ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ( АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА )

Гипотензивные средства - средства, снижающие артериальное давление вне зависимости от его исходного уровня.

Антигипертензивные средства - средства, понижающие повышенное артериальное давление при артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия — это устойчивое превышение систолического и циастолического АД в состоянии покоя выше 140 и 90 мм рт.ст. соответственно.

В зависимости от причины повышения АД, различают два основных вида артериальной гипертензии.

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия, эссенциаль-ная гипертензия) — это состояние, при котором повышенное артериальное давление является основным симптомом заболевания. Этот вид гипертензии является распространенным заболеванием, встречающимся у 15—30% взрослого населения. Возникает чаще у людей, подверженных стрессам и проживающих в промышленно развитых регионах.

Считается, что определенную роль в развитии гипертензии могут играть генетические нарушения, связанные с дефектом клеточных мембран, что при действии провоцирующих факторов (стресс, избыточное потребление соли, промышленная вибрация, электромагнитное излучение и т.д.) приводит к изменению транспорта ионов через мембрану.

Симптоматическая артериальная гипертензия (вторичная артериальная гипертензия), которая является одним из симптомов, возникающим на фоне других заболеваний (заболеваний почек, эндокринной системы и др.).

Уровень артериального давления зависит от многих факторов, среди которых можно выделить три основных.

Сердечный выброс — определяется силой и частотой сокращений сердца.

Общее периферическое сопротивление — определяется тонусом гладких мышц сосудов.

Объем циркулирующей крови - увеличивается при задержке в организме жидкости.

Значение имеет также вязкость и электролитный состав циркулирующей крови и другие факторы.

Артериальное давление регулируется многими механизмами, которые в норме обеспечивают его адекватный уровень как в покое, так и при различных физиологических состояниях.

Нейрогенная регуляция включает преимущественно симпатическую иннервацию сердца и сосудов (импульсы от сосудодвигательного центра поступают к кар-диомиоцитам и гладкомышечным клеткам сосудов).

Гуморальная регуляция представлена вазоактивными эндогенными веществами, контролирующими тонус сосудов через соответствующие рецепторы на глад-комышечных клетках сосудов (табл. 21.1). Ключевую роль в регуляции тонуса сосудов и объема циркулирующей крови выполняет ренин-ангиотензин-альдо-

Таблица 21.1. Вазоактивные эндогенные вещества

Сосудосуживающие эндогенные вещества	Сосудорасширяющие эндогенные вещества
Адреналин	Ацетилхолин
Норадреналин	Брадикинин
Вазопрессин	Гистамин
Ангиотензин II	Серотонин
Нейропептид Y	Дофамин
Простагландин ¥_2а	Аденозин
Тромбоксан	АТФ
Эндотелии	Простагландины Е, и Е₂, простациклин Эндотелиальный релаксирующий фактор, атриопептин (предсердный натрийуретический фактор), адреномедуллин

стероновая система (РААС), основным действующим компонентом которой является ангиотензин II, а также калликреин-кининовая система, которая является депрессорной (действующие вещества — брадикинин и другие кинины).

Снижение и поддержание артериального давления на нормальном уровне позволяет предупредить развитие гипертрофии левого желудочка сердца, атеросклероза сосудов, поражение сосудов сетчатки, поражение почек. Кроме того, при этом достоверно снижается риск развития инфаркта миокарда, инсульта.

В качестве антигипертензивных средств применяются лекарственные препараты различных фармакологических групп (рис. 21.1), которые можно классифицировать в соответствии с их основными принципами действия:

1) средства, уменьшающие влияние симпатической иннервации на сердечнососудистую систему (нейротропные средства);

2) средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы;

3) миотропные гипотензивные средства;

4) диуретики.

21.1. СРЕДСТВА , УМЕНЬШАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ НА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ ( НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА )

Стрессорные факторы имеют значение для развития гипертонической болезни, поэтому при лечении гипертонической болезни, в особенности начальных форм, используются седативные средства, анксиолитики.

Препараты центрального действия, понижающие тонус сосудодвигательного центра: клонидин (Клофелин, Гемитон), гуанфацин (Эстулик), медил-дофа (Допегит), моксонидин (Цинт, Физиотенз),рилменидин (Альбарел).

Гипотензивный эффект клонидина обусловлен стимуляцией а₂-адреноре-цепторов нейронов ядер солитарного тракта и Ij-имидазолиновых рецепторов нейронов ростровентролатеральной части продолговатого мозга, входящих в состав сосудодвигательного центра. При применении препарата уменьшается импуль-сация от сосудодвигательного центра к сердцу и сосудам, снижается высвобождение ренина из юкстагломерулярных клеток почек. В результате этого уменьшается сердечный выброс и общее периферическое сопротивление сосудов.

Назначают клонидин при лечении гипертонической болезни внутрь в таблетках. При приеме внутрь клонидин хорошо всасывается, выраженный гипотензивный эффект развивается в течение 2—4 ч, продолжительность действия составляет 6-12 ч. С целью пролонгирования гипотензивного эффекта клонидин включен в трансдермальную терапевтическую систему - полимерный пластырь с дозировкой на 7 дней (наклеивается один раз в неделю). При гипертензивных кризах клонидин назначают под язык (в таблетках) и парентерально (внутривенно).

Из побочных эффектов при систематическом применении клонидина отмечают сухость во рту, седативный эффект, депрессию, сонливость, головокружение, задержку натрия, жидкости, появление отеков, запоры. Клонидин потенцирует действие этилового спирта, снотворных наркотического типа действия. Не рекомендуется при приеме клонидина употребление спиртных напитков.

При резком прекращении приема клонидина возникает синдром отмены, который выражается в развитии гипертензивного криза. Поэтому отмену препарата производят с постепенном снижением дозы в течение 7—10 дней.

Клонидин понижает внутриглазное давление, уменьшая секрецию внутриглазной жидкости. Препарат обладает центральным анальгезирующим действием и выраженным седативным эффектом (см. стр. 202).

Гуанфацин за счет стимуляции центральных а₂-адренорецепторов вызывает уменьшение симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Дей-

ствует подобно клонидину, но более продолжительно (длительность гипотензивного эффекта - 24 ч). Назначают 1 раз в сутки.

Побочные эффекты аналогичны таковым для клонидина. Седативный эффект гуанфацина менее выражен, чем у клонидина, и меньше вероятность развития синдрома отмены.

Метилдофа оказывает гипотензивное действие за счет превращения в а-метилнорадреналин, который стимулирует центральные а₂-адренорецепторы нейронов солитарного тракта и таким образом снижает активность сосудодвига-тельного центра. Это приводит к снижению общего периферического сопротивления и уменьшению артериального давления. Гипотензивный эффект при приеме препарата внутрь наступает через 3—5 ч и продолжается в течение суток. При приеме препарата отмечаются сухость во рту, ортостатическая гипотен-зия, задержка натрия и жидкости в организме, отеки, констипация. Аналогично клофелину действие метилдофы на ЦНС проявляется сонливостью и седатив-ным эффектом. Кроме того, возможны нарушение функции печени, явления паркинсонизма, лейкопения, гемолитическая анемия, нарушения половых функций и др.

Клонидин, гуанфацин и метилдофа представляют первое поколение гипотензивных препаратов центрального действия. Присущие им побочные эффекты, трудности в дозировании и развитие синдрома отмены ограничивают их применение.

Моксонидин избирательно стимулирует 1,-имидазолиновые рецепторы в ростровентролатеральной части продолговатого мозга (и в меньшей степени а₂-адренорецепторы нейронов ядер солитарного тракта) и в связи с этим тормозит активность сосудодвигательного центра.

Считают, что эндогенным лигандом имидазолиновых рецепторов является аг-мантин, представляющий собой декарбоксилированный аргинин.

Моксонидин хорошо всасывается при приеме внутрь, не метаболизируется при первом прохождении через печень, что объясняет его высокую биодоступность. Препарат назначают 1—2 раза в сутки.

Из побочных эффектов следует отметить сухость во рту, головокружение, слабость и утомляемость. Препарат обладает меньшим сродством к центральным а₂-адренорецепторам, и побочные эффекты (сухость во рту, седативный эффект) выражены у него в существенно меньшей степени, чем у других гипотензивных средств центрального действия, в меньшей степени выражен синдром отмены.

Ганглиоблокаторы: азаметония бромид (Пентамин), гексаметония бензосульфонат (Бензогексоний).

Ганглиоблокаторы (см. разд. 8.2.2. «Ганглиоблокаторы») вызывают блокаду симпатических ганглиев, что приводит к уменьшению тонуса артериальных сосудов и снижению артериального давления, расширению вен и снижению венозного давления. Однако одновременная блокада парасимпатических ганглиев может привести к возникновению тахикардии, а также проявляется рядом других побочных эффектов (нарушение аккомодации, сухость во рту, атония кишечника и мочевого пузыря). Кроме того, вследствие расширения венозных сосудов существует опасность развития ортостатического коллапса.

Несмотря на высокую эффективность ганглиоблокаторов как гипотензивных средств, они в настоящее время используются редко — в основном при гипертен-зивных кризах. Вводят парентерально. Продолжительность действия 2,5-3 ч.

Симпатолитики: резерпин (Рауседил), гуанетидин (Октадин).

Препараты этой группы снижают артериальное давление, угнетая высвобождение норадреналина из окончаний симпатических (адренергических) волокон (см. разд. 9.2.2. «Симпатолитики»). Это приводит к снижению сердечного выброса и тонуса периферических сосудов.

Резерпин нарушает процесс депонирования норадреналина в везикулах. В цитоплазме варикозных утолщений норадреналин разрушается МАО. Это приводит к истощению запасов норадреналина и уменьшению его высвобождения из окончаний адренергических волокон. В результате снижается сердечный выброс и уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов - артериальное давление снижается. Резерпин применяют в комплексном лечении гипертонической болезни. Развитие гипотензивного эффекта происходит постепенно, выраженный эффект отмечается через 1-2 недели, действует длительно. Препарат оказывает угнетающее действие на ЦНС (истощает запасы норадреналина, дофамина и серотонина), что проявляется в виде сонливости, паркинсонизма, депрессии. Кроме того, препарат вызывает брадикардию, заложенность носа, повышает секрецию НС1 (может вызвать ульцерогенный эффект).

Гуанетидин препятствует обратному захвату норадреналина варикозными утолщениями, сам подвергается нейрональному захвату с помощью тех же транспортных систем и накапливается в везикулах, вытесняя из них норадреналин, что приводит к истощению его запасов и уменьшению высвобождения в синаптичес-кую щель. Гуанетидин в отличие от резерпина чаще вызывает ортостатический коллапс. Гуанетидин эффективнее резерпина, но в связи с выраженными побочными эффектами его применяют редко.

Средства, блокирующие адренорецепторы (см. разд. 9.2.1. Адреноблокаторы)

1) а-Адреноблокаторы

Фентоламин (Регитин) ифеноксибензамин оказывают неселективное действие, блокируя а, и а₂-адренорецепторы. Они противодействуют эффектам адреналина и норадреналина и вызывают расширение артерий, уменьшение периферического сопротивления и снижение артериального давления, расширение вен и снижение венозного давления. Блокируя пресинаптические ос₂-адреноре-цепторы, они повышают выделение норадреналина окончаниями симпатических волокон, что приводит к тахикардии. Кроме того, они вызывают рефлекторную тахикардию.

Неселективные α1- и а₂-адреноблокаторы преимущественно применяются для диагностики и лечения вторичной артериальной гипертензии, связанной с опухолью надпочечников (феохромоцитома), а также при спазмах периферических сосудов (болезнь Рейно, эндартериит). Введение этих препаратов часто сопровождается развитием тахикардии и ортостатической гипотензии.

Селективные α1-адреноблокаторы - празозин (Минипресс), доксазо-зин, теразозин, блокируя постсинаптические α1-адренорецепторы, вызывают расширение сосудов и уменьшение общего периферического сопротивления, что приводит к снижению артериального давления, вследствие чего вызывают рефлекторную тахикардию. Блокируя α-адренорецепторы вен, понижают венозное давление.

«Феномен первой дозы», который проявляется ортостатической гипотен-зией, может возникнуть (у 25% пациентов) после приема начальной дозы пра-зозина, поэтому важно начинать лечение артериальной гипертензии с наименьших (пороговых) доз препарата (У₂ таблетки на ночь) с последующим их увеличением.

2) β-Адреноблокаторы

Препараты этой группы занимают ведущее место в лечении артериальной гипертензии. Используются неселективные β -Адреноблокаторы (неизбирательно блокируют β₁- и β₂-адренорецепторы) - пропранолол (Анаприлин), надо-лол (Коргард) и кардиоселективные (преимущественно блокируют β₁-адрено-рецепторы) — атенолол (Тенормин), бетаксолол (Локрен), небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор) (см. разд. 9.2.1. «Адреноблокаторы»).

Возможные механизмы гипотензивного действия β-адреноблокаторов:

- снижение сердечного выброса за счет блокады β-адренорецепторов сердца (блокада β-адренорецепторов сердца приводит к снижению сократимости миокарда и уменьшению частоты сокращений сердца);

- уменьшение симпатической стимуляции периферических сосудов за счет блокады пресинаптических β₂-адренорецепторов и уменьшения высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических волокон;

- торможение секреции ренина почками.

Кроме того, некоторые β-Адреноблокаторы (пропранолол) оказывают угнетающее действие на ЦНС. Дополнительным сосудорасширяющим компонентом гипотензивного действия небиволола является стимуляция выделения N0 эндотелием сосудов.

3) а- и β-Адреноблокаторы

Лабеталол (Трандат) икарведилол (Дилатренд) вызывают выраженное и длительное гипотензивное действие за счет неселективной блокады β-адрено-рецепторов и селективной блокады а-адренорецепторов.

В результате блокады β-адренорецепторов сердца снижается сердечный выброс. Блокада а-адренорецепторов уменьшает тонус периферических сосудов, что приводит к снижению артериального давления без рефлекторного повышения частоты сердечных сокращений.

Карведилол, кроме того, оказывает антиоксидантное действие и благоприятно влияет на уровень атерогенных липопротеинов плазмы крови.

Препараты применяют внутрь для лечения артериальной гипертензии. Лабеталол, кроме того, вводят внутривенно при гипертензивных кризах.

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 158; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 75 76 77 78 798081 82 83 84 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!