СИМВОЛИЧЕСКИЕ И РЕАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОТНОШЕНИЙ ТЕРАПЕВТА И КЛИЕНТА
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ КОНЦЕПЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ - ДВИЖЕНИЕ ОТ ПСИХОАНАЛИЗА К ГЕШТАЛЬТ - ТЕРАПИИ . РАЗВИТИЕ КОНЦЕПЦИИ ПЕРЕНОСА И КОНТРПЕРЕНОСА
Клиент-терапевтические отношения по праву рассматриваются в качестве решающего фактора успешной терапии (Clarkson,1990, Йонтеф, 2001). Кларксон выделила пять разновидностей таких отношений: рабочий альянс, перенос и контрперенос, «Я-Ты» отношения, репаративно-развивающие отношения, трансперсональные отношения. Сосредоточение на них потенциально полезно для терапевтов и исследователей. Эти пять модальностей рассматриваются ею как интегрирующая рамка для разных психотерапевтических подходов, безотносительно к непримиримым различиям между ними.
Несмотря на разную теоретическую базу в психотерапевтическом сообществе, различные способы и методы психотерапевтической работы, уже давно нет сомнений в том, что сами взаимоотношения терапевта и клиента несут в себе огромный терапевтический потенциал. В них могут проявиться, стать осознанными и разрешиться все те поведенческие паттерны, которые закладывались в родительской семье по отношению к авторитетным фигурам родителей или сверстников (Гринсон, 1994).
Подобные поведенческие паттерны имеют тенденцию к вынужденному повторению, и в основе этих компульсивных паттернов лежат незавершенные ситуации. С такими особенностями отношений, открытыми 3. Фрейдом и названными им переносом, мы постоянно встречающимся в работе с клиентом. Эти же особенности проявляются не только в терапевтических отношениях, но и в жизни, обусловливая и «подпитывая» проблематику клиента. Любовь и власть, дружба и деловые отношения — это главные жизненные темы любого человека. Перенос в обычных отношениях проявляется в повторении (детской) травмы, в то время как в терапевтических отношениях трансферентные феномены используются для психологических изменений, ведущих к излечению и росту (Robbins, 1999).
|
|
Развитие концепции переноса
С точки зрения 3. Фрейда, клиенты рассматривают текущую ситуацию отношений с терапевтом в свете своих ранних взаимоотношений и компульсивно воспроизводят проблемные ситуации. С этого момента «семейная метафора» в терапии — рассмотрение отношений в терапии с точки зрения ранних отношений ребенка в семье — получает самое широкое распространение. Терапевтическая ситуация предоставляет терапевту массу ценных возможностей для работы с клиентом, и эти возможности используются по-разному терапевтами разных теоретических направлений.
Перенос неадаптивен для клиента в той мере, в которой он остается жертвой навязчивого повторения одних и тех же реакций. Ранние взгляды самого Фрейда на перенос отличались тем, что вначале перенос рассматривался как препятствие для собственно аналитической работы. Перенос нужно было интерпретировать и преодолеть, для того чтобы на основе свободных ассоциаций могли быть восстановлены старые драмы пациента. В ортодоксальном психоанализе считалось, что терапию делает воспоминание старого материала и понимание того, как это повлияло на теперешнюю жизнь клиента.
|
|
Впоследствии 3. Фрейд изменил свои взгляды на перенос и признал его полезным для интерпретации скрытых мотивов и чувств клиента. Полезным считалось и формирование невроза переноса (момента, когда чувства пациента начинают фокусироваться на личности терапевта), который появлялся еще и за счет специфического поведения терапевта. Он (терапевт) должен был стать «чистым экраном», на который спроецируется вытесненный конфликт. Однако впоследствии было установлено, что и инсайт, и знание своих саморазрушительных паттернов, достигаемые с помощью интерпретации, оказывались недостаточными длящих интеграции личностью и для изменения невротических паттернов. Поэтому основным инструментом (помимо интерпретации) стала проработка — процесс, посредством которого возможные инсайты можно было бы эмоционально утилизировать. Инсайт и проработка и сейчас являются основными инструментами работы психоаналитика, однако мнения по поводу поведения клиента и профессионального поведения терапевта различаются.
|
|
Проработка переноса (достижение инсайтов в отношениях терапевт-пациент) была признана психоаналитиками терапевтически полезной для анализа типичных жизненных искажений пациента, проявляющихся в отношении к терапевту. Терапевт должен был показать пациенту, как его ранние фантазии и импульсы искажают существующую реальность. «Задача аналитика — постоянно вырывать пациента из его... иллюзии (переноса) и показывать снова и снова, что то, что он считает настоящей жизнью, является лишь отражением прошлого...» (3. Фрейд «Очерк психоанализа»). Теория переноса оказалась величайшим открытием, повлиявшим впоследствии на всю психотерапию. Ее важность заключалась в признании того факта, что терапевтические отношения отражают всю историю проблем пациента и даже всю его жизненную историю. Однако ортодоксальный психоанализ все же опирался в своих взглядах на убеждение в силе и действенности интерпретации.
|
|
Но уже Мертон Хилл (Гилл, приведено по Кану, 1997), психоаналитик второго поколения, говорит о том, что восстановление истории жизни клиента и понимание причин его проблем само по себе не является терапевтичным. Смысл терапии состоит в возможности пережить старые побуждения (по отношению к значимым лицам детства) в присутствии нового объекта этих побуждений — терапевта. Таким образом, основной принцип действенности терапии заключался в ре-переживании. Чтобы ре-переживание стало значимым, оно должно поддерживаться терапевтом и при этом
• чувства и влечения должны были быть испытаны в присутствии лица, на которое они стали направлены теперь;
переживаемые чувства должны были быть выражены тому лицу (терапевту), на которое они были направлены;
• терапевт как новый объект старых чувств должен быть настроен обсуждать чувства и влечения с интересом, объективно и без защит;
• терапевт помогает клиенту обнаружить прошлый опыт в этих чувствах, и таким образом старое и новое переживание становятся органически смешанными.
То есть в данном случае приоритет в терапии получала сама работа с переносом (хотя Хилл и не был против анализа событий текущей жизни). Он рассматривал терапию как межличностную ситуацию, в которой терапевт реально структурирует переживания клиента. Наиболее эффективным для терапевтического изменения Хилл считал постоянное осознавание взаимоотношений, а интеллектуализации по поводу событий детства рассматривал как бесполезные. В этом случае терапия акцентируется на отношениях и создает возможность для их осознавания и ре-переживания. Возможность ре-переживания клиента обеспечивается тем, что терапевт отдает приоритет работе с переносом. Хилл побуждал клиентов осознавать связь между тем материалом, который они приносили на сессию (события и факты жизни, оценка этих событий и эмоциональный опыт) и складывающимися в терапии отношениями и атмосферой. Интерпретации Хилла были направлены на (1) осознавание клиентом его чувств к терапевту и (2) понимание степени влияния их прежних установок на собственную интерпретацию событий терапии.
Хиллом в значительной мере был пересмотрен и принцип нейтральности психоаналитика, являющийся классическим для ортодоксального психоанализа. С его точки зрения, на реакции клиентов влияют реальная ситуация терапии и ожидания, потребности, чувства и установки, привнесенные в ситуацию клиентом. Поэтому терапевту тоже важно осознавать[45], какие реакции клиента отражают реальность, то есть являются реакцией на то, что реально происходит в отношениях, а какие являются переносом. Хилл не верил, что терапевт на самом деле может стать чистым экраном для пациента (не существует способов избежать влияния стимулов реальности на ситуацию), погоня за нейтральностью в любом случае обусловливает реакцию одиночества у клиента, даже если это не является его центральной проблемой. Поэтому Хилл подчеркивал важность спонтанных реакций терапевта для создания более терапевтичнои атмосферы, но отмечал, что эти спонтанные реакции требуют, чтобы терапевт постоянно осознавал, какие намеки он подает клиенту. Он также подчеркивал важность подлинного уважения к клиенту, подлинного интереса к переживанию клиентом отношений в терапии и важную роль незащищенного реагирования терапевта на переживания клиента. Для современной терапии наиболее полезными оказались представления Хилла о терапевтической атмосфере, спонтанности терапевта, акцент на осознавании отношений терапевта и клиента «здесь и сейчас».
В теоретических взглядах Хайнца Кохута терапевтические отношения оказались местом встречи психоанализа и гуманистической психологии (Кан, 1997). Кохут значительно расширил понимание особенностей человеческого развития, психопатологии и терапии, не отбрасывая достижений классического психоанализа. В его представлении перенос определялся неудовлетворенными в детстве потребностями клиента в зеркализации (принятии, отражении), идеализации (наличии родителя, который может быть идеалом) и схожести с другими людьми. Клиент видит в терапевте человека, способного утолить жажду в зеркализации, идеале или дающего возможность почувствовать свою похожесть на других людей. Эти потребности проявляются в переносе большинства клиентов. По отношениям с клиентом можно узнать, что именно он не получил от родителей. Все эти виды переноса позитивны и отражают надежду клиента на удовлетворение своих актуальных потребностей.
Итак, перенос клиента на терапевта, с точки зрения Кохута, отражает его основные потребности. Клиенты, претендующие на свою особую роль в жизни терапевта, возможно, не получили в свое время от родителей того, что им необходимо для роста и развития: восхищения своим ребенком и радости от того, что он находится рядом. Эти грандиозно-эксгибиционистские потребности удовлетворяются родителями в разной степени. Если периодический отказ в их удовлетворении не является слишком травматичным для ребенка, он получит более благоприятные возможности в жизни, осознавая, что и сам может быть своим «зеркалом».
Вторая основная потребность, по Кохуту, — это потребность в идеализированном родительском образе. Ребенок рассчитывает на помощь сильной и умной личности родителя в общении и развитии отношений с внешним миром. Опасной для развития ребенка является ситуация, когда он не может идеализировать ни одного из родителей. Если же родитель в определенной мере удовлетворяет эту потребность, ребенок оказывается вполне защищенным и способным справиться с грядущими трудностями. Периодическая неспособность родителя это сделать стимулирует ребенка самостоятельно справляться с ситуацией, неизбежными внутренними конфликтами и напряжением. Уверенность в родителе необходима для развития ключевой части самости, обеспечивающей необходимые для личностного развития идеалы, контроль над побуждениями и импульсами внутренней жизни, способность к самоуспокоению.
Наконец, третья потребность — это потребность быть похожим на других людей. Ее удовлетворение дает чувство социальной принадлежности, понимание своего общественного статуса. Если эти три потребности удовлетворены адекватно, ребенок развивает здоровую самость. Даже если родитель обеспечивает удовлетворение хотя бы одной из трех потребностей, считает Кохут, у ребенка не разовьетсясерьезное расстройство самости. Самость развивается на протяжении всей жизни индивидуума и на всем ее протяжении личность испытывает постоянную потребность в людях, которые удовлетворяют потребность в принятии, служат идеализированным образом и удовлетворяют потребность в сопричастности. Свою теорию развития он назвал селф-психологией.
Что же, по мнению Кохута, делает терапевт в отношении этих разновидностей переноса? Кохут разделял точку зрения Хилла о бесполезности интерпретации переноса. Терапевт не участвует в активном одобрении грандиозных ожиданий клиента, не восхищается им, не культивирует потребность клиента в идеализированном образе. Терапевт должен научиться видеть мир с точки зрения клиента и разными способами сообщить клиенту, что его способ бытия понятен. Он интерпретирует не перенос, а поведение клиента, например, его потребность в подтверждающих реакциях и ответах. В этом случае клиент может научиться относиться к себе менее критично и более одобрительно. Терапевт, который берется удовлетворять потребности сам, лишает клиента способности искать объект самости. Развитие самости у здорового индивидуума длится всю жизнь. Решающая задача терапии — научить клиента находить людей, которые могут удовлетворить его зрелые нарциссические потребности. Терапевтическая задача состоит в том, чтобы дать возможность клиенту выстроить те структуры самости, которые не сложились у него в детстве (например, обнадеживающую эмпатию).
Наиболее деструктивными, по Кохуту, являются терапевтические отношения, в которых проявляется критическое отношение к клиенту, а также «защищенность и холодность» терапевта. «Сопереживать клиенту, когда он видит нас в худшем свете, очень тяжело и очень терапевтично», — писал Кохут.
Взгляд современных аналитиков (Кан, 1997) в значительной степени сбалансирован. Терапия должна предоставлять возможность и для глубокой проработки проблем, и для анализа переноса. На раннем этапе нужно понять переживания клиента, работать над расширением осознания взаимоотношений. Затем терапевт помогает клиенту увидеть, что его реакция на терапевта обусловлена позициями и ожиданиями, которые клиент несет повсюду и что его объяснение событий в отношениях не является единственно возможным.
Терапевтический подход Карла Роджерса (1984, 2002) также значительно повлиял на формирование концепции терапевтических отношений. Он считал, что действенной и способствующей позитивным изменениям клиентов будет та терапия, которая доносит до клиента искренность, эмпатию и безусловное положительное отношение. Успешная терапия зависит от того, насколько терапевт окажется в состоянии поддерживать человеческую полноценность клиентов, отстаивающих свой уникальный путь роста и развития. Вместе с тем Роджерс и его последователи не уделяли внимания работе с самим переносом, считая достаточным для терапии аутентичное присутствие терапевта. Однако подход Роджерса к терапевтическим отношениям оказал сильное влияние на терапевтов аналитического направления.
Между аналитиками и гештальт-терапевтами мощной поворотной фигурой во взглядах на перенос стал Карл Густав Юнг (Кан, 1997).
Процесс переноса оценивается им как наиболее общая форма проекции, это проекция между двумя индивидами, носящая эмоциональный и компульсивный характер. Юнг считал, что проецируются не только исключительно эротические и инфантильные переживания. Они являются лишь одной из возможных форм переноса. Проецируются и другие высокоэмоциональные содержания человеческой психики. Интенсивность переноса всегда пропорциональна важности субъективного содержания. Сильный перенос соответствует активному содержанию, он важен для пациента. Когда же проецируемые содержания выделены и осознаны, они теряют силу, но не исчезают бесследно. Интенсивность и энергия переноса могут проявляется в измененном отношении к какой-либо ситуации. Происходит это потому, что сила переноса является эмоциональной силой, присущей самому пациенту. Терапевту следует вернуть пациенту эти ценности, без этого терапия не будет завершена.
Юнг считал, что перенос появляется тогда, когда затруднено нормальное общение между аналитиком и пациентом, есть дистанция и перенос в этом случае является компенсаторным мостом между ними. Чтобы снять перенос (а речь идет о снятии! — И.Б.), необходимо стимулировать пациента осознать субъективную ценность личностного и безличностного содержаний его переноса. Между тем в проекции может оказаться не только личностный, но и архетипический материал (комплекс спасителя, Бого-образ). В таком случае суть возврата проекции состоит в том, чтобы найти ей подходящую форму, являющуюся адекватным вместилищем (например, религия как форма проецирования безличностных образов).
Юнг различал четыре стадии переноса. Первая — проекция личностных образов. Вторая — разделение личностных и безличностных содержаний (принадлежащих структурным элементам психики и носящих защитный характер). Третья — отделение личного отношения к психотерапевту от безличностных факторов (архетипические образы). Четвертая — объективизация безличностных образов. Ее цель — отделить сознание от объекта настолько, чтобы индивид не связывал гарантию своего счастья с внешними обстоятельствами и другими людьми.
Контрперенос
Взгляд на терапевтические отношения не может быть полным без понятия о контрпереносе. Наиболее общеупотребительное значение этого термина таково: контрперенос — это то, что возникает в бессознательном терапевта в ответ на перенос клиента. Взгляды на перенос у разных терапевтов сильно отличаются. Одни считают контрпереносом все, что испытывает терапевт по отношению к клиенту, другие же вычленяют что-то одно — отношения, чувства, поведение. Идеалом ортодоксальных аналитиков был абсолютно объективный терапевт, чьи заботы и боли были бы далеко от кабинета. Впоследствии было обнаружено, что с помощью контпереноса можно узнать о проблемах клиентов то, что невозможно исследовать каким-либо другим путем. Ракерн назвал контрпернос «величайшей опасностью и наилучшим инструментом» терапии.
Исторически учение о контрпереносе повторило судьбу представлений о переносе. Вначале контрперенос рассматривался как нечто мешающее анализу, то, что должно быть устранено терапевтом. Но в 1950 году Хайманн изменила взгляд аналитиков на контрперенос, определив его как средство понимания пациента терапевтом. Перенос и контрперенос стали рассматриваться как две стороны одного и того же феномена терапевтических отношений.
В контрпереносе выделяют:
1) эмпатический контрперенос — реакцию на перенос (лесть клиента — гордость терапевта, критика клиентом терапевта — опасность, ощущаемая терапевтом);
2) реакции — ответы на материал, близкий проблемам терапевта, что делает их нечувствительными к этой области исследования;
3) характерные реакции самого терапевта (например, склонность к конкуренции или потребность в любви каждого клиента, индивидуальные установки).
Но кроме контпереносных реакций в терапевтических отношениях присутствуют и реалистические реакции-ответы.
Чаще всего контрперенос выглядит как избегающее поведение терапевта, которое появляется при угрожающем ему содержании материала клиента, или как уход терапевта от личностной вовлеченности в отношения с клиентом. Это проявляется в отчуждении, наблюдательной позиции, объективно-рациональном подходе к клиенту.
Недавние исследования контрпереноса аналитически ориентированными терапевтами (Rosenberger, Hayes, 2002) выявили несколько характерных особенностей, связанных с феноменологической реальностью терапевта, и акцентировали внимание терапевта на осознавании проявлений контрпереноса. Последний принимает следующие формы: искажение перцецции у терапевта (клиент похож или не похож на терапевта), ошибочный отзыв на материал клиента, реактивная защитная активность терапевта, блокирование эмпатии, необоснованное изменение плана лечения. Кроме того:
· поведение терапевта при контрпереносе негативно связано с его эмпатической способностью, в то же время осозна-вание контртрансферентных чувств положительно влияет на способность к эмпатии;
· большое количество и большая интенсивность контртрансферентных чувств негативно влияет на возможность проявления эмпатии;
· выраженное контртрансферентное поведение терапевтов в большинстве случаев встречается при недостаточном осознавании контртрансферентных чувств и строгой приверженности теоретическому подходу;
· высокий уровень контртрансферентного поведения терапевта обусловливает плохой исход терапии;
· наиболее выраженными контртрансферентные чувства являются в том случае, когда терапевты воспринимают клиентов как непохожих на них самих (искажение перцепции);
· контртрансферентные реакции влияют на дистанцию между терапевтом и клиентом (разделение терапевта и клиента: скука, блокирование чувств терапевта, растерянность).
При эмпатическом контрпереносе «терапевт бессознательно придает форму и усиливает существующие и потенциально возможные черты своей личности в ответ на трансферентные требования клиента» (Роут, 2002). Примером такого контрпереноса может быть раздражение терапевта поведением клиента, который бессознательно добивается, чтобы его отвергли и бросили. При уникальном контрпереносе существует изначально неблагоприятное сочетание черт личности или личных проблем терапевта и клиента. Так, непроработанные гомосексуальные проблемы терапевта ведут к существенным затруднениям в работе с пациентами-гомосексуалистами. Характерологический контрперенос связан с мировоззрением и установками самого терапевта (не имеющими отношения именно к этому клиенту). Наконец, автор выделяет ситуационный контрперенос, связанный с особыми (как правило, преходящими) личными обстоятельствами терапевта, его окружением и культурой, профессиональным статусом.
Контрперенос может сделать нас нечувствительным к важной области исследования проблемы клиента в том случае, когда проблемы клиента и терапевта совпадают (и тут важно узнать, как клиент выбирал терапевта, если он выбирал его. — И. В.). Контрперенос может обусловить косвенное самоудовлетворение терапевта за счет клиента (например, побуждение к большей сексуальной свободе, если у самого терапевта нет таковой). При контрпереносе клиент может получить невербальное послание-запрещение на выражение агрессии терапевту, если последний нуждается в любви клиента. Он может привести к вмешательству, противоположному интересам клиента (если терапевт обижен, он может найти способ бессознательно отомстить, или если он сердит на своего отца, то может побуждать клиента говорить это вместо него). Наконец, контрперенос может побудить терапевта к принятию некой роли за счет механизма проективной идентификации, когда клиент осуществляет бессознательное давление на терапевта, чтобы он принял эту роль. Если терапевт поддается этому давлению, он чувствует себя смущенным (например, при навязывании ему клиентом роли строгой матери или супертерапевта).
Хэйес (приведено по Rosenberger E.W.r Hayes J.A.r2002) выделил несколько параметров контрпереноса:
1. Источник контрпереноса. Наиболее часто это неразрешенный (в личной терапии) конфликт терапевта. Сюда относят неудовлетворенные потребности самого терапевта, его семейные проблемы, культуральные проблемы (раса, религия, сексуальная ориентация, инвалидность и т. п.), специфические терапевтические проблемы (например, окончание лечения).
2. Триггер — актуальное терапевтическое событие, которое вызывает к жизни неразрешенный конфликт (конкретный стимул, например, рассуждения клиента о смерти).
3. Манифестация контрпереноса. Возникает, когда триггер «включает» источник контрпереноса — неразрешенный конфликт терапевта.
4. Эффект контрпереноса — результат манифестации контрпереноса, влияющий на качество терапевтического процесса и его исход.
5. Управление контрпереносом. Подразумеваются стратегии терапевта по совладанию с контрпереносом.
Распространенной проблемой, связанной с переносом, является неспособность терапевта выдерживать прямое воздействие негативного переноса пациента. Практика таких терапевтов изобилует милыми благодарными пациентами, неспособными выразить терапевту свое недовольство чем-либо или испытывающими вину за свое несовершенство. Непроработанный негативный перенос нередко является причиной длительных и неэффективных терапевтических отношений или «немотивированного» прекращения пациентом терапии.
Терапевту (особенно начинающему) может быть трудно принять и позитивный идеализирующий перенос. «Борьба» терапевта с идеализацией себя, преждевременное возвращение проекций клиенту может стать для последнего источником разочарования и лишения надежды. Столь же деструктивной для терапии может стать и идентификация терапевта с идеальным образом клиента. Другая разновидность контрпереноса заключается в конфлуэнции с клиентом таким способом, при котором терапевт испытывает чувства или импульсы, а также позицию по отношению к миру, которые испытывает или избегает испытывать клиент. В этом смысле контрперенос является мощным и глубоким источником информации о клиенте. В терапевтической практике особенно важна дифференциация между актуальными реакциями на клиента, реакциями, которые основываются на прошлом терапевта и клиента, а также реакциями, спровоцированными проекцией клиента на терапевта.
В то же время контрперенос является мощным источником эмпатии. Задача терапевта — это не устранение контрпереноса, а уменьшение времени на его обнаружение и адекватное использование в терапии. Контрперенос дает возможность о многом узнать, но истина состоит в том, что терапевт ни на минуту не свободен от давления переноса. Самой трудной задачей является постоянное осознавание терапевтом своего ответа на перенос. «Чем больше внимательности... к нашим собственным отношениям, собственным чувствам и побуждениям, желаниям и страхам, тем быстрее мы найдем возможность поставить контрперенос на службу терапии», — пишет Майкл Кан (1997).
Осознавание своих типичных контртрансферентных ответов позволяет терапевту справиться с контрпереносом путем проработки своих личных проблем. Это в значительной степени отличается от простого тренинга терапевтических навыков. Само-осознавание вкупе с ясной теоретической ориентацией облегчает управление контрпереносом, а преодоление контрпереноса нередко разрешает терапевтический тупик в сессии и в дальнейших терапевтических отношениях.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 781; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!