Обзор доказательств: Терапевтическое лечение перемежающейся хромоты (ПХ)

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 7Следующая ⇒

Диагностическая задача	Источник данных	Результат	Качество доказательства
Эффект отказа от курения среди пациентов с ПХ	Неэкспериментальные исследования в различных условиях, проводимые для пациентов с ПХ	В целом отказ от курения снижает общую тяжесть заболевания и смертность среди курильщиков	A
Эффект липидоснижающей терапии на тяжесть заболевания и смертность пациентов с ПХ	Мета-анализ 18 РКИ липидоснижающей терапии среди пациентов с АПА нижней конечности. Также учитывается дополнительные косвенные данные о пользе терапии статинами при вторичной профилактике сердечно-сосужистого заболевания	Липидоснижающая терапия не оказала статически значимого эффекта на смертность (ОШ 0,8; 95% ДИ, 0,59-1,09), но привела к улучшению общей дистанции ходьбы (152 м; 95% ДИ, 32,11-271,88 м) дистанции безболевой ходьбы (89,76 м; 95% ДИ, 30,05-149,47 м), при этом не было оказано существенное воздействие на ЛПИ¹⁰⁴	A-B
Эффекта контроля за диабетом на смертность и тяжесть заболевания среди пациентов с ПХ	Не было проведены прямые исследования при АПА; косвенные данные приняты во внимание	Тщательный гликемический контроль среди пациентов с диабетом 2 типа привел к снижению количества ампутаций (ОР, 0,65; 95% ДИ, 0,45-0,94)¹⁰⁵	B
Влияние антитромбоцитарной терапии на смертность и тяжесть заболевания среди пациентов с ПХ	Мета-анализ¹⁰⁶ 12 исследований среди пациентов с ПХ	Антитромбоцитарные средства сократили общую смертность (ОР, 0,76; 95% ДИ, 0,60-0,98), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР, 0,54; 95% ДИ, 0,32-0,93) и риск необходимости реваскуляризации (ОР, 0,65; 95% ДИ, 0,43-0,97). Оценка тяжелого кровотечения была неточной (ОР, 1,73; 95% ДИ, 0,51-5,83). В одном исследовании клопидогрель показал несколько более лучшие показатели, чем аспирин.	A
Эффект цилостазола и пентоксифиллина на ходьбу среди пациентов с ПХ	Мета-анализ¹⁰⁷ 26 исследований среди пациентов с ПХ	По сравнению с плацебо максимальная дистанция ходьбы для цилостазола и пентоксифиллина повысилась на 25% (от 11 до 40 м) и 11% (от -1 до 24 м), соответственно. Дистанция безболевой ходьбы повысилась на 13% и 9%, соответственно.	A для цилостазола и B для пентоксифиллина (расхождение результатов)

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс; ДИ – доверительный интервал; ОШ – отношение шансов; АПА – атеросклероз периферических артерий; РКИ – рандомизированное контролируемое исследование; ОР - отношение рисков.

Первоначально информация о воздействии рамиприла на ходьбу среди пациентов с ПХ была включена, но затем она была удалена (см. «Дополнительный материал» на стр. 41S.e1 только онлайн).

Компоненты программы лечебной физкультуры при ПХ. Программы лечебной физкультуры потенциально состоят из различных видов упражнений для нижних конечностей, выполняемых отдельно или в сочетании (ходьба, бег, езда на велосипеде и т.д.), или же упражнений для верхних конечностей, либо и то, и другое. Упражнения варьируются согласно интервалам в процессе тренировки, длительности тренировки и конечным точкам ПХ. Программы могут быть самостоятельными, под контролем специалиста, различной интенсивности, могут проходить в учреждении или дома, а также могут сочетаться с терапией препаратами или с оперативным вмешательством, либо с тем и другим. Классический мета-анализ потенциальных компонентов программы лечебной физкультуры для ПХ определил, что наибольшие эффекты были достигнуты при программе ходьбы, рассчитанной более чем на 6 месяцев и как минимум с 3 занятиями в неделю длительность более 30 минут, при этом почти максимальная боль при ПХ использовалась в качестве конечной точки ПХ. Конечная точка боли при ПХ, тип упражнений (ходьба) и длительность программы упражнений были независимыми прогностическими факторами увеличенной дистанции ходьбы с программой упражнений¹⁰⁸.

Вид, длительность и интенсивность физической нагрузки. Было продемонстрировано преимущество ходьбы над другими типами упражнений для нижних конечностей, включая езду на велосипеде, подъем по лестнице, подъем на носки, танцы и неподвижные и подвижные упражнения для ног¹¹¹. Более того, ни силовая тренировка нижних конечностей, ни аэробные упражнения для верхних конечностей не усиливают реакцию на программу ходьбы¹⁰⁹. Упражнения низкой интенсивности оказываются такими же эффективными, что и упражнения высокой интенсивности, улучшая параметры ПХ, при условии, что длительность упражнений будет продлена в группе с низкой интенсивностью для достижения таких же уровней влияния упражнений¹¹⁰. Однако использование конечных точек ПХ почти наибольшей боли в сравнении с началом болевых ощущений может привести к большим изменениям в дистанции от начала болевых ощущений и до их максимального уровня¹⁰⁸. Данные, подтверждающие почти максимальные болевые ощущения во время физической нагрузки, получены из времени до достижения максимальных болевых ощущений при ПХ при тестировании на беговой дорожке, и могут привести к недооцениваю пользы при субмаксимальных условиях, которые являются более характерными для общей ходьбы¹¹¹.

Продолжительность занятий спортом, а также их частота и длительность являются важными аспектами при достижении максимальной пользы во время тренировок: занятие > 30 мин ведет к большей пользе, чем занятие < 30 мин; более 3 занятий в неделю окажутся полезнее, чем < 3 занятий в неделю, а длительность программ, составляющая > 26 недель, более эффективна, чем программа, длящаяся < 26 недель¹⁰⁸.

Программы физической подготовки могут варьироваться от полностью неструктурированных программ, основывающихся на инструкциях для пациентов, составленных ими самостоятельно, до программ, которые контролируются специалистом и проходят в учреждении. Все программы упражнений зависят от соблюдения требований пациентами, поэтому неудивительно, что структурированные, контролируемые программы упражнений приводят к лучшим результатам, чем следование неконтролируемым программам (программы упражнений для дома), и, таким образом, они являются предпочтительной стратегией для лечебной физкультуры, когда это возможно.

Как было указано ранее, компенсация за структурированные программы упражнений в США является недостаточной, а самостоятельное составление программ для дома представляет собой важный альтернативный вариант для многих пациентов. Программы домашних упражнений могут быть изменены или дополнены для улучшения их эффективности. Паттерсон и соавторы¹¹² составили 12-недельную домашнюю программу упражнений с добавлением лекции и инструкции по упражнениям по неделям, в результате данная программа привела к улучшению в исходном времени ПХ и максимальном времени ходьбы через 6 месяцев. Улучшения были статистически значимыми в сравнении с исходными показателями, однако не такими существенными, как улучшения, достигнутые при контролируемых занятиях. Маузер и соавторы¹¹³ обнаружили, что у пациентов, закончивших домашнюю программу упражнений, было продемонстрировано улучшение ПХ при исходной ходьбе и при истинной ходьбе, однако большее улучшение ожидается при контролируемой программе. К сожалению, было отмечено, что 47% тех, кто не закончил программу, были исключены из исследования, так как не пришли на прием для наблюдения.

Предоставление пациентам регулярных комментариев по их прогрессу и результатам может привести к лучшему соблюдению домашних программ упражнений. В рамках одного исследования, предоставление пациентам, проходящим 12-недельнюю домашнюю программу по прерывающейся ходьбе вплоть до хромоты с почти максимальной болью, шагомера для определения их прогресса и результатов, позволило достичь того же уровня соблюдения программы и увеличения времени до хромоты, а также максимального времени ходьбы до сходного уровня в условиях контролируемой программы упражнений¹¹⁴.

Дополнения к программе лечебной физкультуры. Все программы упражнений для лечения ПХ, как указано выше, должны включать в себя изменение фактора риска развития атеросклероза и самое подходящее лечение. Интервенционное лечение (проводимое подкожно или открыто) также можно рассматривать в качестве дополнения к программе упражнений. В свою очередь, лечебная физкультура может применяться в качестве дополнения к интервенционным процедурам.

Ангиопластика и стентирование изучались в качестве альтернативы лечебной физкультуре при ПХ и в качестве дополнения к лечебной физкультуре при ПХ. Системный обзор позволил изучить эффективность методов, основанных на применении катетеров, в качестве альтернативы или дополнения к лечебной физкультуре для лечения ПХ¹¹⁵. Оцениваемыми в исследованиях конечными точками в основном являлись дистанции ходьбы и параметры качества жизни. Авторы пришли к заключению о том, что эффективность чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) и контролируемых упражнений в целом была сходной; однако, несмотря на одинаковые конечные точки в исследованиях, объединение данных было невозможно ввиду существенной неоднородности данных, и лишь одно из девяти рандомизированных исследований было высокого качества.

Результаты за 6 месяцев испытания CLEVER были получены в 2012 году⁷⁴. В рамках исследования CLEVER было рандомизировано 111 пациентов с ПХ, вызванной аорто-подвздошной окклюзионной болезнью (АПОБ), в одну из трех групп лечения: оптимальное лечение, оптимальное лечение и контролируемая физическая нагрузка или оптимальное лечение и реваскуляризация с помощью стента. Первичной конечной точкой было максимальное время ходьбы на беговой дорожке за 6 месяцев. К вторичным конечным точкам относилась оценка качества жизни и обычная повседневная ходьба.

За 6 месяцев изменения в максимальном времени ходьбы были наибольшими при контролируемой физической нагрузке в сочетании с оптимальным лечением, чем при одном только оптимальном лечении или при стентировании в сочетании с оптимальным лечением. Стентирование привело к большему улучшению в максимальном времени ходьбы, чем одно только оптимальное лечение. Меры по улучшению качества жизни были лучше при контролируемой тренировке и стентировании, чем при одном только оптимальном лечении, но улучшение параметров качества жизни было существеннее при реваскуляризации стентом, чем при контролируемой тренировке. Конструктивно аналогичное испытание – контролируемая лечебная физкультура или незамедлительная ЧТА при перемежающейся хромоте среди пациентов с обструкцией подвздошной артерии (исследование SUPER) – планируется для проведения в 15 голландских центрах с вовлечением 400 пациентов (ClinicalTrials.gov NCT01385774). Первичными конечными точками для 1 года являются максимальная дистанция ходьбы и показатели качества жизни, относящиеся к состоянию здоровья¹¹⁶.

По всей видимости, затраты на интервенционное лечение выше, чем затраты на проведение контролируемой физической нагрузки¹¹⁷. В целом, на данном этапе нет очевидных данных, которые могли бы выступить за эндоваскулярное вмешательство, а не за контролируемую физическую нагрузку для лечения ПХ среди пациентов, которым могут быть назначены обе формы терапии.

Принимая во внимание тот факт, что эффективность физической нагрузки действует в качестве терапии первой линии, неудивительно, что в рамках некоторого количества небольших исследований было выдвинуто предположение о пользе физической нагрузки, выступающей в качестве дополнения к чрескожному или открытому вмешательству, проводимому для лечения ПХ. В рамках рандомизированного испытания с участием 70 пациентов, лечение которых заключалось в чрескожном вмешательстве, но не только для АПОБ, было продемонстрировано, что включение контролируемой лечебной физкультуры к проведению чрескожного вмешательства привело к улучшению абсолютной дистанции до хромоты за 6 месяцев по сравнению с проведением одного только чрескожного вмешательства¹¹⁸. Лечебная физкультура также может быть полезной после проведения шунтирования. В рамках небольшого рандомизированного исследования с участием 14 пациентов с ПХ проводилось сравнение инфраингвального шунтирования сосудов нижних конечностей и шунтирования с добавление контролируемой лечебной физкультура, а исследователи обнаружили существенное увеличение максимальной дистанции ходьбы при включении лечебной физкультуры к шунтированию¹¹⁹. В рамках проводимого ранее исследования 75 пациентов с ПХ были рандомизированы в следующие группы лечения: восстановление хирургическим путем, восстановление хирургическим путем и контролируемая лечебная физкультура, а также только контролируемая лечебная физкультура. Восстановление хирургическим путем было относительно равномерно распределено между аортоподвздошной и инфраингвальной реконструкцией, с тремя многоуровневыми реконструкциями и 23 двусторонними. Во всех трех группах отмечалось улучшение дистанции безболевой ходьбы, но наибольшее улучшение было отмечено в группе сочетания открытой хирургической реконструкции и контролируемой лечебной физкультуры¹²⁰.

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 157; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!