Верхних век, наложена марлевая повязка, которая закреплена лейкопластырем.



 

 

Рис. 36.1.7. Схема этапов операции удаления избытков кожи верхних (а, б) и нижних (в, г) век.

 

Удаление избытков кожи век. Возрастные изменения век начинают с появления тонких, нерасправл яющихся складок на коже верхних век. Собравшись в складку кожа верхнего века вызывает опущение его нижнего края. На нижних веках кожа может свисать к нижнему краю глазницы в виде различной величины складок. В области верхних и нижних век, в результате возрастных изменений в круговой мышце глаза (она становится дряблой), дольки окологлаз- ничного жира могут проникать под кожу. Внешне это выглядит в виде выбухания век. Е. Berry (1974) доказал, что между орбитой и глазным яблоком существует 5 щелевых отверстий, через которые дольки окологлазничной клетчатки проникают под веки: верхненаружное (между краем орбиты и верхнем краем мышцы, поднимающей верхнее веко), верхневнутреннее (между су- хожилием верхней косой мышцы и медиальной связкой глаза), нижневнутреннее (между внут- ренней связкой и нижней косой мышцей глаза), нижнецентральное - (между дном орбиты и нижней косой мышцей глаза), нижненаружное (между наружной связкой и нижней косой мыш-


 

                     36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ                          

цей глаза). В области этих щелевых отверстий имеются ограниченные скопления окологлаз- ничной жировой клетчатки или, так называемые, жировые грыжи.

Операцию удаления избытка кожи век лучше проводить под общим обезболиванием, хотя возможно ее выполнение и под инфильтрационной анестезией. Перед удалением избытка кожи верхних век, т.е. до проведения местного обезболивания, необходимо определить количество кожи, которое необходимо иссечь. Для этого кожа верхнего века берется в складку при помощи глазного пинцета и границы ее очерчивают красящим раствором (бриллиантового зеленого, марганцовокислого калия и т.д.). Разрез располагается по ходу физиологической складки (рис.

36.1.5 и 36.1.7). После иссечения избытка кожи рану зашивают непрерывным швом и наклады- вают марлевую тугую повязку с помощью лейкопластыря {рис. 36.1.6). Для удаления складок нижних век делают подресничный разрез кожи от внутреннего до наружного угла глаза с пере- ходом его в естественную складку (рис. 36.1.7). После отслоения кожи нижнего века ее пере- мещают кверху и иссекают избыток. Послеоперационную рану зашивают непрерывным швом с наложением давящей повязки. Если во время устранения избытка кожи век в операционной ра- не обнаруживаются дольки жира, которые просвечиваются через растянутую фасцию, то их удаляют. Для этого рассекают истонченную фасцию, иссекают жировые дольки, а мышцу и фасцию сшивают тонкими кетгутовыми швами. Следует помнить, что узлы кетгута необходимо погрузить в мышечный слой. На кожу накладывают шов. Швы на веках снимают на 3-4-е сутки после операции.

Осложнения встречаются у больных с удалением избытков кожи лица и шеи нечасто. По нашим данным, они составляют около 5% всех оперированных по этому поводу пациентов.

Наиболее частым осложнением являются подкожные гематомы, которые в основном локализуются в области верхней трети шеи. При наличии гематомы необходимо дать эвакуа- цию содержимому, распустив несколько швов. Послеоперационную рану обычно не дренируют, накладывают циркулярную марлевую давящую повязку на 3-4 дня. Образование подкожной ге- матомы чаще всего связано с неправильно наложенной циркулярной ватно-марлевой повязкой (образуются полости, в которых скапливается кровь) или с нарушениями правил поведения па- циента в послеоперационном периоде (для уменьшения давления на рану больные подрезают повязки, раннее активное поведение и т.п.). Профилактика этого осложнения — правильно на- ложенная циркулярная ватно-марлевая повязка, соблюдение щадящего режима в послеопера- ционном периоде. При нагноении гематомы ее лечат как обычный гнойно-воспалительный процесс мягких тканей (см. ранее).

Послеоперационное кровотечение обычно связано с повышением артериального давле- ния (физическое или эмоциональное перенапряжение и т.д.). Если его не удается остановить путем снижения артериального давления и наложением давящей повязки, то приходится при- бегать к ревизии послеоперационной раны с последующей перевязкой кровоточащего сосуда.

Подкожная эмфизема в лечении не нуждается, т.к. самостоятельно проходит. Расхож- дение краев раны связано с нарушением техники наложения шва или при чрезмерном ее на- тяжении (при удалении большего количества кожи чем это необходимо). Некроз послеопера- ционного лоскута бывает лишь в том случае, если в заушной области выкраивать остроконеч- ные лоскуты. Парез мимической мускулатуры лица может быть связан как с непосредствен- ной травмой лицевого нерва во время проведения операции (нарушение техники ее выполне- ния), так и в результате сдавления отдельных ветвей этого нерва гематомой или при повреж- дении сосуда, питающего данный нервный ствол (функциональные парезы). Лечение пареза мимической мускулатуры лица изложено в разделе 24.3. Поредение и выпадение волос в об- ласти висков связано с трофическими или вазомоторными расстройствами при отслоении лос- кута. После соответствующего лечения у врача-косметолога наступает выздоровление. Однако нужно помнить, что хирургу приходится оперировать женщин в том возрасте, когда у них может чаще наблюдаться функциональная недостаточность половых желез, имеется климактериче- ский период и т.д. Эти факторы сами по себе могут вызвать у пациентов гнездную алопецию, появление которой спровоцировалось нервно-психическим стрессом (операцией и др.). В этом случае больного следует лечить у врача-дерматолога. Себорея также может явиться причиной преждевременной алопеции (П. Михайлов, 1985; Б.Т. Глухенький и соавт., 1989 и др.).

У некоторых пациентов в позднем послеоперационном периоде могут развиться келоид- ные рубцы (см. раздел 17.4).

 

 

ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Анатомически наружный нос (рис. 18.5.1) состоит из: корня, спинки, кончика, крыльев и подвижной части носовой перегородки. Кожная перегородка ( columella ) образована двумя ме- диальными ножками больших крыльных хрящей и разделяет между собой ноздри. Под край но-

969


 

 

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

совых костей в виде крыши заходит хрящевой остов наружного носа — боковые (латеральные) хрящи. Эти хрящи в латеральном направлении переходят в фиброзную ткань, которая идет до краев костей грушевидного отверстия и крыльных хрящей. В кончике носа и носовых крыльях имеется хрящевая основа — большой крыльный хрящ, который образует две ножки — лате- ральную (широкая, располагается в крыле носа и является краем носовых отверстий — нозд- рей) и медиальную (узкая, входит в кожную перегородку). Кончик носа образован за счет меди- альных ножек больших крыльных хрящей. У заднего края латеральной ножки большого крыль- ного хряща находятся малые крыльные хрящи (сесамовидные хрящи).

Кожа в области спинки и корня носа тонкая и подвижная. В области же кончика и крыльев носа кожа толще и содержит крупные сальные железы, плотно спаяна с надхрящницей. Эпите- лиальный слой кожи по краям крыльев носа переходит в области ноздрей на внутреннюю по- верхность носа. Эта область называется преддверием полости носа. Кожа преддверия полости носа содержит волосы и сальные железы.

Костно-хрящевой остов носа покрыт на всем протяжении надкостницей и надхрящницей. Между кожей и надкостницей (надхрящницей) располагается тонкий слой подкожной клетчатки. В области кончика и крыльев носа надхрящница плотно спаяна с кожей. Изнутри полость носа выстлана слизистой оболочкой, под которой расположен слой рыхлой клетчатки. Мышцы на- ружного носа у человека носят зачаточный характер и большого практического значения не имеют. Они играют некоторую роль в сужении и расширении наружных носовых отверстий, ог- раниченных подвижными крыльями носа и в оттягивании крыльев носа книзу.

 

 

Рис. 36.2.1. Односторонняя (правосторонняя)горбинка бокового отдела носа.

 

 

Рис. 36.2.2. Двусторонняя горбинка бокового отдела носа (а - вид спереди, 6 - вид сбоку).

 

Перегородка носа (носовая перегородка) — вертикальная пластинка, разделяющая полость носа на две половины и состоящая из костной и хрящевой частей. В нижних и задних отделах  она  представлена  костными  образованиями:  носовым  гребнем  небного  отростка

970


 

36.2.  ДЕФОРМАЦИИ  НАРУЖНОГО  НОСА

верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (в задневерхнем отделе) и сошником (в задненижнем отделе). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа, верхний край которого образует передний отдел спинки носа. В передненижнем (дистальном) отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным ножкам больших крыльных хрящей, которые вместе с кожной частью перегородки носа (колумеллой) составляют ее подвижную часть.

 

 

Рис. 36.2.3. Посттравматическая горбинка костно-хрящевого отдела спинки носа (а - вид сбоку, б - вид спереди).

 

Кровоснабжение наружного носа осуществляется за счет угловой артерии (из передней лицевой артерии), верхней глазной артерии и артерии спинки носа (из наружной челюстной ар- терии). Венозный отток из области наружного носа происходит в переднюю лицевую вену, ко- торая переходит в верхнюю глазничную вену, а последняя впадает в пещеристый (каверноз- ный) синус (расположен в средней черепной ямке). Иннервация наружного носа обеспечивается лицевым (двигательная) и тройничным (чувствительная) нервами. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в поднижнечелюстные и, отчасти, в околоушные лимфатические узлы.

Рассмотрим наиболее часто встречаемые деформации носа. Различают деформации спинки и кончика носа.

Носы могут быть с горбатыми, искривленными, прямыми, широкими и запавшими спинками. Кончик носа бывает выстоящий, свисающий, расширенный, уплощенный, раздвоенный,

укороченный.

 

 

Рис . 36.2.4. (начало).

 

971


 

 

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

 

 

 

Рис. 36.2.4. Внешний вид больных с разной степенью выраженности (а, б, в, г) горбинки костно-хрящевого отдела спинки носа.

 

 

Рис. 36.2.5. Искривление костно-хрящевого отдела носа.

 


 

 

972


А)                                                   б )


Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 72;