Клинические признаки нарушения глотания в различные фазы глотания
Фаза глотания | Клинические признаки |
Оральная и фарингооральная | - кашель или удушье при глотании - сложность начала глотания - слюнотечение - необъяснимая потеря веса - изменение пищевых привычек - периодическая пневмония - носовые срыгивания |
Пищеводная | - ощущение «застревания» пищи за грудиной - ротовые или носовые срыгивания - изменение пищевых привычек -повторяющаяся пневмония |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИЧИНЫ ДИСФАГИИ
Дисфагия - (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) – клинический симптом нарушения функции глотания – трудности или дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка. Дисфагия – это восприятие того, что имеется препятствие для нормального движения проглоченной пищи, не сопровождающееся болевым синдромом, возникающее вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок.
Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (неневрологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях).
Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата.
Таблица 5
|
|
Заболевания и патологические состояния, приводящие к развитию дисфагии
Уровень поражения | Заболевание, патологическое состояние |
Глоточные мышцы | Дистрофия мышц глотки и глазного яблока, окулофарингеальная миодистрофия, миопатия, миастения, дистрофическая миотония, полимиозит, склеродермия |
Каудальная группа черепных нервов (IX, X и XII пары) | Патологические процессы в задней черепной ямке, перелом костей основания черепа, опухоли мозга медиобазальной локализации, саркома основания черепа, хронический менингит или карциноматоз мозговых оболочек, криптогенное рецидивирующее поражение черепных нервов с преимущественным вовлечением V, VII, VIII и XII пар, аномалия развития кранио-вертебрального стыка (напр. Арнольда-Киари), сирингобульбия, тромбоз яремной вены, воспаление околоушной железы, опухоль или туберкулез верхней доли легкого, дифтерия |
Продолговатый мозг с вовлечением двига-тельных ядер нервов, обеспечивающих ин-нервацию глотатель-ной мускулатуры | Сосудистая патология ствола мозга с развитием альтернирующих синдромов, боковой амиотрофический склероз |
Супрануклеарные структур с вовле-чением кортиконукле-арного тракта с двух сторон с развитием псевдобульбарного синдрома | Сосудистое поражение головного мозга, перинатальная травма, дегенеративное поражении обоих полушарий, в том числе при прогрессирующем супрануклеарном параличе, болезни Паркинсона, множественной системной атрофии, болезни Пика, Крейтцфельдта-Якоба и др. |
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИИ
Клиническая диагностика
Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, котороедолжнорешать следующие задачи:
- определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии;
- определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия);
- профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии;
- разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.
В остром периоде заболеваний центральной нервной системы (например, при нарушениях мозгового кровообращения) почти все пациенты поступают с подозрением на дисфагию. Соответственно алгоритм обследования будет зависеть от тяжести общего состояния пациента и возможности осуществления контакта с ним.
|
|
При тяжелом общем состоянии пациента, в зависимости от результатов проведенных реанимационных и диагностических манипуляций на момент определения состоятельности глотания, пациент может иметь установленную трахеостомическую трубку, что необходимо иметь в виду при выборе последовательности диагностических действий.
Диагноз дисфагии у пациента с поражением центральной нервной системы в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний. При затруднении контакта с пациентом – на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.
Жалобы и анамнез. Центральной частью всех определений дисфагии является описание симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи:
- затруднения жевания
- нарушение гигиены рта
- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну
- «смазанная» речь
- выпадения пищи изо рта во время еды
- кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка)
|
|
- поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза)
- усиление одышки
- изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса)
- срыгивание
- затрудненное или прерывистое дыхание после глотания
- увеличение продолжительности акта еды
- тревожность по поводу приема пищи
При сборе анамнеза необходимо уточнить:
1. Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой - для пищеводной дисфагии).
2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.
3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли.
4. Уменьшение массы тела
5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит)
6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево)
7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите
8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.
Клиническое обследование:
- тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли
- оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:
· живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена;
· вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена;
· реакция отсутствует
- исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием
- оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале (приложение 1).
Таблица 6
Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии
Факторы | Описание |
Тяжесть состояния пациента | 1. Уровень сознания 2. Уровень тяжести состояния пациента |
Локализация очага поражения головного мозга | 1. Определение ведущего неврологического синдрома (бульбарный, псевдобульбарный) 2. Дизартрия 3. Дисфония 4. Птоз, диплопия 5. Слюнотечение 6. Нарушение чувствительности слизистой ротовой полости и гортаноглотки 7. Нарушение рефлекторной активности гортаноглотки 8. Нарушение двигательной функции артикуляционного аппарата |
Состояние функции дыхательных путей | 1. Кашель 2. Состояние сатурации кислорода 3. Хрипы 4. Наличие подтвержденной пневмонии 5. Наличие/отсутствие трахеостомы 6. Фибролярингоскопия 7. Фиброларинготрахеоскопия |
Состояние постуральной функции | 1. Активность в поддержании позы (головы, туловища, конечностей) 2. Состояние двигательной функции туловища и конечностей |
Состояние ротовой полости и ЖКТ | 1. Состояние зубов, прикуса 2. эзофагогастродуоденоскопия |
Другие клинические симптомы | 1. Анемия |
Функциональной состояние | 1. Двигательный режим 2. Толерантность к нагрузкам (истощаемость) |
Способ питания | 1. Наличие зонда 2. Энтеральное 3. Парентеральное |
Характер питания | 1. Консистенция пищи 2. Кратность принятия питательных продуктов |
Способность пациента к сотрудничеству | Степень нарушения высших психических функций (память, внимание, мышление, речь) Степень нарушения психоэмоционального состояния (уровень тревоги, депрессии) |
По степени тяжести и уровню сознания можно выделить четыре модели пациентов, состояние которых определяет особенности их обследования.
Таблица 7
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 294; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!