Система психотерапевтических практик



Геннадий Геннадиевич Аверьянов Андрей Владимирович Курпатов

Руководство по системной поведенченской психотерапии

 

 

Андрей Курпатов

Г. Г. Аверьянов

Руководство по системной поведенческой психотерапии

 

Предисловие

 

Настоящее руководство по психотерапии представляет собой результат работы, проводившейся в разное время на базе отделения неврозов Клиники психиатрии Военно‑медицинской академии, кризисного отделения Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова, Санкт‑Петербургского Городского психотерапевтического центра, Клиники психологического консультирования и психотерапевтического лечения.

Системная поведенческая психотерапия близка к психотерапевтическому направлению, которое получило название «когнитивно‑поведенческая психотерапия». Однако последняя в методологическом смысле является искусственным образованием: две теоретически отличные друг от друга научные парадигмы – бихевиоральная и когнитивная – были механически объединены в рамках одной системы психотерапевтических практик. Системная поведенческая психотерапия, в отличие от когнитивно‑поведенческой, основывается на единой теоретической базе – науке о поведении, которая предельно точно и полно изложена в трудах отечественных ученых И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского, А.Р. Лурии, П.К. Анохина и других. В этом смысле задача системной поведенческой психотерапии заключалась только в том, чтобы воспринять науку о поведении как целостную и непротиворечивую теоретическую систему, а затем представить возможности психотерапии как таковой (систему ее практик) в рамках этой целостной научной парадигмы.

Для более полного и точного понимания системной поведенческой психотерапии необходима психотерапевтическая модель психопатологии в «малой» психиатрии (общая психопатология пограничной психиатрии) в рамках науки о поведении. Очевидно, что эффективное использование психотерапевтического инструментария без четкого представления о феномене «болезни» в области невротических расстройств представляется крайне затруднительным. Отсутствие психотерапевтических диагнозов или – что было бы, возможно, даже более правильным – отсутствие психотерапевтического понимания психиатрических диагнозов существенно тормозит развитие нормальной, эффективной и жизнеспособной медицинской специальности, которой, вне всякого сомнения, является психотерапия. Исследования в этом направлении уже проведены и в настоящее время готовятся к изданию отдельной книгой – «Психотерапевтическая диагностика».

Авторы надеются, что «Руководство» станет интересным и главное – полезным практическим пособием для врачей‑психотерапевтов и клинических психологов.

 

Теоретический раздел

 

Часть первая

Системная поведенческая психотерапия

 

Первая часть «Руководства» посвящена трем основным вопросам:

· во‑первых, необходимо дать развернутое определение системной поведенческой психотерапии (СПП);

· во‑вторых, представить концептуальную модель системной поведенческой психотерапии (КМ СПП);

· в‑третьих, рассмотреть методологические проблемы психотерапевтической науки.

 

Глава первая

Определение системной поведенческой психотерапии

 

Системная поведенческая психотерапия – это система практик, которая основана на КМ СПП и реализуется пациентом под руководством психотерапевта, с непосредственным участием психотерапевта, а также самостоятельно пациентом, для коррекции дезадаптивного поведения, приводящего к субъективному снижению качества жизни человека, обращающегося за психотерапевтической помощью.

Раскроем понятия, используемые в настоящем определении.

 

Поведение

 

В психологии «поведение», как правило, рассматривают в разрезе наблюдаемого действия, то есть о нем говорят как о непосредственной физической активности организма в связи с теми или иными условиями окружающей его среды. К.К. Платонов предлагал закрепить за термином «поведение» устоявшееся представление о том, что это «внешнее выражение деятельности, учитываемой без ее субъективного компонента»1[1]. Иными словами, поведение обычно определяют в качестве исполнительного звена высшего уровня взаимодействия целостного организма с окружающей природой, а также указывают на целенаправленный характер этой активности2. Попытки же видных специалистов в области психологии говорить о поведении как о «феномене», а не как о «названии» не были приняты научной общественностью во внимание. Так, еще С.Л. Рубинштейн определял поведение как «определенным образом организованную деятельность, осуществляющую связь организма с окружающей средой». «Обычно, – писал он, – разделяют три основных, различных по своей психологической природе типа поведения: инстинктивное поведение, навыки и разумное поведение»3.

Вместе с тем, как бы исследователи ни пытались «сократить» или «раздвинуть» границы поведения, на деле было лишь одно бессмысленное манипулирование неким понятийным шаблоном, который пытались искусственно приладить к так и не осознанному в должной мере феномену. Конечно, в результате восторжествовало, подобное приведенному, купированное определение поведения, которое фактически является результатом позднейших категориальных трансформаций. В первоначальном же виде, то есть в работах И.М. Сеченова4, И.П. Павлова5, В.М. Бехтерева6, А.А. Ухтомского7и Л.С. Выготского8, категория поведения имела прежде всего методологическое звучание.[2] Отойдя от привычной дихотомии «тело – душа», отечественные исследователи обратились к системе «организм – среда», а поведение стало для них той особой категорией (понятийной реальностью), которая не может быть редуцирована ни до физиологических, ни до психологических факторов.

Особый методологический характер категории поведения объясняется тем, что оно, с одной стороны, реализуется посредством указанных факторов – и физиологических, и психологических, а с другой, само детерминирует и интроцеребральные отношения, и психические связи9. Таким образом, поведение не есть физиологическое или психическое производное, но сам процесс функционирования этих систем . Такой ход научной мысли позволил исследователям не только преодолеть пресловутый «дуализм», но и осмысленно обратиться, наконец, к принципиально важным вопросам адаптации и сознания.

Феномен поведения изначально стал выкристаллизовываться в концептуальной схеме «организм – среда», однако в дальнейшем возникла необходимость избавить от нее феномен поведения как от своеобразного «пережитка роста» теории.[3] Оба этих шага уже вполне отчетливо просматриваются в работах И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского и Л.С. Выготского, поскольку первый рассматривал в роли инициатора рефлекса не механический толчок (собственно раздражение нервного окончания), а чувствование – сигнал, различающий события во внешней среде («возбуждение чувствующей поверхности»)10; а И.П. Павлов и Л.С. Выготский вообще сместили акценты с оценки непосредственно внешнего воздействия на феномены «стимула» и «знака», то есть они, так или иначе, отдавали себе отчет в том, что психическое не контактирует с «внешним» как таковым, но лишь с психически опосредованным внешним,[4] то есть с собственно психическим, то есть уже с поведением11. Добавим также, что и одной из основных функций доминанты, этого лейтмотива деятельности организма, А.А. Ухтомский считал преобразование «физической» среды в среду «физиологическую»: именно посредством доминанты, то есть поведенческой активности, организм, «усваивая» раздражитель, навязывает ему роль посредника в своих взаимоотношениях со средой12.

Иными словами, поведение здесь как бы замыкается на самом себе: «внешнее» становится «внутренним» не простым переходом или формальным изменением статуса, но всегда качественно измененным; при этом только в таком своем – измененном – качестве, став психическим, это «внешнее» и доступно психическому. Данное, может быть, несколько сложное и парадоксальное положение, будучи вместе с тем единственно методологически верным, позволяет, во‑первых, констатировать уровневый переход от «воздействующего» к «действующему» (это разрешает имеющиеся методологические трудности); а во‑вторых, рассматривать поведение как целостную систему, где «входящие» и «исходящие» элементы относятся к одному содержательному континууму.

«Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, – писал И.М. Сеченов, – невозможен. Поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него. Так как без последней существование организма невозможно, то споры о том, что в жизни важнее – среда ли или самое тело, – не имеют ни малейшего смысла»13. То есть И.М. Сеченов не рассматривает отношения «организма» и «среды»; и организм, и среда могут быть поняты только в качестве непосредственных, нераздельных составляющих друг друга, то есть в этом отношении нет «сторон», а потому нет и отношений.

Так стало отстраиваться невиданное прежде здание системной науки о поведении человека в его среде, лишенное внутренних разрывов и неизбежных в таком случае допущений. Однако эта тенденция, внушающая оправданный оптимизм, прервалась на взлете. Ортодоксальный бихевиоризм (прежде всего американский) не воспринял новаторских идей русских ученых, а в России, по причине известных печальных событий, понятие поведения было вытеснено «марксоидным» понятием о «деятельности»14.

Трактовка понятия «деятельность», принятая в отечественной психологии[5]15, внешне создает иллюзию сходства, если не тождественности, понятию «поведение», однако, имея различные генетические корни, два этих понятия обладают и различным системообразующим потенциалом. Кроме того, понятие «деятельность» не обладает той объяснительной силой, которая свойственна понятию «поведение» (по И.П. Павлову и Л.С. Выготскому), и хотя возникший «категориальный люфт» имеет свои достоинства16, однако фактические потери, вызванные вновь возникшим разрывом между физиологией и психологией, заставляют усомниться в практической ценности этих советских инноваций.

С другой стороны, понятие «поведение», имеющее, в отличие от понятия «деятельность», собственно физиологическую основу, открывает возможность использования понятия «активность», что чрезвычайно важно при построении любой теоретической концепции психического. Неслучайно именно понятие «активность» заняло одно из центральных мест в общепсихологической теории Л.С. Выготского17, стало основополагающим в теории функциональных систем П.К. Анохина18, а в настоящее время синергетические подходы прокладывают путь от феномена психической активности к осмыслению сути адаптационного процесса, способного стать общим принципом самоорганизации биосистем и макробиосистем19.

Однако не может не смущать попытка исследователей приписывать феномену активности «магическую» функцию – быть «принципиальным свойством живой материи»20. С помощью понятия активности описываются и живые, и неживые объекты, так, например, мы говорим об «активности Солнца» или «активности ядерного реактора». Понятно, что аксиоматический характер утверждений, увязывающих понятия жизни и активности, не более чем опыт называния, который не проясняет сущности явлений, а потому говорить просто об активности (или даже психической активности) явно не достаточно. И хотя понятие «активность» не может быть использовано в качестве системообразующей категории, это обстоятельство, как правило, остается незамеченным, а в результате статус научности попросту профанируется.

Еще большее недоумение вызывают попытки ряда исследователей противопоставить понятия «поведение» и «активность», относя на счет первого – реактивный компонент, а на счет второго – проявление жизненности организма21. Предположение о том, что активность может быть самопорождающейся, противоречит своим собственным исходным пунктам, поскольку, если активность живого организма наблюдается только в «среде», то нельзя не считать ее результатом отношения организма со средой. Последнее же не может толковаться иначе как реактивность, но не в смысле верифицируемой (наблюдаемой) реакции организма на среду, а в смысле отношения организма со средовыми факторами, это отношение (наблюдаемое и ненаблюдаемое, немедленное и отсроченное, непосредственное или опосредованное, но всегда, с учетом всех задействованных компонентов, симметричное) и есть сущность поведения.

Однако данный тезис все‑таки не следует рассматривать в пресловутой схеме «организм – среда», поскольку реальности, отвечающей этой схеме, попросту не существует, так как между организмом и средой нет фактической границы. Можно было бы говорить о «плоскости соприкосновения» организма и среды, но здесь необходимо учитывать, что в организме нет такого «места», которое так или иначе не соприкасалось бы со средой, а потому весь он и есть эта зона контакта. Таким образом, мы с неизбежностью приходим не к противопоставлению, но к полному отождествлению понятий «реактивность» и «активность». Ошибка, всегда здесь допускаемая, связана с тем, что организм традиционно рассматривают как «корпускулу», тогда как он, будучи, конечно, структурой, проявляет вместе с тем, если так можно выразиться, и «волновые» свойства, то есть свойства процесса.

Феномен поведения, таким образом (если рассматривать его следуя за И.П. Павловым и Л.С. Выготским), оказывается тем единственным научным фактом, который благодаря своей, во‑первых, фактической содержательности (предметной верифицируемости), во‑вторых, самодостаточности (имеется в виду отсутствие необходимости полагать некую первопричину поведения), в‑третьих, несомненности (сомневаясь в достоверности феномена поведения, мы осуществляем поведение, поскольку сомнение – есть поведение, что делает всякие сомнения относительно достоверности поведения весьма и весьма нелепыми) позволяет избежать возникновения тех «белых пятен», которые неизбежно разрыхляют теоретические концепции поведения (в бихевиоральной его трактовке), деятельности и активности. Образовавшись, подобные разрывы заполняются допущениями или «магическими» силами наподобие инстинкта, сознания (в значении сознательности, осмысленности и т. п.) или энергии.

В определении понятия «поведение» необходимо учитывать все приведенные выше оговорки относительно устоявшихся трактовок понятий поведения, деятельности и активности. КМ СПП соблюдает принцип преемственности в отношении категориальных решений И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского и рассматривает поведение как психическую и психически опосредованную активность человека, продиктованную совокупностью условий его существования [6] .

Поведение, разумеется, можно рассматривать как систему победивших реакций и, шире, – как борьбу реакций за результирующее право реализации22. Но КМ СПП, создающая методологические условия, позволяющие видеть в поведении целостную систему, и опирающаяся на понятие психической активности, понимает под поведением всю совокупность психических и психически опосредованных процессов, их конкурентные и другие взаимодействия и, соответственно, конечный результат этой борьбы (или взаимодействия) – победившие реакции.

Ничем не обоснованная и чрезвычайно укоренившаяся в теоретических разработках психологов избирательность, диктующая ограничить сферу поведения лишь «победившими реакциями», в результате чего из этой сферы оказываются исключены сами реакции, а зачастую и борьба этих реакций за право «последнего слова» (что, несомненно, есть также реакция), вызвана не столько заявляемой ортодоксальными бихевиористами23методологической строгостью,[7] сколько досадной языковой игрой, обусловленной использованием отечественными психологами понятия «целенаправленность». Но задумаемся, можно ли, например, считать «целенаправленными» действия больного, находящегося в делирии, онейроиде или при корсаковском синдроме? Если нет, то придется заключить, что его действия не являются поведением. Иными словами, понятие «целесообразность» не создает ничего, кроме путаницы. Равно как и определение «поведения» в качестве исполнительного звена именно высшего уровня взаимодействия организма и среды кажется в высшей степени произвольным.

КМ СПП, основываясь на критерии достоверности24, не имеет достаточных оснований для того, чтобы ограничить поведение лишь динамическим взаимодействием («борьбой») реакций организма, поскольку в данном случае из сферы поведения выпадают как стимулы, психически опосредующие внешние воздействия, так и сами эти реакции. При этом очевидно, что любой психический эффект, вызванный стимулом, который, в свою очередь, также является составляющим поведения, a priori является поведенческой реакцией, причем вне зависимости от того, доступна она восприятию, сознанию и проч. или нет25.

КМ СПП принимает во внимание тот факт, что само понятие «реакции» в достаточной мере условно, поскольку, например, «стимул» (по И.П. Павлову) скроен не из колебаний воздуха или фотонов света, а из «психической материи», его формирование (возникновение), таким образом, есть, по сути, уже «реакция» организма на внешнее воздействие. В определенном смысле любая психическая активность, по всей видимости, является реакцией на некие внешние воздействия,[8] зачастую трудно дифференцируемые (собственно ощущения), или удаленные по времени (работа памяти), или исторически ставшие безраздельно «внутренними» стимулами (как то: система установок26, наличие доминант27 и проч.), условиями, детерминирующими так называемую «спонтанную активность»28, что, впрочем, не исключает полностью возможности существования собственно внутренних стимулов (условий) «инстинктивного характера», хотя и они, как известно, регулируются целым рядом внешних воздействий29.

Любые же попытки рассматривать психическую активность саму по себе в качестве некой специфической потребности30, не нуждающейся во внешней стимуляции, не удовлетворяют критерию достоверности, поскольку проведение чистого эксперимента, в котором исключалась бы сама возможность внешних воздействий, не представляется возможным.

Так или иначе, но любая психическая активность может и должна рассматриваться, впрочем, весьма условно, как «реакция», то есть, и это уже без всякой условности, как поведение. Иными словами, любая психическая активность, будь то процесс элементарного ощущения или же такой сложный психический феномен, как сновидение, не исключая ни феноменов речи, ни феноменов памяти или мышления, является поведением.

Кроме того, нет никакой методологической возможности ограничить поведение исключительно лишь собственно психическими явлениями, отсекая, таким образом, психически опосредованные реакции организма, как то: вегетативные изменения, гормональные или иммунологические сдвиги, вызванные психическими процессами (реакция стресса)31. Разумеется, все они также являются компонентом общей реакции организма на те или иные условия существования, что дает им полное право считаться компонентом поведения человека. Вместе с тем используемое в определении понятие «психически опосредованной активности» разворачивается и в принципиально ином аспекте, а именно: опосредовании психикой внешних воздействий, преобразуемых ею в соответствующие психические образования, то есть в сигналы разного уровня.

Отсюда может быть разъяснен вопрос, касающийся дискуссии о «двойной детерминации» поведения «внешними» и «внутренними» факторами32. Можно считать вполне обоснованной традиционную критику этого тезиса, основанную на положении об общности строения внешней и внутренней деятельности33, однако этих аргументов никак не достаточно. Проблема состоит в том, что, если следовать КМ СПП, то всю совокупность действующих факторов можно рассматривать как «внешние факторы», поскольку все они принимают участие в детерминации поведения, но все же они являются и «внутренними факторами», так как и составляют собой поведение. В этой связи разделение факторов, детерминирующих поведенческую активность, на «внешние» и «внутренние» – есть не более чем условность.

Впрочем, этот немаловажный нюанс может быть «проблемой» только в рамках психологии, но никак не психотерапии. Для последней такое понимание как раз наиболее существенно, поскольку постановка вопроса в первом варианте позволяет КМ СПП обеспечить активную позицию пациента, а второй вариант постановки этого вопроса позволяет обоим участникам психотерапевтического процесса (пациенту и психотерапевту) рассматривать поведение человека как целостную и непротиворечивую систему, а следовательно, оба этих варианта в совокупности обеспечивают возможность психотерапевтического лечения, направленного на коррекцию дезадаптивного поведения пациента.

 

Дезадаптивное поведение

 

В настоящее время намечается тенденция рассматривать так называемую «эмоциональную напряженность» у лиц с непатологическими невротическими проявлениями как адаптивную реакцию34. По сути, речь идет о психологической реакции, аналогичной процессу воспаления, которая, несмотря на свой защитный характер, как известно, может привести и к гибели организма. Подобный подход при оценке указанного поведения в ситуации стресса в определенной мере оправдан, равно как и утверждения, касающиеся адаптивного характера того, что принято называть «защитными реакциями», которые служат, по сути, адаптации больного неврозом к своей болезни35. Более того, сам невроз зачастую вполне может рассматриваться как своего рода адаптивная реакция, поскольку возникающий симптом, выполняя роль своеобразной доминанты, как правило, оттесняет насущные проблемы индивида, предлагая себя в качестве некой «безобидной» замены «суровым реалиям жизни»36.

Кроме того, предприняты попытки выделить «компенсаторные» механизмы приспособления37, занимающие промежуточную позицию между патологическими проявлениями и реакциями полноценной адаптации. Нетрудно заметить, что подобная «гибкая» тактика при использовании понятия «адаптация», которую, вероятнее всего, поспешат расценить как диалектическую специфику последней38, на деле является лишь слабостью указанного термина, его пространностью и неопределенностью, являющихся следствием методологической непоследовательности.

КМ СПП не может оперировать подобными понятиями, лишенными внятной прагматической основы39, и, опираясь на методологический базис психософии40, определяет понятие адаптации следующим образом.

Психологическая адаптированность – это соответствие индивида условиям существования, проявляющееся чувством удовлетворенности самим собой, другими, миром событий и явлений.

Процесс психологической адаптации – это выработка таких стереотипов поведения, которые позволяют человеку соответствовать условиям его существования (включая его предуготованность к изменению этих стереотипов при меняющихся условиях) и сопровождаются чувством удовлетворенности самим собой, другими, миром событий и явлений.

Соответственно, дезадаптивным поведением является такое поведение, которое сопровождается чувством неудовлетворенности, не имеет качества законченности и вызывает постоянные непроизвольные реминисценции к уже свершившимся событиям, что не позволяет человеку адекватно реагировать на происходящие события. По сути, чувство неудовлетворенности есть результат неприятия фактической данности, сопротивления реально существующему. Иными словами, несоответствие порождается заведомо безуспешными попытками подменить реальность желаемой реальностью с последующей неизбежной фрустрацией.

Всякий конфликт – есть признак несоответствия41, поэтому именно несоответствие (неадекватность) и приводит человека к субъективному ухудшению качества жизни. Впрочем, данный тезис не исключает возможности влияния человека на условия его существования, однако всякие попытки изменить условия существования из состояния психологической дезадаптированности могут привести лишь к усугублению этого состояния42, поскольку подобные попытки продиктованы не конструктивной направленностью, а инертностью разбалансированной системы. Иными словами, попытки изменения условий существования могут рассматриваться как проявление процесса адаптации только в том случае, если они имеют позитивную, а не негативную направленность.[9]

Поэтому КМ СПП, соглашаясь с фактом существования процессов аккомодации и ассимиляции43, рассматривает их не как единый процесс44, но как последовательное изменение тактики действий: первоначальное приведение поведения человека в соответствие с требованиями условий существования (аккомодация) и последующее, при желании, изменение условий существования (ассимиляция).[10] Фактически процесс адаптации есть всегда двухфазное действие, где этап принятия условий существования («правил игры») сменяется этапом совершения желаемых изменений этих условий.

Чувство неудовлетворенности, таким образом, является ключевым признаком психологической дезадаптации (причем фабула или повод этого недовольства не имеют принципиального значения) и показанием к терапии. При этом само по себе стремление к усовершенствованию (совершенству) нельзя считать патологическим, его качество – патологическое оно или нет – определяется движущей силой этого стремления. Если подобная активность проистекает из ущербной позиции неудовлетворенности, то даже внешне благоприятный исход определенной психологической проблемы не свидетельствует об успешной адаптации45.

Процесс психологической адаптации начинается лишь после того, как индивидом безоговорочно приняты условия его существования (то есть поведение приведено в соответствие с требованием обстоятельств)46, дальнейшие задачи процесса адаптации сводятся к подбору, наработке и закреплению новых стереотипов поведения, направленных на последовательное изменение тех позиций реальности, которые могут быть изменены. Совершенствоваться и совершенствовать может лишь тот индивид и такое его отношение со средой, когда отсутствует необходимость компенсировать несоответствие. Совершенствование – это движение в континууме соответствия. «Вот образ действия, – писал А.А. Ухтомский, – отправляться от того, что есть в человеке, и на нем давать ему тянуться вверх к высшему. Это и есть подлинная эволюция»47. Или подлинная адаптация…

В целом, само понятие адаптации предполагает наличие, с одной стороны, условий, к которым эта адаптация должна быть осуществлена («условия существования»), с другой стороны, «интересов» адаптирующегося, которые, конечно, прежде всего есть интересы его выживания (физического, социального и т. п.). Однако в значительной части случаев неудовлетворенность, являющаяся основным признаком отсутствия полноценной адаптации индивида, продиктована патовой ситуацией – наличием у него «интересов», которые не могут быть удовлетворены, по крайней мере, в таком виде, в каком бы они «устроили» данное лицо. Не изменение «условий существования», но избавление от этих потребностей – есть приведение данной психической организации в соответствии с требованиями «условий существования» (аккомодация). Удовлетворить можно только ту потребность, тот «интерес», которые могут быть удовлетворены. Таким образом, в задачах психотерапии – не простая адаптация к «условиям существования», а реконструкция самого адаптирующегося, в целях устранения его интенций к недостижимому. Далее, конечно, должны быть выработаны стереотипы поведения, позволяющие индивиду достигать того, что может быть достигнуто (ассимиляция).

Наконец, надо иметь в виду, что упомянутое «приведение в соответствие» – есть процесс принятия данности, к которой в начале психотерапии относится и дезадаптивное поведение. Иными словами, пациенту необходимо сначала признать за собой дезадаптацию, наличие дезадаптивных форм поведения, причем именно в таком их качестве: «мое дезадаптивное поведение» (аккомодация). И только после этого возможно движение в направлении изменения данных форм поведения, в результате чего, разумеется, претерпят изменения и «условия существования» (ассимиляция), которые, как мы помним, никогда не являются «внешними», но всегда «внутренне внешними». Причем и это должно быть осмыслено именно таким образом: возможность изменения еще не есть изменение, а само изменение невозможно без соответствующей последовательной работы (редукции прежних форм поведения, освоения новых, модификации структуры психической организации).[11] Побудительной силой для изменения дезадаптивного поведенческого шаблона не может быть чувство неудовлетворенности, но лишь желание человека к изменению своего поведения (на всех его уровнях и во всех аспектах) для достижения определенных желаемых им целей.

 

Самостоятельность пациента

 

Принципиальным основанием СПП является самостоятельность пациента. Здесь он не рассматривается ни как «объект», ни как «сущность», а как человек, имеющий определенную заинтересованность (в виде желания субъективного улучшения качества своей жизни), удовлетворению которой может содействовать психотерапевт, предлагая пациенту знание соответствующих психических механизмов и методов коррекции дезадаптивного поведения.

Собственно же «навык», то есть способность вести себя адекватно, достигая тем самым уровня высокой психологической адаптации, вырабатывается самим пациентом. Разумеется, психотерапевт всячески содействует формированию этих «навыков», кроме того, он призван обеспечить системный эффект последних, то есть содействовать структурным трансформациям поведения пациента, однако поскольку не врач, а пациент является здесь действующей «инстанцией», то и ответственность за результат не может быть принята на себя психотерапевтом.

Иными словами, последует ли пациент предложенной ему схеме действий или же нет – дело пациента, но не психотерапевта, последний, конечно, должен сделать все от него зависящее, чтобы пациент воспользовался предоставленными ему возможностями. Однако если же пациент все‑таки не воспользуется ими, то те негативные переживания, которые он будет испытывать, целиком и полностью находятся «на его совести».

Здесь вступает в действие «закон эффекта» Э. Трондайка: позитивный результат действия сам и является положительным подкреплением этого действия. Впрочем, нельзя уповать на то, что в случае с поведением человека этот закон имеет абсолютную силу. Его действие в значительной степени определяется объяснительной моделью, которая наличествует у данного субъекта, поэтому в задачи психотерапевта входит четкое и конкретизированное сведение воедино в сознании пациента дезадаптивного действия и негативного результата, с одной стороны, а также адаптивного поведения и позитивного результата, с другой.

Так реализуется принцип «положительного» и «негативного» подкрепления: если пациент соблюдает предложенную ему психотерапевтическую технологию, то эффект будет положительным и, соответственно, закрепится; однако если пациент не будет следовать технологии, то возникающие негативные последствия его поведения буквально призваны выполнить роль негативного подкрепления, акцентировать которое надлежит психотерапевту. Если же пациент, как ему кажется, следует технологии, но не получает позитивного эффекта, это свидетельствует о его ошибках в реализации последней.

Феномен самоподкрепления, описанный А. Бандурой48, имеет здесь исключительное значение. А. Бандура указывал, что «поведение в общем осуществляется в отсутствие непосредственного внешнего подкрепления», а люди сами «устанавливают для себя определенные стандарты поведения и реагируют на свои же собственные действия в духе самовознаграждения или самонаказания»49. Проблема состоит в том, что у лица, использующего дезадаптивные поведенческие стратегии, они и будут самоподкрепляться. Поэтому психотерапевту следует четко определять эти нежелательные самоподкрепления пациента, способствовать выработке у него новых «стандартов» адаптивного поведения, а также соответствующей системы самовознаграждения и самонаказания.

Здесь возникает определенная трудность, а именно: психотерапевт, с одной стороны, не берет на себя ответственность за поведение пациента (что в сущности и невозможно), однако, с другой стороны, он не предоставляет пациенту возможности какого‑либо произвола. Все дело в том, что если пациент испытывает чувство неудовлетворенности, которое и заставило его обратиться к врачу, то, следовательно, это его поведение, приводящее к неудовлетворенности, дезадаптивно. Поэтому, если предоставить ему возможность самостоятельно определять параметры своего поведения, он, разумеется, будет стереотипно воспроизводить прежние формулы своего дезадаптивного поведения. Однако нельзя создавать иллюзию того, что психотерапевт принимает на себя роль определяющей «инстанции», поскольку в этом случае у пациента возникает ощущение зависимости от «руководящей роли» психотерапевта.

В связи с этим любая психотерапевтическая практика (которая в конечном итоге фактически и есть самостоятельная работа человека над своим поведением) должна быть освоена пациентом сначала совместно с психотерапевтом (или с его непосредственным участием), а потом прорабатываться пациентом самостоятельно. В этом смысле СПП – это собственная работа пациента, которая, впрочем, была бы невозможна без тех средств и усилий, которыми обладает и которые предпринимает психотерапевт. Однако СПП основывается на своей КМ, представляющей собой инструмент, используемый психотерапевтом для изменения структуры дезадаптивного поведения пациента. В этой связи активная роль психотерапевта не вызывает сомнений, но возможность ее обеспечивается только готовностью пациента к этим трансформациям.

Психотерапевт не может, используя стратегию простого убеждения, «мотивировать» пациента на «лечение»; подобную иллюзию давно пора оставить. Однако, задействовав механизм осознания позитивности одних и негативности других подкреплений, а также с помощью психологического механизма переозначивания50 психотерапевт способен расставить «акценты» таким образом, чтобы пациент чувствовал собственную заинтересованность в результатах психотерапевтической работы и, несмотря на стереотипы дезадаптивного поведения, всецело принялся вырабатывать такую «линию» поведения, которая позволила бы ему испытывать чувство удовлетворенности собой, другими, миром событий и явлений.

СПП ставит перед собой задачу формирования у пациента так называемого интернального локуса контроля[12]51, или, иначе, интернальной ориентации пациента. По сути, разница между экстерналами и интерналами состоит лишь в том, что первые ориентируются на «внешние» подкрепления, а вторые – на «внутренние». То есть экстерналы не осуществляют целенаправленного модифицирующего поведения в отношении собственного поведения, они, можно сказать, плывут по течению, русло которого было некогда проложено сформировавшимися у них доминантами и динамическими стереотипами; никаких изменений здесь ожидать не приходится, динамика характеризуется лишь регрессией.

Интерналы, напротив, готовы модифицировать собственное поведение: они извлекают латентно наличествующие в нем возможности, готовы выбирать одну стратегию из нескольких вариантов, а не следовать первой из предложенных психическим аппаратом альтернатив. При необходимости они могут, если так можно выразиться, наступать на горло собственным стереотипам поведения, а также и доминантам, хотя бы отчасти, но постепенная и усердная работа в этом направлении непременно приводит к изменениям, которые прогрессивны в смысле большей адаптивности. Иными словами, интерналы осуществляют поведение в отношении поведения, к чему, собственно говоря, и сводится вся СПП.

Таким образом, когда речь идет о «самостоятельности» пациента в процессе психотерапевтической работы, то тем самым самой сутью, внутренней идеологией психотерапевтического процесса ему – пациенту – вменяется интернальная функция, и только ее закрепление осуществляет используемая технология. Все прочие варианты работы, при которых акценты смещены на другие точки континуума психотерапевтического взаимодействия, заведомо обречены на провал. Пациент или будет осваивать собственное поведение, как некогда человек осваивал дикую природу, или оно само распорядится им по собственному усмотрению.

 

Система психотерапевтических практик

 

КМ СПП не может не согласиться с утверждением, что психотерапия является процессом, однако она не рассматривает психотерапию только лишь как процесс отношений пациента и психотерапевта52. Психотерапевт является здесь своего рода «внешним условием», неким новым специфическим объектом, влияющим на пациента в ряду других физических, информационных и прочих факторов. Его задача в этом смысле (поскольку, как мы уже знаем, собственно «внешних» условий нет и быть не может) – не оказаться реконструированным во «внутреннем пространстве» индивида по образу и подобию прежних, привычных для него форм реконструкции «другого», в противном случае возможности психотерапевта как средства воздействия минимизируются. Последовательное создание противоречий, не допускающих тенденциозности восприятия другого субъекта (в данном случае – психотерапевта) данным лицом (пациентом), есть существенный элемент психотерапевтической работы в рамках СПП. Однако отношение психотерапевта и пациента – лишь одна из «практик»53, используемых пациентом, подобная той или иной психотерапевтической технике.

Впрочем, когда мы используем понятие «практика», здесь нет прямого соответствия понятию «техника». Отличие между этими понятиями кардинальное, такое же, как и между, например, лечением, с одной стороны, и использованием какого‑то лекарственного препарата, с другой. Делать технику «прогредиентная мышечная релаксация по Джекобсону» – это отнюдь не то же самое, что находиться в состоянии полноценного мышечного расслабления все время, пока соответствующее напряжение не потребуется для решения какой‑то конкретной задачи. В первом случае речь идет о «технике», во втором – о «практике». СПП – это система именно «практик», в чем и состоит ее принципиальное отличие от, например, собственно бихевиоральной психотерапии. Если мы говорим об изменении стереотипов поведения, то техники – это лишь средство, результат – это практика новых (взамен редуцированных), стереотипов поведения.

Процесс, который действительно находится в центре внимания СПП, – это использование пациентом специфических практик, составляющих содержание СПП, а в конечном итоге – это усвоение им новых стереотипов поведения. В этом смысле задачи психотерапевта сводятся к созданию, во‑первых, побуждающих условий [13] (условий, в которых пациент будет использовать данные практики и ощутит необходимость изменить стереотипы своего поведения с целью субъективного повышения качества жизни) и, во‑вторых, способствующих условий [14] (то есть таких условий, которые облегчат пациенту использование данных практик и формирование стереотипов поведения, приводящих к субъективному повышению качества его жизни). Создание психотерапевтом данных условий также является «практикой» – «практикой, используемой пациентом при непосредственном участии терапевта», и она должна рассматриваться именно таким образом.

Отношения между психотерапевтом и пациентом являются ролевыми отношениями, а не гипотетическими отношениями «человек – человек», и все нюансы этих отношений должны быть подчинены одной цели – формированию у пациента таких навыков поведения, которые бы способствовали субъективному улучшению качества его жизни. Отсюда следует, что формирование зависимости пациента от психотерапевта (в любой форме) является грубейшей ошибкой со стороны последнего, поскольку в данном случае пациент обретает не навыки коррекции своего поведения с целью субъективного повышения качества жизни, а условия, которые способствуют (разумеется, только временно) достижению этой цели.

Поэтому психотерапевтическая практика – это практика, способствующая выработке пациентом определенных навыков поведения, обеспечивающих субъективное улучшение качества жизни пациента, но не условия, вызывающие данный эффект. В процессе психотерапии терапевт создает условия для формирования данных навыков, но он не должен являться непосредственным условием субъективного улучшения качества жизни своего пациента.

Остальные виды практик подразделяются на те, что происходят под руководством психотерапевта, и те, что практикуются пациентом самостоятельно. К числу первых относятся психотерапевтические техники, которые реализуются с участием психотерапевта в процессе психотерапевтических занятий. Ко вторым – те формы психотерапевтической работы, с помощью которых пациенты «сами делают себя субъектами того или иного опыта»54, вырабатывая индивидуальную «форму субъективности»55, которая способствует субъективному улучшению качества их жизни.

Кроме того, следует иметь в виду, что когда речь идет о «практике», то под этим не подразумевается (по крайней мере, непосредственно) использование конкретной техники. Под практикой, а этот термин заимствован КМ СПП из работ М. Фуко, понимается «способ» поведения, который, будучи сначала чужеродным для пациента, постепенно ассимилируется им и затем уже становится его «навыком» поведения – в том смысле, в каком этот термин использовался С.Л. Рубинштейном[15]56. При этом СПП выстраивается таким образом, чтобы «практики» не приобретали статуса «привычки» в пространстве психического пациента (то есть «потребности произвести соответствующее действие»57), поскольку необходимо сохранить своеобразный люфт – возможность безболезненно совершать вариации поведенческих реакций в зависимости от наличествующих обстоятельств. Иными словами, СПП сохраняет за индивидом возможность осуществлять поведение в отношении собственного поведения. Этим устраняется возможная директивность технологии, которая крайне нежелательна, по той лишь причине что всякая директивность освобождает индивида от ответственности, что увеличивает вероятность допущения им ошибок.

 

 

Глава вторая


Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 64;