Психогенные нервно-психические заболевания

Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяют­ся общим признаком — психогенностью, т.е. главной причиной за­болевания считается психический фактор или, как чаще выражают-

214

ся, психическая травма. Обычно психогенные заболевания подраз­деляют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подраз­деление поддерживается, главным образом, соображениями практи­ческого удобства, т.к. при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется харак­тер практических мероприятий.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.п.), а также име­ет значение содержание психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

1) шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;

2) психотравмирующие ситуации относительно кратковремен­
ного действия;

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;

4) факторы эмоциональной депривации (лишения любви и вни­
мания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует при этом обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей функционирования пси­хологических защитных механизмов личности.

Реактивные психозы — развиваются чаще всего после шоко­вых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются боль­шой силой и внезапностью действия (обстановка стихийных бед­ствий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.п.). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аф­фективную сферы человека сами эти воздействия не осознаются им в полной мере, а в силу быстроты действия не вызывают сознатель­ной интрапсихической переработки их содержания и значения. По­этому такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами — истерическим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного психоза яв­ляется отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психо­патологических расстройств как личностно чуждых и болезнен­ных, для клиники болезни характерна "реактивная триада" симп­томов К. Ясперса.

215

В отличие от реактивных психозов, при неврозах имеется лично­стная переработка психотравмы, она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-пове­денческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах проис­ходит "срыв" личности в ее отношениях с окружающими и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.

Неврозы — психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени па-тогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. При этом важнейшим элементом неадекватно­го личностного реагирования (с комплексом расстройств невротичес­кого уровня) на патогенные события являются особенности функцио­нирования системы "психологической защиты".

Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нару­шениями нейровегетативной регуляции внутренних органов.

В учении И.П. Павлова сущность невроза сводится к хроническому отклонению высшей нервной деятельности от нормы, которое про­изошло вследствие перенапряжения нервных процессов и изменения их подвижности. По мнению И.П. Павлова и его учеников, неврозы зави­сят от исходного типа нервной системы: при преобладании первой сиг­нальной системы (у людей "художественного" типа) невроз протекает по истерическому типу; у лиц с преобладанием второй сигнальной сис­темы (у "мыслителей") возникают явления психастении. У людей же с уравновешенными первой и второй сигнальными системами ("средний" тип) обычно отмечаются явления неврастении.

Первое определение понятия "невроз" принадлежит шотландцу Gullen (1776). Согласно его определению, неврозы суть "расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа, а обусловлены об­щим страданием, от которого специально зависят движения и мысль". Данное определение носит крайне общий характер, что вызывало к жиз­ни ряд других, пытавшихся его конкретизировать. Во второй половине XIX столетия наметились два основных для того времени направления в учении о происхождении неврозов—анатомическое и психологическое.

Следует отметить, что поиски патологоанатомического субстрата неврозов до настоящего времени существенных результатов не принес­ли, хотя сторонники анатомического направления и сейчас полагают, что достижения в области молекулярной биологии и генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и нахо-

216

дить морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функций.

Сторонники психологического направления в учении о происхожде­нии неврозов наиболее многочисленны. Уже во второй половине 19 века основой для возникновения у человека неврозов, в частности истерии, считали его повышенную внушаемость и самовнушаемость. Поэтому главным методом лечения невротических состояний предлагался гипноз (Charcot).

По мнению 3. Фрейда, возглавившего психоаналитическую школу, неврозы объясняются действием "ущемленных" аффектов, вытеснен­ных в бессознательное различных влечений, в первую очередь сексу­альных. 3. Фрейд делил все психогенные расстройства, имеющие сома­тические корреляты, на две основные группы: конверсионные неврозы (истерия, или современные диссоциативные расстройства) и актуаль­ ные неврозы. Последние включали невроз страха (современные тре­вожные расстройства), ипохондрию (современные соматоформные расстройства) и неврастению. С позиций различных психологических направлений, связанных с фрейдизмом, сущность конфликта при невро­зах — противоречие между инстинктами в сфере бессознательного и социальными нормами.

Как бы ни были различны взгляды на сущность неврозов у пред­ставителей психологического направления, ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы.

Психическая травма при неврозах обычно порождает неопреде­ленность ситуации для больного на будущее. A.M. Свядощ (1982) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося. Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии оп­ределенных особенностей личности, придающих значимость и ги­ перактуализацию неблагоприятному воздействию. В известной мере можно говорить, что сами психотравмирующие факторы не­редко формируются характерными особенностями личности са­мого больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, "детские психотрав­мы" — неполная семья, конфликтные отношения в семье, амораль­ное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные неврозами имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт (акцентуация). Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной не­рвной системы, хроническое переутомление также облегчают воз­никновение невротического состояния.

217

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза не­врозов — интрапсихический невротический конфликт. Невроти­ческий конфликт по своей сути конфликт психологический, мотива-ционный, однако он имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном итоге к продуцированию болезненных симптомов — невроза.

В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребно­стью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны, а с другой — мотивами, которые противоре­чат этому представлению о себе и поэтому неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении, самооценка формируется наиболее поздно в сравнении с другими свойствами личности. Она завершает становление структуры характера и обеспечивает целост­ность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с по­требностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение ко­торых значимо для человека (референтные лица; в детстве это родители). Потребность самоуважения формируется в процессе со­циального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения. Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от про­тиворечивого отношения личности к сложной психотравмирующеи ситуации, препятствующей рациональному разрешению конфликта.

В.Н. Мясищев (1960) обсуждает три нижеследующих типа кон­фликтов.

1. Неврастенический тип невротического конфликта опре­
деляется прежде всего как противоречие между возможностями
личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе
или несоответствие между задачами личности и возможностями их
осуществления (характерен для неврастении: "я хочу, но у меня не
хватает сил").

Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических возможнос­тей и ресурсов. Субъективное стремление к работе ради достижения личного успеха и престижа облегченно приводит к состояниям утомления и переутомления у таких лиц. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют и высокие требования к человеку, предъявляемые все возрастающим темпом современной жизни.

2. Истерический тип невротического конфликта — характе­
ризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые

218

сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объектив­ных реальных условий или требований окружающих (характерен для истерического невроза: "я хочу, хотя и не имею права"). В генезе этого типа конфликта также существенную роль играют особеннос­ти воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в цен­тре внимания окружающих (воспитание по типу "кумира семьи"). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе, у них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требова­ниям и нормам.

3. Обсессивно-психастенический тип невротического кон­ фликта характеризуется противоречивыми внутренними тенден­циями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, мо­ральными принципами и личными привязанностями (характерен для невроза навязчивых состояний: "я хочу, но не могу решиться"). При этом, даже если одна из тенденций получает перевес, но получа­ет противодействие другой, все равно создаются облегченные воз­можности для резкого усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза. Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуве­ренности и нерешительности, которые формируются с детства в ус­ловиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречи­вых требований к личности.

Формирование, а в дальнейшем и разрешение, интрапсихичес-кого конфликта связано с состоянием защитных механизмов лично­сти. Этот важный вопрос долго обходился отечественными иссле­дователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный пово­рот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968), В.Е. Рожнова (1979) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966). Существую­щие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие подвижных, т.е. быстро приспо­сабливаемых к меняющимся условиям среды установок, является фактором, противодействующим возникновению невроза или спо­собствующим успешному разрешению конфликта. Противопо­ложное влияние оказывают ригидные установки.

В последние годы получены данные, что во время сна происходит переработка поступившей в мозг в период бодрствования информа­ции и ее адаптация к внутренним потребностям личности. Разрабаты­вается также вопрос об особой роли сновидений в процессе психологи­ческой защиты.

219

Однако ограничивать психологическую защиту процессами, имеющими место лишь в сфере бессознательного, было бы недоста­точным. Большое чувство, дружба, принципиальность, патриотизм и, наконец, широкий круг интересов личности способствуют проти­воборству воздействиям неблагоприятных факторов. Процессы "со-владания", психологического преодоления вредного воздействия стресса (копинг-механизмы), такие как рациональный отказ от недо­стижимых целей, выбор других целей, уход в активную деятельность, в работу и другие, направлены на активное сознательное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей. Лишь в период манифестации невроза они начинают уступать место таким первич­ным компенсаторно-защитным механизмам, как гиперкомпенсация с целью повышения самооценки, обесценивание с последующим "вытеснением" из сознания болезненных переживаний и другие. В дальнейшем течении невроза появляются вторичные защитные ме­ханизмы (рационализация с целью оправдания болезнью своей не­состоятельности, уход в болезнь, освобождающий от ответственнос­ти за решение трудных ситуаций), закрепляющие невротическое поведение (Карвасарский Б.Д., 1990).

Процессы компенсации и психологической защиты направлены на смягчение психического дискомфорта, связанного с интрапси-хическим конфликтом. Таким образом, невроз — это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конф­ликта при недостаточной эффективности механизмов психо­логической защиты.

Обсуждая психологические аспекты этиопатогенеза неврозов, следует отметить некоторые особенности их клинических проявле­ний. Большинство отечественных авторов выделяют три формы не­врозов: неврастению, истерический невроз и невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более 8 форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно-компульсивный невроз, невра­стения, депрессивный невроз, деперсонализационный невроз, а также "другие" и "неуточненные" неврозы). Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980) подвергают этот вопрос детальному обсужде­нию. По их мнению, следует сохранить три основные формы не­вроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (асте­нический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), т.к. сама международная класси­фикация неврозов построена не по нозологическому, а по синдро-мологическому принципу.

220

В МКБ-10 уже не используется традиционная дифференциация между неврозами и психозами — все расстройства сгруппированы по принципу основных общих характеристик и описательной схожести. Однако термин "невротические расстройства" сохранен в разделе "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстрой­ства" (раздел F40-F48). Все они объединены в одну группу в силу исторической связи этих нарушений с концепцией невроза и связи (хотя точно и не установленной) основной части этих расстройств с психологическими причинами. Также как и в МКБ-9, новая междуна­родная классификация невротических нарушений построена по синд-ромологическому принципу.

Неврастения (нервная слабость, астенический невроз)

Заболевание впервые было описано в США G.M. Beard в 1869 году. Он считал основной причиной болезни длительное эмоциональное на­пряжение, приводящее к истощению нервной системы. Частыми психо-травмирующими факторами являются конфликты на работе, семейные неприятности, неустроенность личной жизни. У больных неврастенией чаще выявляются механизмы психологической защиты по типу "отрица­ния", "рационализации", "вытеснения". Стремление уйти от психотрав-мирующих переживаний у этих больных создает тенденцию "бегства в работу", что сопровождается переутомлением, которое больные обыч­но расценивают как причину болезни.

Неврастения характеризуется симптомами слабости психических процессов, которая выражается повышенной раздражительностью и быстрой утомляемостью. Больные часто жалуются на головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, а также различные неприятные ощущения в области сердца, желудка и со сто­роны других органов. Появляется неуверенность в своих силах, снижа­ется активное внимание. Больные становятся несдержанными, легко дают аффективные реакции, затем сожалеют о своем поведении, тяжело переживают свое болезненное состояние. Нередко снижается фон на­строения, появляются сексуальные расстройства. Сон при неврастении обычно не дает полного отдыха, утром больные чувствуют себя вялыми и разбитыми.

Истерия (истерический невроз, диссоциативно-конверсионные расстройства)

Термин "истерия" является наследием древнегреческой медицины, где предполагалось наличие связи заболевания с "блужданием" матки (греч. hysteria) в организме. Истерия является второй по частоте фор­мой невроза, значительно чаще она встречается у женщин, чем у муж­чин. Научное изучение истерии началось со второй половины XIX века — со времени работ J. Charcot (1889) и P. Briquet (1895). Истерия чаще развивается у личностей с истерическими чертами характера. Она формируется при неправильном воспитании, когда ребенок находится в центре внимания и ему не создают ограничений в его желаниях, потака­ют капризам. В клинике болезни замечается одна особенность, которая

221

222

названа клиницистами "условной приятностью или желательностью" болезненного симптома.

Характерной чертой больных является выраженная демонстра-тивность и театральность как поведения в целом, так и изложения жа­лоб на свои болезненные ощущения. Больные недостаточно отличают главное от второстепенного, у них страдает способность сдерживать свои отрицательные эмоции, что обуславливает частые конфликты с окружающими их людьми. Податливость первым впечатлениям ведет к повышенной внушаемости, к быстрым сменам настроения, перехо­дам от слез к смеху, от вспышки гнева к раскаянию, от увлеченности к разочарованию. Еще Сиденгам (1680) утверждал, что в истерии нет ничего постояннее непостоянства, но, тем не менее, некоторые симпто­мы могут отличаться устойчивостью, прежде всего если они связаны с жизненными интересами больного.

На высоте волнения у некоторых больных могут возникать истери­ческие припадки. Припадки обычно возникают днем в присутствии "зрителей": больные падают, но никогда при этом не получают ушибов; изменений рефлексов нет. Могут быть разнообразные, иногда похожие на судороги, движения конечностей. При истерическом неврозе могут быть парезы и параличи без изменения тонуса мышц или их атрофии. Нередко отмечаются явления астазии (отсутствие равновесия) — аба-зии (неспособность ходить), афонии (отсутствие голоса) и др.

В рамках истерических нарушений обычно описываются: диссоциа­тивная амнезия (потеря памяти на недавние аффектогенные события), диссоциативный ступор (обездвиженность, отрешенность после психи­ческой травмы), диссоциативная фуга (диссоциативная амнезия сочета­ется с "путешествиями" от нескольких дней до недели при внешне упо­рядоченном поведении), трансы и состояния овладения (временная потеря чувства собственной идентичности, часто с убежденностью, что они управляются духом, "силой", божеством) и др.

Невроз навязчивых состояний и тревожно-фобические рас­ стройства

Невроз навязчивых состояний. В медицинской литературе описание некоторых форм навязчивостей было проведено Plater (1617), Esqurol (1827). В нашей стране И.М. Балинским (1858) для обозначения этой группы расстройств предложен термин "навязчивые состояния", во Франции аналогично используется термин "психастения" ("психическая слабость"), предложенный в начале XX века P. Janet. В англоязычных странах аналогичное состояние более принято называть обсессивно-компульсивным расстройством (неврозом). Заболевание обычно раз­вивается у лиц с тревожно-мнительным характером. Основным симпто­мом заболевания являются навязчивые состояния. Это мысли и образы, чувства или действия, которые непроизвольно вторгаются в сознание. Их необоснованность больные понимают, пытаются с ними бороться, но преодолеть не могут. Нередко у больных отмечаются различные стра­хи — фобии. Мучительными для больных являются и ритуалы таких

действий, как навязчивое мытье рук, счет каких-либо предметов и т.п. Клиника невроза навязчивостей не исчерпывается лишь одними обсес-сивно-фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и об­щеневротические симптомы — повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна, снижение настроения.

Тревожно-фобические расстройства — весьма многочисленная группа нарушений, проявления которых характеризуются тревожны­ми состояниями (стойкая безмотивная тревога или повторяющиеся эпи­зоды (атаки) беспричинной паники со страхами смерти, сойти с ума, потери контроля над собой, вегетативными реакциями), а также различ­ными фобиями. Среди последних в МКБ-10 отдельно выделяются аго­рафобия (страхи толпы, улицы, поездок) и социальные фобии (страх появления стыда и замешательства в присутствии окружающих).

Имеется также классификация неврозов по течению и динамике заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960) отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психи­ческая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо про­слеживаются элементы, характерные для "триады" симптомов Яс-перса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания имеют уже особенности личности больного — часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное "самодвижение" симптомов и нарастают черты ха­рактера невротиков, свойственные психопатическим личностям.

В.В. Королев (1965), Н.Д. Лакосина(1988)идр. авторы выделяют в течение невроза этапность: невротическая реакция —» острый не­вроз —• затяжной невроз —» невротическое развитие личности. Тер­мин "развитие личности", как известно, был предложен К. Ясперсом (1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изме­нений личности при шизофрении. В структуру невротического раз­вития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при невротическом развитии личности невротические симп­томы постепенно утрачивают свою выраженность и происходит их "самодвижение" в сторону нарастания патохарактерологических расстройств. Полагают, что примерно у 30% больных неврозами воз­можно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной психопатизацией личности.

По мере углубления невротических расстройств в динамике не­вроза наблюдается и усугубление сомато-биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегета­тивной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции

223

органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не наблюдается. Возможно, что невроз — это не только своеобраз­ная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям со­циальной среды, но и своеобразная "защита" организма от органи­ческой деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особых, невротических механиз­мов перестройки гомеостаза.

Принципы диагностики неврозов. Касаясь клинических прояв­лений неврозов, следует отметить, что невротические симптомы, по выражению известного польского психоневролога А. Кемпински, (1975) "вездесущны", т.е. они встречаются при самых различных за­болеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологи­ческих (например, при травмах мозга), соматических (например, при заболеваниях щитовидной железы). Однако, поскольку причины их возникновения носят не психологический характер, а связаны с основным заболеванием, то их лучше называть неврозоподобными симптомами. Таким образом, неврозы не имеют патогномонич- ных, т.е. характерных только для данного заболевания, симптомов. Это существенно затрудняет традиционную их диагностику по кли­нической картине болезни и требует специального анализа клини­ческих проявлений невроза с точки зрения психологических меха­низмов их возникновения. При постановке больному диагноза невроза специалисты обычно руководствуются двумя главными принципами — негативной и позитивной диагностики.

Принцип негативной диагностики предусматривает исключе­ние современными методами всех соматических, неврологических или психических болезней, которые могли бы обуславливать появле­ние аналогичных жалоб со стороны больного.

Принцип позитивной (психологической) диагностики заклю­чается в выявлении патогенетической связи невротических симпто­мов с психологической ситуацией больного: психологическое содер­жание невротического симптома и связь его с эмоцией озабоченности, выявление цепи причинно-следственных связей пси­хологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (на­личие психогенеза), наличие невротического конфликта и установле­ние его типа. Симптомы невроза характеризуются большой динамичностью и коррелируют с уровнем напряжения психологи­ческого конфликта.

Лечение неврозов. Представление о неврозах как о психогенных расстройствах объясняет адекватность и широкое распространение   \> в их лечении различных форм психотерапии. Однако следует отме­тить, что содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи

224

весьма различны и определяются той теоретической концепцией, которой придерживается психотерапевт. В любом случае все методы психотерапевтического воздействия при неврозах можно подразде­лять на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невроти­ческого конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личност­ной структуры, и симптоматические — смягчение и ликвидация самих проявлений заболевания.

Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных, отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях улучшают настроение больных и положительно отражаются на об­щем самочувствии. Больным неврозами показана нормализация труда и отдыха, физкультура, физиотерапевтические методы лече­ния. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости небольшие дозы антидепрессантов, общеукреп­ляющие и стимулирующие средства.

 

Сидоров П. И. и др. Т.

Глава 29

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Определение и вопросы классификации

Соматическое и психическое, хотя и являются качественно раз­личными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого конкретного человека. Отрывать эти сто­роны друг от друга в исследованиях проблемы болезни представля­ется принципиально неверным. Представители как психиатрии, так и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том, что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психо­эмоциональных, так и соматических нарушений. Соматические сдвиги, возникновение которых изначально более связано с психо­эмоциональными сдвигами, впервые назвал "психосоматически­ми" в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi (1922), напротив, вводит термин "соматопсихические", чтобы подчерк­нуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний.

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психоло­гических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим явля­ется наличие психологически значимых раздражителей из окружаю­щей среды, которые во времени связаны с возникновением или обо­стрением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, т.к. к ним отно­сят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникно­вение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими фак­торами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоци-онального реагирования человека на окружающее.

В этой связи, кроме различных кратковременных психосомати­ ческих реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуаци­ях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества.

1. Конверсионные симптомы — символическое выражение не­вротического (психологического) конфликта. Их примерами являют-

226

ся истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, кото­рые подавлены и вытеснены в бессознательное.

2. Психосоматические функциональные синдромы —возника­
ют чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формы
неврозов иногда называют "неврозами органов", системными не­
врозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конвер­
сии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического симво­
лического значения, а являются неспецифическим следствием
телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни­
мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари­
анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати­
ческое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессии
принято называть "маскированными", ларвированными или сома-
тизированными депрессиями. К группе функциональных психосо­
матических синдромов часто также относят и некоторые психофи­
зиологические заболевания — мигрень и ряд других подобных
болезней.

3. Органические психосоматические болезни (психосоматозы)—
в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи­
вание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологичес­
кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред­
расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления
психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают
фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян­
ными определенными личностными характеристиками. После мани­
фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рециди­
вирующее течение, и решающим провоцирующим фактором
возникновения очередных обострений является для больного психи­
ческий стресс.

Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматичес­ких расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раз­дражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникаю­щие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на бо­лее поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания.

Исторически к этой группе относятся семь классических пси­хосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, брон-

⁸*                                                                                                               227

хиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревма­тоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семер­ка", по Alexander, 1968).

4. Психосоматические расстройства, связанные с особеннос­тями эмоционально-личностного реагирования и поведения, — склонность к травмам и другим видам саморазрушающего пове­дения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определен­ным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противополож­ны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи мо­жет пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

Влияние психики допустимо и возможно при любых заболева­ниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ог­раничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматичес­кий подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных фак­торов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и факто­ров возникновения и течения болезней, поиске связей между харак­тером психического стрессового фактора и поражением определен­ных органов и систем.

Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим расстройствам психические нарушения, при ко­торых соматические жалобы являются составной частью заболева­ния, но при этом не обнаруживается никаких органических проявле­ний, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде кон­версии, при котором соматические жалобы вызваны психологичес­ким конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отво­дится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием.

228

История изучения проблемы психосоматических взаимосвязей

Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. Этой проблеме в прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые под­черкивали необходимость учета личностных особенностей боль­ных как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпиричес­кими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостно­го (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разра­ботка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указы­вал известный профессор — терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга "Внут­ренняя картина болезни и иатрогенные заболевания" выдержала не одно издание и имеет важное значение для психологического обра­зования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. БыковиИ.Т. Курцин(1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин(1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосо­матическая проблема как таковая возникла в древности, когда у исто­ков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем са­мым, "психосоматическая" концепция); вторая рассматривала бо­лезнь как поражение какой-то материальной структуры (механичес­кая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае — "человек болен", во втором — "у человека есть болезнь". Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.

В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробио­логии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной па­тологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на пато-

229

логии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая "техни­зация" медицины надолго заслонила от врачей психологические сто­роны заболевания больного и понятия "психосоматическое заболе­вание", "психосоматическая медицина" укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.

Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возроди­лась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних деся­тилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное раз­деление между "органическими" и "функциональными" заболева­ниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистичес­ким данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные свя­зи обуславливают картину органического страдания, его длитель­ность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан-Плоц-ца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:

1) вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологического
процесса и начальной стадии его развития;

2) вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологи­
ческий фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реак­
цию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а у
других людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3) вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызы­
вает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пище­
варительного аппарата, у третьих—дыхательной системы, у четвер­
тых — эндокринной системы и т.д. (проблема "выбора органа").

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания (теории "специфического " стресса). В последую­щем она была заменена представлением о возможности возникно­вения заболевания при взаимодействии как физических, так и пси­хосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели психосоматического заболевания (теории "неспецифичес­кого " стресса).

230

Психодинамические концепции и "гипотеза специфичности" психологических факторов в генезе психосоматозов

Теория 3. Фрейда оказалась привлекательной в связи с тем, что в качестве главного постулата своей теории содержала утвержде­ние связи психического и соматического (гипотетическая "психи­ческая энергия" как разновидность энергии физиологической, не­обходимой для функционирования органов). Кроме того, психоанализ определил психический патогенный "агент" (аффект, аффективный конфликт) и предложил универсальный механизм, связующий психическую и телесную реальности — механизм сим­волической конверсии. Последний означает, что существует якобы "логически понятная" связь между содержанием аффективного конфликта и клиническими симптомами. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройство функции органа. Если эта тенденция — конверсия на орган — обратима, то речь идет о неврозе (истерия), но если же она не поддается обратному разви­тию и приводит к деструкции органа, то речь идет о психосомати­ческом заболевании (Jilliffe, 1939).

Позднее поиск содержательной, логически однозначной связи между психологическими феноменами и клиническими симптома­ми получил название "гипотезы психосоматической специфич­ ности" (специфические теории) и превратился в основной объяс­нительный принцип психосоматической медицины. Последнее время этот принцип все больше ассоциируется со специфическим стрессом, который можно определить как бессознательный конф­ликт, обуславливающий нарушение процесса гомео статического равновесия и приводящий к заболеванию.

Ортодоксальный психоанализ объяснял возникновение соматичес­ких расстройств относительно просто: поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта. Напри­мер, артроз сустава пальца возникает после того, как человек набрал номер телефона, ожидая неприятного разговора, а нервный зуд (экзема) есть ничто иное, как эквивалент полового акта, т.к. имеются все его фазы: нарастает напряжение и неудовольствие с потребностью разряд­ки, затем сами действия (почесывание) и последующий спад напряжения (схема полового акта). В любом случае в бессознательной сфере имеется сексуальный конфликт, но невроз или сублимация не возникали, и в результате страдали внутренние органы. Критика ортодоксальной пси­хосоматики была естественной.

231

Неофрейдисты (Г. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни) рассматривали психосоматическое заболевание более сложно — как результат наруше­ния биологических и социальных механизмов адаптации к общеприрод­ной и социальной среде. Например, психосоматическая специфичность усматривается не в сексуальном конфликте, а в неофрейдистском аспек­те "выбора свободы и ответственности человека за то, что он выбирает". Э. Фромм, в частности, утверждает, что симптомы головной боли и бо­лей в плечевом поясе есть своеобразная символизация эмоций озабочен­ности человека, выражение трудностей несения "бремени свободы".

В антропологическом направлении к изучению психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Представители антропо­логического направления вслед за V. Weizsacker (1951) свою задачу ви­дят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенци­альное бедственное состояние во внутренней истории человека. Так же как и психоаналитики, антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного, его бытия с целью понимания содержательного смысла симптомов у боль­ного, его болезни в целом.

С 50-х годов психосоматическая медицина связана с так называемой "групповой психодинамикой". Групповой конфликт ведет к социально нарушенным формам поведения, неврозам. Если нет возможности про­явления этого бессознательного нежелания поддерживать контакт с группой в указанных формах, то "протест группе" выражается в сома­тическом заболевании. Симптомы болезни символизируют конфликты между индивидом и его социальным окружением.

Теория специфических для болезни психодинамических конф­ликтов Александера. Врач и аналитик Франц Александер (Alexander E, 1891-1964) предложил обширную и связанную теорию объяснения психосоматических связей. Он был сторонником много­факторного подхода в психосоматической медицине. Им постулиро­валось, что возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных. Одна из этих групп представляет собой лич­ностную диспозицию ("психодинамическую конфигурацию с соот­ветствующими процессами психологической защиты"), которая складывается с детства. Вторая группа переменных включает прово­цирующую эмоциогенную жизненную ситуацию, когда какие-либо переживания и события могли предшествовать болезни, оживляя центральный бессознательный конфликт. И, наконец, в третью груп­пу Александер включает все соматические условия, составляющие определенную конституцию, "соматическую подверженность" (Фрейд 3.) или "неполноценность органа" (Адлер А.). Эту "уязви­мость" органа иногда именуют "конституциональным фактором X", определяющим "выбор симптоматики".

232

Исследования школы Александера подтвердили, что те формы переживания и поведения, которые можно проследить вплоть до внутрипсихических ядерных конфликтов, проявляются чаще, чем это было бы при простом совпадении, причем частоты для заболе­ваний знаменитой "чикагской семерки" различны (цит. по Томэ X., КэхелеХ., 1996).

Александер большое значение придавал "вегетативному сопро­вождению" эмоций в возникновении патологии органа. Еще в тео­рии эмоций Джеймса — Ланге эмоция постулировалась как произ­водное от восприятия телесных, соматических изменений. Эмоция ими рассматривалась как индивидуальное осознание ощущений, вызываемых такими феноменами, как сердцебиение или прерывис­тое дыхание. Имеется немало фактов, свидетельствующих о врож­денности и генетической обусловленности так называемых фунда­ментальных эмоций. Для каждого эмоционального состояния типичным является и характер их "вегетативного сопровождения".

Таким образом Александер направил особое внимание исследо­вателей на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций. Психосомати­ческая специфичность усматривается им в определенном соответ­ствии преобладания у человека тех или иных эмоций и их вегетатив­ного сопровождения. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враж­дебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфунк­ции органов. Поскольку специфичность ищется Александером в конфликтной ситуации, его модель часто обозначают как "теорию специфических для болезни психодинамических конфликтов" или более кратко — "теория психосоматической специфичности"

Концепция "личностных профилей" Фландерс Данбар. F. Dunbar (1943), как и Александер, также подвергла сомнению сим­волическое значение психосоматической дисфункции, считая после­днюю сопутствующей эмоции, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение вылива­ется в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги. Однако, в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между со­матическими типами реакций и постоянными личностными пара­метрами. Она изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных одной нозологии. Данбар описыва-

233

ет язвенную личность , коронарную личность , артрическую личность" и т.д., полагая, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Та­ким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определенной болезни, а на первый план выдвигалось взаимодействие определенных особенностей лич­ности с психологическими факторами внешней среды. Данбар опи­сывает и общие особенности, присущие всем больным с психосома­тическими расстройствами. Эти особенности выражались в инфантильности, сильной способности к фантазированию, в недо­статочной включенности в ситуацию, больные часто не способны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Модель десоматизации — ресоматизации Шура — другая психоаналитическая модель для объяснения психосоматических бо­лезней, предложенная М. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе лежит понятие "регрессия" — возврат с высшей на низшую стадию развития. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как про­цесс "десоматизации". Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и сома­тических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего соматически и бессознательно (первичные психичес­кие процессы, по Фрейду). Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные пси­хические процессы, по Фрейду), т.е. он реагирует преимущественно через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматиза-ция) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая на­пряжение. Ресоматизация возможна при "слабости" и нестабильно­сти "Я", когда в отягощающих ситуациях активизируются бессозна­тельные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, фи­зиологические формы реагирования. Предполагается, что привыч­ная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату специфичности.

Концепция "двухфазного вытеснения" Митшерлича. A. Mitscherlich (1956) расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По его мнению, невротический конфликт преодолевается двухфазно. Если психичес-

234

ких средств для его преодоления недостаточно, то на второй фазе происходит сдвиг в динамике на телесные защитные процессы. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену не­вротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы — невроза и соматической болезни.

Стресс и "неспецифичность" роли психосоциальных факторов в генезе психосоматозов

Вдохновленные психоанализом психосоматические исследова­ния исходят из гипотезы о специфичности. Однако результаты деся­тилетиями ведущихся работ, хотя и свидетельствуют о важной роли психосоциальных факторов в возникновении и течении соматичес­ких заболеваний, но существование их специфической причинности представляется маловероятным. Альтернативная гипотеза — пред­положение, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней, — с имею­щимися данными согласуется.

Неспецифические теории возникновения психосоматических рас­стройств подтверждаются и экспериментальными фактами на живот­ных. При хроническом стрессе у животных развиваются психосомати­ческие расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд ли имеются черты специфической личности или бессознательный психо­логический конфликт, свойственные человеку

Теория условных рефлексов и кортико-висцеральная тео­рия. Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей не­рвной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями, и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. У человека имеется язык, вторая сигнальная система для их формирования. При постро­ении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказа­лась интересной. В частности, экспериментально показано, что при­ступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса

235

с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раз­дражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).

Продолжением этих работ была деятельность К.М. Быкова (1947) и его сотрудников. Ими было показано, что в схему условно­го рефлекса можно включать и деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. Таким образом, кора больших полушарий мозга мо­жет, при определенных условиях, влиять на работу висцеральных систем, на их функции, вплоть до обменных. Позднее К.М. Быко­вым и И.Т. Курциным (1960) была создана кортико-висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возник­новение последних связывалось с первичным нарушением корко­вых механизмов управления внутренними органами, обусловлен­ными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. На животных были экспериментально созданы модели невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коро­нарной недостаточности, язвы желудка и т.д.

Конечно, данные, полученные таким путем, нельзя механически переносить на человека, пренебрегая его субъективным миром лич­ных переживаний. Определенная экспериментальная ситуация, воз­можно, и является конфликтной для животного, но само понятие "конфликт" взято "не из физиологии животного, оно исходит из мира человека" (Schaefer, 1968). В любом случае кортико-висцеральная те­ория недостаточно учитывает роль личности, личностное функцио­нирование, систему значимых отношений личности (Карвасарский БД, 1982).

Вегетативное сопровождение эмоций. Физиолог Кэннон (Cannon, 1871-1945) обнаружил, что экстремальные ситуации гото­вят организм к борьбе или бегству. Такая подготовка происходит и тогда, когда участие в событиях является исключительно эмоцио­нальным. Например, у запасных игроков футбольной команды, и даже у азартных зрителей, фиксировался сахар в моче, что устанав­ливалось и у большинства активных игроков. Таким образом, в отли­чие от представления рефлекторной модели психосоматической бо­лезни, Кэннон соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоции с их телесным сопровождением.

Хронический неспецифический стресс. Г. Селье расширяет данные Кэннона понятием адаптационного синдрома. Последний

236

относится, главным образом, к участию в стрессе эндокринной системы. Адаптационный синдром протекает различно в зависи­мости от того, в какой исходной ситуации находится организм. Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих меха­низмов с необратимыми соматическими изменениями. Таким образом, общий адаптационный синдром может быть посредни­ком между психосоциальным стрессом и психосоматическим за­болеванием.

Первые исследования проявлений стресса относились к дей­ствию определенных острых ситуаций, но и хронический неспеци­фический стресс с различной степенью тревожности также обнару­живает физиологические корреляты с психосоматическими расстройствами у генетически предрасположенных субъектов. По­степенно центр тяжести исследования стресса перемещается на субъективное переживание внешних стрессоров.

Стресс не является синонимом дистресса, т.е. горя, несчастья, недомогания, истощения, нужды. Стресс—это давление, нажим и напряжение. Многие склонны отождествлять стресс с нервной пе­регрузкой или сильным эмоциональным возбуждением. Стрессо­вые реакции, по мнению Г. Селье, присущи низшим животным, которые не имеют нервной системы. Часто стрессор может быть и приятным, и совершенно неважно для возникновения стресса, ка­ков будет результат его воздействия на организм — приятный или неприятный. Эффект воздействия стрессора зависит от интенсив­ности требований к приспособительной способности организма. Только дистресс всегда неприятен. Обычно люди говорят о стрессе, когда имеется в виду чрезмерный стресс—дистресс, когда человек переживает горе, недомогание.

Признаки стрессового напряжения (в свободной интерпретации по Шефферу):

1) невозможность сосредоточиться на чем-либо;

2) слишком частые ошибки в работе;

3) ухудшение памяти;

4) слишком частое возникновение чувства усталости;

5) очень быстрая речь;

6) довольно частые боли (голова, спина, область желудка);

7) повышенная возбудимость;

8) работа не доставляет прежней радости;

9) потеря чувства юмора;

10) резко возросшее число выкуриваемых сигарет;

11) пристрастие к алкогольным напиткам;

12) постоянное ощущение недоедания.

237

13) пропадает аппетит — вообще потерян вкус к еде;

14) невозможность вовремя закончить работу.

Причины стрессового напряжения (в свободной интерпретации по Буту):

1) гораздо чаще вам приходится делать не то, что хотелось бы, а то, что
входит в ваши обязанности;

2) вам постоянно не хватает времени — не успеваете ничего сделать;

3) вас постоянно что-то или кто-то подгоняет, вы постоянно куда-то
спешите;

4) вам начинает казаться, что все окружающие зажаты в тисках какого-
то внутреннего напряжения;

 

5) вам постоянно хочется спать — никак не можете выспаться;

6) вы видите чересчур много снов, особенно когда устали за день;

7) вы очень много курите;

8) потребляете алкоголя больше, чем обычно;

9) вам почти ничего не нравится;

10) дома, в семье у вас постоянные конфликты;

11) постоянно ощущаете неудовлетворенность жизнью;

12) влезаете в долги, даже не зная, как с ними расплатиться;

13) у вас появляется комплекс неполноценности;

14) вам не с кем поговорить о своих проблемах, да и нет особого
желания;

15) вы не чувствуете уважения к себе — ни дома, ни на работе.

Теория жизненных событий Холмса и Рейха. Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация — это ситуация, которая ставит перед человеком проблемы, с которыми он не может спра­виться самостоятельно на должном уровне. При этом имеет значе­ние частота и тяжесть переживаемых событий. Т.Н. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни. В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в бал­лах. В течении года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в 2 раза (300 бал­лов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 — риск физической реакции на стресс составляет 30%.

Теория жизненных событий не учитывает, что человек в мире не один, что близкие и друзья могут человеку помочь справиться с трудными ситуациями в его жизни. Спорным в этой теории и являет-

238

Жизненные события                        Стресс (баллы)

1. Смерть супруги, супруга, ребенка (матери, отца)                       100

2. Развод                                                                                             73

3. Разрыв с партнером, разъединение с партнером                          65

4. Смерть близкого члена семьи                                                       63

5. Значительное личное повреждение или болезнь                         53

6. Свадьба                                                                                          50

7. Увольнение с работы, уход с работы, перемещение по службе  47

8. Уход на пенсию                                                                             45

9. Примирение с партнером (партнершей), супругом (супругой)  45

 

10. Значительная перемена в здоровье или поведении членов семьи 44

11. Беременность (для мужчин — беременность партнерши)         40

12. Сексуальные затруднения                                                            39

13. Рождение ребенка                                                                        39

14. Изменение финансового положения                                            38

15. Смерть близкого друга                                                                37

16. Смена места работы                                                                     36

17. Увеличение числа супружеских (партнерских) ссор                  35

18. Растущие долги                                                                            30

19. Значительное изменение в обязанностях на работе
(повышение, понижение, горизонтальный перевод)                   2 9

20. Отъезд сына или дочери из дома (свадьба, поступление

в учебное заведение)                                                                   29
21 Раздоры с родителями мужа или жены (раздоры с родителями

или другими членами семьи)                                                      29

22. Головокружительный личный успех                                           28

23. Окончание школы и (или) поступление в институт (училище) 26

24. Уход с работы (мужа, жены)                                                       26

25. Изменение жилищных условий                                                   25

26. Пересмотр личных привычек (одежды, манеры, знакомства)     24

27. Конфликты с начальством (с преподавателем)                           23

28. Изменение условий работы или рабочего времени                    20

29. Перемена места жительства                                                         20

30. Экзамены, зачеты, квалификационная аттестация                        20

31. Смена привычного места отдыха                                                 19

32. Значительное изменение в виде и количестве развлечений        19

33. Значительные изменения в общественной деятельности            18

34. Изменения в отношениях с окружающими (друзьями,

коллегами и т.д.)                                                                         18

35. Нарушение сна                                                                             16

36. Изменение характера и частоты встреч с другими

членами семьи или близкими родственниками                          15

37. Изменение привычного режима питания и количества
потребляемой пищи                                                                     15

38. Отпуск                                                                                          13

39. Штраф за нарушение правил уличного движения                      12

40. Стрессоры, не внесенные в данную шкалу (смерть любимого
животного, аборт, кража, потеря любимой вещи и пр.)             10

239

ся рейтинг жизненных событий по силе воздействия. Более опти­мальным является комплексный подход, который учитывает не толь­ко силу стрессора, но и индивидуальную личностную реакцию на него. Из различий взаимоотношений личности и ее окружения выте­кают несоответствия, приводящие к стрессу.

Процессы совладания (копинг-механизмы). Ожидания и дей­ствия по-разному переживаются разными людьми в зависимости от веры в собственные возможности, удовольствия от деятельности или честолюбия. Любые ситуации оцениваются личностью в плане оп­ределения их типа — угрожающего или благоприятного. Поэтому совладание с ситуацией (копинг-процессы) определяются личност­ными особенностями и значением ситуации для человека. Эти про­цессы совладания рассматриваются как средства личности, как свое­образные механизмы сознательной личностной защиты, которые направлены на уменьшение, устранение или приближение действу­ющего стрессора (Lazarus R.S., 1970). Причем к стрессогенным отно­сятся не только угрожающие, но и положительные, доставляющие удовольствие ситуации. В любом случае процессы совладания явля­ются частью аффективной реакции и от них зависит сохранение эмо­ционального гомеостаза.

Термин "копинг" (англ. coping — совладание, адаптация, приспо­собление) получил распространение в отечественной психологичес­кой литературе сравнительно недавно. Его профессиональное психо­логическое содержание чаще определяют как совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса. Осюда копинг-поведение рассматривается как целенап­равленное поведение личности по сознательному овладению ситуа­цией для устранения или уменьшения вредного действия стресса. При этом происходит выбор определенных стратегий ("копинг-стра-тегий") поведения, основанных на определенных ресурсах ("копинг-ресурсы") как личности (Я-концепция, локус контроля, аффилиация, эмпатия и др), так и среды (дружеская поддержка, поиск рациональ­ного избегания и др). Главное в процессах, описываемых как "ко­пинг", — именно совладание и адаптация к стрессорной ситуации, не избегание ее (Лапин И.П., 1999).

Результатом оценки стрессогенной ситуации становится один из трех возможных типов стратегии совладания:

1) прямая активность в поступках для устранения опасности —
нападение или бегство, восторг и наслаждение;

2) косвенная, мыслительная активность без прямого воздей­
ствия — вытеснение ("это меня не касается"), переоценка ("это не

240

так опасно, как кажется"), изменение направления аффекта, пере­ключение на другие дела и т.п.;

3) совладение без аффекта — возможно тогда, когда непосред­ственной реальной угрозы для личности нет и не предполагается, здесь достаточно просто стараться рационально избегать соответ­ствующих ситуаций (транспорта, техники, неприятных контактов с окружением).

Алекситимия (греч. а — отсутствие, lexis — слово, thymos — эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосо­матическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображе­нием и недостаточной эмоциональной включенностью в объектив­ную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конф­ликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения. В психологической практике созданы специальные опросники (шкалы) для измерения выраженности алекситимическо-го личностного радикала.

Психосоматический подход в медицине, психологические аспекты диагностики и терапии психосоматических заболеваний

Лечение психосоматических расстройств одними психологи­ческими методами не вызывает достаточно хороших результатов, так что не может быть рекомендовано в качестве единственного метода лечения. Как следствие этого у врачей возникли сомнения в достоверности концепций психосоматической медицины. Боль­шинство, однако, полагает, что хронические и тяжелые стрессы могут играть значительную этиологическую роль в развитии ряда соматических заболеваний.

Кроме влияния типичных стрессов, таких как развод или смерть супруга, ряд специалистов признают, что разные личности склонны к различным психосоматическим заболеваниям, как и разные конф­ликты также вызывают разные заболевания.

В отечественной психоневрологии В.Н. Мясищев (1960) предла­гает при терапии анализ реальных конфликтов, т.к. некоторые люди не могут "позволить дать себе невроз", а психосоматическое заболе-

241

вание для личности может быть даже "более престижным". Проис­ходит бессознательное "переключение", связанное с социальным фактором. Выбор симптома, пораженного органа обуславливается фактором своеобразной "предуготованности", определенной функ­циональной недостаточностью (врожденной или приобретенной) тех или иных органов и систем (locus minoris resistentiae).

В настоящее время в психосоматической медицине все боль­ший вес приобретают идеи многопричинности (мулыпикаузально- сти) психосоматических расстройств. Для объяснения и трак­товки нарушений все больше привлекаются физиологические данные, нарастает "депсихологизация" исследований в психосома­тической медицине. Однако, несмотря на рост числа медико-биоло­гических работ, психологические проблемы в этой области яснее не становятся. Психологическую и психоаналитическую трактовку многих субъективных феноменов в психосоматической медицине заменить пока трудно.

Психосоматический подход в медицине. В последние годы наибольшую популярность приобретает мнение о необходимос­ти замены проблемы узкого круга психосоматических рас­стройств проблемой психосоматического подхода к любым забо­леваниям. В широком смысле этот подход, как отмечает психиатр Д.Н. Исаев (1996), охватывает проблемы внутренней картины здо­ровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психи­ческих и ипохондрических расстройств, реакций личности на бо­лезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдро­мы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к опера­ции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).

Патогенез психосоматических расстройств складывается из:

1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенно-
сти соматическими нарушениями и дефектами;

2) наследственного предрасположения к психосоматическим
расстройствам;

3) нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС
из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения,
вегетативной активности и т.п.;

4) личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алек-
ситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая
инфантильность и т.п.);

5) психического и физического состояния во время действия пси-
хотравмирующих событий;

242

6) фона неблагоприятных семейных и других социальных фак­
торов;

7) особенностей самих психотравмирующих событий.
Варианты развития психосоматического заболевания.

Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует осо­бо выделить следующие:

1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант — на первом
плане среди этиологических факторов находится столь длительное воз­
действие психологически неблагоприятных жизненных условий, что
даже развитые возможности защитного резерва (личностного и био­
логического) не оградят от формирования органических следствий
соматических систем;

2. Личностный вариант — главным условием формирования
патологии выступает психологически деформированная личность,
которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращен­
ный тип психологического реагирования, становление хронизиро-
ванного эмоционального напряжения.

К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и другие), имеющие личностную обусловленность.

Таким образом, термин "психогенные" нельзя однозначно при­менить к психосоматическим заболеваниям. При психосоматичес­ких заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном переплетении физиологических факторов. Только сочетание лично­стных особенностей с определенными свойствами соматических систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер пред­шествующих заболеваний и определенная дефектность регулятор-ных и исполнительных механизмов организма) делают реальным становление той или иной болезненной структуры, которую мы на­зываем психосоматическим заболеванием.

Д.Н. Исаев к характерным для детей в период новорожденное™, младенчества и раннего детства относит такие психосоматические рас­стройства, как младенческая колика (приступы болей в животе с плачем от нескольких инут до нескольких часов у ребенка 3-4 месяцев); аэрофа- гия (заглатывание воздуха во время кормления с последующей отрыж­кой его у жадно сосущих детей); срыгивания (в 14-16 месяцев, также связаны с жадным заглатыванием пищи); анорексия (входит в структу­ру невропатии, значим фактор отрыва от матери и другие психогении); извращение аппетита (обычно на 2-3 году жизни, потребление угля, глины или бумаги, при психосоматическом генезе важное значение при­дается отвержению ребенка при неправильном воспитании); жвачка,

243

или мерицизм (повторное жевание пищи после ее отрыгивания; симптом невропатии); изменения массы тела (недостаточная прибавка в весе или тучность характерны при депривации или иных психогенных факторах); запор, или констипация (проявление депрессии, навязчивого страха де­фекации из-за его болезненности или повышенной стыдливости и застен­чивости ребенка); энкопрез (недержание кала из-за утраты или задерж­ки формирования контроля за деятельностью анального сфинктера, обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями).

Принципы терапии психосоматических заболеваний. Удель­ный вес психогенных и патофизиологических факторов неодноро­ден на различных этапах заболевания, что обуславливает и особен­ности терапевтической тактики при психосоматической патологии.

На первом этапе психосоматического заболевания психоген­ный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессоз­нательный психологический конфликт, что и обуславливает веду­щую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию, которая направлена на перестройку системы отношений и устано­вок больного, оптимизацию функционирования механизмов психо­логической защиты.

На втором этапе психосоматического заболевания усиливают­ся функционально-соматические нарушения, формируются "по­рочные круги" патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевти­ческие усилия становятся менее эффективными, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.

На третьем этапе психосоматического заболевания преобла­дающими становятся соматические нарушения ("органическая" стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и симптоматическая психотерапия (включая коррекцию "масштаба переживаний", коррекцию внутренней картины болезни).

На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широ­кую популярность приобрели различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релакса­ции является предложенная в 1932 году Иоганнесом Генрихом Шуль-цем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье и самовнуше­ния. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значи­тельном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на

244

различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организ­ма (Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986).

Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифичес­ким биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных причин. Лица с повышенным артери­альным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказыва­ют много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выра­жают, у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентиро­ванное на социальный успех со стремлением сдерживания как положи­тельных, так и отрицательных аффектов. Имеет место семейная предрас­положенность к гипертензии, т.е. хронический стресс появляется у генетически предрасположенной личности (подавление, репрессия аг­рессивных тенденций).

Хороший эффект при гипертензии оказывает поддерживающая и поведенческая психотерапия (например, аутотренинг и другие релакса­ционные методики, биоподкрепление). В комплексной терапии применя­ются гипотензивные средства.

Стенокардия. F. Dunbar (1948) описывает коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отво­дить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили 2 личностных типа: тип А (ориентирова­ны на борьбу, враждебно-соперничающие) и тип Б (более спокойны и менее агрессивны, менее упорно сражаются за цели). Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триг-лицеридов, кортикостероидов.

Ю.М. Губачевым (1973) приводится 5 основных типов преморбид-ных личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца: 1 -я (24%) — больные с разными аномалиями личности (психопатия или близкие к ним состояния) с постоянной настроенностью на конфликт, длительные периоды эмоционального напряжения; 2-я (16%) — боль­ные, полярно противоположные первой группе, т.е. с высоким чув­ством ответственности и управляемостью эмоциями, но с завышенным честолюбием и высоким уровнем притязаний, что могло способствовать формированию конфликтов, отягощать переживаниями рабочее напря­жение; 3-я (29%) — промежуточная группа между первой и второй, т.е. с сочетанием невропатических особенностей и гипертрофированных претензий на социальный успех, обязывающих себя сдерживать в выра­жении эмоций; 4-я (10%) — больные с длительными переживаниями жизненных неудач и неуспеха, где подавленность, зависть и горечь обид являлись их основным эмоциональным фоном. 5-я (22%) — больные, у которых не выявлено сколь-либо значимого эмоционального напряже­ния или личностных аномалий, это удовлетворенные собой и окружаю­щими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.

245

246

Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями часто обусловлены их особой структурой личности. Со стороны врача пробле­мой является распознавание ориентированной на успех установки как кон­фликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слиш­ком поспешно отождествляются со здоровьем, а сами больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Механизм отрицания затрудняет также и формирование внутренней мотивации к терапии. В лечении применяются различные препараты, а для ослабления психологических реакций назнача­ют транквилизаторы. Психотерапия направлена на поддержку веры в выз­доровление, ослабление стресса, компульсии и напряжения.

Бронхиальная астма. Считается, что для этих больных характер­на повышенная потребность в зависимости. По мнению Alexander, у астматиков выражена сильная бессознательная потребность в защите и ласке со стороны матери (или лица, ее заменяющего). Приступы брон­хиальной астмы развиваются при фрустрации этой потребности. Ле­чение проводят комплексно: терапевт, аллерголог и психотерапевт. В лечении используют разнообразные виды психотерапии (индивиду­альные, групповые, поведенческие, гипноз). Большое значение имеет в ходе терапии преодоление у больного его выраженной зависимости от врача, обучение возможности самостоятельно облегчать приступ, освоение техник расслабления и дыхания.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обуславли­вает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личнос­ти потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой ва-гусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно опасно для лиц, генетически предрасположенных к язве.

Созданы и разнообразные типологии язвенных больных. В частно­сти, в отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный яз­венный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные желания в зависимости встречают отказ. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больны­ми. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Созна­тельная установка его такова: я успешен, деятелен, продуктивен и независим. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в люб­ви, зависимости и помощи.

Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с вра-

чом, то для гиперактивного типа нужна иная тактика: следует иметь в виду его раздвоенность между стремлением к независимости и одновре­менной потребностью в пассивной зависимости. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. При этом боль­ной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимо­сти, не боясь негативной оценки врача. Уменьшению внутреннего стресса поможет попытка облечь конфликт в слова с обсуждением про­блемы на рациональном уровне. Однако в острой фазе заболевания ра­бота по конфликту считается преждевременной, лучше сначала сосре­доточиться на обсуждении необходимых изменений в поведении и быту. Полезны биоподкрепление и релаксационные методики. Комплексная терапия включает диету и специальные медикаменты.

Язвенный колит. У лиц с хроническим воспалением и язвами тол­стого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весьма сдержанно. Александер полагает, что у таких личностей ключе­вым моментом является также фрустрированная потребность своей за­висимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей за­висимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые "облегчаются" кровавым поносом. У 60% больных обостре­нию предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка, и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой пере­живается бессознательно больными как угроза собственному суще­ствованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрес­сии и соответствующего поведения.

Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, со­ответствующее медикаментозное лечение. При хроническом латентном течении показаны более интерпретативные виды психотерапии. Важно умение врача терпеливо выслушивать больного и осторожно стимули­ровать его к активности и автономности.

Гипертиреоз. Заболеванию часто предшествует сильное пережива­ние, характерна семейная предрасположенность к болезни. Двигатель­ное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность яв­ляются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. В личностном плане мы находим у больных постоянную готов­ность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление лич­ностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает свой страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустра­ция детской жажды к зависимости приводит к преждевременному само­утверждению. В лечении необходима антитириоидная терапия, транк­вилизаторы и поддерживающая психотерапия.

247

1

Глава 30

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж­дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль­ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже­ние: "В здоровом теле — здоровый дух". Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о "внутренней кар­тине здоровья" и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни­колаева В.В., 1987).

Внутренняя картина здоровья

Широкое признание получило позитивное определение здоро­вья, данное ВОЗ: "состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи­ческих дефектов" (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со­циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ­ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать­ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня­ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че­ловека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую­щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси­хического и социального благополучия человека. В частности,

248

одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со­ответствии биологического и психологического возрастов чело­века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа­телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет­ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста — чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материа­лом, который определяет содержание внутренней картины здо­ровья (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу­чаем первой (Каган В.Е., 1986). Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность (Пет­ровский Б.В., 1973). Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со­провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "со­стояние здоровья" и "самочувствие". Состояние здоровья — истин­ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­ мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей (Исаев Д.Н., 1996), а также в силу своеобразия структуры личности — нестабильности само­оценки, "Я-образа" в целом и физического "Я", зависимости соб­ственной самооценки от оценок других людей.

Рядом отечественных авторов (Громбах A.M., 1988; Тхостов А.Ш., 1993; Лебединский В.В., 1994; Карвасарский Б.Д., 1982 и др.) пред­ставлены показатели психического здоровья, причем по этому пара­метру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1 -я группа — совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа — легкие функциональные нарушения, эпизоди­ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение

249

адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро­социальных факторов;

3-я группа—лица с доклиническими состояниями и клинически­ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа — клинические формы заболевания в стадии субком­пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях "адаптация", "социализация" и "индивидуализация" (Абрамова Г.С., ЮдчицЮ.А.,1998).

Понятие "адаптация " включает способность человека осоз­нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси­хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же­ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео­социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый критерий связан со способностью че­ловека реагировать на другого человека как на равного себе ("дру­гой такой же живой, как и Я"). Второй критерий определен как реак­ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий — как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одино­чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества — это своеобразная соотнесенность не­обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста­новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда­ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен­ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду­альность в себе и других — один из важнейших параметров психи­ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци­альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан­ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заме-

250

тить и недостаточность этих критериев для полного описания внут­ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв­ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси­лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно — в религиозности, в чув­ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра­дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс­цендентального целостного представления о жизни.

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 233; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!