Рекомендации: Лечение бессимптомного заболевания АПА



  Степень Уровень доказательства
3.1 Мы рекомендуем многоплановые обширные вмешательства по отказу от курения для курящих пациентов с бессимптомным АПА (применяется повторно, пока человек не бросит курить). 1 A
3.2 Мы рекомендуем ознакомить пациентов с бессимптомным АПА с признаками и симптомами прогрессирования АПА. 1 Степень не присуждена
3.3 Мы не рекомендуем инвазивное лечение АПА при отсутствии симптомов, независимо от гемодинамических показателей и результатов визуализации, демонстрирующих АПА. 1 B

АПА – атеросклероз периферических артерий.

Обзор доказательств: Лечение бессимптомного заболевания

Диагностическая задача Источник данных Результат Качество доказательства
Влияние отказа от курения среди пациентов с бессимптомным АПА Неэкспериментальные исследования в различных условиях, применяемых для пациентов с бессимптомным АПА Отказ от курения в целом снижает общую тяжесть заболевания и смертность среди курильщиков A
Польза для серийных испытаний ЛПИ (наблюдение) среди пациентов с бессимптомным АПА Редкие данные Нет данных о пользе и вреде наблюдения C

АПА – атеросклероз периферических артерий.

 

НЕИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПХ

Как было отмечено, ПХ представляет собой наиболее часто встречающееся проявление АПА. У пациентов с ПХ может отмечаться широкий диапазон степеней тяжести симптомов и сопутствующее влияние на ежедневную деятельность. Более того, такие сопутствующие заболевания, как: заболевание сердца и легких, артрит, заболевание позвоночника и ожирение, могут существенно ограничить способность переносить физическую нагрузку. Следственно, лечение ПХ должно быть подобрано индивидуально и основываться на тщательной оценке факторов риска, соблюдении режима и субъективных оценках пациента. Первостепенное значение во время постановки первоначального диагноза имеет осведомленность пациента как о долгосрочном влиянии АПА на состояние сердечно-сосудистой системы, так и о снятии опасений, касающихся ампутации (Рисунок 2). В рамках многочисленных исследований было установлено, что пациенты с ПХ находятся в группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но риск большой ампутации чрезвычайно мал (< 1% в год)6,61. Создание надлежащей модели терапии снижения риска, изменение образа жизни и антиатеросклеротическая лекарственная терапия всегда должны предшествовать рассмотрению вероятности применения инвазивных процедур для ПХ.

ПХ оказывает существенное влияние на качество жизни, но данное влияние часто недооценивается врачами. ПХ связана с тяжелым функциональным нарушением, которое может быть существенно улучшено с помощью вмешательства, проводимого для тщательно отобранных пациентов. Многочисленные исследования, проводимые МакДермоттом и его коллегами59,62,62, действительно зафиксировали побочное влияние АПА и ПХ на функциональный статус пациентов. Даже среди пациентов с легкой степенью АПА результаты многочисленных тестов на функциональное нарушение (например тест на ходьбу в течение 6 минут) существенно хуже среди пациентов с АПА по сравнению с пациентами без АПА64. Помимо сниженного функционирования, тяжелая степень АПА связана с сокращенной выживаемостью63. Пациенты в квартиле с низкими значениями, полученными в рамках проводимого в кабинете врача теста на 6-минутную ходьбу, показали существенное повышение числа летальных исходов (отношение шансов (ОШ) 2,36).

 

A . Фармакотерапия пациентов с ПХ: Снижение риска

 Пациенты с ПХ страдают от существенной системной тяжести атеросклероза и находятся в группе риска развития сопутствующих осложнений. Для таких пациентов необходимо составить продолжающееся всю жизнь лечение для удаления или изменения установленных факторов риска атеросклероза, для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний или летального исхода. Кроме того, избавление от факторов риска может снизить риск перипроцедурных осложнений или летального исхода после проведения любого инвазивного лечения АПА, а также может улучшить проходимость сосудов при вмешательствах. Многие рекомендации по изменениям факторов риска для АПА были взяты из справочной литературы по вторичной профилактике при заболевании коронарной артерии. Это представляет собой существенный пробел в доказательствах, присущих АПА, и является особенно значимым касательно целей лечения в установленных условиях, которые являются специфическими по популяции и заболеванию.

Отказ от курения. В рамках неэкспериментальных исследований было установлено, что курение связано с более высокими показателями ампутации, смерти и инфаркта миокарда среди пациентов с АПА в сравнении с теми пациентами, которые бросили курить65. Курение было связано с повышением в два-три раза показателя неудачного введения обходного сосудистого шунта в нижних конечностях по сравнению с теми, кто не курит66,67.

Дислипидемия. Лечение дислипидемии статинами снижает вероятность развития побочных сердечно-сосудистых явлений среди пациентов с атеросклерозом56,68-70. Пациенты с АПА относились к группе высокого или очень высокого риска развития побочных сердечно-сосудистых явлений согласно Комиссии №3 по лечению взрослых пациентов Государственной образовательной программы по холестерину. Таким пациентам рекомендуется пройти лечение для снижения холестерина липопротеинов низкой плотности до <100 мг/дл или до <70 мг/дл среди пациентов с очень высоким риском71. Как было указано выше, последние руководства по липидоснижающей терапии сконцентрированы на оценке 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем на особых уровнях липидов.

Несмотря на то, что сам по себе АПА не включен в предлагаемый алгоритм оценки риска, исторические данные позволяют предположить, что все пациенты с АПА будут соответствовать предлагаемому пороговому показателю в 7,5% 10-летнего риска. Следует отметить, что специфические цели липопротеинов низкой плотности никогда не оценивались среди популяции с АПА, в которой часто отмечается фенотип дислипидемии (низкий показатель липопротеина высокой плотности, повышенные триглицериды), который отличается от стандартных пациентов с отдельным заболеванием коронарной артерии. Терапия статинами также улучшила время ходьбы без болевых ощущений в небольших испытаниях среди пациентов с ПХ72,72. Принцип данного действия неизвестен. Однако при ПХ: в исследовании физической нагрузки в сравнении с эндолюминальной реваскуляризацией (CLEVER)74 традиционное лекарственное лечение, включая статины при атеросклерозе, не оказали существенного улучшения для ходьбы или симптомов среди пациентов с ПХ в сравнении с физической нагрузкой, за которой проводилось наблюдение, или стентированием (Раздел 5C).

Сахарный диабет. Распространенность АПА среди пациентов с сахарным диабетом оценивается в 29%75. Несмотря на то, что неизвестно, сможет ли инвазивный метод лечения для оптимизации уровни глюкозы в сыворотке крови снизить вероятность развития побочных сердечно-сосудистых явлений среди данных пациентов, атеросклероз становится более тяжелым, а показатели ампутации среди пациентов с диабетом и атеросклерозом нижних конечностей в 5-10 раз выше, чем среди пациентов без диабета. Сенсорная невропатия и повышенная восприимчивость к инфекциям также связаны с повышенным показателем ампутации9.

Гипертензия. Имеется прочная связь между гипертензией и сердечно-сосудистым заболеванием, включая АПА. Однако относительный риск меньше для гипертензии, чем для курения или диабета. Лечение гипертензии направлено на снижение развития сердечно-сосудистых явлений, включая застойную сердечную недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения и смерть76. Нет доказательств того, что β-адреноблокаторы усугубляют симптомы ПХ77. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACEIs) снижают риск летального исхода и не угрожающие жизни сердечно-сосудистые явления среди пациентов с дисфункцией левого желудочка78,79. В рамках оценочного исследования по профилактике заболеваний сердца у 4051 пациента с АПА, проходивших лечение рамиприлом, было отмечено 25% снижение развития сердечно-сосудистых явлений80. Это является существенным показателем, особенно в условиях недавно проводимого испытания по изучению влияния рамиприла на ходьбу (Раздел 4B).

Антитромбоцитарные и антитромботические средства. В рамках многочисленных исследований было продемонстрирована польза антитромбоцитарной терапии, а особенно аспирина, в дозах от 75 до 325 мг/день, для снижения показателей инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди пациентов с симптоматическим атеросклерозом нижних конечностей81. В практическом руководстве Американской кардиологической ассоциации по ишемии нижних конечностей данной рекомендации по лечению был присвоен класс I-A43. У 6452 пациентов с АПА из исследования применения клопидогреля и аспирина среди пациентов с риском ишемического заболевания применение клопидогреля снизило число случаев инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения или смертей от сосудистого заболевания на 23,8% больше, чем прием одного аспирина82. Несмотря на то, что одного исследование показало, что сочетание аспирина и клопидогреля было связано с 20% относительным риском снижения инфаркта миокарда, смерти от сердечно-сосудистого заболевания или острого нарушения мозгового кровообращения83, в настоящее время нет доказательств того, что комбинированная терапия является более эффективным методом лечения АПА, чем прием одного средства, но риски развития кровотечений повышаются84.

Оказалось, что варфарин снижает риск развития инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения среди пациентов с заболеванием коронарной артерии, но при этом в 4,5 раза повышается риск развития тяжелого кровотечения85,86. Нет доказательств того, что варфарин снижает вероятность развития побочных эффектов, связанных только с АПА. Существует только одно проспективное исследование, в рамках которого проводится сравнение эффекта варфарина и аспирина на проходимость шунта. Сходное количество случаев непроходимости шунта было отмечено в обоих когортах исследования, при это риск развития тяжелого кровотечения был повышен в 2 раза в когорте варфарина85.

Препараты, снижающие уровни гомоцистеина. Примерно у 30% пациентов с установленным АПА отмечаются повышенные уровни гомоцистеина в сравнении с 1% в общей популяции9. В рамках клинических исследований было установлено, что фолиевая кислота и кобаламин (витамин B12) снижают уровни гомоцистеина в сыворотке крови на 25% и 7%, соответственно. Однако нет данных, показывающих, что снижение уровней гомоцистеина в сыворотке крови снижает вероятность развития побочных сердечно-сосудистых явлений среди пациентов с АПА87, однако клинические испытания еще продолжаются87-89. В преддверии получения результатов проспективных исследований можно говорить о том, что лечение гипергомоцистеинемии фолиевой кислотой для снижения уровней в сыворотке крови до < 10 мкм/л обычно является безопасным и хорошо переносимым, но его польза не доказана.


Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 169; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!