Рекомендации: Диагностика атеросклероза периферических артерий (АПА)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 7Следующая ⇒

	Степень	Уровень доказательства
2.1 Мы рекомендуем применять ЛПИ в качестве неинвазивного теста первой линии для определения диагноза АПА среди пациентов с симптомами или признаками заболевания. Когда показатель ЛПИ является пограничным или стандартным (>0,9), а симптомы перемежающейся хромоты позволяют предположить развитие заболевания, мы рекомендуем измерить ЛПИ при упражнениях.	1	A
2.2 Мы не советуем проводить стандартную проверку на АПА нижних конечностей при отсутствии факторов риска, анамнеза, признаков или симптомов АПА.	2	C
2.3 Для пациентов без симптомов, которые находятся в группе повышенного риска, например, в возрасте старше 70 лет, курильщики, диабетики, пациенты с нетипичным измерением пульса или с установленным заболеванием сердечно-сосудистой системы, проверка на АПА нижних конечностей является приемлемой мерой, если она применяется для улучшения стратификации риска, профилактики и лечения.	2	C
2.4 Среди пациентов с проявлением симптомов, которые должны будут пройти реваскуляризацию, мы предлагаем использовать физиологические неинвазивные исследования, например, сегментальное давление и фиксирование пульсового наполнения могут быть полезными для объективного определения количества артериальной недостаточности, а также для помощи в определении уровня обструкции.	2	C
2.5 Среди пациентов с проявлением симптомов, которые рассматриваются для проведения реваскуляризации, мы рекомендуем провести анатомические визуализирующие исследования, например, дуплексное ультразвуковое исследование артерий, КТА, МРА, а также контрастная ангиография.	1	B

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс; КТА - компьютерная томографическая ангиография, МРА – магнитно-резонансная ангиография.

Обзор доказательств: Диагноз – атеросклероз периферических артерий (АПА)

Диагностическая задача	Источник данных	Результат	Качество доказательства
Точность ЛПИ среди пациентов, у которых заподозрен АПА	Многочисленные нерандомизированные диагностические исследования со сравнением с золотым стандартом	ЛПИ <0,9 обладает чувствительностью, варьирующейся от 79% до 95%, со специфичностью > 95%⁴³	A-B
Точность анатомических визуализирующих методов исследования и физиологические неинвазивные исследования среди пациентов, у которых подозревается АПА	Нерандомизированные диагностические исследования со сравнением с золотым стандартом	Сочетание сегментального давления в нижних конечностях и фиксирования пульсового наполнения обладает диагностической точностью, составляющей 97%⁴⁴. Дуплексное ультразвуковое исследование для определения стеноза ≥ 50% в аорто-подвздошной области: чувствительность 86%; специфичность 97%; для бедренно-подколенной области: чувствительность 83%; специфичность 84%^4,5; Точность КТ и МР составила >90%^46,47	B-C
Польза и вред проверки пациентов без симтомов, с ЛПИ	Нет данных	Нет данных о пользе и вреде среди исходов по пациентам, имеющих значение⁴⁸	C
Прирост при добавлении ЛПИ к традиционным инструментам оценки рисков (оценка риска по Фремингемской шкале)	Мета-анализ исследований когорты. Доказательство считается непрямым, так как степени риска считаются замещающим исходом	Изменение классификации риска и изменение рекомендаций по терапии составляет примерно 19% среди мужчин и 36% среди женщин⁴⁹	C

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БЕССИМПТОМНЫМ АПА

Количество случаев развития бессимптомного АПА среди популяции США является существенным, оно распространяется среди групп, разделенных по половой и расовой принадлежности, а также оно может быть легко подтверждено определением ЛПИ^11,50. Важным вопросом является следующее: могут ли идентификация и лечение популяции с АПА без симптомов обеспечить постепенную пользу для здоровья, помимо той, что была получена из стандартной оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и лечения. Помимо диагностирования АПА у пациентов с обусловленными физической нагрузкой симптомами заболевания ног и незаживающими ранами, Руководство от 2011 года Американской кардиологической коллегии/Американской кардиологической ассоциации рекомендует проводить проверку на АПА среди всех пациентов, старше 65 лет, а также среди всех пациентов старше 50 лет с анамнезом диабета или курящих⁵¹. Как было указано выше, данные рекомендации идут вразрез с результатами систематического обзора АСХ¹, согласно которому не была получена достоверная польза от проверки на АПА среди пациентов без симптомов.

Рекомендации Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям, составленные в 2005 году, позволяют прийти к выводу о том, что вред от проверки взрослых бессимптомных пациентов на АПА будет перевешивать любую пользу⁵². Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям снова занялась вопросом скрининга ЛПИ в публикации от 2013 года³⁹ и пришла к выводу, что «отмечается недостаточное количество доказательств для определения соотношения пользы и вреда проверки на АПА с ЛПИ для предотвращения будущих исходов сердечно-сосудистых заболеваний». Противоречивые рекомендации и продолжающаяся полемика показывают, что несмотря на то, что бессимптомный АПА является сигнальным индикатором тяжести сердечно-сосудистого заболевания и смертности, особые клинические протоколы для данной широкой подгруппы АПА остаются неясно выраженными.

КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПРОГРАССИРОВАНИЯ АПА

АПА в основном вызван атеросклеротической окклюзией артерий нижних конечностей. Следовательно, лечение бессимптомного АПА должно быть направлено на принятое изменение фактора риска для пациентов с атеросклерозом. Фармакологические стратегии с доказанной пользой для симптоматического АПА применялись на основе опыта для лечения популяции с бессимптомным АПА. Однако, как указано ниже, определенные фармакологические вмешательства не смогли продемонстрировать пользу для бессимптомной популяции, а другие вмешательства ожидают проверки. Тем не менее, принятые превентивные стратегии для атеросклероза присущи бессимптомному заболеванию и ПХ.

Отказ от курения. Оказалось, что тяжесть АПА связана с курением сигарет⁵³. Среди широкой выборки пациентов с АПА, включая примерно 27% с отсутствием симптомов, вмешательство, ориентированное на местное население («бросай курить, продолжай ходить»), повысило максимальную дистанцию безболевой ходьбы и частоту оздоровительной ходьбы⁵⁴.

Антитромбоцитарная терапия. В рамках исследования применения аспирина при бессимптомном атеросклерозе⁵⁵ было рандомизировано 3350 пациентов с бессимптомным АПА в группу лечения покрытым кишечнорастворимой оболочкой аспирином (100 мг) или в группу плацебо. В течение 8 лет наблюдения не было отмечено различие в показателях сосудистых событий. Однако в данном исследовании применялся эпидемиологический метод определения ЛПИ, в котором низшее давление в голеностопе применялось для вычисления АПИ. Таким образом, участники данного исследования не могут полностью представлять совокупность пациентов с АПА с более высоким уровнем заболеваемости. В настоящее время польза антитромбоцитарной терапии для пациентов с бессимптомным АПА и отсутствием другого клинического сердечно-сосудистого заболевания неизвестна.

Терапия статинами. Исследование по защите сердца установило защитный эффект терапии статинами касаемо сокращения смертности и развития сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с АПА⁵⁶. Однако бессимптомные пациенты с АПА не были включены специально, за исключением случаев, когда они соответствовали другим критериям, например: диабет, гипертензия или анамнез других клинических сердечно-сосудистых или цереброваскулярных заболеваний. Помимо сокращения числа сердечно-сосудистых заболеваний применение статинов было связано с улучшением функции нижних конечностей⁵⁷. Данное улучшение не было связано с улучшенным липидным контролем или другими искажающими факторами, а взаимосвязь была отмечена среди пациентов с АПА и без него. В настоящее время польза от терапии по снижению липидов среди пациентов с бессимптомным АПА, у которых нет других доказательств клинического сердечно-сосудистого заболевания (коронарная болезнь сердца, церебральное заболевание) или факторов риска (диабет, гипертензия), остается неясной. В недавно опубликованном руководстве по терапии для снижения липидов предлагается применение статинов для всех пациентов с отмечаемым 10-летним риском развития сердечно-сосудистых заболеваний >7,5%⁵⁸. Полагают, что сюда можно отнести любого пациента с установленным АПА^6,50. Следует обратить внимание, что рекомендуемый алгоритм оценки риска не включает в себя доказательство АПА или показатель ЛПИ⁵⁸.

Физическая нагрузка и функция конечностей. Несмотря на то, что пациенты с бессимптомным АПА не отмечают у себя дискомфорта в ногах, обусловленного физической нагрузкой, согласно определению, тщательная оценка позволяет обнаружить ухудшенную функцию нижних конечностей. В рамках неэкспериментального исследования пациенты с бессимптомным АПА продемонстрировали более медленную скорость ходьбы, худшее статическое равновесие и другие отрицательные функциональные связи, несмотря на корректировку по возрасту, полу, курению и другим сопутствующим заболеваниям⁵⁹. Сможет ли целевая лечебная физкультура остановить ухудшение или же сможет улучшить функциональную способность и качество жизни в данной популяции остается неизвестным.

Наблюдение за прогрессированием заболевания у бессимптомных пациентов. В рамках небольшого исследования среди бессимптомных пациентов с АПА, в 35% нижних конечностей при дуплексном сканировании обнаружились новые поражения артерий нижних конечностей, а у26% пациентов развилась новая ПХ ≤ 1 году после диагностирования⁶⁰. Также важно отметить, что у некоторых пациентов с бессимптомным АПА, особенно у пациентов с диабетом, может развиться КИК, без анамнеза ПХ. Величина прироста и частота повторения теста на ЛПИ среди пациентов с бессимптомным АПА не установлены, однако они могут принести пользу пациентам с более высоким риском (например: диабетики) или пациентам с более низким исходным показателем ЛПИ. Независимо от гемодинамических результатов или результатов визуализации, инвазивное лечение АПА показано только тем пациентам, у которых имеются симптомы, однако имеются некоторые исключения, что указано ниже (например: вмешательство из-за неисправного обходного сосудистого шунта или для установки назначенного сердечно-сосудистого импланта).

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!