Рецепты противотуберкулезных препаратов

Вопрос. Основные принципы химиотерапии

Для лечения всех форм и локализаций туберкулеза применяют лекарственные средства, которые способны эффективно воздействовать на МБТ. Все эти средства называют противотуберкулезными препаратами, а проводимую терапию — антибактериальной или этиотропной, т. е. воздействующей на возбудителя туберкулеза. Для краткости и удобства широкое распространение получил термин «химиотерапия».

Химиотерапия (этиотропная терапия) является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

Основные принципы химиотерапии:

Основными принципами химиотерапии больных туберкулезом являются:

- химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении;

- химиотерапия должна быть комплексной (полихимиотерапия), несколько противотуберкулезных препаратов (не менее 3-х) применяют одновременно в течение длительного времени;

- комбинированность (сочетание с патогенетическим, симптоматическим, иммуномодулирующим лечением, коллапсотерапией и хирургическим лечением);

 - индивидуальный подход;

- преемственность.

 

3 вопрос. Фазы химиотерапии

Курс химиотерапии состоит из двух фаз.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

 

4 вопрос. Классификация противотуберкулезных препаратов

В соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109 (приложение 6 - Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом), в настоящее время противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные.

Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны. Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

 

5 вопрос. Механизм действия противотуберкулезных препаратов.

 Каждому из противотуберкулезных препаратов присуща, в известной мере, избирательность воздействия на ту или иную ферментную систему микробной клетки. Так, например, стрептомицин подавляет преимущественно активность диаминооксидазы, пероксидазы, глицерофосфотазы - ферментов, жизненно необходимых для существования и роста МБТ. Препараты ГИНК (изониазид) разрушают дезоксирибонуклеиновую кислоту хроматинового вещества микробной клетки, блокируют каталазу, что ведёт к накоплению перекиси водорода в микробной клетке и её гибели. Рифампицин и этамбутол разрушают в микробной клетке рибосомы – своеобразные фабрики белка. Этамбутол, кроме того, разрушает липидную фракцию МБТ, содержащую эндотоксин.

 

6 вопрос. Основные лекарственные препараты, применяемые для лечения туберкулеза.


Препарат Механизм действия Применение Противопоказания Побочные реакции
Изониазд Izoniazid (H) Высокое бактерицидное и бактериостатическое действие, действует на внутри- и внеклеточно расположенные МБТ Вводят перорально, в/м, в/в, в свечах, аэрозолях. Сут.доза – 12-15 мг/кг, при ослождении – 15-20 мг/кг, при тбк менингите – до 30 мг/кг Эпилепсия, гиперчувствительность, активная форма заболевания печени. В анамнезе судороги, полиомиелит Повышенная возбудимость, нарушение сна, судороги, гнездная алопеция, раздражение жкт.
Рифампицин Rifampicin (R) Антибиотик широкого спектра действия, действует на внутри- и внеклеточно расположенные МБТ Оказывает стерилизующее и бактерицидное  действие. Вводят перорально в дозе Сут.доза - 8-10 мг/кг за 30 мин. до еды Поражение печени, гиперчувствительность к препарату. Окрашивает мочу в оранжевый цвет. Повышение активности трансаминаз, токсический гепатит, тошнота, рвота, кровоточивость. Применение при других инфекциях ограничено.
Пиразинамид Pyrazinamid (Z) Бактериостатическое и бактерицидное действие. Применяется перорально. Сут. доза – 25-30 мг/кг Поражение печени, гиперчувствительность к препарату. Диспепсические явления, токсическое поражение печени
Стрептомицин Streptomycin (S) Активен в отношении быстро размножающихся внеклеточно расположенных МБТ Вводят в/м. Сут доза – 15-20 мг/кг Гиперчувствительность к препарату. Токсическое влияние на орган слуха (вплоть до глухоты) и почки. Аллергические реакции в виде сыпи. Анафилактические шок.
Этамбутол Ethambutol (E) Активен в отношении быстро размножающихся внеклеточно и внутриклеточно расположенных МБТ Применяется перорально. Сут. доза – 20-30 мг/кг Неврит зрительного нерва, воспалительные заболевания глаз, гиперчувствительность к препарату. Снижение остроты зрения, сужение полей зрения, нарушение цветоощущения.

7 вопрос. Резервные лекарственные препараты, применяемые для лечения туберкулеза.

Препарат Механизм действия Применение Противопоказания Побочные реакции
Протионамид (Этионамид) Prothionamid (Pt)   Активен в отношении быстро и медленно размножающихся внеклеточно и внутриклеточно расположенных МБТ. Назначается при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза. Вводят перорально. Сут.доза – 15-20 мг/кг Заболевания ЖКТ, печени, сахарный диабет, гиперчувствительность к препарату Диспепсические явления, нарушение сна, кожная сыпь, токсический гепатит, нарушение менструального цикла
Циклосерин Cycloserine (Cs) Антибиотик широкого спектра действия, способен блокировать ферменты и нарушать нормальный метаболизм микробной клетки. Вводят перорально. Сут.доза - 10-20 мг/кг Поражение ЦНС, эпилепсия, почечная недостаточность, гиперчувствительность к препарату. Токсическое воздействие на ЦНС, диспепсия, аллергические реакции
Капреомицин Kapreomicin (Cap)   Бактериостатическое действие на внутриклеточно расположенные МБТ Вводят в/м. Сут доза – 15-16 мг/кг разводят в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида Гиперчувствительность к препарату, возраст до 15 лет Токсическое влияние на орган слуха, почки и печень. Аллергические реакции. Головокружение. Изменения в составе крови: лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия. Могут образовываться стерильные абсцессы.
Канамицин Kanamycin (K) Бактериостатическое и бактерицидное действие на МБТ, резистентные к стрептомицину Вводят в/м и в/в. Сут доза – 15 мг/кг Миастения Токсическое влияние на орган слуха, почки. Аллергические реакции.
Рифабутин Rifabutin (Rb)   Антибиотик широкого спектра действия Применяется перорально. Сут. доза – 150,300,450 мг/сут. Гиперчувствительность к препарату. Возраст до 14 лет. Токсическое воздействие на печень. Кожная сыпь. Изменения в составе крови: лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения. Бронхоспастический синдром. Артралгия.
ПАСК Para-aminosalicylicatis (PAS) Действует бактериостатически на быстро размножающиеся МБТ Применяется перорально. Сут.доза – 150 мг/кг Гипофункция щитовидной железы, патология почек, печени ,амилоидоз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Нарушение функции ЖКТ, повышение активности печеночных трансаминаз, аллергические реакции.
Фторхинолоны (Fq) Фторхинолоны – синтетические антибиотики широкого спектра противобактериального действия. Чувствительность к препаратам, содержащим антибиотики из списка фторхинолонов, проявляет грамотрицательная, грамположительная и атипичная микрофлора.      
Офлоксацин   Применяется перорально в дозе 200-400 мг 2 раза в сутки Эпилепсия, черепно-мозговая травма, инсульт, воспалительные заболевания ЦНС в анамнезе Нарушение функции ЖКТ, повышение активности печеночных трансаминаз, функциональные расстройства ЦНС, угнетение гемопоэза, аллергические реакции, фотосенсибилизаци.
Ломефлоксацин   Применяется перорально в дозе 400 мг 2 раза в сутки Черепно-мозговая травма, инсульт, воспалительные заболевания ЦНС в анамнезе, почечная недостаточность Нарушение функции ЖКТ, повышение активности печеночных трансаминаз, функциональные расстройства ЦНС, угнетение гемопоэза, аллергические реакции, фотосенсибилизаци.
Ципрофлоксацин   Применяется перорально в дозе 500-750 мг 2 раза в сутки Эпилепсия, черепно-мозговая травма, инсульт, воспалительные заболевания ЦНС Удлиняет период полувыведения и повышает концентрацию в крови теофиллина, пероральных сахароснижающих препаратов и непрямых антикоагулянтов
Спарфлоксацин   Применяется перорально в дозе 200 мг 1 раза в сутки Эпилепсия, аритмия, черепно-мозговая травма, инсульт, воспалительные заболевания ЦНС в анамнезе Требует контроля ЭКГ при лечении

8. Понятие о режимах химиотерапии

Понятие «режимы химиотерапии» включает в себя комплексное назначение противотуберкулезных препаратов в оптимальных дозах, выбор наиболее эффективных путей введения и длительность проведения антибактериальной терапии.

Лечение больных туберкулёзом должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулёзными препаратами, так как применение одного из них ведет к быстрому развитию устойчивости МБТ к этому препарату.

Эффективность терапии наиболее высока при применении 3-5 противотуберкулезных препаратов различных по их механизму воздействия на МБТ. При назначении 3-5 препаратов одновременно, очень важно, чтобы хотя бы один из препаратов, лучше изониазид, как самый биологически активный, вводился внутривенно (или внутримышечно). При этом целесообразно соблюдать и последовательность введения препаратов, чтобы максимальное поступление в легкие и другие пораженные органы было одновременным при разных способах назначения. Например, сначала рифампицин и пиразинамид внутрь, спустя 1,5 часа стрептомицин внутримышечно и затем еще через час изониазид внутривенно.

Особого внимания требует тактика лечения больных, выделяющих МБТ, устойчивые к противотуберкулезным препаратам. Полирезистентность МБТ к 2-3 и более препаратам у впервые выявленных больных в России составляет 5,5 %, а при рецидивах туберкулеза – 31 %. Поэтому в настоящее время вполне обоснованно назначение одновременно 4-5 противотуберкулезных препаратов для лечения больных.

Существенно повышает эффективность лечения больных туберкулезом применение эндобронхиальных методов введения противотуберкулезных препаратов. Введение противотуберкулезных препаратов в трахею и бронхи создает концентрацию их в очагах поражения в десятки раз выше по сравнению с пероральным и парэнтеральным способом введения.

Также используется метод ингаляций аэрозоля противотуберкулезных препаратов на антиспастической (бронхолитической) смеси, при этом эффективность излечения туберкулезных поражений в легких повышается на 7-8 %. Ингаляционная терапия туберкулеза легких, как правило, проводится на фоне базисной химиотерапии, а при наличии туберкулеза бронхов аэрозольтерапия становится по существу целенаправленной основной терапией туберкулеза.

В последние годы во фтизиатрии внедрен лимфотропный метод введения противотуберкулезных препаратов. При лимфотропном введении лекарственных веществ, особенно антибиотиков, создается высокая длительно сохраняющаяся концентрация в патологическом очаге, что позволяет ликвидировать инфекционный очаг и пути его распространения и накопления в организме. Депонирование лекарственных препаратов в лимфатических узлах позволяет снизить в 2-3 раза суточную и курсовую дозы вводимых веществ.

На сегодняшний день оптимальным, с точки зрения эффективности эпидемиологического влияния, социальной значимости, экономической целесообразности и длительности лечения, признан краткосрочный 6-ти месячный период основного курса противотуберкулезной химиотерапии. При этом большинство авторов рекомендуют в первой инициальной фазе лечения обязательное использование четырех туберкулостатиков: изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина (или этамбутола) в течение 2-х месяцев с ежедневным приемом, в зависимости от тяжести процесса. Затем требуется назначение 2-х препаратов (изониазида и рифампицина) в течение 4-х месяцев. При плохой переносимости препаратов и наличии сопутствующих заболеваний срок лечения увеличивается до 9 месяцев, а при выявлении лекарственной устойчивости МБТ – до 12 месяцев.

Режим химиотерапии (комбинацию противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения) определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

 

Стандартные режимы химиотерапии

Режимы

Фаза курса химиотерапии

интенсивная фаза фаза продолжения
I Впервые выявленные с МБТ+ и распространенным туберкулезом Н R Z E / S - 2 мес Взрослые: Н R - 4 мес или Н Е - 6 мес Дети: Н R - 6 мес или Н Z Е - 6 мес
II а Ранее лечившиеся с невысоким риском лекарственной устойчивости МБТ H R Z E S - 2 мec + Н R Z Е -1 мес Взрослые: Н R Е - 5 мес Дети: Н R Е - 6 мес
II б Ранее лечившиеся с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ Н R Z E Pt Cap или К Fg - 3 мес   В соответствии с режимами I или II а или IV в зависимости от лекарственной чувствительности МБТ
III Впервые выявленные с туберкулезом ограниченной протяженности без бактериовыделения Взрослые: HRZE - 2 мес Дети: HRZ/E - 2 мес   Н R - 4 мес или Н Е - 6 мес
IV С установленной лекарственной устойчивостью МБТ Z, E, Pt , Cap, К, Fg, Rb, Cs, PAS Минимум 5 препаратов из числа перечисленных - не менее 6 мес Е, Pt , Fg, Rb, Cs, PAS Индивидуально, с учетом чувствительности МБТ. Минимум 3 препарата - не менее 12 мес

 

Сокращения: Н — изониазид; R — рифампицин; Z — пиразинамид; Е — этамбутол; S — стрептомицин; Rb — рифабутин; К — канамицин или амикацин; Pt — протионамид; Сар — капреомицин; Fg — препараты фторхинилонового ряда; Cs — циклосерин; PAS — ПАСК.

 

 

Рецепты противотуберкулезных препаратов

Основные противотуберкулезные препараты Резервные противотуберкулезные препараты
Rp.: Izoniazidi 0,3 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 1 таблетке один раз в сутки. Rp.: Kanamycini sulfatis 0,5 D.t.d. №30 in flaconis S. Вводить внутримышечно по 15 мг/кг в сутки, растворив в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Rp.: Rifampicini 0,15 D.t.d №30 in tabulettis S. По 3 таблетки в сутки однократно за 30 минут до еды.   Rp.: Natrii para-aminosalicylatis 0,5 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 6-8 таблеток 3 раза в день после еды, запивая молоком или щелочной минеральной водой
Rp.: Pirazinamidi 0,25 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 3 таблетки в сутки. Rp.: Rifabutini 0,30 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Streptomycini sulfatis 1 000 000 ЕД D.t.d. №30 in flaconis S. Вводить внутримышечно по 1 000 000 ЕД 1 раз в сутки, растворив в 0,25% растворе новокаина Rp.: Ofloxacini 0,40 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 1 таблетке 2 раза в день
Rp.: Ethambutoli 0,4 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 3 табл. однократно после завтрака Rp.: Ethionamidi 0,25 D.t.d .№30 in tabulettis S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды
  Rp: Ciprofloxacini 0,75 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 1 таблетке 2 раза в день
.   Rp.: Lomefloxacini 0,40 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 1 таблетке 2 раза в день
  Rp.: Sparfloxacini 0,20 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 1 таблетке 1 раз в день
  Rp.: Amoxiclavi 0,625 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 1 таблетке 3 раза в день
  Rp.: Cycloserini 0,25 D.t.d. №30 in tabulettis S. По 1 таблетке 3 раза в день
  Rp.: Kapreomycini sulfatis 0,5 D.t.d. №30 in flaconis S. Вводить внутримышечно по 15 мг/кг в сутки, растворив в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

 


Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 305;