Д - элементами ЭСИ; е-утоплением
Опорных лент.
Субпериостальная имплантация впервые была описана N.Goldberg и A. Gershkoff в 1949 году. В классическом варианте она выполняется в два этапа: первый этап — отслаивают слизисто-надкостничный лоскут в области предполагаемого места расположения имплантата и снимают оттиск, второй этап — устанавливают имплантат на место. Субпериостальные им- плантаты изготавливаются из металла, преимущественно титана и его сплавов. Субперио- стальный имплантат состоит из следующих элементов: головки, шейки и опорной части. Опор- ная часть в свою очередь включает вестибулярную и оральную ветви, опорные плечи (ленты) и
35.1. ВИДЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
стабилизирующие балки, фиксирующие приспособления. Данные имплантаты могут быть час- тичными или полными (тотальный). Частичный имплантат изготавливается на определенный участок альвеолярного отростка челюсти (при частичной адентии), полный — на всю челюсть (при полной адентии). В последние годы все чаще врачи отказываются от применения полных (тотальных) субпериостальных имплантатов, а изготавливают несколько конструкций (чаще 2-3) частичных субпериостальных имплантатов. Способы фиксации субпериостальных имплантатов могут быть различными (рис. 35.1.9). Для устранения недостатков металлических имплантатов мы рекомендуем шейку и опорную часть (находящуюся под и соприкасающуюся со слизисто- надкостничным лоскутом) покрывать биоинертной керамикой — оксидом алюминия (А.А. Тимо- феев, О.И. Бижан, 1998).
|
|
|
Рис. 35.1.10. Эндооссально-субпериостальный имплантат О.Н. Сурова.
Эндооссально-субпериостальная имплантация (ЭСИ) включает элементы последних двух ранее указанных имплантаций. Конструкция эндооссально-субпериостального имплантата представлена следующими элементами: головкой, шейкой, субпериостальной и эндооссальной частями. Одним из типичных представителей данного вида имплантата является эндооссально- субпериостальный имплантат О.Н. Сурова {рис. 35.1. Щ.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ. ВЫБОР КОНСТРУКЦИИ ИМПЛАНТАТА
Показаниями к дентальной имплантации являются:
• частичные дефекты зубных рядов во фронтальном или в концевых отделах;
• полное отсутствие зубов у пациентов без атрофии и с атрофией альвеолярных отро- стков челюстей;
• лица, которые не могут пользоваться съемными протезами (повышен рвотный реф- лекс, аллергические реакции на пластмассы, деформации челюстей врожденного и приобретенного характера).
Дентальная имплантация проводится у лиц молодого и среднего возраста. Однако у па- циентов пожилого возраста, при хорошем общем состоянии и отсутствии противопоказаний, также возможно ее выполнение.
|
|
|
Противопоказания к проведению зубной имплантации могут быть абсолютные и отно- сительные, общие и местные.
Абсолютными противопоказаниями я в ляются: '
• хронические соматические заболевания организма (туберкулез, коллагеновые аутоиммунные заболевания - ревматоидный артрит или синдром Шегрена и др.);
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, токсический зоб, нарушение функции гипофиза или надпочечников и др.);
• заболевания костной системы (дисплазии, остеодистрофии, остеопороз);
• системные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, склеродермия и др.);
• болезни крови и кроветворных органов (лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатии, анемии и др.);
• психические заболевания (психозы, неврозы и др.);
• лучевая болезнь;
• хронический алкоголизм;
«51
• наркомания;
35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
• наличие злокачественных опухолей (неоперабельные опухоли, лечение химиотера- пией, лучевая терапия большими дозами).
Относительные общие противопоказания:
|
|
|
• заболевания, связанные с недостатком поступления витаминов в организм (авитами- нозы);
• респираторные заболевания;
• специфические заболевания (сифилис, актиномикоз);
• предоперационная лучевая терапия злокачественных опухолей на ранних их стадиях развития в органах и тканях, расположенных вдали от челюстно-лицевой области;
• диспротеинемия, обусловленная неполноценностью белкового питания;
• дисменорея;
• беременность;
• инфекционные заболевания;
• в период ухудшения общего состояния организма, обусловленного разнообразными причинами (повышением артериального давления и др.);
• обострения хронического течения воспалительных заболеваний в различных органах и тканях;
Абсолютными местными противопоказаниями для дентальной имплантации могут служить:
• злокачественные опухоли мягких тканей и костей лицевого скелета;
• доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования (дисплазии) челюстей;
• лучевой некроз челюстей (остеорадионекроз);
• наличие предоп ухолевых заболеваний красной каймы губ или слизистой оболочки полости рта;
• наличие клинической симптоматики непереносимости металлов (относится для ме- таллических конструкций имплантатов);
|
|
|
• тяжелая форма генерализованного пародонтита и пародонтоза;
• идиопатические заболевания с прогрессирующим поражением (лизисом) тканей пародонта (синдром Папийона - Лефевра и др.);
• системные заболевания соединительной ткани с проявлением их в челюстно-лицевой области;
• низкая гигиеническая культура пациента или нежелание его к поддерживанию высокой гигиены полости рта.
Относительные местные противопоказания:
• обострение хронических (периодонтит, периостит и др.) и наличие острых (абсцесс, флегмона и т.д.) воспалительных процессов в мягких тканях и челюстях;
• деструктивные процессы в челюстях неопухолевого происхождения (остеомиелит, кисты) при условии включения в комплекс их лечения заполнения послеоперационных костных дефектов остеопластическими материалами (биоинертной или биоактивной керамикой и др.);
'• •• гингивиты, стоматиты, тонзиллиты, гаймориты;
• при проведении лечения заболеваний периферической нервной системы (невралгии, невриты и др.);
• заболевания височно-нижнечелюстного сустава (артрит, артрозы, дисфункции);
• патологический прикус;
• неудовлетворительное состояние гигиены полости рта.
Конечно же этим кратким списком нельзя учесть все возможные заболевания и состоя- ния, которые могут явиться причиной развития осложнений при проведении дентальной им- плантации. Поэтому, врачу необходимо быть особенно внимательным и вдумчивым при предо- перационном обследовании пациента и выборе его для выполнения операции дентальной им- плантации.
После принятия положительного решения по проведению дентальной имппантации, вра- чу необходимо провести обоснование выбора материала и конструкции имплантата. Конструк- ция имплантата выбирается исходя из топографо-анатомических особенностей зубных рядов и челюстей пациента. Во фронтальном отделе используются имплантаты цилиндрической формы, а в дистальных — пластиночные и цилиндрические имплантаты.
35,2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ КДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ...
По мнению Г.М. Вайса (1992) выбор конструкции имплантата зависит также и от вида альвеолярного отростка челюсти. При широком альвеолярном отростке могут использо- ваться как цилиндрические, так и пластиночные конструкции имплантатов. Если альвеоляр- ный отросток средней ширины, то преимущество имеют пластиночные имплантаты перед цилиндрическими. При узком альвеолярном отростке показана не эндооссальная, а субпе- риостальная имплантация.
По мнению К.П. Константину (1997) при имплантации необходимо учитывать толщину слизисто-надкостничного лоскута, расположенного по гребню альвеолярного отростка челю- сти, ширинуегокостнойчасти и размерпетель-лакунгубчатоговеществакости в запла- нированных местах его введения. Автором отмечено, что у пациентов с толщиной слизисто- надкостничного лоскута, расположенного по гребню альвеолярного отростка челюсти в 1-5 мм и шириной его костной части 3,5-5,5 мм рентгенологически выявляется среднепетлистое (1-2 мм) губчатое вещество кости. При толстом (5 мм и более) слизисто-надкостничном лоскуте по греб- ню альвеолярного отростка и узкой (до 3,5 мм) его костной части — мелкопетлистую (до 1 мм), а при тонком (до 1 мм) слизисто-надкостничном лоскуте альвеолярного гребня и широкой (бо- лее 5,5 мм) его костной части — крупнопетлистую (более 2 мм) губчатую структуру кости (рис. 35.2.1).
Рис . 35.2.1 . Крупно - (а), средне - (б) и мелкопетлистая (в) структура костной ткани челюсти в месте запланированного
Введения имплантат а (п о К.П . Константину) .
U. Lekholm, A. Zarb (1985), P.J. Branemark и соавт. (1986) рекомендуют учитывать не толь- ко общий объем костной ткани, но и структурное строение костей челюстей. Это позволило авторам выделить 4 типа челюстей:
1 - почти вся толщина челюсти состоит из гомогенной компактной кости;
2 - толстый слой компактной кости, размещенный вокруг плотной трабекулярной кости; 3 - тонкий слой компактной кости охватывает плотную трабекулярную кость;
4 - тонкий слой компактной кости окружает рыхлую трабекулярную кость.
В.Л. Параскевич (1998) считает, что следует выделять три основных типа архитектоники
челюстных костей:
I тип - кость повышенной плотности. Губчатый слой тонкий и представлен мощными тра- бекулами. Соотношение компактного и губчатого слоев может быть выражено в пропорции 2 :1 ; II тип - кость средней плотности. Губчатый слой представлен хорошо развитой сетью крепких трабекул и окружен компактным слоем кости толщиной 2-3 мм. Соотношение компакт-
ного и губчатого слоев 1:1 ;
III тип - губчатый слой представлен немногочисленными тонкими трабекулами и окружен компактным слоем, толщина которого не превышает 1 мм. Соотношение компактного и губчато-
35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
го слоев - меньше, чем 0,5 :1 . Данный тип архитектоники соответствует состоянию регионарно- гоостеопороза.
При строении костной ткани челюсти, которое соответствует I и II типу, автор предпочте- ние отдает винтовым и цилиндрическим имплантатам, т.к. при этих типах архитектоники имеют- ся условия для достижения остеоинтеграции.
По мнению Р.А. Левандовского (1996) имплантат должен быть такой толщины, чтобы по- сле его введения в альвеолярный отросток челюсти толщина костных стенок не должна быть меньше толщины самого имплантата. То есть, толщина имплантата должна быть не более 1/3 ширины альвеолярного отростка челюсти.
МЕТОДИК А ИМПЛАНТАЦИИ
Методику имплантации рассмотрим на примере введения эндооссальных металличе- ских пластиночных имплантатов.
Операцию проводят под проводниковым обезболиванием. Разрез слизистой до кости де- лается по вершине альвеолярного гребня. Длина его обычно превышает размеры имплантата на 1 см. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут для обнажения гребня альвеолярного отростка. Фиссурным твердосплавным бором или сверлом из набора для имплантации про- сверливают вертикальный канал по переднему краю места будущего нахождения пластиночно- го имплантата, а затем и по заднему краю. Соединив каналы между собой, образуют костное ложе для имплантата. До введения имплантата измеряют глубину, длину и ширину костного ложа с помощью аналога имплантата, который на 0,2 мм тоньше вводимого имплантата. Кост- ную стружку удаляют с помощью костной ложки или путем промывания костной раны изотони- ческим раствором хлорида натрия. Следует знать, что при подготовке костного ложа необходи- мо проводить охлаждение кости, т.к. уже при температуре 47°С она теряет свои репаративные способности (Т. Albrentsson, 1983; J. Ericsson et al., 1991). Для охлаждения кости используют физиологический раствор (изотонический раствор хлорида натрия). Р.А. Левандовский (1996) рекомендует его охлаждать до 8 - 13 °С, а О.Н. Суров (1993) - до 15 - 20 °С.
Чтобы избежать перегрева кости следует пользоваться низкооборотистыми бормашина- ми. К.П. Константину (1997) рекомендует у пациентов с крупнопетлистой костной тканью, для ее атравматичной препаровки, использовать скорость вращения препарирующего инструмента равную 2000 об/мин, средне петлистой костной тканью - 3000 об/мин, а мелкопетлистой - 5000 об/мин.
Путем легкого постукивания молотком по имплантату его вводят в подготовленное кост- ное ложе. Имплантат должен быть полностью погружен в кость. Толщина костной стенки над верхней внутрикостной горизонтальной пластинкой имплантата не должна быть менее 2-3 мм, т.е. имплантат должен находиться глубже гребня альвеолярной кости. До нижнечелюстного ка- нала или до верхнечелюстной пазухи толщина костной стенки не должна быть менее 2-Змм. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и тщательно сшивают его вокруг шейки, а при избытке лоскута вырезают последний вокруг шейки имплантата и сшивают нерассасы- вающими швами. Швы снимают не ранее, чем на 7-е сутки после операции. Следует помнить, что между опорной частью имплантата и зубами-антагонистами необходимо оставлять проме- жуток (пространство) не менее 3 мм.
Схематично операция эндооссальной имплантации пластиночными имплантатами конст- рукции В.В. Лось представлена на рис. 35.3.1. Пластиночные имплантаты устанавливаются од- ноэтапно.
При операции введения цилиндрических или конических имплантатов необходимо помнить, что имплантаты для одностадийной имплантации вводятся в кость путем их ввинчи- вания на всю глубину его до шейки, а для двухстадийной имплантации — на всю его глубину, т.е. до уровня края альвеолярного гребня челюсти (над этим имплантатом тщательно сшивают- ся слизисто-надкостничные лоскуты - первый этап операции, а на втором этапе вырезается окошко в мягких тканях над имплантатом). Период между первым и вторым этапом состав- ляет от 3-х до 6-ти месяцев. Глубину отверстия для цилиндрических (конических) имплантатов контролируют глубиномером.
Принципиальных отличий при введении керамических имплантатов нет. По нашему мнению, лучшее заживление наблюдается при препаровке костной ткани инструментами с час- тотой вращения 1500 об/мин (А.А. Тимофеев, А.Н. Лихота, 1993). При формировании костного ложа для пластиночных полукруглых керамических имплантатов желательно пользоваться цир- кулярной пилой.
Есл и при подготовке костного ложа для имплантата выяснено, что его размеры превышают таковые имплантата, то костный дефект следует заполнить биоинертной или
954
35.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ
Биоактивной керамикой (оксид алюминия, кергап, осте о гель и т.п.) до плотной (устойчи- вой) фиксации имплантата.
После проведения операции имплантации необходимо строго соблюдать гигиенический уход за полостью рта и зубными имплантатами. В течение первой недели после операции, по- сле каждого приема пищи, рекомендуется проведение антисептического полоскания полости рта (раствором хлоргексидина, отваром из лекарственных трав и др.), а в дальнейшем - меха- ническая (зубными щетками) и химическая их очистка (зубными пастами с антимикробным и припятствующим отложению зубного камня действием).
д )
Рис . 35.3.1. Операция эндооссальной имплантации. Схематичное соотношение зубов и пластиночного имплантата конструкции
В.В . Лось (а). Схема дентальной имплантации на нижней челюсти (б, в). Расположение имплантата на нижней и верхней челюстях (г, д).
Этапы проведения дентальной имплантации на нижней челюсти (е, ж).
955
35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Е) ж)
Рис . 35.3.1. (продолжение).
Известно, что успех при использовании современных имплантатов предсказуем, однако проблема создания эпителиально-десневои (биологической) перемычки вокруг шейки имплан- тата до сих пор не решена. Эта перемычка создается за счет рубцевания слизистой оболочки вокруг шейки имплантата, которая для лучшего прилегания тканей должна иметь округлую или овальную форму. С целью создания антибактериальной перемычки в области шейки зубного имплантата А. Суров (1998) рекомендует проводить напыление (покрытие) этой зоны ионами серебра, обладающего противомикробным действием.
Остеоинтеграция дентальных имплантатов челюсти к настоящему времени изучена мно- гими авторами. PJ. Branemark и соавт. (1977, 1985) указывают, что на поверхности титанового имплантата образуется титанооксидный слой, который и создает возможность для сращения имплантата с костью. Т. Albrektsson и соавт. (1981) отмечают, что основными факторами, влияющими на течение остеоинтеграции являются: биосовместимость используемого материа- ла к тканям; макро - и микроформа имплантата; состояние костной ткани; степень травматич- ности примененной операционной техники; функциональная нагрузка на имплантат. LJ. Linkow и соавт. (1977, 1995) и P.J. Branemark и соавт. (1986) считают, что в пластиночных имплантатах одновременно можно встретить 3 типа сращения имплантата с костью: фиброзный, фиброз- но-остеоидный и остеоидный. Авторы отличают, что последний тип сращения бывает в том случае, если имплантат плотно контактирует с кортикальной костью челюсти, а при фиброзно- остеоидном типе имеется пространство между костью, заполненное плотной фиброзной тка- нью. Аналогичная остеоинтеграция наблюдается и при цилиндрических формах титановых им- плантатов (Ю.В. Вовк и соавт. 1996). Сравнительное изучение особенностей остеоинтеграции имплантатов из нержавеющей стали и сапфира провел В.И. Куцевляк и соавт. (1995, 1998). Ус- тановлено, что вокруг имплантатов из сапфира формируется костно-сапфировый блок по типу остеоинтеграции. По ходу имплантационного ложа перестройка ткани ведет к формированию костных структур, что соответствует компактной костной ткани. При плотном соприкосновении керамического имплантата с костью не создаются условия для врастания эпителия. У имплан- татов из кадора формировалось сращение по типу фиброзно-остеоидного (Н.Б. Гречко, 1998).
В последние годы нами разработаны и успешно применены как электрохимический спо- соб определения биосовместимости металлических имплантатов в стоматологии, так и способ оптимизации репаративной регенерации костной ткани в имплантологии. До настоящего време- ни недостаточно изучены величины возникающих в полости рта гальванических токов при при- менении металлических имплантантов с последующим протезированием, а также влияние этих токов на регенерацию костной ткани и возможность появления осложнений в послеоперацион- ном периоде. Для ускорения адаптации сапфирового имплантата Н.Б. Гречко (1998) рекомен- дует применять гелий-неоновый лазер.
В отношении сроков начала проведения зубного протезирования на имплантатах сущест- вуют две точки зрения.
Одни авторы считают, что в период репаративной регенерации (остеоинтеграции) необ- ходимо обеспечить покой — отсутствие нагрузок на имплантат для создания условий благо- приятного ее течения (Т. Albrektsson et al, 1981; P.J. Branemark et al., 1987; B.B. Лось и соавт.,
956
35.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ
1987; Т.Г. Робустова и соавт., 1990; А.С. Дудко, 1993; Ю.В. Вовк и соавт., 1996; А.А. Тимофеев, 1997, R.Vollter, M.Tamimi, 1999 и др.). Протезирование начинают ориентировочно через 3-6 ме- сяцев после завершения дентальной имплантации. Только имплантаты с регулируемой систе- мой фиксации можно нагружать в ранние сроки (рис. 35.3.2).
Рис. 35.3.2. Рентгенограмма нижней челюсти больного с применением внутрикостных имплантатов с регулируемой системой фиксации.
Другие же авторы полагают возможным после операции давать ранние функциональ- ные нагрузки на имплантат, что стимулирует процессы репаративной регенерации (L.J. Linkow,
R. Chercheve, 1970, J.B. Brunski et al., 1979; K.W. Judy, 1986; O.H. Суров, 1986; Бахерли Насер,
M.M. Угрин, 1992; М.М. Угрин и соавт., 1994, Р.А. Левандовский , 1996 и др.).
При двухстадийной имплантации цилиндрическими имплантатами, по мнению К.П. Кон- стантину (1997) второй хирургический этап следует начинать через 3-5 мес. при среднепетли- стом строении костной ткани, через 4-6 мес. - при мел ко петли стой и 6-8 мес. - при крупнопет- листой структуре костной ткани челюсти.
Синуслифтинг ("Sinus -Lift ") - операция поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Приме- няется при пневматическом типе последней или при выраженной атрофии альвеолярного отро- стка верхней челюсти. Цель операции - создание условий для имплантации. Имплантаты уста- навливаются как одновременно с проведением операции, так и через 6-8 месяцев после неё. При выполнении операции синуслифтинга (рис. 35.3.3) важно не перфорировать слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, т.к. это может привести к развитию воспалительного про- цесса в ней. Образовавшаяся полость заполняется биоактивной керамикой (кергапом и т.п.). Для создания условий для регенерации кости, последнюю закрывают биодеградирующей мем- браной (Lioplant).
Рис. 35.3.3. Этапы проведения операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи: внешний вид участка верхнечелюстной кости где будет проводиться операция (а); отслойка слизисто- надкостничного лоскута (б); «вламывание» передней стенки верхнечелюстной кости (в); смещение костно-слизистого лоскута дна верхнечелюстной пазухи и образование полости (г); заполнение полости биоактивной керамикой (д, е); керамику покрывают биодеградирующей мембраной (ж); слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и послеоперационная рана зашита (з).
957
35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Рис . 35.3.3. (продолжение).
Существует мнение, что длительный клинический успех протезирования на зубных им- плантатах зависит от рационального распределения давления на имплантат, которое транс- формируется на костную ткань.
М. Perel (1977) считает, что смоделированная коронка должна иметь жевательную пло- щадь на 1/3 меньше площади естественного зуба и умеренно выраженный экватор, а край ее должен истончаться и сходить на нет.
В.В. Лось (1985) рекомендует, чтобы промежуточная часть протеза, расположенного на имплантате, не должна превышать по протяженности три зуба.
По мнению О.Н. Сурова (1993) несъемные протезы с опорой на имплантаты имеют свои конструктивные особенности, которые выражаются в следующем:
• соотношение высоты протезной и опорной частей имплантата должно быть как мини- мум 1:1;
• протез должен передавать нагрузку на имплантат строго по его вертикальной оси;
958
35.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ
• протез не должен блокировать движений нижней челюсти при артикуляции;
• жевательная поверхность смоделированных зубов не должна превышать жеватель- ной площади премоляра;
• протезированию подлежат оба зубных ряда одновременно;
• исключается применение консольных конструкций протезов, укрепленных на имплан- татах;
• моделирование опорных коронок и промежуточной части протеза проводится с уче- том создания достаточно хорошего доступа к шейке имплантата для выполнения ги- гиенических процедур.
А.Ф. Коваленко и Р.А. Левандовский (1996) рекомендуют в послеоперационном периоде все виды подвижности имплантата распределить следующим образом:
Первичная стабилизация имплантата.
(1-й день после операции - подвижности нет).
Физиологическая подвижность или ее отсутствие (подвижность в этом случае обу- словлена первичным рассасыванием кости, которое наблюдается после 14-го дня).
В дальнейшем процесс заживления может проходить двумя путями.
6 первом случае происходит вторичная стабилизация имплантата (после 21-го дня):
• а). Величина трансверзальной и передне-задней составных не превышает 0,5 мм по амплитуде в верхней точке головки имплантата;
• б). Укрепление имплантата, уменьшение подвижности вплоть до полного ее исчезно- вения.
Во втором случае наблюдается патологическая подвижность имплантата (после 21 -го дня):
• а). Наличие подвижности в двух направлениях с превышением по амплитуде 0,5 мм;
• б). Наличие трансверзальной, передне-задней и вертикальной подвижности с ампли- тудой движения от 0,5 до 1,0 мм в верхней точке головки имплантата;
• в), наличие трансверзальной, передне-задней, вертикальной составных с амплиту- дой более 1,0 - 1,5 мм с развитием грануляций в костном ложе, дефектами костной ткани на рентгенограмме вплоть до полной элиминации имплантата.
Развитие патологической подвижности может быть обусловлено расширением показаний к проведению операции дентальной имплантации, нарушением техники ее выполнения, трав- мированием твердой пищей или неправильно изготовленным протезом и т.п.
Несмотря на благоприятные исходы, которые наблюдаются при проведении имплантации металлическими (рис. 35.3.4) или керамическими {рис. 35.3.5) конструкциями, возможно разви- тие осложнений как во время проведения операции, так и в послеоперационном периоде.
Во время проведения операции возможно: поломка инструмента (необходимо удалить), возникновение кровотечения при повреждении крупного костного сосуда или сосудисто- нервного пучка (требуется остановка кровотечения с помощью местных гемостатических средств, а в послеоперационном периоде возникает необходимость в лечении посттравматиче- ского неврита), вскрытие дна верхнечелюстной пазухи (к плохим последствиям это не при- водит если сохранена ее слизистая оболочка).
Рис. 35.3.4. Благоприятный исход дентальной имплантации металлическими цилиндрическими конструкциями на нижней (а) и верхней (б) челюстях (наблюдения Ю.В. Вовк).
95 9
35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Рис. 35.3.5. Благоприятный исход дентальной имплантации керамическими цилиндрическими конструкциями на верхней челюсти {а) через 5 месяцев и на нижней челюсти (6) через два года после операции.
Критериями успешно проведенной имплантации являются следующие показатели:
• отсутствие подвижности;
• отсутствие резорбции кости в области маргинального края (вокруг шейки) и вокруг имплантата;
• глубина десневого кармана в области шейки имплантата не должна быть более 3 мм;
• нормальное состояние десны (мягких тканей) вокруг имплантата;
• отсутствие оголения конструктивных элементов имплантата.
Критерии оценки подвижности имплантата нами уже ранее рассмотрены. Величину ре- зорбции костной ткани челюсти оценивают по измерению глубины десневых карманов и по рентгенограмме. Глубина десневого кармана измеряется, как правило, в 4 участках (с щёчной и язычной или нёбной стороны, медиально и дистально). При вертикальных (кратерообразных) дефектах (резорбции) угол, образованный имплантатом и окружающей костью меньше 60 . При величине угла больше 60°, потерю костной ткани следует трактовать как горизонтальную резорбцию. Горизонтальная равномерная остеорезорбция по маргинальному краю в облас- ти имплантата в норме не должна превышать 1 мм. Неравномерная (косая) горизонтальная резорбция кости вокруг имплантата или вертикальная остеорезорбция указывают на небла- гополучие в послеоперационном течении.
В зоне имплантата слизистая оболочка в норме должна быть бледно-розового цвета и плотно сращена с подлежащими тканями, безболезненной. Лишь в редких случаях она может быть несколько истончена. Если слизистая оболочка над имплантатом становится гиперемиро- ванной, отечной, цианотичной или же появляются свищи, из которых вначале могут не выпячи- ваться, а в дальнейшем уже и выпячиваются грануляции, то это указывает на развитие воспа- лительного процесса в тканях, окружающих имплантат (по типу ограниченного остеомиелита). То есть возникает, так называемый П ЕРИИМПЛАНТИТ. ПЕРИИМПЛАНТИТ - это прогрессирующая по- теря периимплантатной костной ткани в сочетании с воспалением мягких тканей. На ранних стадиях периимплантита возможно проведение кюретажа для удаления разросшейся грануля- ционной ткани, эпителия, микросеквестров, очистки поверхности внутрикостной части имплан- тата от некротически измененных тканей. После промывания антисептическими растворами ре- комендую заполнять образовавшийся костный дефект биоинертной (оксид алюминия) или биоактивной ( кергап, остеогель) керамикой в смеси с антибиотиками широкого спектра действия. Мягкие ткани над костным дефектом следует тщательно зашить, а поверх операционной раны уложить (пришить, привязать) йодоформный тампон. Последний удерживается не менее 7-8 дней для создания благоприятных условий для заживления раны.
Есл и в послеоперационном периоде имеется патологическая подвижность имплан- тата, неравномерная (косая) или вертикальная остеорезорбция с наличием глубоких десневых карманов и гноевыделение из последних, а также боль при накусывании, то имплантат рекомендуется удалить с последующим проведением ревизии костной раны. В том случае, когда удаление имплантата не проведено, то остеомиелитический очаг в зоне имплантации прогрессирует, что приводит к выталкиванию имплантата. При убыли костного вещества возможно выпячивание - протрузия - отдельных частей имплантируемой конструк-
35.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ
ции. Реимплантацию (повторную имплантацию) рекомендуем проводить только после полно- го заживления костного дефекта челюсти с последующим учетом сделанных ошибок и развив- шихся осложнений. Патологическая подвижность имплантата или перелом его головки на- блюдается при неправильной конструкции зубного протеза и перегрузке имплантата.
Проводя сравнительное изучение результатов использования пластиночных и винтовых имплантатов (6-1 0 летние сроки) Ю. Пинтсон и соавт. (1998) пришли к выводу, что успех вин- товых имплантатов был в 85%, а пластиночных- в 91 % случаев.
На сегодня отдалённые результаты дентальной имплантации принято оценивать по следующим критериям:
| Парамет р | NI H Consensus Conference 1978 | Albrektsson etal., 1986; Smith and Zarb, 1989 | Предложение Spieker- mann H . 1995 |
| Подвижность | Подвижность меньше 1мм во всех направлениях | Имплантат без шины кли- нически неподвижен. | Имплантат без шины стой- кий, подвижность отсутст- вует. |
| Рентгенография | Вертикальная потеря кости меньше 1/3 длины имплан- тата | Нет периимплантатного раз- режения кости, средняя ежегодная потеря костной ткани после первого года со дня операции менее 0,2мм. | Нет периимплантатного разрежения, вертикальная потеря кости не более 4мм при двух успешных кон- трольных осмотрах. |
| Дополнительные критерии | Воспаление дёсен, кото- | Отсутствие боли, инфици- | Отсутствует повреждение |
| рое поддаётся лечению. | рования, невропатии, па- | нервов, верхнечелюстной | |
| Нет симптомов инфициро- | рестезии или повреждения | пазухи или носовой полос- | |
| вания, парестезии или | нервного ствола; естетич- | ти. Глубина периимплан- | |
| анестезии в следствие по- | но удовлетворительная | татного кармана (буккаль- | |
| вреждения нерва, нет по- | протезная реабилитация. | но, орально, медиально, | |
| вреждения верхнечелюст- | дистально) не превышает | ||
| ной пазухи и носовой по- | 5мм при двух успешных | ||
| лости. | контрольных осмотрах. | ||
| Минимальный уровень ус- пешности | 75% через 5 лет | 85% через 5 лет, 80% че- рез 10 лет. | 85% через 5 лет, 80% че- рез 10 лет, |
Субпериостальная имплантация проводится в 2 этапа. Методика субпериостальной имплантации заключается в том, что на первом этапе скелетируют беззубый участок альвео- лярного отростка челюсти в зоне предполагаемой имплантации, т.е. отслаивают слизисто- нэдкостничные лоскуты. Для снятия оттиска используют индивидуальные пластмассовые ложки и силиконовые оттискные материалы. После снятия оттиска слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место и сшиваются. После изготовления индивидуального субпериостал ьного имплантата приступают ко второму этапу операции. Повторно скелетируют альвеолярный от- росток челюсти, размещают на нем субпериостальный имплантат (опорные плечи должны быть погружены не менее, чем на 2 мм под наружную поверхность кортикальной пластинки челюсти), укладывают сверху слизисто-надкостничный лоскут и сшивают их нерассасывающими швами.
В послеоперационном периоде возможны оголения (протрузия) конструктивных элемен- тов субпериостального имплантата (перекидных опорных лент). Поэтому, Ю.Н. Зубов и А.С. Дудко (1998) отказались от изготовления в каркасах этих имплантатов перекидных лент. Единственным элементом, соединяющим щечные и оральные опорные ленты каркаса имплантата остаются только отделы, где расположены опорные головки. При развитии осложнений в виде оголения участков лент каркаса имплантата Ю.Н. Зубов и А.С. Дудко (1998) рекомендуют их удалять (срезать), предварительно отслоив слизисто-надкостничный лоскут в зоне их оголения. Эти манипуляции авторы предлагают проводить без снятия про- тезной конструкции, опирающейся на имплантат. В послеоперационном периоде возможно возникновение пролежневых язв на слизистой оболочке с последующим инфицирова- нием имплантационного ложа. Лечение, в данном случае, проводится с применением про- тивовоспалительных и кератопластических средств.
961
А.А. Тимофеев, "Руководство по челюсгно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ 965"
36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА 969
36.3. 
ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА 979_
Лицо — это передний отдел головы человека. Условно верхняя граница проходит по ли- нии, отделяющей волосистую часть кожи головы от кожи лба. Анатомическая верхняя граница лицевой части черепа — это линия, проводимая через глабеллу (переносицу), надбровные ду- ги, верхний край скуловой кости и дуги до наружного слухового прохода. Боковая граница — по линии прикрепления ушной раковины сзади и задний край ветви нижней челюсти, а нижняя — угол и нижний край нижней челюсти. Рельеф лица и его профиль определяются формой наи- более выпуклых участков - лба, надбровных и скуловых дуг, носа, а также формой мягких тка- ней губ и щек.
Лицо, представляя собой лишь часть головы человека, является главной характеристикой его внешности, т.к. лицо каждого человека обладает индивидуальностью. По лицу человека можно судить о его возрасте, состоянии здоровья, характере, наличии сопутствующих заболе- ваний и т.п.
В 1528 году художник Альбрехт Дюрер в книге о пропорциях человека указывает, что про- порции лица не только строго индивидуальные, но и стабильные. Известно, что у новорожден- ного размер головы в высоту составляет 1/4 часть от всей длины тела, у ребенка 7 лет - 1/6, а у взрослого - 1/8 часть. В клинике принято подразделять лицо на топографо-анатомические области. Различают лицевую часть лобной области головы (надбровные области, надперено- сье) и собственно лицо, состоящее из следующих областей: глазниц, носа, подглазничных, ро- товой, щечных, скуловых, околоушно-жевательных и подбородочной. Пропорции высоты, ши- рины и профиля лица изменяются с возрастом.
При старении, в связи с изменением зубочелюстного аппарата (потерей зубов, атрофией альвеолярного отростка), высота верхней и нижней челюстей уменьшается. В результате этого носогубные и подбородочногубные складки становятся резко выраженными. Инволютивные из- менения захватывают мягкие ткани (тонус мышц снижается, происходит частичная атрофия их из-за недостаточной нагрузки). С возрастом истончается жировая клетчатка и эластичность ко- жи теряется, упругость ее снижена, кожа становится дряблой и складки на лице уже не рас- правляются и образуются морщины. В связи с тем, что тонус мышц снижен, появление морщин еще больше усиливается. Следует отметить, что носогубные и подбородочногубные складки бывают выражены и в сравнительно молодом (до 40 лет) возрасте. В области наружного угла глаз появляется сеть мелких морщин в форме «гусиной лапки» (их появление ускоряет привыч- ка некоторых людей прищуривать глаза). С возрастом на лбу появляются или углубляются лоб- ные складки кожи (продольные или поперечные между бровями - складки мыслителей). Черты лица заостряются, щеки обвисают, появляются избытки кожи век, подбородка и щек.
Стремление к красоте присуще людям извечно и оно является одним из факторов совер- шенствования человека. Эстетическая хирургия способна воспрепятствовать старению.
Эстетическая (косметическая) хирургия является разделом ппастической хирургии. Целью эстетической хирургии челюстно-лицевой области является устранение обращающих на себя внимание изменений (возрастных и др.) и дефектов (врожденных или приобретенных). По- сле проведения любой косметической операции остается рубец, который должен удовлетво- рять пациента в эстетическом отношении. Это достигается тем, что разрезы располагаются по ходу естественных складок и борозд.
Отбор пациентов для проведения эстетических оперативных вмешательств является очень важным этапом, т.к. в этот промежуток времени общения с пациентом решается вопрос о возможности выполнения операции данному человеку. Врачу приходиться сталкиваться с неко- торыми людьми, которые при отсутствии косметических недостатков, все же находят у себя не- эстетический вид отдельных частей лица. Они фиксируют на этом свое внимание и все неудачи в жизни (личной или профессиональной) связывают только с этим и проявляют большую на- стойчивость в своем желании быть оперированными. При отсутствии показаний для проведе- ния операции необходимо отказать такому пациенту, т.к. оперативное вмешательство может для него в будущем стать источником душевных переживаний и страданий.
Показания для проведения операций могут быть абсолютными (при наличии выражен- ных и очень заметных косметических дефектов) и относительными (если недостатки слабо- выражены и малозаметны). В последнем случае следует правильно оценить психическое со- стояние пациента сточки зрения возможности совмещения его пожеланий с тяжестью космети-
964
36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ
ческого дефекта. Косметическая операция должна выполняться практически здоровым людям. В челюстно-лицевой области данные операции необходимо проводить у пациентов, достигших 17-18 лет. Исключение составляют лица с врожденными деформациями ушных раковин (лопо- ухостью), которым хирургическое вмешательство можно проводить в 6-7 летнем возрасте, т.е. перед поступлением в школу.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 204; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!