ДЕПОФОРЕЗ ГИДРОКСИДА МЕДИ-КАЛЬЦИЯ
Лечение труднодоступных, труднопроходимых КК и при
Поломке эндодонтического инструмента в КК.
Если каналы все же пройти не удалось, приходится прибегать к методам, позволяющим оставить в КК неудалённую пульпу, - либо к импрегнации, либо к депофорезу. Причины, по которым обработка КК затруднена:
· поломка эндодонтического инструмента в КК
· сильно искривленные и разветвляющиеся КК
· затрудненное открывание полости рта, особенно при лечении вторых и третьих моляров
· наличие дентиклей в КК
· склерозированные КК
ПОЛОМКА ИНСТРУМЕНТА В КОРНЕВОМ КАНАЛЕ.
Причины поломки:
1. искривлённые КК;
2. плохое качество инструмента;
3. неправильное использование инструмента:
· ось вращения не параллельна оси зуба;
· чрезмерное усилие при внедрении и выведении инструмента;
· вращение инструментов, которые нельзя вращать в КК;
· использование неподходящих размеров инструмента;
Действия: попытаться извлечь поломанный инструмент (остатки) из КК:
1) Свободно лежащий отломок, с выступающим из КК концом захватить пинцетом, зажимом
или другим узконосым инструментом и извлечь.
2) Заклиненный отломок, конец которого располагается ниже устья КК, удаляют с помощью
специального инструмента - цанговых щипцов или бора-трепана.
3) Оставшийся в средней и верхушечной части КК отломок инструмента пытаются извлечь:
· расширить КК с помощью препаратов, содержащих ЭДТА,
|
|
|
· на пульпоэкстрактор навернуть ватную турунду, ввести в КК;
· вращательными движениями попытаться обмотать отломок, вывести его из КК;
· если вывести не удалось, попытаться пройти КК до верхушки рядом с отломком;
· если отломок закрывает верхушечную часть КК - пломбируют проходимую часть КК, производят резекцию верхушки корня.
4) Если конец инструмента выведен за верхушку (в периапикальные ткани), попытаться извлечь через разрез десны и трепанационное отверстие в альвеолярной кости (проведенные в проекции верхушки корня). При неудаче - резекция верхушки корня.
5) При поломке инструмента в одном из КК многокорневого зуба (по показаниям):
· гемисекция корня - производится на молярах НЧ: удаление корня вместе с
прилежащей к нему частью коронки зуба;
·ампутация корня - на молярах ВЧ: удаление корня до места его отхождения без
удаления части коронки зуба.
ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ КАНАЛА
1. ИМПРЕГНАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ
РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНОВЫЙ МЕТОД.
Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы в непроходимой части КК в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению и распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.
|
|
|
Следует помнить, что перед проведением импрегнации пульпа в КК обязательно должна быть девитализирована, т.к. импрегнация живой пульпы не эффективна и приводит к осложнениям.
Методика.
Хорошо проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.
1 посещение: непроходимые КК обрабатывают по мере необходимости, воронкообразно расширяют устья, проводят девитализацию пульпы.
2, 3, 4 посещение: импрегнация р.-ф.-методом.
Смесь готовится: 40% р-р формалина+ кристаллы резорцина до насыщения. На устье КК помещают при помощи щечек пинцета р.-ф.-смесь (без катализатора) и нагнетают в проходимую часть КК эндодонтическим инструментом. На устье оставляется тампон, смоченный р.-ф.-смесью и закрывается водным дентином. Повторное посещение - через 1-2 дня. Смесь способна к глубокой диффузии в слой предентина с последующей полимеризацией в нем в стекло подобную массу. Отщепляющийся формальдегид, глубоко диффундируя в макро- и микроканалы зуба, оказывает бактерицидное и мумифицирующее действие.
В последнее посещение к р-ф-смеси добавляют катализатор (2-3 кристаллика хлорамина) и также проводят импрегнацию. Проходимая часть КК пломбируется р-ф-пастой (р-ф-смесь с катализатором+оксид цинка).
|
|
|
При проведении р-ф-метода содержимое КК пропитывается р-ф-смесью, которая после использования катализатора иолимеризуется в фенол форм альдегидную пластмассу. В результате пульпа с м/о как бы остается замурованной в этой стеклоподобной, не подвергающейся распаду массе. В то же время в процессе полимеризации эта масса дает усадку, уменьшить которую позволяет допломбировывание проходимой части КК р-ф-пастой.
МЕТОД СЕРЕБРЕНИЯ ПО ПЕККЕРУ:
Используют:
· 30% водный р-р нитрата серебра;
· 4% водный р-р гидрохинина (в качестве редуктора).
Этапы:
1. сформировать устье КК в виде воронки;
2. в каждый КК вносят по 2-3 капли 30% р-ра нитрата серебра;
3. постепенно проталкивают корневой иглой в КК (2-3 минуты);
4. повторяют импрегнацию последовательно 2-3 раза;
5. таким же образом вносят 3-4 капли 4% р-ра гидрохинина на 2-Змин;
6. временная пломба на 3-4 суток.
МЕТОД СЕРЕБРЕНИЯ ПО ПЛАТОНОВУ:
Используют:
· 30% водный р-р нитрата серебра;
· 25-30% р-р нашатырного спирта;
· 10 % р-р формалина (в качестве редуктора).
Этапы:
1. на устья КК внести 2-3 капли 30 % р-ра нитрата серебра;
2. нагнетать в просвет КК при помощи корневой иглы (2-3 мин);
|
|
|
3. высушить КК;
4. внести свежий р-р серебра;
5. внести (не удаляя р-р серебра) 1-2 капли 25-30% р-ра нашатырного спирта;
6. проталкивать в КК корневой иглой;
7. внести (вслед) 1-2 кашш10% р-ра формалина;
8. проталкивать в КК корневой иглой;
9. временная пломба на 2-3 дня.
ДЕПОФОРЕЗ
ДЕПОФОРЕЗ ГИДРОКСИДА МЕДИ-КАЛЬЦИЯ
Стремление повысить эффективность и надежность эндодонтического лечения, обеспечить длительный благоприятный результат при «проблемных» корневых каналах привело к разработке метода депофореза гидроксида меди-кальция. Создателем этой технологии является профессор А.Кнаппвост (Германия).
Сущность депофореза состоит в следующем. Корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную суспензию гидроксида меди-кальция, вводят иго.тьчатый электрод (-), замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным образом производят обработку других каналов. После окончания курса депофореза канапы допломбировывают специальным щелочным, содержащим медь цементом.
Механизм терапевтического действия депофореза заключается в следующем. 11ри проведении процедуры под действием постоянного электрического тока гидроксил-ионы (ОН- и ионы гидроксикупрата [Си(ОН)4]2- проникают в апикальную часть как «основного» каната, так и в дельтовидные ответвления. В просвете каналов гидроксид меди-кальция накапливается, частично выпадает в осадок и выстилает стенки. В области верхушечного отверстия в нейтральной среде происходит распад ионов гидроксикупрата и переход их в слаборастворимый гидроксид меди II, который также выпадает в осадок. При этом образуются «медные пробки», которые надежно обтурируют все выходы апикальной дельты на поверхности корня.
В результате описанных процессов в просвете канала и окружающих тканях происходят следующие явления:
I. Разрушениемягких тканей, находящихся в просвете канала и апикальной дельте. Продукты распада элиминируются в периапикальные ткани и резорбируются организмом.
II. Стерилизация просвета «основного» канала и апикальной дельты за счет сильного бактерицидногодействия применяемых препаратов.
III. Выстилание стенок и создание депо гидроксида меди-кальция в незапломбированной части «основного» канала, а также в дельтовидных ответвлениях. Образование «медных пробок», которые обтюрируют все выходы апикальной дельты на поверхность корня. Это обеспечивает герметичность, беззараживание и длительную стерильность этой наиболее «проблемной» части корневого канала.
IV. Стимуляция функции остеобластов и регенерации костной ткани в периапикальной области за счет ощелачивания среды и лечебного эффекта гидроксида меди-кальция.
Показания к применению депофореза гидроксида меди-кальция:
· эндодонтическом лечении зубов с непроходимыми корневыми каналами
· при сильном инфицировании содержимого канала
· отломе инструмента в просвете канала (без выхода за верхушку)
· в случае безуспешного лечения зуба «традиционными» методами
· при наличии широкого апикального отверстия
Рекомендация использовать депофорез при перелечивании зубов, ранее леченных резорцин-формалиновым методом, на наш взгляд, является спорной и требует дополнительного изучения. Это связано с тем, что, как известно, резорцин-формалиновая смесь электрический ток не проводит, поэтому полноценное пропитывание апикальной части канала гидроксидом меди-кальция в процессе депофореза, т.е. под действием электрического тока, вряд ли возможно.
Противопоказаниями к проведению депофореза :
· злокачественные новообразования,
· тяжелые формы аутоиммунных заболеваний,
· беременность,
· непереносимость электрического тока,
· аллергическая реакция на медь,
· обострение хронического периодонтита,
· нагноившаяся киста челюсти,
· наличие в канале серебряного штифта.
Следует помнить, что перед проведением депофореза пульпа в канале обязательно должна быть девитилизирована.
Нужно отметить также, что депофорез — врачебная манипуляция, и выполняется она не в физиотерапевтическом кабинете, а врачом-стоматологом непосредственно в кресле,
Методика проведения депофореза гидроксида меди-кальция.
Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают -зндодонтический доступ. Если пульпа в зубе живая, ее некротизируют либо с помошью девитализируюшей пасты, либо проводят электрохимический некроз, а затем уже приступают к депофорезу.
Считается, что для обеспечения гарантированного, стойкого эффекта достаточно трех сеансов депофореза с интервалом 8-14дней.
В первое посещение корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. Обрабатывать каналы следует до инструмента № 35-50 по ISO. Устья каналов расширяют несколько больше, чтобы создать достаточное депо для суспензии гидроксида меди-кальция. После механической обработки каналы рекомендуется промыть дистиллированной водой, 10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией гидроксида меди-кальция.
После обработки каналов зуб изолируют от слюны и высушивают. Пациента при этом следует расположить таким образом, чтобы препарат не вытекал из канала: при лечении зубов нижней челюсти - сидя, при лечении зубов верхней челюсти - лежа в кресле с запрокинутой назад головой. Суспензию гидроксида меди-кальция разводят дистиллированной водой до сметанообразной консистенции и вводят каналонаполнителем в обработанную часть канала. При лечении фронтальных зубов, чтобы избежать окрашивания коронки зуба, пасту рекомендуется разводить водой в соотношении 1:10 (хотя и эффективность процедуры в данном случае, по-видимому, уменьшится),
Затем в канал на глубину 4-8мм вводят отрицательный игольчатый электрод (катод), при этом полость зуба остается открытой; липким воском, как при проведении трансканального электрофореза, она не закрывается. Необходимо следить, чтобы в процессе проведения депофореза этот электрод не касался мягких тканей, металлических коронок и пломб, других зубов. Кроме того, в полость зуба не должна попадать слюна, кровь или десневая жидкость. Все эти технические погрешности приводят к утечке тока и, как следствие, к снижению эффективности проводимого лечения и опасности электрохимического ожога тканей полости рта.
Положительный пассивный электрод (анод) размешают за щекой с противоположной стороны, при этом следят, чтобы он не касался зубов. Для улучшения электрического контакта между электродом и щекой помещают ватный валик, смоченный водопроводной водой или физиологическим раствором (дистиллированная вода ток не проводит!). Угол рта пациента рекомендуется смазать вазелином во избежание раздражения.
Для проведения депофореза используются аппараты «Original II», «Comfort» (оба -производства Германии) или отечественный прибор «EndoEST». Хотим напомнить, что аппарат должен быть включен, проверен и настроен до подключения к пациенту. Ручка регулировки мощности перед началом работы должна быть повернута в крайнее левое (против часовой стрелки) положение.
При проведении процедуры силу тока медленно увеличивают до появления в области зуба легкого ощущения тепла или покалывания, затем силу тока уменьшают и еще медленнее, с интервалами, увеличивают, достигая силы тока 1—2 миллиампер (мА). Время процедуры рассчитывают исходя из того, что в течение одного сеанса па один канал должно быть получено количество электричества, равное 5 мА/мин. Например, при силе тока 1 мА время процедуры — 5 минут, при силе тока 1.2 мА — 4 минуты, 2 мА — 2'/2 минуты, а если удалось достичь только 0,5 мА, время процедуры составит 10 минут.
Описанным способом воздействуют на все три канала в отдельности.
После окончания процедуры каналы и полость зуба вновь промывают дистиллированной водой, 10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией гидроксида меди-кальция. В каналы вводят свежую порцию гидроксида меди-кальция и полость зуба герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. При наличии воспалительных явлений в периодонте зуб после проведения депофореза можно оставить открытым, чтобы обеспечить отток экссудата через канал. Дополнительное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта в данном случае, по мнению профессора А.Кнаппвоста, практически исключено из-за высокой бактерицидной активности гидроксида меди-кальция.
Повторное посещение назначают через 8 - 14 дней.
Во второе посещение снова проводят депофорез гидроксида меди-кальция из расчета 5 мА/мин на каждый канал. Затем зуб либо герметично закрывают, либо вновь оставляют открытым.
Повторное посещение тоже назначают через 8 - 14 дней.
В третье посещение вновь проводят депофорез гидроксида меди-кальция из расчета 5 мА на канал. При этом пациент в течение всего курса лечения должен получить на каждый канал количество электричества, равное 15 мА/мин.
После заключительной процедуры обработанную часть канала (2/3 длины) допломбировывают специальным щелочным, содержащим медь цементом «Атацамитом», входящим в комплект для депофореза.
В это же посещение допускается наложение постоянной пломбы.
Положительные стороны депофореза:
· возможность успешного эндодонтического лечения зубов с непроходимыми корневыми каналами;высокая (до 96%) клиническая эффективность;
· снижение риска осложнений, возникающих в процессе инструментальной обработкиканала: перфораций, отлома инструментов и т.д.;
· отсутствие необходимости определения рабочей длины снижение количества рентгенологических исследований, а следовательно, лучевой нагрузки на пациента;
· минимальный риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня; обеззараживание всей апикальной дельты и, как следствие, исключение необходимости резекции верхушки корня при консервативно-хирургических методах лечения деструктивных форм периодонтита и радикулярных кист;
· экономичность.
Недостатки депофореза:
· самый серьезный из них, по нашему мнению, отсутствие объективных диагностических тестов, позволяющих достоверно оценить качество обтурации всего корневого канала, ведь апикальная треть его на рентгенограмме выглядит незапломбированной. В связи с этим возникает вопрос не только о правомочности гарантий на качество эндодонтического лечения, но и обоснованности гарантий на сохранность ортопедических конструкций, которые будут фиксированы на таких зубах. Проблема этого же порядка - невозможность объективно проконтролировать добросовестность проведения врачом всех этапов лечения, а, как показывает опыт, если человек не чувствует ответственности за свою работу или может переложить эту ответственность на независящие от него обстоятельства, ждать высокого качества в таком случае вряд ли возможно;
· техническая сложность проведения: в процессе процедуры необходимо обеспечить
абсолютную сухость зуба в течение 4-5 минут, при этом врач должен держать
активный электрод, по мере необходимости менять ватные валики, удалять катодную
пену, образующуюся в полости зуба в процессе проведения воздействия, фиксировать
мягкие ткани полости рта (щека, язык) и при этом еще следить за показаниями
прибора, регулировать силу тока и т.д. Из сказанного вытекает, что зга процедура
должна выполняться врачом вместе с помощником или медицинской сестрой,
стоматологическая установка должна быть обязательно оборудована слюноотсосом.
Профессор А.Кнаппвост(1998), например, для осушения полости рта при проведении
депофореза рекомендует использовать атропин, что вряд ли осуществимо в повседневной практике (атропин - препарат группы «А»);
· после проведения курса депофореза коронка зуба приобретает желтоватый оттенок,
кроме того, нельзя полностью исключить дальнейшее изменение цвета из-за
химических превращений соединений меди, находящихся в каналах и полости зуба.
Рекомендация использовать при лечении фронтальных зубов пасту, разведенную
водой в соотношении 1:10, чтобы избежать окрашивания зуба, по нашему мнению,
требует дополнительного изучения, т.к. эффективность процедуры в данном случае,
по-видимому, уменьшится;
· длительное время лечения - две-четыре недели - создает пациенту определенный
дискомфорт, снижает у него мотивацию к продолжению лечения, подрывает веру в
способность врача быстро и качественно «вылечить зуб»;
· необходимость значительных материальных затрат на приобретение «стартового» комплекта, пополнение расходуемых материалов, обеспечение врача соответствующим эндодонтическим инструментарием.
Несмотря на перечисленные недостатки, рассмотренный метод несомненно открывает
новые возможности в эндодонтии. Однако, чтобы депофорез гидроксида меди-кальция занял
достойное место в отечественной стоматологии, по нашему мнению, необходимо более
широко знакомить с ним практических врачей, организовать соответствующую научно-
методическую поддержку внедрения депофореза в практику, разработать нормы затрат
рабочего времени врача на проведение этой процедуры, включая инструментальную
обработку каналов. Кроме того, необходимо сформулировать требования к материально-
технической оснащенности кабинета, которая позволяла бы технически правильно проводить депофорез (минимальные требования, по нашему мнению, наличие слюноотсоса, возможность работы с помощником, кресло, позволяющее придать пациенту горизонтальное положение).
Мы считаем также, что перспективным является сочетание депофореза с полноценной обработкой и обтурацией корневого канала на всем протяжении, т.е. до физиологической верхушки. По нашему мнению, депофорез может быть не только самостоятельным методом лечения, но и неотъемлемой частью комплексного эндодонтического лечения, основная цель которого - достижение максимальной эффективности, надежности и безвредности для пациента.
ФИЗИОЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИОДОНТИТОВ
1. ЭЛЕКТРОФОРЕЗ:
Введение лекарственных веществ внутриканально (трансканально) при помощи электрического тока. Вводимые ионы присутствуют в тканях периодонта в течение 24ч (после чего концентрация резко снижается).
Показания:
Хронический верхушечный периодонтит – для регенерации костной ткани в обл. верхушки корня для более глубокого введения лекарственных веществ (при проведении медикаментозной обработки лекарственные вещества контактируют только с ограниченным участком периодонта в обл. верхушки).
Используют:
· 10% р-р йодида калия;
· 10% р-р хлорида кальция;
· 1 % р-р фторида натрия;
· 0,5% р-р трипсина.
Методика:
1. обработка и высушивание КК;
2. заполнение КК препаратом;
3. активный электрод (+ медный провод с сечением 0,5мм, покрытый слоем хлорвиниловой водонепроницаемой изоляции с оголенным на 1,5-2 мм концом закрепляют в полости зуба вместе с ватным шариком (смоченным этим же веществом);
4. фиксируют электрод и ватный шарик в полости зуба липким воском, изолируют от
слюны;
5. между зубами ВЧ и НЧ помещают тугой ватный тампон (для предотвращения
смыкания зубов и смещения изоляции);
6. пассивный электрод (свинцовая пластинка) закрепляют в металлическом зажиме,
подключенном к аппарату;
7. фиксируют электрод (при помощи эластичного бинта) на предплечье больного поверх
смоченной в воде и отжатой фланелевой прокладки;
8. полярность введения лекарственных средств определяется зарядом иона, который
вводят с одноименного полюса;
9. длительность, количество сеансов, сила тока определяются индивидуально (чаще
всего: процедура длится 10-ЗОмин, сила тока 1-2,5мкА, сеансов 3-5).
Особенности:
1. не рекомендуется применять ток силой >3мкА (ожог околоверхушечных тканей);
2. появление в зубе боли при токе силой<0,5мкА свидетельство наличия жизнеспособной пульпы в КК.
2. УЛЬТРАФОНОФОРЕЗ:
Введение лекарственные веществ глубоко в ткани при помощи ультразвука. Механизм действия:
Под влиянием ультразвуковых колебаний частотой 880-890кГц (безопасных для тканей организма) частицы лекарственного вещества получают кинетическую энергию, достаточную для проникновения в глубь макро- и микроканалов зуба и околоверхушечные ткани. Способствует ускорению процесса регенерации патологически измененных околоверхушечных тканей.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 270; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!