ДИАГНОСТИКА В ГЕШТАЛЬТ - ТЕРАПИИ . ПРОЦЕСС - ОРИЕНТИРОВАННОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ



Исторически гештальт-терапия принципиально антидиагно-стична, в том смысле, что каждая личность рассматривается как уникальная и целостная. «Приклеивание» же «ярлычка» психо­патологического диагноза предполагает фрагментацию этой нераздельной целостности и индивидуальности (Clarkson P., 2000). Еще в семидесятых годах XX столетия гештальт-терапев-ты, так же, как гуманистическое движение и антипсихиатрия, противостояли идее использования диагноза. Диагностика рас­сматривалась ими как деперсонализация или сведение личнос­ти к концепциям и категориям, которое не приносило пользы ни для понимания пациента, ни для его роста. Обозначить паци­ента как «анального» или маниакально-депрессивного — зна­чит лишить его того уникального способа, который он выбира­ет, чтобы придать смысл своему существованию в его истори­ческом контексте (Clarkson P., 2000). Диагностические критерии отражают общее в патологии индивидуума, но их применение приводит к тому, что терапевтами не учитываются сохранные механизмы функционирования и ресурсы пациента.

Медицинская модель диагностики предполагает, что болезнь или ее симптомы имеют причину, которая их вызвала. С этой точки зрения, эффективное лечение является более вероятным, если известна причина патологии. Но медицинская модель ди­агностики, как подчеркивал К. Роджерс, достаточно часто ведет к линейному и причинному способу мышления, который не яв­ляется адекватным для понимания психической полноты, дина­мики и уникальности каждого человеческого бытия. В частно­сти, нахождение причины в психотерапии (как, например, и в травматологии) не ведет к улучшению состояния пациента и улучшению его функционирования.

Существует миф, что гештальт-терапевты вообще не занима­ются диагностикой, но это не так. Терапевт любой ориентации делает такие попытки уже потому, что в процессе получения своего образования он изучает различные теории личности, типы личности и их классификации. Поэтому он всегда делает такие попытки, в зависимости от концепции, которую разделяет, и вопрос лишь в том, насколько осознанно он это делает. Диагно­стика в гештальт-терапии отличается от диагностики в медици­не прежде всего потому, что базируется на экзистенциальном взгляде на природу человека, включающем следующие момен­ты (Калитиевская, 1998).

1. Субъективность и временной характер понятий здоро­вья и болезни, отсутствие единой для всех нормы.

2. Здоровье и болезнь рассматриваются как способы бы­тия в мире. Болезнь — это способ жить в мире, разговаривая языком симптомов. При этом симптом может рассматриваться как послание миру, высказанное языком тела. Психологическое содержание симптома субъективно. Острое респираторное за­болевание может быть и средством привлечения внимания, и способом,„который позволяет изолироваться и побыть в одино­честве.

3. Человек болен настолько, насколько он позволяет болезни стать определяющей его собственную жизнь.

4. Существует субъективный миф болезни — иногда это на­зывают внутренней картиной болезни.

5. Помощь терапевта зависит от запроса клиента, эффек­тивность терапии определяет клиент.

В психологической литературе мы часто находим различия между диагностикой и психотерапией. Цель диагноза — иссле­довать, цель психотерапии — исцелять. В начале терапевтичес­кой работы диагностика полезна для понимания пациента и, глав­ное, для понимания того, возможна ли терапевтическая работа с данным пациентом, каков ее прогноз, какая профессиональная квалификация терапевта нужна для работы с данным пациен­том. Эту диагностику мы можем назвать фоновой (Калитиевс­кая, 1998). Фоновая диагностика включает изучение ключевых событий за пределами терапевтического часа, лечение в клини­ке, медицинский диагноз, особенности развития и семейных от­ношений, суицидальные попытки, наследственность и т. п. Дру­гой тип диагностики, более свойственный гештальт-терапии, - это процессуальная диагностика (то, что происходит в пределах терапевтического часа). Терапевт исследует, как клиент орга­низует свой контакт, в чем потребность клиента, где он теряет энергию, где его точка жизни в настоящий момент (например, в сопротивлении). Диагноз полезен, если он выражен в описатель­ной феноменологической форме — как именно клиент ведет себя в настоящий момент. Индивидуум описывается в его динамичес­ком поведении — например, «пациент при обращении терапевта к его отношениям в семье привычно распыляет энергию — рас­сказывает истории, шутит, улыбается (дефлексирует), не фор­мирует фигуру и прерывает близкий контакт». Это поведенчес­кое описание, которое может быть пересмотрено в любой мо­мент терапевтической сессии, а не способ категоризации кли­ента. Необходимо также отслеживать, что происходит в течение этого процесса в терапевтических отношениях, на какую роль клиент приглашает терапевта и как терапевт реагирует на это (Калитиевская, 1998).

Не принимая полностью позицию эксперта, гештальт-терапевт ориентирован на совместную с клиентом диагностику его проблемы (Joyce, Sills, 2001). Это помогает построить и упрочить рабочий альянс. Кроме того, такой диагноз должен быть сформу­лирован в доступной для клиента вербальной форме, для того что­бы клиент мог согласиться (не согласиться), прояснить что-то для себя и помочь в понимании себя (активное привлечение к сотруд­ничеству).

Терапевт и клиент

· идентифицируют текущие проблемы и то, в чем клиент хочет стать другим;

· формируют понимание смысла проблемы и областей, в которых проблема проявляется:

· решают, насколько они способны справиться с этой про­блемой (например, без применения лекарств);

· достигают согласия в том, каков именно может быть желательный результат терапии;

· определяют критерии эффективности терапии.

В терапевтическом процессе лечение и диагностика перепле­таются. Диагностика обслуживает, но не подменяет собой про­цесс — терапевты должны видеть рост и изменения, которые происходят через некоторое время в отношениях пациента с собой и окружающим миром. Когда диагностическое мышление идет вместе с терапевтическим процессом — это процесс-ори­ентированное диагностическое мышление ( Frazao , 1999).

Диагноз здесь не относится к тому, ЧТО эта личность есть, но к тому, какая она в каждый момент терапевтического процесса. То, что клиент приносит «здесь и сейчас» в терапевтическую сессию, является не только его неизбежным настоящим, выросшим из про­шлого. Его «здесь и сейчас» включает прошлое. Это «фигура», встав­ленная в «фон» (под «фоном» понимается человеческая история), опыт, прошлые отношения, в том числе со значимыми людьми, ус­пех и промахи в разных областях, потенциал, ограничения и многое другое. Взаимоотношения между «здесь и сейчас» и «там и тогда», прошлым и настоящим, «фигурой» и «фоном» должны быть иссле­дованы, поскольку только отношения между «фигурой» и «фоном» придают смысл «фигуре».

Теория здоровья в гештальт-терапии базируется на теории контакта. Диагноз в гештальт-терапии — это процесс поиска смысла, возникающего из соотношения «фигуры» и «фона». Диагностика процесса в гештальт-терапии состоит в исследо­вании того, насколько хорошо клиент формирует свои «фигу­ры», то есть каково качество его саморегуляции. Диагноз в геш­тальт-терапии — это не диагностическая этикетка типа «исте­рический невроз», а описание того, как человек организует свой опыт. Это феноменологическое исследование в процессе диа­лога клиента и терапевта, где смысл принадлежит клиенту.

При этом, осуществляя фоновую диагностику, гештальт-тера-певт обращается к функции личности (отвечающей за поддержа­ние условно стабильной картины жизни), а процессуальную — к функции Ид и функции Эго. Процессуальная диагностика вклю­чает определение уровня энергии на протяжении сессии и от­дельных ее отрезков, жизненности или утраты жизненности в терапевтическом процессе.

В процессе диагностики Джойс и Силлс (2001) рекомендуют обратить внимание на три основные области:

1) клиент в процессе;

2) клиент в отношениях;

3) условия поля.

Клиент в процессе. Терапевт обращает внимание на то, как кли­ент поддерживает себя, сидя в кресле (поза и дыхание), как реаги­рует на терапевта (обращается к нему или отвергает, слышит или не слышит, соглашается или спорит и т. п.), как описывает свою жизнь (наличие средовых ресурсов), спрашивает, как справляется со стрессом (алкоголь, наркотики или более здоровые формы — спорт, медитации), как поддерживает отношения с окружающими, незавершенные дела и т. п. В процессе сессии важно оценить со­стояние контактных функций: зрения, слуха, движения, язык кли­ента, его голос (см. главу 2), характерные телесные реакции, ос­новные убеждения.

Клиент в отношениях. Отношения с терапевтом — это «мес­то», где клиент глубоко исследует свои собственные способы создания отношений. Он может заметить характерные паттер­ны поведения и стиль контакта, чувства к другому человеку, ко­торые прежде не замечал, переоценить некоторые убеждения. Терапевту важно понять, как можно описать этот способ свя­занности клиента, какой метафорой можно охарактеризовать отношения, как и когда клиент прерывает свой контакт с тера­певтом, как воспринимает терапевта (точка зрения терапевта), какие чувства и образы появляются у терапевта в процессе ра­боты с клиентом.

Условия поля. Имеются в виду условия жизни клиента, собы­тия, случившиеся с ним в течение последнего года (лет), стадия жизни (холост или не замужем, наличие партнера или супруга, детей, других родственников в семье), каковы его смыслы по отношению к проблеме (виноват он, общество или просто не­удача), культуральные факторы, история жизни клиента (жизнь в родительской семье, его роль в ней, что происходило и т. п.).

В первый момент контакта с клиентом (первое интервью), когда он высказывает первые замечания по поводу себя, важно занять выжидательную позицию любопытства. Это требует со­стояния бнутренней доступности, которое позволяет нам сопри­коснуться с тем, что может возникнуть. Для этого нужно уде­лить специальное внимание тому, каким образом клиент влияет на терапевта, что стоит за чувствами терапевта, что создает отсутствие чувств, что производит впечатление и удивляет. Это воздействие может появляться на уровне речи и голоса клиен­та, его внешнего вида, энергии, позы, проявления или отсутствия аффектов, интонаций и других способов экспрессии. Состоя­ние самого терапевта часто свидетельствует о чем-то, что еще им не схвачено, но окажется важным по прошествии времени.

Терапевт должен обратить внимания на темы, которые клиен­том не затрагиваются или пропускаются (Frazao, 1999). Пропуски касаются того, о чем клиент нам осознанно или неосознанно не сообщает. Пропуски терапевтом нередко замечает на сенсорном уровне как внутренний толчок. Пропуски в вербальном содер­жании могут относиться к разным периодам жизни, значимым отношениям, профессиональному, сексуальному, социальному и физическому здоровью.

Важными в гештальт-терапевтической диагностике будут и по­вторения. «Невротическая компульсия и повторение являются признаком того, что незавершенная ситуация в прошлом является еще незаконченной в настоящем. [...] Бывают повторные усилия организма удовлетворить свою потребность, которые проявляют­ся в повторении...» (PHG, 1993). Повторения проявляются в виде стереотипов, которые сдерживают процесс формирования геш-тальта. Повторение часто может быть понимаемо дословно: ре-пе­тиция, повторение просьбы. На просьбу не нужно отвечать прямо, но на нее нужно обратить внимание. Такое профессиональное вни­мание касается функций этой просьбы (какая потребность прояв­ляется таким образом?).

Наконец, необходимо упомянуть симптомы, являющиеся мар­кером отношений «фигура — фон». Традиционно симптомы ве­дут к нозологическим категориям, но терапевтам и'их пациентам необходимо понять, что эти симптомы обслуживают, для чего они пришли и остаются. Симптом часто является драматическим пу­тем экспрессии очень глубоких потребностей, которые по каким-либо причинам не могут быть выражены, это молчаливый вопль о помощи, и он должен быть с уважением услышан.

Симптомы отражают один из человеческих парадоксов — из­бегание страдания порождает страдание. При нездоровом функ­ционировании симптомы часто выполняют компенсаторные фун­кции, проявляющие то место, где имеется дисбаланс. С симпто­мом лучше взаимодействовать без предварительных идей по по­воду того, для чего он нужен пациенту. Можно попросить паци­ента описать их, пофантазировать, что симптом делает, для об­служивания чего он нужен, что облегчает, а чему препятствует.

Все эти элементы — пропуски, повторения, симптомы — яв­ляются взаимосвязанными и могут встречаться одновременно. Они означают, что проявляются важные отношения между «фи­гурой» и «фоном», позволяющие построить диагностические ги­потезы и обостряющие наблюдение и навыки проницательности гештальт-терапевта.

Как уже было сказано, процесс-ориентированное диагностичес­кое мышление важно для акцентирования на здоровых аспектах, силах и ресурсах, успехах пациента в разных областях, возможнос­тях, качествах, энергии и т. д. Ю. Джендлин (2000) предлагает также не забывать о позитивной диагностике — диагностике ресурсов, а не потерь. Это определение уровня самоподаержки клиента, степе­ни его любопытства к себе и другим, готовности идти на риск, склон­ности к игре, наличия конструктивной агрессии, юмора. Ран (1999) описывает так называемую полевую диагностику, которая включа­ет способности, потребности, эмоции, контакт, отношения, их диф­ференциацию и организацию в процессе роста и развития личнос­ти. Она также может относиться к группе как к самоорганизующе­муся целому.

Диагностировать в гештальт-терапии означает думать в терми­нах процесса и связей, и это основа для изучения терапевтичес­ких отношений. Процесс-ориентированное диагностическое мышление отражает также заботливую позицию терапевта по отношению к клиенту, уважение и симпатию к нему, необходи­мые для восстановления способности клиента к аутентичным и творческим отношениям со средой.


Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 854; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!