МЕТОД Ы ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Методы хирургического лечения заболеваний пародонта делятся на 3 группы.
I. Методы лечения зубодесневых карманов:
• кюретаж;
• вакуум - кюретаж;
• криокюретаж;
• гингивотомия;
• гингивэктомия.
II. Лоскутные операции.
III. Формирование преддверия полости рта.
Предоперационная подготовка больных:
• устранение травматической окклюзии (окклюзионной травмы и перегрузки зубов);
• иммобилизация подвижных зубов (временное шинирование);
• премедикация (по показаниям);
• антисептическая обработка полости рта;
• местное обезболивание.
<8> Методы лечения зубодесневых карманов
Кюретаж - выскабливание патологического зубодесневого кармана с целью удаления поддесневого зубного камня, грануляций, участков размягченного цемента и проросшего эпите- лия, содержимого кармана (микроорганизмов, продуктов распада тканей и жизнедеятельности бактерий). В результате проведенного вмешательства должна быть удалена эпителиальная выстилка с внутренней стороны зубодесневого кармана, т.е. необходимо создать чистую ране- вую поверхность. Инструментально (крючками, экскаваторами, рашпилем) удаляют размягчен- ный цемент до плотной поверхности, выскабливают грануляции в области дна кармана. После кюретажа в образовавшуюся полость изливается кровь, кровяной сгусток организуется в соедини- тельную ткань, которая врастает в поверхностный слой новообразованного цемента корня.
|
|
|
Кюретаж заканчивается наложением твердеющей защитной (эластик, стомальгин и др.) повязки на 1-2 дня. Запрещается зондирование кармана в течение трех - четырех недель. В первые дни после операции больному рекомендуется не употреблять твердую пищу, для чистки зубов необходимо пользоваться мягкой щеткой.
Показания к кюретажу - патологические зубодесневые карманы глубиной не более 4 мм, отсутствие костных карманов и наличие плотной десны. Кюретаж противопоказан при глубоких зубодесневых карманах, костных карманах, подвижности зубов III-IV степени, острых воспали- тельных процессах, рубцово измененной и истонченной десне, т.к. она плохо прирастает к стен- ке зуба.
Вакуум-кюретаж - выскабливание пародонтальных карманов в условиях вакуума. Дани- левским Н.Ф. и соавт. (1968) предложен специальный прибор. Авторы разработали методику выполнения вакуум - кюретажа и расширили показания для его проведения. Показания для ва- куум-кюретажа - глубокие пародонтальные карманы 5-7 мм, образование одиночных или мно- жественных абсцессов. При наличии костных карманов авторы рекомендуют сочетать вакуум - кюретаж с гингивотомией.
Иванов B.C. (1981) указывает на неоправданное расширение показаний для применения вакуум - кюретажа, что неприменимо, т.к. имеются недостатки метода, а именно: плохой зритель- ный обзор при выполнении операции; отсутствие условий для получения чистой (без микробов) раны (при наличии обострений); трудности, связанные с удалением эпителиальных тяжей.
|
|
|
Грохольский А.П. (1994) считает, что врачи допускают ошибку при проведении вакуум - кюретажа, не соблюдая последовательность и этапность операции. При вакуум - кюретаже на первом этапе автор считает, что нужно удалять поддесневой зубной камень и разрушенный цемент с поверхности корня зуба. Эту манипуляцию проводят от шейки к верхушке корня зуба и до дна пародонтального кармана. Заканчивают операцию полировкой обработанной поверхно- сти. На втором этапе проводят выскабливание разросшихся грануляций и тяжей эпителия с на- ружной стенки кармана (внутренней стенки десны), обращенной к корню зуба с помощью кю- ретки и серповидных полых крючков. На третьем этапе обрабатывают дно пародонтального кармана и альвеолярный гребень. Грануляции со дна кармана удаляют острыми полыми насад- ками, альвеолярный край сглаживают фрезеподобными инструментами. Поверхность межзуб- ных перегородок высвобождают от участков кости, подвергшейся деструкции. Одновременно рану через тонкие трубки, подсоединенные к кюреткам, орошают микроцидом, растворами ка-
|
|
|
373
15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА
лендулы, чистотела и др. После окончания операции в рану засыпают ферментный препарат и антибиотик. Если до проведения вакуум - кюретажа проводилась гингивотомия, лоскуты десны укладывают по линии разреза и фиксируют клеем. После вакуум - кюретажа пародонтальные карманы заполняют эмульсией или жидкой пастой, содержащей протеолитические ферменты, антибиотики, витамины, препараты пиримидиновых оснований и др. В конце операции накла- дывают лечебную твердеющую повязку на 2-3 дня.
Вакуум - кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводят не более, чем у 3-4 однокорневых или 2-3 многокорневых зубов (Грохольский А.П., 1994).
Интервалы между кюретажем одной и другой группы зубов должны составлять от 2 до 4 дней. Для проведения кюретажа в области всех зубов требуется 8-10 сеансов (Иванов B.C., 1981).
Общепризнанным недостатком кюретажа считается то, что данное вмешательство про- ходит без визуального контроля, а это может привести к неполному удалению зубного камня, грануляций, проросшего эпителия и размягченного цемента.
|
|
|
Криокюретаж - воздействие на пародонтальные карманы холодом. Используются аппа- раты В.А. Никитина (1971) и Н.Ф. Данилевского и соавт. (1977).
Показания к криокюретажу: пародонтальные карманы глубиной 5-7 мм с обильным раз- растанием грануляционной ткани и гноетечением, гиперплазия десневых сосочков, пародон- тальные абсцессы, папиллит.
А.П. Грохольский рекомендует криокюретаж осуществлять с помощью специальных взаимозаменяемых съемных крионасадок, имеющих форму зубоврачебной гладилки. Опера- цию следует начинать с введения рабочей части инструмента непосредственно в пародонталь- ный карман и одновременным включением криозонда. Плоскую сторону насадки необходимо прижимать к поверхности мягких тканей пародонтального кармана . Время криовоздействия за- висит от объема ткани, подлежащей деструкции (от 3-5 до 10-15 секунд). При криодеструкции основания десневого сосочка время воздействия увеличивается до 1 минуты. В одно посеще- ние обрабатывают не более 3-4 пародонтальных карманов. В первые 24-48 часов после крио- кюретажа (фаза крионекроза) больным рекомендуют тщательный гигиенический уход за поло- стью рта. Для ускорения лизиса некротизированных тканей применяют аппликации протео- литических ферментов. По мере отторжения некротической ткани назначают лекарственные средства, улучшающие репаративную регенерацию (метилурацил, натрия нуклеинат, кислота аскорбиновая, ретинола ацетат, токоферола ацетат и др.).
Рис. 15.2.1. Методика проведения гингивотомии:
а) линия разреза; б) открытый кюретаж пародонтального кармана.
Гингивотомия - рассечение десны с последующим открытым кюретажем. Показания к гингивотомии: глубокий (более 5-7 мм) пародонтальный или костный карман в области одного или нескольких зубов, одиночные пародонтальные абсцессы.
После анестезии вертикальным разрезом рассекают десневой карман (рис. 15.2.1-а) на всю его глубину. Затем проводят открытый кюретаж пародонтального кармана (удаляют грану- ляции, эпителий, некротически измененные ткани) и деэпителизацию слизистой оболочки дес- ны, на разрез накладывают швы и защитную лечебную повязку (рис. 15.2.1-6).
К недостаткам гингивотомии необходимо отнести ограниченность показаний к ее приме- нению, ретракция (сокращение) десневого края в области послеоперационного разреза.
Н.Ф. Данилевский и Г.Н. Вишняк (1977) предлагают проводить полулунный разрез длиной 6-8 мм, причем выпуклая его часть должна быть обращена к верхушке корня зуба. Авторы ре- комендуют проводить разрез, отступив от десневого края 3-4 мм. Вначале проводится кюретаж верхней от разреза части пародонтального кармана, а затем, через полулунный разрез, удаля- ют патологически измененную ткань другой части, т.е. в области проекции середины и верхушки корня зуба. Рану орошают микроцидом, можно "пломбировать" костный карман биологически активными пастами. Накладывают швы и лечебную защитную повязку.
374
15.2. Методы хирургического лечения
Рис . 15.2.2 . Проста я гингивэктоми я по Губман у в модификации Гликмана: а) линия проведения разреза; б ) открытый кюретаж.
Гингивэктоми я - иссечение края десны. Различают гингивэктомию простую и радикаль- ную. Целью операции является иссечение десны на всю глубину десневых карманов.
Показания к простой гингивэктомии: наличие зубодесневых карманов глубиной более 3 мм, отсутствие костных карманов, гипертрофический гингивит, горизонтальная атрофия кости.
Простая гингивэктомия по Губману в модификации Гликмана (1953J заключается в сле- дующем: после анестезии измеряют глубину карманов (можно это делать зондом) и отмечают ее на слизистой оболочке альвеолярного отростка; горизонтальный разрез делается на 1 мм выше отмеченных точек с вестибулярной и язычной сторон; после удаления десневого края проводят открытый кюретаж (рис. 15.2.2). Чтобы избежать излишнего обнажения костной ткани рекомендуется иссекать десну под углом к поверхности альвеолярного отростка. На послеоперационную рану накладывают йодоформную турунду и фиксируют ее к зубам.
Частичная гингивэктомия по В.Е. Крекшиной (1962) - горизонтальный разрез делают параллельно десневому краю (рис. 15.2.3) на 1,5-2 мм отступив от него. Одновременно откры- тый кюретаж проводят 2-3 зубов. Дальнейшее ведение больного такое же, как и при обычном кюретаже.
Рис . 15.2.3. Частичная гингивэктомия по В.Е. Крекшиной.
Радикальная гингивэктоми я сочетает в себе простую гингивэктомию, дополненную нивелировкой альвеолярного края, для перевода вертикальной резорбции костной тка- ни в горизонтальную.
Показания для радикально й гингивэктомии: вертикальная неравномерная резорбция аль- веолярного отростка с наличием десневых и костных карманов.
Радикальная гингивэктомия по Мюллеру (1929). Проводят горизонтальный разрез на 2 мм ниже глубины карманов, удаляют край десны с язычной и щечной сторон. Обнажается кость и частично костные карманы. Измененную кость удаляют костной кюретажной ложечкой, бором или фрезой. Частично нивелируют альвеолярный отросток. Удаляют грануляции и остатки зуб- ного камня (рис. 15.2.4). Рану закрывают йодоформной марлей, которую фиксируют к зубам.
По мнению B.C. Иванова и В.П. Почивалина (1981) недостатком гингивэктомии является плохой косметический эффект (поэтому проводить ее авторы рекомендуют на боковых участках челюстей), а также в результате проведенной операции неполностью ликвидируются костные карманы, т.к. обработка их осуществляется без достаточного зрительного контроля.
А.П. Грохольский (1994) считает, что проводить гингивэктомию при большой атрофии кос- ти ошибочно. Такие операции чаще всего наносят непоправимый вред и вскоре расшатанность зубов увеличивается. Больного нельзя оперировать при расшатанности зубов без предвари- тельного изготовления постоянных или хотя бы временных шин. В этих случаях операция не дает результата. Расшатанные (подвижные) зубы после операции будут травмировать рану, она не будет заживать и может образоваться язва или вместо плотного рубца, который должен укрепить зуб, образуется болезненный тяж. По мнению автора, ошибочно оперировать при на-
375
15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА
личии выраженного воспаления. Необходимо вначале провести консервативное лечение анти- бактериальными средствами, а после купирования воспаления можно приступить к операции.
Рис. 15.2.4 . Радикальна я гингивэктоми я по Мюллеру:
а) иссечение десны под углом к поверхности альвеолярного отростка;
б) иссечение края десны с язычной и щечной сторон альвеолярного отростка; в) проведение открытого кюретажа;
г) внешний вид послеоперационной раны до наложения швов.
<8 > Лоскутные операции
Лоскутные операции проводят с целью ликвидации патологических зубодесневых и кост- ных карманов, коррекции дефектов края десны, восстановления разрушенных тканей, ликвида- ции подвижности зубов.
Радикальная лоскутная операция по Цешинскому - Видману - Нейману. Независимо друг от друга методика операции описана А. Цешинским в 1914 г., Л. Видманом - в 1918 г. и Р. Ней- маном - в 1920 г. После анестезии проводят два вертикальных разреза от края десны до пере- ходной складки по краям патологического очага (разрезы не должны проходить через десневые сосочки), а затем делают горизонтальный разрез по краю десны с вестибулярной и язычной (нёбной) стороны. Иссекают измененный край десны шириной до 2 мм. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут. Удаляют грануляционную ткань, зубные камни, обрабатывают край аль- веолярной кости, полируют корень зуба. Мобилизуют слизисто - надкостничный лоскут, уклады- вают его на место и пришивают в межзубных промежутках швами, которые снимают на 6-7 день после операции (рис. 15.2.5).
В.Р. Гольбрайх (1964) рекомендует создавать вокруг каждого зуба "муфты - манжеты" пу- тем накладывания П- образных швов.
В.А. Киселев (1970) предложил радикальну ю гингивоостеопластику, которая заключа- ется в том, что после вертикальных разрезов (на глубину костных карманов) и отслаивания слизисто - надкостничного лоскута удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, про- водят кюретаж, делают гемостаз, а затем проводят деэпителизацию слизисто - надкостничного лоскута. Остеопластику осуществляют лиофилизированной костной мукой (закладывают в ко- стные карманы), накладывают швы. Отличительная особенность этой методики заключает- ся в сохранении патологически измененного десневого края и деэпителизации лоскута (с раневой поверхности) острой фрезой.
376
15.2. Методы хирургического лечения
а) в)
Б )
Рис. 15.2.5. Радикальная лоскутная операция по Цешинскому - Видману - Нейману:
а) линия проведения разрезов;
б) отслоение слизисто - надкостничного лоскута и иссечение измененного края десны;
в) внешний вид послеоперационной раны после наложения швов.
Т.В. Никитина и соавт. (1976) предлагают проводить радикальную гингивоостеопластику с применением костных аллотрансплантатов, консервированных в 0,5% растворе формалина.
В.И. Лукьяненко (1977) предлагает модификацию разреза при выполнении лоскутных операций. Автор не проводит вертикальные разрезы слизистой оболочки. Горизонтальные разрезы (вестибулярный и оральный) делают по краю десны до кости под углом 35° к ней, сохраняя конфигурацию десневого края (таким путем проводят деэпителизацию патологи- ческих карманов).
В.П. Пюрик (1993) для заполнения костных карманов использует смесь костного мозга и коллагеновой губки. В эксперименте на животных автором подтверждена функция костного моз- га в соединении с коллагеном. Доказано преимущество такого трансплантата по сравнению с пе- ресадкой только коллагена. Автор указывает на высокую эффективность используемой смеси.
Мы используем, с хорошими результатами, керамический гидроксиапатит "Кергап" для заполнения межзубных промежутков при гингивоостеопластике. "Кергап" - это порошок белого или бледно - розового цвета в виде гранул с размером частиц до 63 мкм, от 63 до 80 мкм, от 80 до 100 мкм, от 100 до 250 мкм, от 250 до 400 мкм, от 400 до 600 мкм. После отслоения слизи- сто - надкостничного лоскута и некротомии проводим заполнение образовавшихся кост- ных полостей биокерамикой, замешанной на физиологическом растворе или антисепти- ке. Порошок уплотняем шпателем. Мобилизуем слизисто - надкостничный лоскут. Рану тщательно ушиваем, накладываем десневую повязку. Швы снимаем не ранее 9-10 суток. Необходимо знать, что остеотропную биокерамику следует применять на ограниченных участ- ках (в пределах 3-4 зубов).
<8> Формирование преддверия полости рта (вестибулопластика)
В настоящее время известно большое количество операций, предложенных для углубле- ния преддверия полости рта и перемещения уздечки. Френотомия - рассечение уздечки, кото- рая применяется чаще в грудном возрасте при укороченной уздечке языка или губы. Френэк- томия - иссечение уздечки языка или губы. Френэктомия применяется при диастеме, укорочен- ной уздечке. Диастема - это чрезмерно широкий промежуток между центральными резцами (истинная диастема наблюдается по окончанию прорезывания всех зубов; ложная диастема - при незаконченном прорезывании зубов). При френэктомии необходимо двумя полуовальными разрезами иссечь уздечку, провести вертикальную компактостеотомию между центральными резцами, мобилизовать края раны, сблизить их и наложить швы. Если сближение швов невоз- можно, то на слизистой оболочке выкраивают треугольные лоскуты по Лимбергу, проводят их перемещение и рану зашивают (френулопластика).
377
15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА
J. Nicolas (1970) разделил способы углубления преддверия полости рта на 4 группы, взяв за основу ПРИНЦИП шажения маргинальной части пародонта:
1) операции, позволяющие после углубления преддверия закрыть обнаженную костную поверх- ность лоскутом слизистой оболочки;
2) операции углубления преддверия рта, при которых костная поверхность альвеолярного от- ростка остается открытой для эпителизации;
3) оперативные методы, при которых костная поверхность остается закрытой только надкостницей;
4) операции "смешанной техники".
V.T. Braun, H. Sponholz (1977) классифицировали оперативные методы углубления пред- дверия рта на основании послеоперационного состояния раны. Выделены "открытые" методы с образованием открытой раневой поверхности и "закрытые", предусматривающие закрытие ран на альвеолярном отростке и губе. Операции, отнесенные к 1-й группе, разделены в свою очередь на две подгруппы, в зависимости от тактики по отношению к прикрепленной десне (с сохранением и без сохранения ее). Методика вестибулопластики с сохранением прикрепленной десны предусматривает формирование лоскута тканей, который может иметь питающую ножку на альвеолярном отростке или на губе. Во 2-й группе выделены операции типа "туннеля", а так- же вмешательства, при которых возникающую раневую поверхность закрывают свободными трансплантатами.
Углубление преддвери я полост и рта по Кларку (1963). Делают разрез слизистой оболочки по переходной складке до надкостницы на протяжении мелкого преддверия, отсепарируют сли- зистый лоскут на губе и подшивают его у свода нового (углубленного) преддверия к надкостни- це (рис. 15.2.6). накладывают йодоформную турунду, фиксируют к зубам.
Вестибулопластика по методу Иванова B .C . и Почивалова В.П. (1981). Углубление пред- дверия полости рта проводится с одновременным перемещением уздечки. Двумя сходящимися разрезами до надкостницы в месте прикрепления уздечки формируют лоскут. Тупым путем от- сепарируют слизистую оболочку в апикальном направлении на необходимую глубину. Край ее подшивают к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия (рис. 15.2.7). На слизис- тую оболочку губы накладывают 1-2 направляющих шва. Мышцы губы авторы рекомендуют от- секать от надкостницы, вместе со слизистой оболочкой перемещать и подшивать к надкостни- це. Заживление раны происходит вторичным натяжением под йодоформным тампоном. По данным авторов, эпителизация наступает через 2 недели.
а) б)
Рис. 15.2.6. Углубление преддверия полости рта по Кларку:
а) показано место проведения разреза и отсепарирование слизистого лоскута на губе; б) углубление преддверия рта, лоскут пришит к надкостнице.
а) б)
Рис. 15.2.7. Вестибулопластика по метод у Иванов а B . C . и Почивалова В.П.: а) линия проведения разреза и место отделения слизисто - надкостничного лоскута; б) внешний вид послеоперационной раны после наложения швов.
378
15.2 . Методы хирургического лечения
Howe (1966), Kethley и Gamble (1978) модифицировали метод вестибулопластики по У.Н. Kazanijan (рис. 15.2.8). Суть его заключается в следующем: выполняют разрез слизистой обо- лочки (мелкого преддверия рта), начиная от верхнего отдела губы до края альвеолярного отро- стка челюсти, которая отсепарируется от подлежащих тканей; затем делают горизонтальный разрез надкостницы в области альвеолярного края, отслаивают ее от кости и пришивают над- костницу к краю слизистой оболочки губы, которую заранее мобилизуют; в дальнейшем обнаженную кость закрывают лоскутом слизистой оболочки преддверия полости рта и подши- вают к надкостнице.
Подслизистая вестибулопластика по У.Н. Obweqeser (1959) осуществляется при неизме- ненной слизистой оболочке преддверия полости рта (рис. 15.2.9). Делают вертикальный разрез длиной около 1 см по уздечке губы, ножницами туннелируют под слизистой оболочкой на губе и определяют подвижность слизистой. Необходимо, чтобы слизистая оболочка была подвижна для того, чтобы в дальнейшем можно было погрузить ее на необходимую глубину. Второй тун- нель делают по вестибулярному краю челюсти на требуемую для создаваемого преддверия полости рта глубину. Соединяют два туннеля в единый и погружают подвижную слизистую обо- лочку на заданную глубину. Фиксируют вновь созданную глубину преддверия рта с помощью стенса или съемного протеза в течение 10 дней.
При наличии мелкого преддверия рта на большом протяжении возможно проведение до- полнительных вертикальных разрезов в боковых участках. Проводя данную операцию в облас- ти нижней челюсти следует заботиться о том, чтобы не повредить нервно - сосудистый пучок.
Известно большое количество операций вестибулопластики при поражении пародонта. Некоторые из операций представляют лишь исторический интерес, другие являются методом выбора. Наиболее перспективными являются вмешательства, которые дают возможность пол- ноценно решить такую сложную проблему, как создание оптимальных физиологических усло- вий для пародонта. Возможности этого направления не исчерпаны. Поиски новых решений при- вели к разработке методики вестибулопластики, основанной на рациональном использовании тканей губы, преддверия полости рта, которая предусматривает полное закрытие раневой по- верхности на губе вместе с максимальным щажением тканей пародонта.
Кручинский Г.В. и Артюшкевич А.С. (1980,1985) предложили (рис. 15.2.10, 15.2.11) два ва- рианта операции вестибулопластики, разновидность операций зависит от наличия или отсутст- вия уздечки нижней губы. Первы й вариант применяют при мелком преддверии в пределах всего фронтального отдела нижней челюсти, второй - при частично мелком преддверии в сочетании с высоко прикрепленной уздечкой губы.
В) г) д)
Рис . 15.2.8 . Модифицированный метод вестибулопластики по Kazanijan (этап ы операции): а) разрез слизистой оболочки от верхнего отдела губы до края альвеолярного отростка; б) отделение слизистой от подлежащих тканей;
в) после проведения горизонтального разреза надкостницы она отделена от кости; г) надкостница пришита к слизистой губы;
д) обнаженная кость закрыта лоскутом слизистой оболочки преддверия полости рта.
379
15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА
Углубление преддверия полости рта в предложенном способе происходит в результате прироста тканей в передне - заднем направлении за счет перемещения слизистой оболочки с боковых отделов нижней губы. Это позволяет углубить преддверие, полностью без натяжения закрыть раневую поверхность на губе и на альвеолярном отростке и тем самым создать более благоприятные условия для заживления раны и предупредить рецидивы мелкого преддверия.
Первы й вариант операции по Кручинском у Г.В. . Артюшкевич А.С. Дугообразным разре- зом рассекают только слизистую оболочку (рис. 15.2.10) альвеолярного отростка ниже деснево- го края на 0,5 см на протяжении от клыка до клыка. Второй разрез делают параллельно, отсту- пив 0,5-0,8 см от края красной каймы, длиной равной первому разрезу. Третий косой, соеди- няющий два предыдущих разреза, производят в средней части губы под углом 70° от второго разреза в проекции центрального резца одной стороны к первому резцу в проекции централь- ного резца с другой стороны. Образованные два лоскута широко отслаивают в подслизистом слое. После этого отсепарируют мышцы подбородка, формирующие дно преддверия полости рта , от альвеолярного отростка на глубину 1-1,5 см. В случае необходимости более радикаль- ной отслойки мышц, при очень мелком преддверии (менее 4 мм) производят "окно" в надкост- нице (фенестрацию) с перемещением вниз мышц подбородка. Для этого надкостницу рассе- кают от клыка до клыка. Край ее вместе с вплетающимися мышцами распатором отсепарируют вниз на 1-1,5 см у взрослых и на 0,5-1 см у детей. Затем лоскуты слизистой оболочки сдвигают по отношению друг к другу с таким расчетом, чтобы наиболее широкие части переместились к средней линии, обеспечив тем самым прирост тканей на месте мелкого преддверия. Лоскуты слизистой оболочки фиксируют швами из лавсана. Тупой угол при этом раскрывается и транс- формируется в прямую линию (рис. 15.2.10).
Второ й вариант операции по КРУЧИНСКОМ У Г.В. . Артюшкевич А.С. Основной разрез (рис. 15.2.11) делают по гребню уздечки от места ее прикрепления не доходя до края красной каймы на 0,5 см. Два дополнительных разреза производят под углом не менее 70-80° от краев основного: один по альвеолярному отростку, а второй по слизистой оболочке губы. У детей же учитывая возрастные анатомические особенности строения зубочелюстной системы, разрезы делают несколько меньших размеров 1,5-2,0 см. После этого слизистые треугольные лоскуты в подслизистом слое отсепарируют, перемещают вниз мышцы подбородка, и если необходимо, то образуют "окно" в надкостнице. После этого лоскуты взаимно перемещают и фиксируют швами. Важной деталью операции, по мнению авторов, является формирование лоскутов с оп- тимальными углами (70-80°).
а)
Рис . 15.2.9. Подслизистая вестибулопластика
по Obwegeser (этап ы операции):
а) туннелирование под слизистой оболочкой; б) два туннеля: под слизистой оболочкой и вдоль альвеолярного края челюсти;
в) туннели соединены между собой;
г) сформировано новое преддверие полости рта.
б) В) Г)
В результате использования больших по своим размерам лоскутов с углами 70-80° про- исходит максимальный прирост тканей в передне - заднем направлении, ликвидируется натя- жение уздечки губы и одновременно углубляется преддверие полости рта. С целью формиро- вания равномерного по глубине преддверия непосредственно после операции накладывают
380
15.2. Метод ы хирургического лечения
назубную формирующую пластинку. В дальнейшем проводят ее коррекцию. Швы снимают на 6- 7 сутки, а пластинку носят еще неделю. Авторы рекомендуют после снятия формирующей пла- стинки проводить гидромассаж десен, назначать парафиновые аппликации, кератопластиче- ские средства.
а) б) в)
Рис . 15.2.10 . Первый вариант вестибулопластики по Кручинскому Г.В . и Артюшкевич А.С. (а,б,в - этапы операции).
а) б) в)
Рис . 15.2.11. Второй вариант вестибулопластики по Кручинском у Г.В . и Артюшкевич А.С. (а,б,в -этапы операции).
А) б )
Рис . 15.2.12. Наш спосо б устранени я послеоперационны х (посттравматических) Рубцовых деформаций преддверия полости рта: а) до операции; б) после ее проведения.
При ограниченных послеоперационных (посттравматических) рубцовых деформациях преддверия полости рта во фронтальных и боковых отделах мы рекомендуем производить по- луовальный или дугообразный (угловой) разрез слизистой оболочки, вершиной обращенной к альвеолярному краю челюсти (рис. 15.2.12). Глубина разреза - до надкостницы. Края раны от- слоенной слизистой оболочки укрепляются швами к надкостнице на необходимую глубину преддверия. На послеоперационную рану накладывается йодоформная турунда, которая фик- сируется лигатурной проволокой к зубам и удерживается 7-10 дней. Вместо тампонады йодо- формной марлей, необходимую глубину преддверия можно удерживать при помощи пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, которая в послеоперационном периоде под- вергается коррекции.
Лечение поражений пародонта должно проводиться строго индивидуально, после оценки причинных факторов, с учетом общего состояния больного. Предпочтение тому или иному ме- тоду хирургического лечения может быть отдано только после решения вопроса о состоянии трофики пародонта, его функциональной оценки. Оценить глубину функциональных поражений пародонта позволяют методы функциональной диагностики, реопародонтография, полярогра- фия, УЗ- остеометрия (Прохончуков А.А. и др., 1974, 1987; Никитина Т.В., 1975; Рыбаков А.И., 1978, 1989 и др.).
381
15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ
"+" - правильный ответ;
1. Глубин а зубодесневог о кармана пр и пародонтите легкой степени?:
- до 2,0 мм;
+ до 3,5 мм;
- до 5,0 мм.
2. Глубин а зубодесневог о кармана пр и пародонтите средне й степени?:
- до 2,0 мм;
-д о 3,5 мм;
+ до 5,0 мм;
- до 7,0 мм;
- более 7 мм.
3. Патологическа я подвижность зубо в M l степени наблюдаетс я пр и пародонтите:
-легкой степени;
+ средней степени;
- тяжелой степени.
4. Резорбци я костной ткани межзубной перегородки при пародонтите средней степени составляет:
- V, высоты перегородки;
-V 4 высоты перегородки;
- от V, до V, высоты перегородки;
+ от Ч, до V, высоты перегородки;
-
|
5. Форм ы клинического течения гингивита:
- катаральная, эрозивная, язвенная, гипертрофическая;
+ катаральная, язвенная, гипертрофическая;
- катаральная, эрозивная, язвенная;
- эрозивная, язвенная, гипертрофическая.
6. Показанием к кюретажу является глубина зубо- десневого кармана:
- до 2 мм;
- до 3 мм;
+ до 4 мм;
- до 5 мм;
- до 6 мм.
7. Показанием к гингивотомии могут ли являться одиночные пародонтальные абсцессы?:
- нет, не могут;
+ могут.
8. Недостаток гингивотомии?:
- проводится без визуального контроля;
+ ретракция десневого края;
- частые кровотечения;
~ инфицированность послеоперационной раны.
9. Показани я к радикальной гингивэктомии:
- наличие зубодесневых карманов глубиной более 3 мм;
-отсутствие костных карманов;
+ неравномерная резорбция альвеолярного отростка с наличием десневых и костных карманов;
- горизонтальная атрофия кости;
- гипертрофический гингивит.
10. При какой гингивэктомии разрез делают на 2 мм ниже глубины костных карманов?:
- простой гингивэктомии по Губману в модификации Гликмана;
-частичной гингивэктомии по В.Е. Крекшиной;
+ радикальной гингивэктомии по Мюллеру.
11. Кт о предложи л пр и лоскутных операция х созда- вать вокруг каждого зуба "муфты - манжеты" путем наложения П- образных швов?:
- Цешинский;
- Видман;
- Нейман;
- Киселев В.А.;
+ Гольбрайх В.Р.;
- Никитина Т.В.;
-Лукьяненко В.И. 382
-" - неправильные ответы.
12. Кт о предложи л заполнять костные карманы сме- сью коллагеновой губки и костного мозга?:
- Лукьяненко В.И.
-Никитина Т.В.;
- Солнцева Т.А.;
+ Пюрик В.П.
13. Френотомия - это:
- иссечение уздечки языка или губы;
+ рассечение уздечки языка или губы;
- выкраивание треугольных лоскутов с последующим их перемещением.
14. При вестибулопластике проводитс я л и рассече- ни е или отслаивание надкостницы от кости?:
+ не проводится;
- проводится рассечение и отслаивание надкостницы от кости.
15. Какой разрез проводитс я пр и устранении огра- ниченных (послеоперационных) деформаций пред- дверия полости рта, образовавшихся во фронталь- ном отделе?:
- горизонтальный ;
+ полуовальный;
- угловой;
-вертикальный.
16. Истинна я диастема наблюдается:
+ по окончанию прорезывания постоянных зубов;
- при незаконченном прорезывании зубов;
- при молочном прикусе.
17. Ложна я диастема наблюдается:
- по окончанию прорезывания постоянных зубов;
+ при незаконченном прорезывании зубов.
18. У больного имеется обнажение шеек и корней зубов до 1/3 их длины, на рентгенограмме - сниже- ние высоты межзубных перегородок на 1/3 их вели- чины и разрушение окаймляющих кортикальных пластинок. Какой степени пародонтоз у больного?:
+ легкой;
- средней;
- тяжелой.
19. Имеется обнажение корня зуба на 1/2 его длины, снижение высоты межзубных перегородок на такую же величину, подвижность зубов I степени. Како й степени пародонтоз у больного?:
-легкой;
+ средней;
- тяжелой.
20. Имеется обнажение корня зуба более половины его длины, снижение высоты межзубных перегоро- док наполовину и более, подвижность зубов II - III степени. Какой степени пародонтоз у больного?:
-легкой;
- средней;
+ тяжелой.
21. Пародонтоз какой степени не осложняется вос- палением десны?:
+ легкой;
- средней;
- тяжелой.
22. Синдром Папийона - Лефевра - это:
+ генерализованный пародонтит, прогрессирующий ос- теолизис альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов, сопровождающийся гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением;
- генерализованный пародонтит, сопровождающийся несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевыми образованиями в костях, задержкой в росте и развитии;
- генерализованный пародонтит, сопровождающийся лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов, потерей аппетита, похудением, гепато-
и спленомегалией.
Контрольные тесты обучения
23. Болезн ь Хенда - Шюллера - Крисчена - это:
- генерализованный пародонтит, прогрессирующий ос- теолизис альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов, сопровождающийся гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением;
+ генерализованный пародонтит, сопровождающийся несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевыми образованиями в костях, задержкой в росте и развитии;
-генерализованный пародонтит, сопровождающийся лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов, потерей аппетита, похудением, гепато-
и спленомегалией.
24. Болезн ь Люттерера - Зиве - это:
- генерализованный пародонтит, прогрессирующий ос- теолизис альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов, сопровождающийся гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением;
- генерализованный пародонтит, сопровождающийся несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевыми образованиями в костях, задержкой в росте и развитии;
+ генерализованный пародонтит, сопровождающийся
лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов, потерей аппетита, похудением, гепато-
и спленомегалией.
25. Недостатком кюретажа является:
+ проводится без визуального контроля;
- ретракция десневого края;
-частые кровотечения;
- инфицированность послеоперационной раны.
26. При каких заболеваниях происходит поражение тканей пародонта?:
- гипертонической болезни;
+ сахарном диабете;
- гриппе;
-ангине;
- стенокардии.
27. Фенестрация надкостницы - это:
- её рассечение;
- рассечение и отслоение надкостницы;
+ создание в надкостнице отверстия («окна»).
383
А.А . Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"
16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
16.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ
16.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
<8> Ушибы
384
385
|
16.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
® Организационные принципы оказания медицинской помощи
16.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
<8> Асфиксия
<8> Кровотечение
® Дыхательная недостаточность
® Келоидные рубцы
® Оссифицирующий миозит
393
395
396
396
397
398
399
399
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ
Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области чаще всего вы- зываются механической травмой. Проблемы травматологии остаются актуальными и в настоя- щее время, т.к. рост травматизма неуклонно увеличивается.
В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делят на про- изводственные (промышленные и сельскохозяйственные) и непроизводственные (бытовые, транспортные, уличные, спортивные).
Производственная травма - повреждения, связанные с выполнением работающими их трудовых производственных обязанностей в промышленности или в сельском хозяйстве. Про- мышленные травмы принято различать по отраслям (угольная, металлургическая и др.).
По данным Е.И. Дерябина (1981) производственный травматизм лица во Львовско - Во- лынском угольном бассейне составляет 2,06 ± 0,7 на 1000 работающих. Основными причинами являлись обрушения и обвалы породы и кровли (41,5%), поломки машин и механизмов (38,1%), случайные падения и удары (11,3%), аварии на внутришахтном транспорте (9,1%). Наиболее подверженными производственному травматизму были рабочие основных подземных специ- альностей (проходчики, рабочие очистного забоя, крепильщики), чаще со стажем от 5 до 10 лет (до 30%). По данным автора, при производственных повреждениях в шахтах переломы нижней челюсти встречались в 57%, средней зоны лица - в 33%, множественные переломы костей лица в 10%. Сочетанные травмы наблюдались у 79,5% больных.
Для сельскохозяйственных травм характерна сезонность, множественность повреждений головы, рвано - ушибленные раны (нанесенные животными). По данным Т.М. Лурье, Н.М. Алек- сандрова (1986) удельный вес сельскохозяйственного производственного травматизма равен 1,2%. Анализируя причины травм, авторами установлено, что чаще они наблюдаются при неос- торожном обращении с сельскохозяйственными машинами (молотилки и др.) или при ударах животными во время работы с ними.
Бытовая травма - повреждения, не связанные с производственной деятельностью, а возникшие при выполнении домашней работы, при бытовых конфликтах. Удельный вес быто- вой травмы представлен в таблице 16.1.1 (по данным клиники челюстно-лицевой хирургии Ки- евской медицинской академии последипломного обучения им. П.Л. Шупика, Украинского центра челюстно-лицевой хирургии). Замечено, что частота бытовых травм увеличивается в весенне - летний период (с апреля по сентябрь). Около 90% бытовых травм возникают в результате уда- ра и только 10% - при падении или по другим причинам. Среди пострадавших преобладают мужчины над женщинами (в соотношении, соответственно 4:1). Бытовые травмы чаще встре- чаются в возрасте от 20 до 40 лет (66%).
Уличная травма - повреждения, полученные на улице при ходьбе (падение человека из- за плохого общего самочувствия, гололедицы, стихийных бедствий и др.), не связанные с транспортом. Около половины пострадавших лиц являются лицами среднего, пожилого и стар-
384
5.1. Периодонтит
ческого возраста. Данная травма отличается легким характером повреждений (чаще ушибы, ссадины, раны, повреждения зубов, костей носа и скулового комплекса).
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 970; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!