов следует знать?
Прежде всего следует думать о взаимоотношениях пищевода и сердца. Какие отделы сердца могут сдавить пищевод при стенозе митрального отверстия? Конечно же левое предсердие прилежит к пищеводу ближе всего, увеличиваясь в размере сдавливает его.
2. После автомобильной катастрофы был доставлен пассажир с проникающим ранением грудной клетки справа в IV межреберье с повреждением органов заднего средостения.
|
|
|
Больному произведена первичная обработка раны, остановлено кровотечение, ушита рана пищевода, рана грудной клетки ушита наглухо, вставлен дренаж.
На следующий день через дренаж было удалено незначительное количество крови с примесью лимфы. Как объяснить наличие правостороннего хилоторакса?
Правосторонний хилоторакс образовался после повреждения грудного протока, который в нижнем отделе проходит больше справа, т.е. между аортой и непарной веной.
3. Контроль исходного уровня знаний.
Каждый студент отвечает письменно на два вопроса тест-карт.
Примеры тестового контроля:
Вариант I.
1. В сердце различают 4 камеры: а)...б)...в)...г)...
2. Укажите проекцию клапанов сердца на грудную клетку.
Вариант 2.
1. В полости перикарда различают следующие основные пазухи: а)...б)...в)...
2. Укажите пути распространения гнойной инфекции из клетчатки заднего средостения.
4. Самостоятельная работа студентов - разбор сердечно-лёгочного комплекса и органов средостения.
При наличии перикарда на изолированном комплексе - вскрыть его, показать синусы и карманы; вскрыть лёгочный ствол и восходящую аорту –
11
Глубокая пластинка, или ключичногрудная фасция (fascia clavipectoralis), лежит позади большой грудной мышцы. У верхнего края малой грудной мышцы глубокая пластинка раздваивается и образует фасциальное влагалище этой мышцы.
|
|
|
У нижнего края малой грудной мышцы оба листка соединяются между собой и грудной фасцией и переходят в подмышечную как подмышечная фасция.
Клетчаточных пространств - два: первый слой между задней поверхностью большой грудной мышцы и передней поверхностью глубокой пластинки собственной фасции груди; второй слой клетчатки лежит между глубокой пластинкой грудной фасции и стенкой грудной клетки, покрытой собственной фасции груди (fascia thoracica). Фактически это верхняя часть подмышечной ямки.
Грудная клетка образована 12 грудными позвонками, 12 парами рёбер с их хрящами и грудиной. В грудине различают три части: рукоятку, тело и мечевидный отросток. Длина грудины у взрослого колеблется от 16 до 23 см.
Костно-хрящевая грудная клетка дополняется наружными и внутренними межрёберными мышцами, идущими от каждого ребра к следующему. Между обеими мышцами расположены межрёберные артерии, вены, нервы и лимфатические сосуды. В каждом межреберье образуется сосудистое артериальное кольцо (а также и венозное), которое начинается от аорты и идёт к внутренней грудной артерии.
|
|
|
Следует обратить внимание студентов на различную топографию сосудисто-нервного пучка сзади и спереди, что имеет практическое значение при пункции плевральной полости, при доступах к органам грудной полости, при ушивании ран стенки и пр.
Кроме уже упомянутых выше наружной и внутренней межрёберных мышц, следует напомнить о поперечной мышце, которая прилежит изнутри к грудине и рёберным хрящам и является как бы продолжением кверху поперечной мышцы живота.
Внутригрудная фасция покрывает стенку грудной клетки изнутри. Она неодинаково выражена в разных отделах. Внизу фасция покрывает купол диафрагмы, за исключением того участка, с которым непосредственно сращена сердечная сумка. Наверху она сливается с внутришейной фасцией. При разборе топографии внутренней грудной артерии следует обратить внимание студентов на роль артерии в кровоснабжении грудной стенки, перикарда и возможность применения её для маммарно-коронарного шунтирования . Дать топографо-анатомическое обоснование операции Фиески и её модификации.
Диафрагма образует нижнюю стенку грудной полости, отделяя её от брюшной. При разборе топографии следует обратить внимание на слабые места в диафрагме - межмышечные щели: пояснично-рёберный и грудино-
12
рёберный треугольники. Эти слабые места диафрагмы являются иногда местом грыжевых выпячиваний.
В поясничной части диафрагмы находятся отверстия, через которые проходят: аорта, грудной лимфатический проток, пищевод, пограничный симпатический ствол, непарная и полунепарная вены. Отверстие нижней полой вены располагается в сухожильном центре. Так как ряд оперативных доступов к грудной полости связаны с рассечением диафрагмы, то большой практический интерес вызывает кровоснабжение и иннервация диафрагмы.
Топография плевры и лёгких
Оба листка плевры - париетальный и висцеральный - легко показать на вскрытой грудной полости. Особое внимание следует обратить на топографию плевральных синусов: рёберно-диафрагмального, средостенно-диафрагмального, переднего и заднего рёберно-средостенных. Необходимо связать топографию синусов с такими хирургическими вмешательствами, как проведение искусственного пищевода позади грудины, трансстернальный доступ к органам переднего средостения, пункция плевральной полости, пункция перикарда и др.
Следует также обратить внимание студентов на особенности иннервации плевры. Установлено, что тактильные и температурные раздражения париетальной плеврой не воспринимаются. С другой стороны, боль легко возникает и может быть точно локализована. В отличие от париетальной, в лёгочной плевре не возникает болевых ощущений при её раздражении. Вместе с этим данные практической хирургии свидетельствуют, что висцеральная плевра является обширной рефлексогенной зоной, раздражение которой, не проявляясь чувством боли, вызывает появление тяжелейших патологических рефлексов. Поэтому при оперативных вмешательствах на легком следует блокировать эту зону, особенно у корня легкого.
Топографию лёгких следует разбирать как на трупе, так и на изолированном комплексе.
Скелетотопию лёгких разбирают на скелете, синтопию - на трупе. Деление лёгких на доли лучше показать на комплексе. Сегментарное строение лёгких разбирают на комплексе с помощью цветных таблиц. Топографию корня легкого справа и слева разбирают на отпрепарированном комплексе.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 341; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!