Реакция сверстников на отклонения Вашего поведения
Закрытое акционерное общество
«Научный центр персонализированной психиатрии»
119180, г.Москва, ул.Большая Полянка, д.7/10, стр.3
+7 (495) 255-19-14; e-mail drsnv@yandex.ru; www.personpsy.ru
ОГРН 1137746763472, ИНН 7706798970, КПП 770601001, ОКПО 18118541
КАРТА СУБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ГЕНДЕРНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ
(подготовлена д.м.н.В.А.Яковлевым в рамках обследования для выявления психиатрических противопоказаний для смены пола)
Ф.И.О.(по паспорту)
Желаемые Ф.И.О.
Возраст
Биологический пол (по документам)
Гендерный пол (психологический)
Место рождения
Место жительства
Образование
1. Наследственность (психические заболевания, врожденные аномалии развития, сексуальные отклонения у родителей и близких родственников)
2. Родственники (социальное положение, профессия, характер, вредные привычки, особенности)
Отец
Дедушка со стороны отца
Бабушка со стороны отца
Мать
Дедушка со стороны матери
Бабушка со стороны матери
Братья и сестры
Другие родственники
3. Характеристика семьи (полная, неполная, кто принимал участие в воспитании)
4. Особенности взаимоотношения в семье между отцом и матерью, между старшим поколением (дедушки и бабушки) и младшим (родители) Дайте Вашу оценку
Отношение родственников к Вам в детстве
6. Беременность и роды матери (из того, что известно – токсикозы, болезни, осложнения родов, производственные и другие вредности, стрессы, прием лекарств, в том числе гормональных, ожидание и желание иметь ребенка определенного пола)
|
|
|
Возраст матери и отца в момент Вашего рождения
8. Роды (в срок, преждевременные, естественные, кесарево сечение, доношенный, недоношенный, родовая травма, асфиксия, желтуха, другие особенности)
9. Младенчество (до какого возраста продолжалось грудное вскармливание, с какого возраста началось искусственное вскармливание, какие были заболевания)
10. Особенности развития до одного года (немотивированное возбуждение, плаксивость, беспокойство, тихий, спокойный, подвижный, пассивный, другие особенности)
11. Первые шаги (возраст)
12. Начало речи (возраст)
13. Раннее развитие (до 4 лет) (болезни, особенности взаимоотношений со сверстниками, увлечения)
14. Умственное развитие (нормальное, ускоренное, замедленное, отставание)
Дайте Вашу оценку
Другие отклонения и особенности
Опишите
16. Недержание мочи (если было, то до какого возраста)
Заикание
Судороги
Детские страхи
20. Длительные нахождения на лечении в стационаре (с каким заболеванием)
|
|
|
21. Воспитание до школы (матерью, бабушкой, старшими сестрами, дошкольное образование, с какого возраста детский сад)
22. Участие отца в воспитании (да, нет, незначительное)
23. Тип воспитания (демократичное, лояльное, безнадзорное, нормативное, гиперопека, строгое, директивно-противоречивое, другие виды)
24. Меры наказания и поощрения (теми, кто воспитывал)
Самые яркие впечатления детства
Опишите
Любимые игрушки
Перечислите
Нелюбимые игрушки
Перечислите
Любимые игры, развлечения
Перечислите
Принцип выбора друзей и компании для игр
30. Предпочитаемое общение (свой или противоположный пол)
Предпочтение одежды в детстве
32. Особенности общения со сверстниками (если были конфликты, назовите их причины)
Основные претензии взрослых к Вам
34. Акт мочеиспускания (сидя, стоя)
Отношение к своим половым органам в детстве
Черты характера, преобладающие в детстве
Стиль и особенности поведения
Кем себя воспринимали в детстве, в качестве кого представляли, воображали?
В каком возрасте пошли в школу?
40. Желание учиться (было, не было, безразлично)
41. Любимые предметы. Почему они были для Вас любимыми?
|
|
|
42. Нелюбимые предметы. Почему они были для Вас нелюбимыми?
43. Школьная форма (носили ли как должное, охотно, по принуждению, относились безразлично, не любили, избегали, с какого класса)
44. Использовали другую одежду (в каких ситуациях, какие ощущения это Вам доставляло?)
45. Прическа (коса, удлиненные волосы, короткая стрижка)
46. Поведение в школе (нормативное, нестандартное, прилежное, хорошее, удовлетворительное)
47. Особенности поведения (подвижность, открытость, озорство, пассивность, застенчивость, уединенность, подобно мальчикам, девочкам, другие особенности)
Реакция сверстников на отклонения Вашего поведения
49. Реакция взрослых (родителей и учителей)
50. Отношения со сверстниками своего пола (свободные, дружба, общая компания, интересы, лидерство, напряжение, ссоры, драки, конфликты, насмешки, непонимание, безразличие с их стороны, другие особенности)
51. Отношения с противоположным полом (дружба, взаимопонимание, общность интересов, увлечений, безразличные, прохладные, напряженные, избегание, отвержение Вас с их стороны)
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 84; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!