Субмаксиллитом. Тень слюнного камня напоминает одонтому или ретенированный зуб (а,б).



 

Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография. Рентгенограмма характерна {рис. 30.1.16. - 30.1.21). Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями {рис. 30.1.22). По границе опухо- ли определяется узкая полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы. Кость на границе с опухолью может быть склерозированной. Рентгенографически слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать одонтому нижней челюсти

{рис. 30.1.23). Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию мягких тканей дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную локализацию слюн- ного камня. Остеома по рентгенплотности может приближаться к одонтоме, но в отличие от по- следней остеома менее плотная, более гомогенная и в ней всегда отсутствует полоска про- светления по периферии опухоли (нет капсулы).

Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула мо- жет служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом больших размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения обширного послеопера- ционного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани.

Прогноз благоприятен.

 

 

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

 

 

<8 >  Цементома

Цементома развивается из одонтогенной соединительной ткани. Эта группа доброкаче- ственных опухолей, основной чертой которых является наличие цементоподобной ткани. В данную группу входят доброкачественная цементобластома {истинная цементома), цемен- тирующаяся  фиброма,  периапикальная  цементодисплазия,  гигантоформная  цементома

{семейные множественные цементомы). Встречаются чаще в возрасте 15-30 лет, преимуще- ственно на нижней челюсти. В нашей клинике мы ее обнаруживали в 2% случаев.

П атоморфология. Макроскопически представлена плотноэластической тканью с мягкими кальцинатами или маломинерализованой костной тканью, которая легко режется ножом. Выяв- ляются и более плотные участки. Доброкачественная цементобластома образована цемен-

758


 

30.2. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

топодобной тканью в виде переплетающихся комплексов. По гистологическому строению напо- минает остеоид-остеому, болезнь Педжета, атипичную остеогенную саркому. Цементирующая фиброма представлена переплетающимися пучками клеточно-волокнистой ткани, между кото- рыми располагаются многочисленные интенсивно обызвествленные участки. В некоторых слу- чаях может напоминать доброкачественную цементобластому. Периапикальная цементодис- плазия на ранних стадиях сходна с цементирующей фибромой. В последующем в ней образу- ются более плотные участки, соответствующие по строению грубоволокнистой кости. Гиганто- формная цементома характеризуется образованием в различных отделах челюстей масс ин- тенсивного, почти бесклеточного, цементоподобного вещества. Цементирующая фиброма и доброкачественная цементобластома всегда имеют капсулу, которая окружает патологи- ческий очаг (опухоль).

Клинически эти опухоли растут бессимптомно. Асимметрия лица выражена в той или иной степени. Кожные покровы в цвете не изменены. Лимфоузлы не увеличены. Открывание рта свободное. Имеется деформация челюсти на определенном участке. Слизистая оболочка в цвете не изменена. На рентгеновском снимке цементомы чаще могут иметь вид плотной ткани (по плотности соответствует кости), окруженной прозрачной полосой неминерализованной тка- ни. Иногда имеются участки, сходные по плотности с тканями зуба. В некоторых случаях цемен- томы имеют вид кисты, т.е. представлены участком разрежения костной ткани с четкими не- ровными краями (рис. 30.2.1). Периапикальная цементная дисплазия представлена диффуз- ными деструктивными изменениями в виде чередования участков уплотнения (по плот- ности приближаются к плотности зуба), связанных непосредственно с корнями зубов, которые не имеют периодонтальной щели (рис. 30.2.2).

 

 

Рис . 30.2.1. Рентгенограмма нижней челюсти больного с истинной цементомой (доброкачественной цементобластомой).

 

Лечение доброкачественной цементобластомы и цементирующей фибромы только хирур- гическое. Оно заключается в удалении опухоли вместе с капсулой. Гигантоформная цементома (семейные множественные цементомы), которые встречаются у нескольких членов семьи и пе- риапикальная цементная дисплазия в хирургическом лечении не нуждаются.

 

 

Рис . 30.2.2. Рентгенограмма нижней челюсти больного с периапикальной цементной дисплазией.

 

< g > Фиброма

Встречается редко. По данным нашей клиники, фиброма челюсти (внутрикостная фиброма) обнаружена в 1% случаев среди доброкачественных опухолей и о пухоле подобных

 

75 9


 

            30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ              

образований челюстей. Чаще встречается у женщин. Возраст больных — дети и лица молодого возраста. Локализуется как на верхней, так и на нижней челюстях.

П атоморфология. Фиброма состоит из фиброзной грубоволокнистой соединительной ткани. Количество клеточных элементов в ней невелико. В зависимости от гистологического строения фибромы могут быть: оссифицирующими (см. описание ранее); петрифицирующи- ми (содержат мелкоочаговые отложения солей кальция); одонтогенными (содержат остатки зубообразовательного эпителия); миксоматозными (содержат слизеподобное вещество); хон- дромиксоидными (состоят из хрящевидного межуточного вещества, в котором расположены вытянутые и звездчатые клетки) и простыми (состоит только из фиброзной ткани). При разви- тии фибромы из элементов эндо- и периневрия возникают внутрикостные нейрофибромы (образуются из волокон тройничного нерва).

К линика. Фибромы растут медленно, бессимптомно. Достигнув больших размеров, опу- холь вызывает деформацию челюсти. Могут быть боли ноющего характера. Поверхность внут- рикостной фибромы при пальпации гладкая, границы четкие, плотная на ощупь, безболезнен- ная. Возможно инфицирование со стороны кариозных зубов. В этом случае клиническая карти- на напоминает хронический остеомиелит челюсти.

На рентгенограмме челюсти фиброма проявляется в виде гомогенного разряжения кост- ной ткани округлой формы с относительно четкими границами. Патологический очаг окаймлен истонченным слоем кости без периостальной реакции. В центре очага могут быть участки пет- рификации (отложение солей кальция). Рентгенологически внутрикостные фибромы напомина- ют кисту челюсти.

Окончательный диагноз устанавливается только после проведения патогистологического исследования удаленной опухоли.

Лечение внутрикостной фибромы только хирургическое. Опухоль удаляется путем прове- дения кюретажа (выскабливания).

 

<8> Фибросаркома

Развивается из соединительнотканной стромы костного мозга, наружных отделов надко- стницы. Различают центральную и периферическую форму опухоли. Встречается у лиц моло- дого возраста.

 

Рис . 30.2.3. Рентгенограмма нижней челюсти больного с центральной фибросаркомой. Удаление нижнего второго премоляра повлекло интенсивный

Рост опухоли.

 

 

Клиническое течение фибросаркомы ничем не отличается от остеосаркомы (см. описание ранее). Морфологически различают разные степени дифференциации опухоли. Менее агрес- сивно протекают высокодифференцированные формы фибросаркомы. Рентгенографически центральная фибросаркома выявляется в виде очага разрежения костной ткани округлой фор- мы с достаточно четкими границами. Эта симптоматика может напоминать кисту и кариозные (разрушенные) зубы могут быть удалены, что вызывает интенсивный рост опухоли (рис. 30.2.3). После удаления зуба кистозного содержимого в этом случае не получают, а при ревизии пато- логического очага может быть обнаружена плотная опухолевая ткань серого цвета. При пери- ферической фибросаркоме выявляется тень мягкотканного образования, которая наслаивается на тень челюсти и выходит за ее пределы. Центральные формы опухоли протекают более зло- качественно, метастазируют в легкие.

Лечение заключается в резекции тела нижней челюсти с удалением регионарных мета- стазов. Проводится комбинированное лечение.

 

76 0


 

30.2. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

 

 

& Лимфома Беркитта

Лимфома Беркитта (опухоль Беркитта, лимфома африканская) - злокачественная опу- холь из лимфоидной ткани (лимфосаркома). Как самостоятельное заболевание описана анг- лийским хирургом Denis Burkitt в 1958 году, хотя в отчётах английских миссионеров эта болезнь встречалась в Уганде ещё в конце XIX века. Эта разновидность лимфосаркомы детей выявля- ется, в основном, в странах Центральной Африки. Единичные случаи обнаружены во многих других странах. Болеют дети в возрасте от 3 до 15 лет, хотя описаны случаи заболевания и в более старшем возрасте (до 20 лет). Лица мужского пола болеют чаще.

П атанатомия. Рост опухоли деструктивный. Опухолевые узлы располагаются в че- люстных костях, слюнных железах, почках, яичниках, забрюшинных лимфоузлах, надпочеч- никах, поджелудочной железе, печени, щитовидной железе и т.д. Опухоль относится к низ- кодифференцированным лимфосаркомам. Основным клеточным элементом опухоли явля- ется лимфобласт. Опухоль обильно васкуляризована, поэтому могут наблюдаться кровоте- чения при её изъязвлении.

К линика. Заболевание начинается остро, с появления опухолевого узла в челюстных костях, что может неправильно трактоваться как воспалительный процесс (остеомиелит, периостит). Опухоль чаще безболезненная, характеризуется быстрым ростом. Перифериче- ские лимфоузлы не увеличиваются. Поверхностные узлы часто изъязвляются. Как уже ска- зано ранее, опухолевые узлы поражают и другие органы, появляются компрессионные сим- птомы, т.е. связанные с давлением на нервные стволы и т.д. Клинические анализы крови обычно не изменены.

Рентгенологически имеется очаг разрежения костной ткани челюсти, могут быть не- сколько очагов, которые в дальнейшем сливаются в крупный очаг остеолиза. Периферические отделы участков разрежения не имеют чётких границ, размытые.

Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественны- ми опухолями челюстей, заболеваниями кроветворных органов. Окончательный диагноз уста- навливается на основании патогистологического исследования.

Лечение заключается в проведении цитостатической лекарственной терапии (винкристин, мелфалан и др.). Лучевая терапия даёт положительный эффект.

Прогноз в нелечённых случаях неблагоприятный. При своевременном лечении наблюда- ется выздоровление.

 

 

® Миксома (миксофиброма)

Эта доброкачественная опухоль, которая построена из слизистой ткани. Обладает мест- ным инвазивным ростом. По данным нашей клиники она встречается в 1% случаев среди доб- рокачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Выявляется в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Быстрый рост опухоли может происходить за счет накопления слизи. Не метастазирует, часто рецидивирует.

П атомооФология. Макроскопически опухоль имеет вид узла, состоящего из желтовато- белой слизистой ткани, без четких границ. Микроскопически в мукоидной строме располагаются клетки звездчатой формы с анастомозирующими отростками. Встречаются пучки коллагеновых волокон. Иногда в опухоли можно обнаружить мелкие островки одонтогенного эпителия, места- ми окруженного гиалинизированной стромой.

К линика. Миксома (миксофиброма) растет медленно, безболезненно. Локализуется на верхней и нижней челюсти. Клинически проявляется вздутием кости. Пальпаторно можно опре- делить плотное, безболезненное выпячивание челюсти с гладкой поверхностью. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не изменена. Зубы в границах новообразования подвижные, смещаются. При локализации патологического очага в теле нижней челюсти в опухолевой про- цесс вовлекается сосудисто-нервный пучок и возникает симптом Венсана. На верхней челюсти миксофиброма может прорастать в верхнечелюстную пазуху и полость носа. На рентгено-  грамме определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими границами. В некоторых слу- чаях может иметь вид мелких ячеистых образований, разделенных костными перегород- ками или напоминает костную кисту (рис. 30.2.4).

Окончательный диагноз обычно устанавливается только после патогистологического ис- следования опухоли.

Лечение миксомы (миксофибромы) хирургическое. Проводится резекция чепюсти.

 

761


 

 

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

 

 

Рис . 30.2.4. Компьютерная томограмма больного с миксофибромой левой верхнечелюстной кости, проросшей

В периорбитальную область.

 

<8> Миксосаркома

Это злокачественная опухоль, состоящая из пролиферирующих клеток, напоминающих звездчатые, а пространство между ними заполнено студенистым (слизеподобным) веществом.

Клиническая картина этого злокачественного новообразования ничем не отличается от таковой при хондро- или фибросаркоме (см. ранее).

Рентгенологически выявляется в виде многоячеистого образования с тонкими перего- родками между этими ячейками, что напоминает «мыльную пену» (рис. 30.2.3). Могут выяв- ляться спикулы.

Диагноз уточняется после проведения патогистологического  исследования  опухоле- вой ткани.

Лечение миксосаркомы — комбинированное, которое включает резекцию челюсти с уда- лением регионарных метастазов.

 

 

                                                                                                                                                      

 

 

Рис . 30.2.5. Рентгенографическая картина миксосаркомы нижней челюсти.

 

< g i  Ретикулосаркома

Это злокачественная опухоль, развивается из ретикулярной соединительной ткани кост- ного мозга (ретикулярных клеток, гистиоцитов и др.). Встречается как у взрослых, так и у детей. Клинико-рентгенологических особенностей ретикулосаркома не имеет. Может проявляться од- ним или несколькими очагами деструкции кости без четких границ.

Одним из вариантов рети кул осаркомы челюсти может быть саркома Юинга, которая развивается из ретикулоэндотепиальных клеток костного мозга. Встречается у детей в подрост- ковом возрасте. Имеет более злокачественное течение, чем другие формы ретикулосарком. Метастазируют как в региональные лимфоузлы, так и в кости черепа, позвоночник и легкие. По клиническому течению может напоминать остеомиелит, т.е. имеет периоды обострения. Сарко- ма Юинга растет очень быстро. Характерных клинико-рентгенологических особенностей тече- ния не имеет. Окончательный диагноз устанавливается на основании проведения патогистоло- гического исследования удаленной опухоли. Для уточнения диагноза проводится биопсия ново- образования (пди помощи иглы Медвинского или др.).

Лечение ретикулосарком комбинированное, которое включает проведение резекции че- люсти с удалением регионарных метастазов.

Ж


 

30.2. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

 

 

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

 

 

Гемангиома

Гемангиома  - это доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов. В челюсти встречается редко. Согласно данным нашей клиники — в 0,5 % случаев. Может быть обнаружена в любом возрасте. Одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин. Раз- личают изолированную гемангиому челюстей и сочетанную, т.е. когда опухолевым процессом поражаются одновременно мягкие ткани и кость. Таким образом, наличие гемангиомы в мягких тканях лица (на коже или слизистой оболочке) позволяет косвенно предположить о возможно- сти присутствия этой сосудистой опухоли и в челюстях.

Проведение стоматологических хирургических вмешательств у этой категории больных (удаление зубов, вскрытие абсцессов и т.п.) может представлять большую опасность для жизни пациента. Поэтому, у таких больных, перед проведением оперативных вмешательств необхо- димо сделать рентгенограммы челюсти с целью выявления наличия внутрикостных гемангиом, что позволяет предотвратить профузное кровотечение из костной ткани. В некоторых случаях, чтобы иметь полное представление распространенности сосудистой опухоли в костной ткани приходится делать ангиографию.

П атоморфология. По происхождению гемангиомы могут быть отнесены не только к ис- тинным опухолям, но и к дизонтогенетическим образованиям — гамартомам (возникают в ре- зультате нарушения эмбрионального развития тканей). В некоторых случаях трудно провести строгую грань между гемангиомой, которая является гамартомой или истинной опухолью. Ге- мангиомы челюстей чаще бывают связанными с патологией венозных сосудов.

Внутрикостные гемангиомы, в зависимости от строения, могут быть кавернозными (пеще- ристыми), рацемозными (ветвистыми), капиллярными или смешанными. В зависимости от особенностей гистологического строения и независимо от их локализации все опухоли, разви- вающиеся из кровеносных сосудов также различают: гемангиома склерозирующая (гистио- цитома — сосудисто-соединительнотканная опухоль); гемангиоперицитома (образована мно- жеством капилляров, окруженных веретенообразными и округлыми клетками — перицитами); гемангиофиброма (состоит из кровеносных сосудов и волокнистой соединительной ткани); ге- мангиоэндотелиома (развивается из эндотелия кровеносных сосудов).

К линика. В зависимости от размеров гемангиомы в челюсти она может быть локализо- ванной и распространенной. Внутрикостная гемангиома длительное время, чаще всего, ничем себя не проявляет. Обычно обнаруживается случайно при рентгенографическом обследовании челюстей по поводу каких-либо заболеваний (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и т.д.) или при возникновении кровотечения из костной раны во время проведения хирургического вмешательства (удаления зуба).

Клинические симптомы чаще всего сводятся к деформации челюсти из-за ее вздутия. При локализации ее в области альвеолярного отростка появляется подвижность зубов, а также ги- пертрофия и упорная (повторная) кровоточивость десен. Последние могут иметь синюшную или сине-багровую окраску. При пальпации, в данном случае, можно определить изменения плот- ности кости, т.е. челюсть имееттестоватую консистенцию.

 

А)                                                                    б)

Рис. 30.3.1. Рентгенографическая картина изолированной (а) и сочетайной (6) внутрикостной гемангиомы нижней челюсти.

 

763


 

 

            30. НЕОСТЕОГЁННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ               

На рентгенограмме челюсти гемангиома выглядит в виде мелко- или среднеячеистых структур разрежения костной ткани. Форма ячеек неправильная. Может иметься деформация челюсти. На фоне пенистой структуры патологического очага можно увидеть ячейки и более больших размеров (рис. 30.3.1). Края ячеек окружены склеротической каймой. Это является патогномоничным симптомом сосудистой опухоли. Напоминает внутричелюстное поликис- тозное образование, но форма ячеек не округлая, а неправильная. Могут быть периостальные наслоения, что напоминает злокачественную опухоль.

Диагноз уточняется на основании клинико-рентгенологической симптоматики, а при раз- рушении кортикальной поверхности кости челюсти возможно провести пункцию патологического очага. При этом в пунктате мы получаем кровь.

Лечение ВНУТРИКОСТНЫХ гемангиом челюстей необходимо проводить только в том случае, если опухоль вызывает деформацию челюсти и повторные кровотечения из десен. Л. В. Харь- ков и соавт. (1995) для заполнения костных полостей при гемангиомах использовали полиуре- тановый клей КЛ-3, который вводится через толстую иглу с помощью шприца. Наиболее ради- кальным является хирургический метод лечения, но он может быть травматичным и вызвать обильное кровотечение. Поэтому хирургическому методу должна предшествовать двусторон- няя перевязка наружных сонных артерий. Следует помнить, что во время операции может воз- никнуть необходимость в адекватном восполнении кровопотери. Учитывая техническую слож- ность хирургического лечения до настоящего времени применяется склерозирующая терапия (95% этиловым спиртом или 2% раствором салициловой кислоты на 80% спирте), электрокоа- гуляция, криодеструкция небольших внутрикостных гемангиом.

 

 


Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 249; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!