Второ м типе (в) и третьем типе (г).
418
Рис. 17.3.11. Рентгенограмма лицевых костей больного с переломом верхней челюсти по Лефор - II , леченного способом Фальтина - Адамса.
17.3 . Переломыверхней челюсти
Рис. 17.3.12. Способ фиксации переломов верхней челюсти по В.И. Мелкому (а,б,в). Объяснение в тексте. Схематическое изображение метода на черепе при переломах верхней челюсти и лобной кости (г).
Рис . 17.3.13. Способ фик- сации костных отломков верхней челюсти по пер- вому (а), второму (б) и третьему (в,г,д) типах по классификации L e Fort .
419
А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"
ПЕРЕЛОМ Ы СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
Скуловая кост ь - самая прочная из лицевых костей. Представляет собой плотное кост- ное образование толщиной около 1 см, иногда более. Смыкая между собой скуловые отростки лобной, височной и верхнечелюстной костей, она способствует укреплению костей лицевого черепа по отношению к мозговому. Скуловая дуга образуется из височного отростка скуловой кости и скулового отростка височной кости.
Причинами повреждения скуловой кости и дуги чаще всего бывает бытовая, спортивная, транспортная или производственная травма.
Перелом ы скулово й кости и дуги могут быть открытыми или закрытыми, линей- ными или оскольчатыми, без смещения отломков или со смещением отломков, огне- стрельными и неогнестрельными.
|
|
|
Типичные места при переломе скуловой кости: от подглазничного шва до скулоальвео- лярного гребня (пальпируется снаружи и со стороны полости рта в виде "ступеньки"), в области лобно - скулового и скуло - височного шва. При ее повреждении тело скуловой кости смещается кнутри и кзади, что приводит к нарушению целостности наружной стенки глазницы, а при разво- роте отломка по оси - повреждению верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки и возникновением носового кровотечения (рис. 17.4.1).
Рис . 17.4.1. Переломы скулового комплекса:
Скуловой кости; 2- скуловой дуги.
Пр и переломе скуловой дуги чаще происходит нарушение непрерывности скулового отростка височ- ной кости и височного отростка скуловой кости, обра- зуются три места (щели) перелома и два отломка, ко- торые смещаются кнутри и вниз, вызывая давление на венечный отросток нижней челюсти и затрудняя дви- жение последней (рис. 17.4.1, 17.4.4). В некоторых
случаях отломок скуловой дуги может быть один, а линии (щели) перелома - две.
В зависимости от давности травмы переломы скулового комплекса принято считать: све- жими - до 10 дней, застарелыми - от 11 до 30 суток, неправильно сросшиеся и несросшиеся - более 30 дней.
|
|
|
Переломы скулового комплекса, по результатам наших исследований, составляют 9,4% переломов костей лицевого скелета.
Клиника . Изолированны е перелом ы скулово й кости со смещением отломков имеют следующую симптоматику: деформация лица за счет западения (уплощения) мягких тканей скуловой области (возникает из-за смещения скуловой кости); наличие симптома "ступеньки" в средней части нижнего края глазницы и в области скуло - альвеолярного гребня; может быть кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров и первого или второго моляра; онемение кожи подглазничной области и нижнего века, боковой поверхности носа, верхней губы и десны верхних зубов (возникает из-за повреждения подглаз- ничного нерва); кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза; может возникнуть хемоз (из-за повреждения наружной стенки глазницы); кровотечение из носа (в результате поврежде- ния верхнечелюстной пазухи). Жалобы на ограничение открывания рта. При смещении лобного отростка скуловой кости в полость глазницы наблюдаются боли и затруднение движения глаз- ного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия. На обзор- ной рентгенограмме костей лицевого скелета (носоподбородочная укладка) имеется нарушение целостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло - альвеоляр- ного гребня и височного отростка скуловой кости (рис. 17.4.2-17.4.3), понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (за счет гемосинуса).
|
|
|
420
17.4. Переломы скулово й кости и дуги
При изолированно м переломе скулово й дуги имеется западение мягких тканей за счет смещения отломков кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется за счет быстро возни- кающего отека. Отмечается, в той или иной степени выраженности, ограничение и болезнен- ность при открывании рта, а также затруднение боковых движений нижней челюсти на повреж- денной стороне. Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней челюсти, сместившимся отломком скуловой дуги, но и с травмой (повреждением) собственно жевательной и височной мышц. На рентгенограмме в аксиальной проекции имеется деформа- ция скуловой дуги и нарушение ее непрерывности (рис. 17.4.4).
Рис.17.4.2 . Внешний ви д больног о с переломом левой скуловой кости.
|
|
|
Ви д спереди (а) и сбоку (б).
Рис. 17.4.3. Рентгенограммма больного с переломом скуловой кости справа.
Пр и переломе скулово й кости вмест е со скуловой дугой клиническая симптоматика сум- мируется, т.е. отмечаются симптомы как повреждения скуловой кости, так и скуловой дуги.
Лечение. При переломах скуловой кости и дуги без выраженного смещения отломков возможно применение консервативного метода лечения, которое заключается в назначении холода (пузырь со льдом или холодной водой) в первые два дня после травмы. Холод реко- мендуют применять в течение 15-20 минут 4-5 раз в сутки. Больным назначается покой, жидкая пища, ограничение открывания рта на 10-12 дней.
421
17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЫЧЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
Хирургическое лечение применяется у всех пострадавших, имеющих переломы скуло- вой кости и дуги со смещением отломков. Показанием к репозиции отломков являются сле- дующие клинические симптомы: западение мягких тканей скуловой области (деформация ли- ца), ограничение открывания рта или нарушение боковых движений нижней челюсти, диплопия, затруднения движения глазного яблока.
Все методы лечения переломов скуловой кости и дуги направлены на восстановление их анатомической целостности. Вправление отломков и закрепление их в правильном положении должны проводиться как можно раньше, т.к. процесс костеобразования заканчивается через 2 недели (Р.Ф. Низова, 1986).
Вправление отломков скуловой кости и дуги может быть проведено неоперативным и
оперативным (кровавым) путем.
Рис . 17.4.4. Рентгенограмма больного с переломом скуловой дуги справа.
Неоперативная (бескровная) ре- позиция отломков проводится при легко вправимых свежих переломах скуловой кости и дуги без значительного смеще- ния отломков. На практике осуществить ее удается не так часто. Чтобы это вы- полнить, врач вводит указательный (большой) палец руки или обернутый марлей металлический шпатель (можно использовать лопатку Буяльского) в зад- ний отдел верхнего свода преддверия рта, а затем движением в сторону, про- тивоположную смещению, вправляют отломок. Как я ранее уже сказал, этим способом репонировать скуловую кость или дугу далеко не всегда удается из-за
того, что невозможно при данном методе развить необходимую силу для вправления отломков.
Оперативну ю репозици ю можно разделить на внеротовую и внутриротовую. Наибо- лее распространенным является использование однозубого крючка с поперечно расположен- ной ручкой. Разрез кожи длиной до 1 см делают на пересечении взаимно - перпендикулярных линий: первая - идет по нижнему краю скуловой кости, вторая - опускается вниз по наружному краю орбиты. Вводят однозубый крючок под смещенный отломок, подхватывают его изнутри и движением, противоположным смещению, репонируют кость (дугу) в правильное положение. При сопоставлении отломков в правильное положение раздается характерный щелчок. Отсут- ствие костного выступа ("ступеньки") по нижнеглазничному краю, восстановление симметрии лица, свободное открывание рта и выполнение боковых движений нижней челюсти указывают на правильное сопоставление отломков (рис. 17.4.4).
Рис. 17.4.5 . Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга).
К внеротовым методам репозиции скуло- вой кости следует отнести оперативные вмеша- тельства с использованием щипцов Duchange или Ходоровича - Бариновой, наложение кост- ного шва или остеосинтез отломков (рис.17.4.6) минипластинками (титановыми или из нержа- веющей стали).
422
17.4, Перелом ы скуловой кости и дуги
Вытяжени е скулово й кости можно проводить по метод у Kazanjian (1933). В кости про- сверливается отверстие, через которое проводится тонкая проволока из титана или нержавеющей стали. Конец проволоки выводится через кожную рану и загибается в виде крючка или петли, за ко- торую осуществляют эластичное вытяжение к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.
Рис.17.4.6. Рентгенограмма больного с переломом скуловой кости и дуги.
Проведе н остеосинтез скуловой кости титановым костным швом, скуловая дуга репонирована однозубым крючком, стрелками указан ы места ее перелома.
При оскольчатых переломах скуловой дуги можно использовать металлическую ши- ну-пластинку, которую на поролоновой про- кладке укладывают на кожу в проекции повре- жденной кости, предварительно придав ей не- обходимую форму. При помощи обвивных (ок- ружающих) швов подтягивают отломки к пла- стинке и фиксируют за нее. Данную конструк- цию удерживают в течение трех недель.
Внутриротовую оперативную репозицию применяют при переломах скуловой кости с мелкооскольчатым повреждением верхнече- люстной пазухи, т.е. когда необходимо сде- лать ревизию пазухи. Необходимо ее исполь-
зовать при переломах скуловой кости с повреждением нижней стенки глазницы, смещении Тампон удерживают в пазухе не менее 12-14 дней.
При своевременно оказанной помощи осложнений у больных с переломами скуловой кос- ти и дуги мы не наблюдали. При позднем обращении больных переломы могут осложниться контрактурой нижней челюсти, хроническим гайморитом, остеомиелитом верхней челюсти или скуловой кости, а также возникнуть стойкая деформация лица, требующая контурной пластики.
ПЕРЕЛОМ Ы КОСТЕЙ НОСА
Крылья носа и нижняя часть перегородки подвижны. Остов верхней части носа, образо- ванный частично лобной и носовыми костями, латерально граничит с лобными отростками верхней челюсти, а их нижний край образует верхнюю границу грушевидного отверстия. Кост- ные образования наружного носа продолжаются в хрящевой остов. Схематическое изображе- ние костно-хрящевого отдела носа представлено на рис. 17.5.1.
Повреждение костей носа чаще наблюдается у мужчин и у детей. В большинстве случаев при травмах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных ударах происходит перелом лобных отростков верхнечелюстных костей и стенок придаточных пазух носа. Кости носа ломаются как при боковом ударе, так и при нанесении травмы спереди назад в область его основания. Кости носа плоские и тонкие, поэтому их переломы чаще бывают многоосколь- чатыми. Костные отломки смещаются вовнутрь, кнаружи и кзади.
Особенностью травм наружного носа у детей заключается в том, что костные швы у них менее резистентны, чем сами кости, поэтому чаще разъединяются швы. По мере роста ребенка происходит увеличение деформации. При нанесении удара спереди в нижнюю часть носа часто повреждается хрящ носовой перегородки, а хрящевая часть наружного носа может не дефор- мироваться, т.к. обладает большой эластичностью.
Схема перелома костей носа представлена на рис. 17.5.2.
Для клинициста наиболее удобной является классификация переломов костей носа Ю.Н. Волкова, предложенная в 1958 году. Согласно этой классификации все повреждения костей носа делятся на три группы:
• 1. Переломы костей носа без смещения отломков и без деформации наружного носа (откры- тые и закрытые);
423
17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЫ-1ЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
• 2. Переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа (откры- тые и закрытые);
• 3. Повреждения носовой перегородки.
Клиника . Жалобы больных сводятся к деформации спинки носа, носовому кровотечению, отеку мягких тканей, кровоизлиянию в кожу носа и век, боли, нарушению носового дыхания и обоняния. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга (тошно- та, головокружение и др. симптомы).
При осмотре и пальпации определяется резко болезненный отек мягких тканей в области носа, распространяющийся на нижние веки. Припухлость сохраняется в течение нескольких дней. Могут наблюдаться кровоизлияния не только в подкожную клетчатку, но и в область конъ- юктивы век. Деформация спинки носа указывает на перелом костей носа. При пальпации опре- деляются костные выступы (неровности) на спинке и скатах носа. Имеется подвижность (в зависимости от сроков травмы) костных фрагментов. Значительная травма может вызвать раз- дробление костей носа. Смещение носа у основания указывает на перелом лобных отростков верхнечелюстных и носовых костей. Подкожная крепитация свидетельствует о переломе ре- шетчатой кости с разрывом слизистой оболочки и возникновением эмфиземы, т.к. воздух при сморкании проникает из носа через поврежденную ткань под кожу лица.
Рис . 17.5.1 . Нос:
а) схематическое изображение костно - хрящевого отдела наружного носа:
1- носовая кость; 2- малые крыльные хрящи; 3-большой крыльный хрящ; 4-добавочный носовой хрящ; 5-боковой (латеральный) хрящ;
б ) схематическое изображение костной и хрящевой перегородки носа:
1 -лобная пазуха ; 2-клиновидная пазуха; 3-сошник; 4-носовой гребень; 5-твердое нёбо; 6- резцовый канал; 7- ножка большого крыльного хряща; 8- сошниково - носовой хрящ;
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 303; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!