Опрос и разбор материала по учебному препарату. При разборе материала преподаватель должен проверить знания студентов по заданной теме занятия и уровень самоподготовки
При разборе материала преподаватель должен проверить знания студентов по заданной теме занятия и уровень самоподготовки, внести коррекцию в знания студентов по топографии грудной стенки, лёгких и плевры; обратить особое внимание на прикладные аспекты топографической анатомии изучаемой области.
17
Грудной лимфатический проток проходит в заднее средостение через аортальное отверстие диафрагмы. В нижнем отделе грудной полости грудной проток нужно показывать со стороны правой плевральной полости в предпозвоночной клетчатке между нисходящей аортой и непарной веной. На уровне бифуркации трахеи грудной проток отклоняется влево от срединной линии. В верхнем отделе заднего средостения грудной проток лучше показать со стороны левой плевральной полости. Позади дуги аорты грудной проток прилежит к задней поверхности пищевода; слева от него проходит левый возвратный гортанный нерв.
Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от межрёберных вен, справа от грудного протока. На уровне 1У грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. Показывать её нужно со стороны правой плевральной полости.
Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между нисходящей аортой и симпатическим стволом на уровне УП-УШ грудных позвонков впадает в непарную вену. Для её осмотра нужно левое легкое вывести из левой плевральной полости и корень легкого оттянуть вправо.
|
|
|
Блуждающие нервы лучше показать со стороны левой плевральной полости. По левой стороне дуги аорты от левого блуждающего нерва отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади, располагаясь на передней поверхности пищевода. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня легкого и на уровне его нижнего края переходит на стенку пищевода и идет по его передней поверхности. Правый блуждающий нерв у нижнего края корня лёгкого переходит на заднюю поверхность пищевода. Оба блуждающие нервы образуют околопищеводное нервное сплетение.
Симпатические стволы лучше видны после отслоения париетальной плевры вдоль позвоночника справа от непарной и слева от полунепарной вены.
От У-IX грудных узлов отходят правый и левый большой внутренностный нерв, а от X-XI грудных узлов - малый внутренностный нерв. Ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов образуют многочисленные связи в виде сплетений: I) поверхностное левое сердечно-лёгочное сплетение, расположенное на передней поверхности левой части дуги аорты и на передней поверхности верхней части корня левого легкого; 2) глубокое правое сердечно-лёгочное сплетение, расположенное на передней поверхности трахеи и на передней поверхности корня правого легкого; 3) околопищеводное сплетение; 4) предпозвоночное сплетение.
|
|
|
Фасциально-клетчаточные пространства средостения.
16
Обратить особое внимание студентов на прикладное значение топографии сердца при доступах и операциях на сердце.
Вилочковая железа расположена в верхнем межплевральном промежутке, прилежит к эагрудинной фасции. После препарирования железа сохраняет свои сосудистые связи и этим отличается от жировой клетчатки средостения. Дать топографо-аиатомические обоснования доступов к железе при различных заболеваниях.
Сосуды средостения: плечеголовные вены образуется путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Обратить внимание на особенности топографии правой и левой плечеголовных вен.
Верхняя полая вена образуется путем соединения правой и левой плечеголовных вен. Обратить внимание студентов на проекцию верхней полой вены и её устья; иа взаимоотношение верхней полой вены с окружающими органами.
|
|
|
Дуга аорты является продолжением восходящей аорты. Показать на скелете проекцию начального и конечного отделов дуга аорты, разобрать взаимоотношения дуги аорты с другими органами и тканями. От верхней стенки аорты отходят крупные артериальные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Не составляет труда их показать и разобрать их синтопию.
Нисходящая аорта является продолжением дуги аорты и располагается в заднем средостении на уровне IV-XII грудных позвонков. Нисходящая аорта имеет сложные взаимоотношения с пищеводом, с грудным лимфатическим протоком, блуждающими нервами, средостенной плеврой, перикардом, полунепарной веной корнем лёгкого. От нисходящей грудной аорты отходят межрёберные, бронхиальные и пищеводные артерии. Знание топографии аорты позволяет правильно осуществлять доступ и выбрать метод оперативного лечения заболеваний грудной аорты.
Лёгочный ствол легко обнаружить сразу же по выходе из правого желудочка. Ствол располагается в полости перикарда спереди и справа от восходящей аорты. Под дугой аорты необходимо выделить артериальную связку, которая связывает аорту со стволом на месте деления его на правую и левую лёгочные артерии. Грудной отдел трахеи сначала разобрать на отпрепарированном комплексе, а потом на отпрепарированном трупе. Показать бифуркацию трахеи и её взаимоотношение с другими органами и тканями.
|
|
|
Грудной отдел пищевода на уровне IV грудного позвонка лучше показать студентам со стороны левой плевральной полости, в нижнем отделе грудной полости пищевод можно показать со стороны правой плевральной полости. При разборе топографии пищевода необходимо обратить внимание студентов на наличие изгибов, на взаимоотношение его с трахеей и нисходящей аортой; особенности кровоснабжения пищевода, иннервации и лимфооттока.
9
Разбор материала начинают с определения границ груди, внешних ориентиров и условных вертикальных линий. Для этих целей используют скелет грудной клетки. Далее разбор ведется на отпрепарированном трупе послойно слой за слоем, начиная с кожи.
Кожа на передней и боковых грудных стенках тоньше, чем в области спины. Волосяной покров больше выражен у мужчин, особенно в области грудины и лопаток. Кожа груди содержит сальные и потовые железы. Потовые железы особенно многочисленны в области грудины, лопаток и на боковой поверхности груди. Здесь же сконцентрированы и апокриновые железы, секрет которых обладает специфическим запахом. В верхних участках спины расположено наибольшее число самых крупных сальных желез, выводные протоки которых иногда закупориваются, в результате чего образуются атеромы, нередко достигающие значительных размеров.
Подвижность кожи не одинакова в различных областях груди, что связано со степенью выраженности и плотности подкожной клетчатки.
Подкожная жировая клетчатка не одинаково развита в различных отделах груди и отражает степень упитанности, половые и возрастные особенности. На переднебоковой поверхности груди подкожная жировая клетчатка отличается ячеистым строением, меньшей плотностью и содержит большое количество жира. У тучных лиц толщина её здесь может достигать 2-3 см. У женщин клетчатка на передней поверхности груди расслаивается на два пласта, которые спереди и сзади окружают молочную железу. В области грудины под кожей обычно имеется незначительное количество жира.
Поверхностная фасция представляет собой весьма тонкую соединительнотканную пластинку, непосредственно прилежащую изнутри к подкожному слою жировой клетчатки.
На передней поверхности груди, под ключицей, в поверхностной фасции заключаются волокна подкожной мышцы. У женщин поверхностная фасция образует капсулу молочной железы.
Кожа и подкожная жировая клетчатка имеют общие источники кровоснабжения. На передней поверхности груди это конечные разветвления перфорирующих ветвей внутренних грудных, межрёберных и боковых грудных артерий; на спине артерии кожи отходят преимущественно от задних и боковых ветвей межрёберных артерий. Венозный отток осуществляется через венозные сети. Подкожная венозная сеть передней поверхности груди широко анастомозирует с подобной же сетью передней брюшной стенки. Следует обратить внимание студентов, что при затруднении оттока из нижней полой вены или при нарушениях циркуляции крови в системе воротной вены подкожная венозная сеть резко расширяется. Начинают функционировать каво-кавальный или портокавальный анастомозы.
Кожа груди богато снабжена чувствительными нервными окончаниями. Переднебоковая поверхность груди иннервируется: вверху –
10
ветвями шейного сплетения, остальная поверхность от передних и боковых кожных ветвей соответствующих межрёберных нервов.
Кожа спины снабжается задними ветвями грудных нервов.
Лимфоотток осуществляется преимущественно в лимфоузлы подмышечной ямки.
Молочная железа
Молочная железа представляет собою альвеолярную железу и занимает большую часть передней поверхности грудной клетки.
Форма, размеры, положение и функция железы тесно связаны с половым развитием женщины, с периодами беременности, а также отражают индивидуальные особенности строения.
По своему происхождению железа является кожным образованием и возникает из апокринового типа потовых желез.
Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне Ш-VI ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую железу и состоит из 15-20 долек, имеющих выводные протоки 2-3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска протоки вновь суживаются, могут соединяться по 2-3 между собой и открываться на верхушке соска точечными отверстиями. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими её капсулу, и со всех сторон окружена жировой клетчаткой.
Между фасциальной капсулой железы и грудной фасцией (fascia pectoralis) находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке.
Кровоснабжение осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, латеральной грудной, а также ветвями Ш-УП межрёберных артерий.
Венозный отток проходит по одноименным венам.
Особое внимание следует обратить на лимфоотток от железы и топографию регионарных лимфатических узлов (спросить по материалам лекции).
Иннервация железы осуществляется передними ветвями межрёберных нервов от 2 до 7. Кожа в области молочной железы иннервируется ветвями надключичных нервов. Ареола и сосок снабжаются от боковых ветвей 4, реже 5 и 6 межрёберных нервов.
Средние слои передневерхней области груди представлены большой и малой грудными мышцами и собственной фасцией груди.
В грудной фасции различают поверхностную и глубокую пластинку. Поверхностная пластинка формирует влагалище большой грудной мышцы и передней зубчатой.
15
показать устья коронарных артерий, полулунные клапаны; вскрыть предсердие и желудочки - показать внутрисердечную топографию.
Отпрепарировать трахею и пищевод на всем протяжении - обратить внимание студентов на их взаимоотношение.
Отпрепарировать и показать взаимоотношение аорты с пищеводом, с блуждающими нервами и грудным протоком.
Со стороны левой плевральной полости выделяют левый симпатический ствол, полунепарную вену, дугу аорты и нисходящую её часть, пищевод, блуждающие нервы, левый возвратный нерв, верхний отдел грудного протока.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 383; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!