ДИАГНОСТИКА В ГЕШТАЛЬТ - ТЕРАПИИ . ПРОЦЕСС - ОРИЕНТИРОВАННОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ
Исторически гештальт-терапия принципиально антидиагно-стична, в том смысле, что каждая личность рассматривается как уникальная и целостная. «Приклеивание» же «ярлычка» психопатологического диагноза предполагает фрагментацию этой нераздельной целостности и индивидуальности (Clarkson P., 2000). Еще в семидесятых годах XX столетия гештальт-терапев-ты, так же, как гуманистическое движение и антипсихиатрия, противостояли идее использования диагноза. Диагностика рассматривалась ими как деперсонализация или сведение личности к концепциям и категориям, которое не приносило пользы ни для понимания пациента, ни для его роста. Обозначить пациента как «анального» или маниакально-депрессивного — значит лишить его того уникального способа, который он выбирает, чтобы придать смысл своему существованию в его историческом контексте (Clarkson P., 2000). Диагностические критерии отражают общее в патологии индивидуума, но их применение приводит к тому, что терапевтами не учитываются сохранные механизмы функционирования и ресурсы пациента.
Медицинская модель диагностики предполагает, что болезнь или ее симптомы имеют причину, которая их вызвала. С этой точки зрения, эффективное лечение является более вероятным, если известна причина патологии. Но медицинская модель диагностики, как подчеркивал К. Роджерс, достаточно часто ведет к линейному и причинному способу мышления, который не является адекватным для понимания психической полноты, динамики и уникальности каждого человеческого бытия. В частности, нахождение причины в психотерапии (как, например, и в травматологии) не ведет к улучшению состояния пациента и улучшению его функционирования.
|
|
Существует миф, что гештальт-терапевты вообще не занимаются диагностикой, но это не так. Терапевт любой ориентации делает такие попытки уже потому, что в процессе получения своего образования он изучает различные теории личности, типы личности и их классификации. Поэтому он всегда делает такие попытки, в зависимости от концепции, которую разделяет, и вопрос лишь в том, насколько осознанно он это делает. Диагностика в гештальт-терапии отличается от диагностики в медицине прежде всего потому, что базируется на экзистенциальном взгляде на природу человека, включающем следующие моменты (Калитиевская, 1998).
1. Субъективность и временной характер понятий здоровья и болезни, отсутствие единой для всех нормы.
2. Здоровье и болезнь рассматриваются как способы бытия в мире. Болезнь — это способ жить в мире, разговаривая языком симптомов. При этом симптом может рассматриваться как послание миру, высказанное языком тела. Психологическое содержание симптома субъективно. Острое респираторное заболевание может быть и средством привлечения внимания, и способом,„который позволяет изолироваться и побыть в одиночестве.
|
|
3. Человек болен настолько, насколько он позволяет болезни стать определяющей его собственную жизнь.
4. Существует субъективный миф болезни — иногда это называют внутренней картиной болезни.
5. Помощь терапевта зависит от запроса клиента, эффективность терапии определяет клиент.
В психологической литературе мы часто находим различия между диагностикой и психотерапией. Цель диагноза — исследовать, цель психотерапии — исцелять. В начале терапевтической работы диагностика полезна для понимания пациента и, главное, для понимания того, возможна ли терапевтическая работа с данным пациентом, каков ее прогноз, какая профессиональная квалификация терапевта нужна для работы с данным пациентом. Эту диагностику мы можем назвать фоновой (Калитиевская, 1998). Фоновая диагностика включает изучение ключевых событий за пределами терапевтического часа, лечение в клинике, медицинский диагноз, особенности развития и семейных отношений, суицидальные попытки, наследственность и т. п. Другой тип диагностики, более свойственный гештальт-терапии, - это процессуальная диагностика (то, что происходит в пределах терапевтического часа). Терапевт исследует, как клиент организует свой контакт, в чем потребность клиента, где он теряет энергию, где его точка жизни в настоящий момент (например, в сопротивлении). Диагноз полезен, если он выражен в описательной феноменологической форме — как именно клиент ведет себя в настоящий момент. Индивидуум описывается в его динамическом поведении — например, «пациент при обращении терапевта к его отношениям в семье привычно распыляет энергию — рассказывает истории, шутит, улыбается (дефлексирует), не формирует фигуру и прерывает близкий контакт». Это поведенческое описание, которое может быть пересмотрено в любой момент терапевтической сессии, а не способ категоризации клиента. Необходимо также отслеживать, что происходит в течение этого процесса в терапевтических отношениях, на какую роль клиент приглашает терапевта и как терапевт реагирует на это (Калитиевская, 1998).
|
|
Не принимая полностью позицию эксперта, гештальт-терапевт ориентирован на совместную с клиентом диагностику его проблемы (Joyce, Sills, 2001). Это помогает построить и упрочить рабочий альянс. Кроме того, такой диагноз должен быть сформулирован в доступной для клиента вербальной форме, для того чтобы клиент мог согласиться (не согласиться), прояснить что-то для себя и помочь в понимании себя (активное привлечение к сотрудничеству).
|
|
Терапевт и клиент
· идентифицируют текущие проблемы и то, в чем клиент хочет стать другим;
· формируют понимание смысла проблемы и областей, в которых проблема проявляется:
· решают, насколько они способны справиться с этой проблемой (например, без применения лекарств);
· достигают согласия в том, каков именно может быть желательный результат терапии;
· определяют критерии эффективности терапии.
В терапевтическом процессе лечение и диагностика переплетаются. Диагностика обслуживает, но не подменяет собой процесс — терапевты должны видеть рост и изменения, которые происходят через некоторое время в отношениях пациента с собой и окружающим миром. Когда диагностическое мышление идет вместе с терапевтическим процессом — это процесс-ориентированное диагностическое мышление ( Frazao , 1999).
Диагноз здесь не относится к тому, ЧТО эта личность есть, но к тому, какая она в каждый момент терапевтического процесса. То, что клиент приносит «здесь и сейчас» в терапевтическую сессию, является не только его неизбежным настоящим, выросшим из прошлого. Его «здесь и сейчас» включает прошлое. Это «фигура», вставленная в «фон» (под «фоном» понимается человеческая история), опыт, прошлые отношения, в том числе со значимыми людьми, успех и промахи в разных областях, потенциал, ограничения и многое другое. Взаимоотношения между «здесь и сейчас» и «там и тогда», прошлым и настоящим, «фигурой» и «фоном» должны быть исследованы, поскольку только отношения между «фигурой» и «фоном» придают смысл «фигуре».
Теория здоровья в гештальт-терапии базируется на теории контакта. Диагноз в гештальт-терапии — это процесс поиска смысла, возникающего из соотношения «фигуры» и «фона». Диагностика процесса в гештальт-терапии состоит в исследовании того, насколько хорошо клиент формирует свои «фигуры», то есть каково качество его саморегуляции. Диагноз в гештальт-терапии — это не диагностическая этикетка типа «истерический невроз», а описание того, как человек организует свой опыт. Это феноменологическое исследование в процессе диалога клиента и терапевта, где смысл принадлежит клиенту.
При этом, осуществляя фоновую диагностику, гештальт-тера-певт обращается к функции личности (отвечающей за поддержание условно стабильной картины жизни), а процессуальную — к функции Ид и функции Эго. Процессуальная диагностика включает определение уровня энергии на протяжении сессии и отдельных ее отрезков, жизненности или утраты жизненности в терапевтическом процессе.
В процессе диагностики Джойс и Силлс (2001) рекомендуют обратить внимание на три основные области:
1) клиент в процессе;
2) клиент в отношениях;
3) условия поля.
Клиент в процессе. Терапевт обращает внимание на то, как клиент поддерживает себя, сидя в кресле (поза и дыхание), как реагирует на терапевта (обращается к нему или отвергает, слышит или не слышит, соглашается или спорит и т. п.), как описывает свою жизнь (наличие средовых ресурсов), спрашивает, как справляется со стрессом (алкоголь, наркотики или более здоровые формы — спорт, медитации), как поддерживает отношения с окружающими, незавершенные дела и т. п. В процессе сессии важно оценить состояние контактных функций: зрения, слуха, движения, язык клиента, его голос (см. главу 2), характерные телесные реакции, основные убеждения.
Клиент в отношениях. Отношения с терапевтом — это «место», где клиент глубоко исследует свои собственные способы создания отношений. Он может заметить характерные паттерны поведения и стиль контакта, чувства к другому человеку, которые прежде не замечал, переоценить некоторые убеждения. Терапевту важно понять, как можно описать этот способ связанности клиента, какой метафорой можно охарактеризовать отношения, как и когда клиент прерывает свой контакт с терапевтом, как воспринимает терапевта (точка зрения терапевта), какие чувства и образы появляются у терапевта в процессе работы с клиентом.
Условия поля. Имеются в виду условия жизни клиента, события, случившиеся с ним в течение последнего года (лет), стадия жизни (холост или не замужем, наличие партнера или супруга, детей, других родственников в семье), каковы его смыслы по отношению к проблеме (виноват он, общество или просто неудача), культуральные факторы, история жизни клиента (жизнь в родительской семье, его роль в ней, что происходило и т. п.).
В первый момент контакта с клиентом (первое интервью), когда он высказывает первые замечания по поводу себя, важно занять выжидательную позицию любопытства. Это требует состояния бнутренней доступности, которое позволяет нам соприкоснуться с тем, что может возникнуть. Для этого нужно уделить специальное внимание тому, каким образом клиент влияет на терапевта, что стоит за чувствами терапевта, что создает отсутствие чувств, что производит впечатление и удивляет. Это воздействие может появляться на уровне речи и голоса клиента, его внешнего вида, энергии, позы, проявления или отсутствия аффектов, интонаций и других способов экспрессии. Состояние самого терапевта часто свидетельствует о чем-то, что еще им не схвачено, но окажется важным по прошествии времени.
Терапевт должен обратить внимания на темы, которые клиентом не затрагиваются или пропускаются (Frazao, 1999). Пропуски касаются того, о чем клиент нам осознанно или неосознанно не сообщает. Пропуски терапевтом нередко замечает на сенсорном уровне как внутренний толчок. Пропуски в вербальном содержании могут относиться к разным периодам жизни, значимым отношениям, профессиональному, сексуальному, социальному и физическому здоровью.
Важными в гештальт-терапевтической диагностике будут и повторения. «Невротическая компульсия и повторение являются признаком того, что незавершенная ситуация в прошлом является еще незаконченной в настоящем. [...] Бывают повторные усилия организма удовлетворить свою потребность, которые проявляются в повторении...» (PHG, 1993). Повторения проявляются в виде стереотипов, которые сдерживают процесс формирования геш-тальта. Повторение часто может быть понимаемо дословно: ре-петиция, повторение просьбы. На просьбу не нужно отвечать прямо, но на нее нужно обратить внимание. Такое профессиональное внимание касается функций этой просьбы (какая потребность проявляется таким образом?).
Наконец, необходимо упомянуть симптомы, являющиеся маркером отношений «фигура — фон». Традиционно симптомы ведут к нозологическим категориям, но терапевтам и'их пациентам необходимо понять, что эти симптомы обслуживают, для чего они пришли и остаются. Симптом часто является драматическим путем экспрессии очень глубоких потребностей, которые по каким-либо причинам не могут быть выражены, это молчаливый вопль о помощи, и он должен быть с уважением услышан.
Симптомы отражают один из человеческих парадоксов — избегание страдания порождает страдание. При нездоровом функционировании симптомы часто выполняют компенсаторные функции, проявляющие то место, где имеется дисбаланс. С симптомом лучше взаимодействовать без предварительных идей по поводу того, для чего он нужен пациенту. Можно попросить пациента описать их, пофантазировать, что симптом делает, для обслуживания чего он нужен, что облегчает, а чему препятствует.
Все эти элементы — пропуски, повторения, симптомы — являются взаимосвязанными и могут встречаться одновременно. Они означают, что проявляются важные отношения между «фигурой» и «фоном», позволяющие построить диагностические гипотезы и обостряющие наблюдение и навыки проницательности гештальт-терапевта.
Как уже было сказано, процесс-ориентированное диагностическое мышление важно для акцентирования на здоровых аспектах, силах и ресурсах, успехах пациента в разных областях, возможностях, качествах, энергии и т. д. Ю. Джендлин (2000) предлагает также не забывать о позитивной диагностике — диагностике ресурсов, а не потерь. Это определение уровня самоподаержки клиента, степени его любопытства к себе и другим, готовности идти на риск, склонности к игре, наличия конструктивной агрессии, юмора. Ран (1999) описывает так называемую полевую диагностику, которая включает способности, потребности, эмоции, контакт, отношения, их дифференциацию и организацию в процессе роста и развития личности. Она также может относиться к группе как к самоорганизующемуся целому.
Диагностировать в гештальт-терапии означает думать в терминах процесса и связей, и это основа для изучения терапевтических отношений. Процесс-ориентированное диагностическое мышление отражает также заботливую позицию терапевта по отношению к клиенту, уважение и симпатию к нему, необходимые для восстановления способности клиента к аутентичным и творческим отношениям со средой.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 854; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!