Целостное видение ребенка с СДВГ
Первую часть книги, в которой обсуждается природа СДВГ, описываются особенности этого расстройства, обусловленные им трудности (для самого ребенка и для его ближайшего социального окружения), хочется подытожить отдельной главой. Цель этой главы – помочь преодолеть взгляд на ребенка лишь сквозь призму ярлыка‑диагноза, а риск такого видения, к сожалению, достаточно велик. Между тем каждый ребенок – это целая вселенная, более того, вселенная, которая расширяется, находится в беспрерывном развитии…
Да, с одной стороны, важно признавать СДВГ как реальное расстройство, сопровождающееся пожизненными ограничениями определенных функций. Попытки минимизировать его, свести лишь к «потребности ребенка в движении» могут привести к недооценке значительных проблем будущего развития ребенка и препятствовать своевременному применению эффективных вмешательств. С другой стороны, многое зависит от того, какое значение мы придаем термину «расстройство», как мы воспринимаем ребенка с нарушениями психологического развития. Восприятие ребенка с СДВГ как «дефективного», «неполноценного», стигматизация, предубежденное отношение к нему как к неисправимому, «злому» по характеру, генетически запрограммированному на агрессивность и антисоциальность представляет большую опасность как для ребенка, так и для общества. К счастью, сегодня заметна тенденция к отходу от отрицательно окрашенной лексики и замене ее терминами, которые отражают особые нужды таких детей и скорее подчеркивают их потребность в особой помощи, чем акцентируют неполноценность («дети с особыми потребностями», «дети с интеллектуальными ограничениями»). Эти изменения в терминологическом поле отображают тенденцию к восприятию ребенка прежде всего как человека, который имеет свои сильные стороны, возможности, который является не «дефективным», а скорее особенным, как и каждый ребенок, и при этом имеет свои ограничения в определенной сфере, а значит, нуждается в особой помощи.
|
|
|
Как уже не раз отмечалось, СДВГ – это «невидимые ограничения», они не так заметны, как, например, при ДЦП, а потому дети с СДВГ не рассматриваются как инвалиды и не пользуются социальными льготами. Тем не менее это не должно вводить в заблуждения и приводить к недооценке биологически обусловленных ограничений ребенка в сфере развития контроля над собственным поведением и необходимости поддержки и помощи. Как для детей с ДЦП нужно адаптировать среду, чтобы по возможности свести к минимуму имеющиеся ограничения в движении (например обеспечить свободу передвижения для детей и взрослых в колясках, построив пандусы и другие специальные приспособления), так и для детей с СДВГ необходимо адаптировать среду – учебную, семейную и т. п. – для минимизации поведенческих проблем и риска развития вторичных осложнений. Наиболее эффективны те виды помощи, которые оптимизируют среду и компенсируют дефицит самоконтроля у ребенка за счет более интенсивного внимания, более четких «рамок», последовательных поощрений и наказаний и т. д. Суть любого расстройства развития состоит в том, что, вопреки немалым потенциальным способностям ребенка, есть определенные дефициты, которые ликвидировать невозможно, но можно реально уменьшить их отрицательные последствия, подобрав эффективные адаптационные и компенсационные средства. Чрезвычайно важно осознавать, что поведение ребенка, его психологическое развитие, хотя и имеет безусловно биологическую почву, является следствием комплексного взаимодействия биопсихосоциальных факторов. Не существует никакой «запрограммированности» детей с СДВГ на развитие антисоциального или агрессивного поведения. Биологические особенности обусловливают лишь трудности в соблюдении установленных правил и развитии контроля, и это создает определенные проблемы, но личность ребенка формируется только во взаимодействии с социальной средой, и это во многом определяет прогноз его дальнейшего развития. Поэтому родители должны понимать: хотя дети с СДВГ и требуют дополнительных усилий в воспитании, но именно родители своей последовательностью, мудростью, любовью и преданностью ребенку могут в полной мере помочь ему расти, развиваться и самоактуализироваться. Важно воспринимать ребенка с СДВГ целостно, а это возможно лишь при условии осознания многообразия и важности взаимодействия всех биопсихосоциальных факторов. Вселенная ребенка расширяется и развивается не только согласно определенной внутренней программе, но и в беспрерывном взаимодействии с другими мирами – других людей вокруг, общества в целом…
|
|
|
|
|
|
Необходимо отметить социальное значение проблемы СДВГ, учитывать важность макросоциальных факторов. Помощь ребенку с СДВГ будет неполной, если речь идет лишь о реабилитации ребенка и его семьи – чрезвычайно важна также реабилитация общества – как в плане образования, уменьшения предубеждений, так и в плане необходимых реформ в сферах образования, охраны психического здоровья, политики в отношении поддержки семьи и многих других областях. Социальный вес вопроса СДВГ весьма велик: дети с этим расстройством потенциально могут быть совершенно полноценными, активными членами общества, однако они представляют и группу риска, и без оказания соответствующей помощи могут развиваться по негативному сценарию и отрицательно влиять на здоровье общества в целом, усугубляя такие проблемы, как зависимость от алкоголя и наркотиков, криминальные действия, насилие, агрессивное поведение, безработица и др. Поэтому именно в этом месте хочется еще раз повторить слова Ахмеда Окаши, приведенные в эпиграфе, о том, что «будущее нашего общества определяется тем, какое внимание мы уделяем проблеме охраны психического здоровья детей сегодня». Во многих странах действуют национальные программы оказания помощи детям с СДВГ, в такой программе нуждаются и все страны бывшего СССР.
|
|
|
Еще раз подчеркнем важность целостного видения ребенка с СДВГ: СДВГ – лишь один из аспектов его существования. В каждом ребенке столько индивидуального, столько неповторимых особенностей – способностей, талантов, сильных сторон; у каждого свои возрастные задачи развития, свой неповторимый жизненный путь. И, безусловно, помочь ребенку мы можем лишь тогда, когда видим конкретно его во всей его целостности, уникальную личность в неповторимом социальном контексте, а не «типичный случай СДВГ». Целостное видение ребенка является предпосылкой эффективной помощи родителям: ведь часто подобная задача возникает перед специалистом и в работе с родителями – помочь им расширить фокус восприятия ребенка, увидеть его положительные стороны и способности, а не только проблемное поведение. Ведь, раскрывая положительные стороны ребенка и развивая его способности, мы помогаем формированию его нормальной самооценки и успешной социальной интеграции – два чрезвычайно весомых прогностических фактора.
СДВГ – парадоксальное расстройство. Оно не только создает ребенку проблемы, но и дает определенные сильные стороны и положительные качества. Обусловленная СДВГ слабость импульс‑контроля зачастую предотвращает возникновение типичных для многих людей проблем с чрезмерным самоконтролем, сдержанностью, чрезмерной «зацикленностью» на прошлом или будущем, недостатком спонтанности, эмоциональности и открытости в отношениях. Многие родители отмечают, что в определенных ситуациях особенности ребенка дают ему особые возможности и становятся скорее положительными характеристиками.
К положительным качествам детей с СДВГ (понятно, что мы говорим обобщенно, без учета индивидуальных различий, в силу возможности вторичных нарушений психологического развития эти черты проявляются не у всех детей) можно прежде всего отнести их искренность, сердечность, непосредственность в отношениях. То, что в одних ситуациях воспринимается как чрезмерная раскованность, может развиться в такую хорошую черту, как открытость, коммуникабельность, отсутствие сильной стеснительности или шаблонности в общении. Дети с СДВГ часто характеризуются как честные, непосредственные, настоящие. Эти черты придают им социальную привлекательность в общении и частично могут компенсировать их социальные и коммуникативные дефициты. Слабость системы торможения, контроля может также содействовать развитию особых способностей детей в тех сферах, где нужны быстрые, творческие, непосредственные реакции, и может стать их сильной стороной, способствуя развитию креативности, спонтанности, умения действовать нешаблонно, импровизировать. Многие самоактуализированные взрослые с СДВГ отличаются творческими способностями, нестандартным подходом к решению проблем, именно им приходят в голову смелые, «немыслимые» идеи, которые могут оказаться действительно эвристическими. Высокий уровень активности детей и взрослых с СДВГ при условии интегрированного развития личности может проявляться в таком положительном аспекте, как энергичность, энтузиазм, неисчерпаемая жажда жизни и деятельности. При условии фокусирования энергии на том, что интересно и важно, это будет приводить к высокой производительности труда. Если человека с СДВГ заинтересовать, «зажечь» каким‑то делом, он может отдаться ему полностью, всецело посвящая ему себя.
«Узкое окно внутреннего времени» также имеет и свои преимущества. В частности, оно дает возможность жить «здесь и сейчас», не сожалеть чрезмерно ни о прошлом, ни о будущем, полностью отдаваться той реальности, которая есть в данный момент, – глубоко ощущать настоящий миг и полностью жить в нем. И хотя, без сомнения, детям с СДВГ важно учиться действовать, опираясь на прошлый опыт и думая о последствиях, тем не менее во многих жизненных ситуациях не менее важно уметь полностью «погружаться» в настоящее. В современном мире мы часто настолько озабочены тревогами о будущем или переосмыслением прошлого, что просто расходимся с настоящим, оно пролетает мимо нас, будто пейзажи за окном автомобиля, мчащегося на большой скорости. Порой мы просто не замечаем жизни, не видим, как проходят весна, лето, осень, зима, как проходят мимо нас люди, события, годы… И возможно, жизнерадостность, умение жить и чувствовать сегодня – это дар детей с СДВГ.
С «узким окном времени» связана и способность быстро «отходить», не держать зла, не погружаться надолго в прошлые обиды и негативные переживания. Еще одно позитивное качество детей с СДВГ – это их смелость, отвага, которые во многих случаях позволяют им действовать мужественно, бесстрашно – как настоящим героям (но вспомним, что иногда при чрезмерной рискованности, отсутствии целесообразной осторожности это может иметь и негативные последствия).
Отсутствие чрезмерного долгосрочного прогнозирования дает детям с СДВГ мужество рисковать, быстро реагировать на события и возможности. В зрелом возрасте это также дает им возможность ловить те быстротечные шансы фортуны, которые другие люди часто упускают, слишком долго колеблясь и взвешивая все «за и против». А отсутствие стремления к подробному анализу, долгому интеллектуальному осмыслению информации открывает многим детям и взрослым с СДВГ лучший доступ к интуитивному знанию, ощущению. Интуиция – это действительно большой дар и важнейший способ познания.
Эмоциональность, экспрессивность детей с СДВГ также во многих ситуациях может рассматриваться как положительная черта – их отзывчивость, веселый характер, энергия, позитивная театральность, умение веселить других может стать основой социального успеха, как в отношениях с близким окружением, так и в профессиональной самореализации.
В консультировании родителей детей с СДВГ мы часто прибегаем к метафоре садовника и дерева: садовник не может изменить природу молодого деревца – акация не может стать вербой, а сосна тополем. Но мудрый, заботливый садовник беспокоится о дереве, чтобы оно не заболело, не было повреждено ненастьем и развилось согласно своей природе, чтобы в назначенное время принести плоды. Так и забота о детях с СДВГ должна исходить из веры, что они имеют свой неповторимый дар, который является частью их уникальной индивидуальной природы, и задача родителей – разглядеть зародыши ценных плодов, чтобы взлелеять их и помочь им созреть.
Выводы
• Хотя использование диагностических категорий важно во многих аспектах, оно порождает и риск стигматизации детей с СДВГ, восприятие их исключительно через призму ярлыка‑диагноза.
• Существует опасность предубежденного восприятия ребенка с СДВГ как неисправимого, с плохим характером, генетически запрограммированного на агрессивность и антисоциальность.
• Биопсихосоциальная модель является основой целостного видения ребенка с СДВГ и фундаментом для комплекса диагностических и терапевтических мер.
• Модель «невидимых ограничений» имеет большую клиническую ценность и помогает лучше осознавать особые потребности детей с СДВГ и содействовать большей толерантности социального окружения по отношению к их поведенческим особенностям.
• Проблема СДВГ имеет большое социальное значение и требует реабилитации общества в целом, принятия реформ и целенаправленного комплекса мероприятий на государственном уровне. От эффективности и своевременной помощи детям с СДВГ и их семьям зависят возможность решения многих социальных проблем в государстве, а также социальное здоровье нации в целом.
• Особенности темперамента ребенка с СДВГ дают ему шанс развить много положительных личностных качеств, которые могут стать основой его позитивной самооценки, социального и профессионального успеха.
Часть II
Диагностика и терапия
Первым шагом в помощи детям с СДВГ должно быть признание биологической обусловленности ограничений в сфере самоконтроля и соответственно снятие обвинений с детей и их родителей. Вместе с тем мы должны осознать важность создания для ребенка компенсирующей среды, постоянной поддержки и помощи. Выраженность проблем и ограничений ребенка обусловлена не только самим СДВГ, но и характером взаимодействия ребенка с социальным окружением. Изменение ожиданий, подходов, воспитательных методов родителей и учителей может радикально изменить степень обусловленных СДВГ ограничений жизни ребенка.
Russell Barkley
Диагностика СДВГ
Грамотная, основательная диагностика является чрезвычайно важной предпосылкой эффективной помощи ребенку с СДВГ. Речь идет не только о подтверждении диагноза расстройства, но и о комплексном, глубинном понимании каждой индивидуальной ситуации – без достижения этого невозможна ни одна успешная терапевтическая программа.
Диагностический процесс при СДВГ довольно сложен, требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов. Он имеет несколько базовых целей: установление диагноза СДВГ, выявление сопутствующих проблем и коморбидных расстройств, локализацию расстройства в биопсихосоциальном контексте жизни ребенка – в частности в контексте семьи и социальной среды – чтобы в конце концов получить целостную картину жизни ребенка. Это своего рода «разведка» – она позволяет оценить расположение сил на поле боя, внутреннюю, интраперсональную и внешнюю, интерперсональную динамику, наличие как расстройств, нарушений, психотравмирующих факторов, так и защитных, ресурсных факторов. Только при условии «ощущения» специалистом динамики ситуации, прогностической значимости различных факторов в жизни ребенка и их комплексного взаимодействия можно выстроить успешный и реалистичный план помощи, который всегда является конечным результатом хорошего диагностического процесса.
Впрочем, установление диагноза и достижение понимания ситуации в парадигме биопсихосоциальной модели – не единственные цели диагностического процесса. Другой чрезвычайно важной и часто пренебрегаемой целью является установление терапевтического альянса с семьей и ребенком, создание партнерских отношений, общего видения проблем, целей и совместно сформированного плана действий для их достижения. Без достижения альянса с семьей терапевтические вмешательства обречены на неудачу. Вопреки тому, что налаживание отношений с семьей может казаться чем‑то легким и само собой разумеющимся, именно в этой сфере чаще всего закладывается фундамент недоразумений, которые приводят к неэффективному сотрудничеству и соответственно отсутствию ожидаемого результата. Умение строить партнерские, равноправные отношения требует как определенных коммуникативных навыков, так и личностных характеристик. В обучении специалистов в странах постсоветского пространства этой сфере часто уделяется недостаточно внимания. Поэтому родители нередко жалуются и выражают неудовольствие качеством отношений, которые у них складываются со специалистами.
Альянс с родителями невозможен также без общего видения и понимания проблем ребенка. Диагностический процесс действительно является общим исследованием проблем, он помогает более глубоко и комплексно увидеть биопсихосоциальные взаимодействия в жизни ребенка не только специалисту, но и родителям, а потому неизбежно сопровождается и психологическим просвещением, обучением родных ребенка. Для родителей понимание особых потребностей ребенка становится кардинально важной предпосылкой оказания ему грамотной помощи и успешного воспитания. Russell Barkley (1996) назвал работу с родителями важнейшим терапевтическим мероприятием из всех имеющихся для детей с СДВГ. Поэтому грамотный диагностический процесс сопровождается постепенным и последовательным обучением и завершается презентацией данных обследования родителям и ребенку с информированием о природе расстройства, принципах и методах помощи. Поэтому диагностический процесс является одновременно и терапевтическим – граница, между диагностикой и началом терапии очень условна. Уже в процессе диагностирования часто проводятся терапевтически важные мероприятия, например привлечение обоих родителей к исследованию путей решения проблем, реатрибуция (то есть перераспределение ответственности) причин поведенческих проблем и др. В течение качественного диагностического процесса у родителей обычно происходит не только определенный «катарсис», освобождение от ощущений вины, разочарования, безнадежности, растерянности и т. п., но и возрастает мотивация к действиям, единение, укрепляется надежда. Если возвратиться к метафоре «разведки», то диагностический процесс не только дает карту расположения и взаимодействия сил, но и способствует мобилизации ресурсов, объединению усилий и налаживанию эффективного партнерства.
Сложность и многогранность СДВГ обусловливает и диагностические трудности. Прежде всего достоверное установление диагноза – это нелегкая задача. В отличие от других медицинских расстройств, для которых существуют четкие методы лабораторного или инструментального подтверждения, для СДВГ нет ни одного объективного метода диагностики, основным методом остается клиническое интервью. Причем в самом интервью основой для диагноза становится не прямое выявление у ребенка признаков СДВГ во время консультации, а данные анамнеза. Как уже упоминалось выше, по причине ситуативной вариабельности симптомов расстройства ребенок с СДВГ может на приеме у специалиста вести себя абсолютно адекватно, но это не исключает наличие СДВГ. Более того, нормальный ребенок при сильной усталости, долгом ожидании, плохом настроении на консультации может проявить черты гиперактивности, что увеличивает риск ошибочного выявления расстройства. В связи с тем, что при этом нарушении граница между нормальным поведением и расстройством весьма условна, устанавливать ее специалисту в каждом случае приходится «на собственное усмотрение» (в отличие от других расстройств, где все же существуют ориентиры). Таким образом, в силу необходимости принятия субъективного решения, достаточно высок риск ошибки: как невыявления СДВГ (это особенно касается более легких, «пограничных» форм расстройства), так и выявления расстройства там, где его на самом деле нет. Причем субъективность удваивается, ведь специалист ориентируется на данные анамнеза, которые отображают субъективное мнение родителей. Между тем родительские представления о том, какое поведение считать нормальным, а какое нет, могут быть очень разными и определяться многими факторами. В частности, при высоком уровне стресса, общей усталости, наличии депрессии родители могут воспринимать нормальное для определенного возраста поведение ребенка как гиперактивное, когда на самом деле оно таковым не является, а просто не соответствует ожиданиям и порогу толерантности родителей.
Поэтому одним из основных принципов диагностики является тщательность, которая требует получения информации из нескольких независимых источников (родители, школа), а при необходимости и привлечения дополнительных методов получения более объективной информации (например видеосъемка). В связи с тем, что СДВГ – это пожизненное расстройство с возможными серьезными вторичными последствиями, ошибочное установление или отрицание диагноза может иметь весомые негативные последствия для ребенка. Как уже было сказано, ребенок нуждается в комплексной, продолжительной помощи. Поэтому некоторые исследователи категорично настаивают на запрете постановки диагноза СДВГ на основе результатов 30‑минутного обследования (Barkley, 1996. С. 260).
Однако это отнюдь не отменяет значимости выявления расстройства специалистами «первого звена», которые работают с большим количеством детей и не располагают достаточным временем на одну консультацию. Это касается прежде всего врачей‑педиатров и детских неврологов. Их роль чрезвычайно важна, ведь от своевременной диагностики и эффективной помощи такой семье зависит очень много. А для того чтобы заподозрить расстройство, на самом деле много времени не нужно: несколько скрининговых вопросов о наличии у ребенка поведенческих проблем, нарушения внимания и импульсивности, сведения о его успеваемости в школе и уровне двигательной активности могут оказаться достаточными. Такую же роль могут играть скрининговые опросники, которые предлагается заполнить родителям, а также информационные материалы на столиках или стендах в приемной и т. п. Очень важную роль в раннем выявлении СДВГ играют также педагоги – в частности, воспитатели детских садов и учителя младших классов. В учебно‑воспитательном учреждении не заметить ребенка с СДВГ очень трудно, и потому важно распространять информацию об этом расстройстве именно в среде педагогов[5].
Итак, следующий этап диагностики может осуществляться в рамках мультидисциплинарной команды, которая специализируется на предоставлении услуг детям с поведенческими расстройствами и их семьям. В состав такой команды должны входить по меньшей мере два специалиста – психиатр и психолог. Приведем пример из опыта работы клиники центра «Джерело». В данной клинике в состав команды входят: детский психиатр, психотерапевт, психолог, детский невролог, социальный педагог, социальный работник, видеотренер. Поскольку центр «Джерело» является негосударственным учреждением, руководство обладает относительной свободой выбора кадровой комплектации команды и определения количества времени, которое отводится на диагностический процесс. При этом, к сожалению, в рамках существующей в постсоветском пространстве системы охраны психического здоровья не всегда возможно отвести 2–3 часа на проведение диагностики с одной семьей. Программа центра «Джерело» для детей с поведенческими расстройствами является аналогом западных «клиник СДВГ», которые специализируются на предоставлении семейно‑центрированных мультимодальных форм помощи. Ниже приведен алгоритм диагностического процесса, который применяется в клинике центра согласно современным диагностическим протоколам[6].
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 194; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!