Основные коморбидные с СДВГ расстройства у детей



✓ Расстройства поведения (с оппозиционным, агрессивным и антисоциальным поведением).

✓ Нарушение развития речи и школьных навыков.

✓ Тревожные и соматоформные расстройства (в том числе обсессивно‑компульсивное расстройство, социальная фобия и др.).

✓ Расстройства настроения (депрессия, биполярное расстройство – важно учитывать атипичную симптоматику его детской формы).

✓ Тики (в том числе синдром Жилля де ля Туретта).

✓ Нарушение развития координации движений.

✓ Расстройства спектра аутизма, умственная отсталость, пограничная интеллектуальная недостаточность.

✓ Энурез, расстройства сна.

 

Следующим необходимым шагом при обследовании является тщательная дифференциальная диагностика.  Изменения в поведении могут быть неспецифической реакцией на любой жизненный стрессовый фактор (развод родителей и т. д.). Они также могут быть, как уже упоминалось выше, реакцией на соматическую болезнь. «СДВГ‑подобный» синдром может наблюдаться и при многих других психиатрических расстройствах – в таком случае нужно выяснить, идет ли речь о коморбидности, или нарушения поведения являются проявлением иного расстройства. Другим аспектом диагностики является проблема дифференциации с нормой – иногда нормальное поведение ребенка может неверно трактоваться родителями ввиду их собственных особенностей (например, это типично для матерей, страдающих от депрессии, высокого уровня стресса, тревожности). Ниже приводится дифференциально‑диагностический перечень.

 

Дифференциальная диагностика при СДВГ

1. Нормальное для возраста поведение ребенка.

2. Соматические заболевания (большинство которых вызывают боль, дискомфорт, могут приводить к поведению типа «СДВГ», также некоторые эндокринные расстройства, эпилептические абсансы, кожные заболевания, которые вызывают зуд; неврологические расстройства и др.).

3. Нарушение зрения, слуха.

4. Расстройства развития: речи, школьных навыков, умственная отсталость.

5. Психиатрические расстройства: другие поведенческие расстройства, тревожные расстройства, расстройства настроения, шизофрения, расстройства спектра аутизма, острая стрессовая реакция, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства адаптации, тики и др.

6. Ситуативные проблемы: например, конфликтная, стрессовая ситуация в школе, семье и т. п.

 

Итогом тщательной диагностики должна быть исчерпывающая диагностическая форма, из которой вытекает комплексный план помощи семье и ребенку и в

которой содержится:

1. Основной диагноз.

2. Коморбидные расстройства и сопутствующие проблемы.

3. Психологическая характеристика ребенка.

4. Характеристика семьи ребенка.

5. Характеристика социального/образовательного контекста жизни ребенка.

6. Анализ основных отрицательных и положительных факторов влияния на динамику развития ребенка, характеристика взаимодействия этих факторов, прогностическое формулирование.

Диагностический этап завершается презентацией родителям данных обследования и общим планированием следующих шагов. Одной из главных характеристик качественного диагностического процесса является установление терапевтического альянса с семьей и ребенком, достижение общего видения имеющихся проблем и необходимых мероприятий для их преодоления. О построении системы терапевтических мероприятий будет идти речь в следующих главах.

 

Выводы  

• Грамотная диагностика является важной предпосылкой эффективной помощи детям с СДВГ.

• Диагностический процесс при СДВГ довольно сложен и требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов.

• Диагностический процесс реализуется в контексте биопсихосоциальной модели – его целью является достижение понимания комплексного взаимодействия разных факторов в жизни ребенка.

• Важной целью диагностики является установление терапевтических отношений с семьей ребенка, достижение общего видения проблем и путей их преодоления.

• Чрезвычайно важно раннее выявление СДВГ, а оно невозможно без информированности родителей, специалистов, общественности об СДВГ и социальной значимости этой проблемы.

• Существует целый ряд факторов, который обусловливает ошибки диагностики – как риск невыявления СДВГ специалистом, так и установления диагноза там, где на самом деле расстройства нет.

• В связи со сложностью диагностики СДВГ и высоким риском возникновения ошибок советами экспертов разработаны руководства‑протоколы, которые определяют этапы диагностического процесса, рекомендованные методы обследования и диагностические критерии для установления диагноза расстройства.

• Золотым правилом диагностического процесса при СДВГ является тщательность, которая обеспечивается получением информации из нескольких источников, опорой на критерии, активным поиском сопутствующих расстройств и исчерпывающей дифференциальной диагностикой.

 

Модель помощи детям с СДВГ

 

СДВГ – хроническое пожизненное расстройство, а потому помощь детям с СДВГ должна базироваться на концепции долгосрочного сопровождения семьи и ребенка в течение жизни, а терапевтическая модель должна быть ориентирована на уменьшение негативного влияния СДВГ на развитие ребенка, преодоление и предупреждение вторичных проблем, а не на полное выздоровление. Важно видеть СДВГ в контексте жизни ребенка, его возрастных этапов развития, сложного взаимодействия биопсихосоциальных факторов – и соответственно выстраивать план терапевтических мероприятий, которые не только содействуют преодолению существующих трудностей, но и предупреждают возникновение вторичных проблем, способствуют позитивному развитию ребенка.

В основе такого сопровождения семьи и ребенка лежит надежная партнерская связь между родителями и специалистами. Для специалистов построение отношений с родителями особенно важно, поскольку составляет базовую предпосылку эффективного терапевтического сопровождения.

Помощь семье и ребенку всегда должна учитывать особенности каждого конкретного случая, отвечать потребностям каждого ребенка и его родных, а не быть стандартной и унифицированной. Недостаток внимания к индивидуальным особенностям делает помощь неэффективной, а попытки решить какую‑то одну проблему без учета общего контекста могут лишь дестабилизировать ситуацию. Так, например, можно обучить мать ребенка, пребывающую в депрессии, методам поведенческого руководства. Однако без предоставления ей специфической помощи она вряд ли сможет применить рекомендованные принципы, и это приведет к отрицательным результатам: к усилению депрессии, неверию в себя, к разрыву отношений со специалистами и отрицанию эффективности предложенных методов. Следовательно, хорошая терапевтическая программа всегда должна строиться на тщательной диагностике. Такая программа должна быть реалистичной, учитывать приоритетность проблем и соответственно структурировать последовательность их решения.

Хорошая терапевтическая программа должна основываться на биопсихосоциальной модели СДВГ и действовать на всех уровнях. В этом заключается суть комплексного подхода. Модель мультимодальной терапии невозможна без командного подхода, где люди разных специальностей согласованно взаимодействуют ради достижения общих целей, ориентируясь прежде всего на помощь ребенку в контексте его семьи и среды развития (школа, среда ровесников и т. п.) и действует на все факторы биопсихосоциальной цепочки.

В основе всей терапевтической программы лежит последовательное психологическое просвещение. Речь идет об образовании как детей, так и родителей, учителей, ровесников и в конце концов всего общества, их информирование о природе СДВГ, особенностях поведения детей и способах помощи им. Как уже упоминалось выше, Russell Barkley, известный эксперт в сфере СДВГ, назвал психологическое просвещение важнейшим компонентом всех терапевтических мероприятий. И это понятно: ведь как можно помочь ребенку, если не понимать его «изнутри», не осознавать его особенностей, настоящих причин и «механизма» его проблемного поведения? Такое понимание способствует не только большей толерантности в отношении его поведенческих проблем, но и осознанию важности правильных, последовательных реакций на разные проявления его поведения, а также соответствующей расстановке акцентов в разных аспектах воспитания ребенка. Осознание хронической природы СДВГ делает более реалистичными ожидания родителей относительно поведения ребенка и следовательно уменьшает стресс и способствует мобилизации и мудрому распределению энергии для «забега на марафонскую дистанцию»… Родителям как никому другому важно научиться жить со своим ребенком и его СДВГ, сочувственно понимать трудности, с которыми сталкивается ребенок, и терпеливо помогать ему в их преодолении. Просвещение родителей может осуществляться с помощью разных средств – информационных буклетов, книг, видеофильмов, индивидуальных и групповых лекций, Интернет‑ресурсов и т. п. По нашим наблюдениям, особую ценность представляют групповые лекции, которые проводятся в интерактивном формате, – они дают возможность родителям разных детей встретиться, услышать друг от друга живые истории и примеры, обменяться опытом, обсудить вопросы и т. п. Важным компонентом психологического просвещения родителей должно быть и предостережение относительно существующих мифов и псевдонаучных методов лечения. И безусловно, необходимо ориентировать родителей на возможность помощи ребенку и преодоления проблем (одновременно информируя о реальных ограничениях помощи), а не подавлять их статистическими данными, отрицательным прогнозом на будущее и т. п.

Просвещение нужно и самому ребенку. Ведь большинство детей с СДВГ ощущают, что с ними «что‑то не так», но часто не понимают, что именно. Негативные реакции окружающих могут приводить к самообвинениям ребенка, формированию у него негативной самооценки. Информировать ребенка о его особенностях следует в доступной форме, соответствующей его возрасту, подчеркивая, что СДВГ – это особенность, которая, с одной стороны, затрудняет жизнь, а с другой – дает ребенку и определенные преимущества. Для этой цели подойдет метафорический язык – вспомним нашу любимую метафору: человек с СДВГ – спортивный автомобиль со слабой системой тормозов и руля. Поэтому «водитель‑ученик» нуждается в помощи «инструктора», который имеет дополнительный тормоз, чтобы обеспечить безопасность вождения. В дальнейшем просвещение строится в соответствии с развивающейся способностью ребенка к самопознанию. То же касается и родителей – со временем они нуждаются в переосмыслении информации об СДВГ, а также о последних достижениях науки и перспективах помощи.

Не менее важно психологическое просвещение педагогов и одноклассников ребенка – оно является предпосылкой развития толерантности, желания помочь ребенку, стремления освоить эффективные приемы управления его поведением.

Модель терапевтических вмешательств для детей с СДВГ вытекает из этиопатогенетического понимания природы этого расстройства. Уровень функционирования ребенка определяется взаимодействием двух факторов: характеристик самого ребенка и характеристик социальной среды.

 

Эта модель особенно важна для детей с СДВГ, поскольку их поведение определяется больше внешними факторами, чем внутренними, и главные прогностические факторы – психосоциальные. Следовательно улучшить уровень функционирования можно путем влияния на ребенка (например, психофармакологического) и/или влияния на социальную среду (семья, школа, ровесники). Соответственно все терапевтические вмешательства при СДВГ можно разделить на две группы: те, что влияют непосредственно на ребенка, и те, что воздействуют опосредованно через влияние на среду.

Ниже приводится перечень основных терапевтических вмешательств при СДВГ, эффективность которых научно доказана. Наличие доказательств эффективности тех или иных методов помощи чрезвычайно важно. Оно не только помогает родителям и специалистам ориентироваться в многообразии методов и выбирать эффективные вмешательства, но и защищает от затрат времени и средств на то, что не помогает или же помогает мало. Финансовые интересы отдельных лиц или целых организаций приводят к тому, что родителям иногда предлагают как «чрезвычайно результативные» сомнительные методы помощи. Это явление распространено во всем мире. Так, в частности, в своей монографии, посвященной СДВГ, Samuel Goldstein (1998. С. 641–653) отводит целую главу анализу методов, которые неэффективны, несмотря на то, что широко рекламируются. По его мнению, сфера медицинских и психосоциальных услуг – это рынок, и соответственно его участники преследуют коммерческие цели. В результате рекламные агенты (а среди них, к сожалению, могут быть и специалисты, прямая обязанность которых – лечить детей с СДВГ) используют те же приемы, что и при продаже других видов товара, а потому могут убедительно говорить о высокой эффективности методов, приводить примеры «чудо‑эффекта», предлагать изготовленные их же компанией видеоматериалы и печатную продукцию. Многие родители попадаются на эту удочку: «А почему бы не попробовать, может, действительно поможет…» По мнению Goldstein, это лишняя трата энергии, времени и денег, кроме того, в результате семья нередко лишается возможности получить действительно эффективную помощь. Поэтому «этическая обязанность специалистов – предоставлять родителям научно достоверную информацию, в том числе и о противоречивых методах помощи, чтобы они могли выбрать наиболее адекватные и эффективные методы и не тратили зря и без того ограниченные финансовые и временные ресурсы семьи» (Goldstein,   1998. С. 652).

 


Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 186; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!